执业医师资格考第一站体格检查 PPT课件.ppt

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1、2011年临床执业年临床执业/助理技能助理技能培训体格检查培训体格检查高高 鑫鑫考站考站考站考站考试项目考试项目考试项目考试项目考试时间考试时间考试时间考试时间(分分分分钟钟钟钟)分值（分）分值（分）分值（分）分值（分）考试方法考试方法考试方法考试方法第第第第 一一一一考考考考 站站站站病史采集病史采集11 11 262615 15 3737 笔试笔试病例分析病例分析15 15 22 22 第第第第 二二二二考站考站考站考站体格检查体格检查13 13 242420 20 4040操作操作考试考试 基本操作技能基本操作技能11 11 20 20 第第第第 三三三三考考考考 站站站站心肺听心肺听诊

2、诊试题试题1 115154 42323 多媒多媒 体考体考 试试试题试题2 24 4影像影像试题试题1 12 2试题试题2 22 2试题试题3 32 2心电图心电图试题试题1 13 3试题试题2 24 4医德医风医德医风2 2合合合合 计计计计6565100100 基基 本本 要要 求求（1）检查者:穿好工作服，站立被检查者右侧，一般以右手按一定的顺序进行检查（2）被检查者:选取合适的体位，并完全暴露被检查部位（3）检查环境:要有充足的光线、合适的室温和安静的环境（4）准备物品：体检盘（听诊器、体温计、压舌板、手电筒、棉签等）基基 本本 内内 容容n n1、血压（间接测量法）（6分）n n2、

3、浅表淋巴结检查（6分）n n3、眼（眼球运动、对光反射）（6分）n n4、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）（6分）n n5、外周血管检查（6分）n n6、胸部视诊（7分）n n7、胸（肺）部触诊（7分）基基 本本 内内 容容n n8、胸（肺）部叩诊（7分）n n9、胸部（肺）听诊（7分）n n10、心脏视诊（7分）n n11、心脏触诊（7分）n n12、心脏间接叩诊（7分）n n13、心脏听诊（7分）n n14、腹部视诊（7分）基基 本本 内内 容容n n15、腹部触诊（7分）n n16、肝脾触诊（7分）n n17、腹部叩诊（7分）n n18、腹部听诊（7分）n n19、深、浅反射（7分）n n2

4、0、脑膜刺激征（7分）n n21、锥体束病理反射（7分）1、血压（间接测量法）（、血压（间接测量法）（6分）分）n n 检查血压计（1分）n n关键：先检查水银柱是否在“0”点 n n 肘部置位正确（1分）n n 肘部置于心脏同一水平 n n 血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）n n 气袖均匀紧贴于上臂，其下缘往肘窝以上约2-3CM，肱动脉表面 1、血压（间接测量法）（、血压（间接测量法）（6分）分）n n 听诊器胸件放置部分正确（1分）n n 胸件置于宏动脉处（不能塞在气袖下）n n 测量过程流畅，读数正确（2分）n n 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20

5、-30mmHg后，缓缓放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。n n1.1.如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？如何记录（报告）？n n答：应记录为答：应记录为140140150/80150/8090mmhg90mmhgn n2.2.肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、坐、卧位）卧位）n n答：坐位时平第答：坐位时平第4 4肋软骨，卧位时平腋中线。肋软骨，卧位时平腋中线。n n3.3.为什么听诊器头不能塞入袖下？为什么听诊器头不能塞入袖下？n n答：听诊器塞在袖带里，使袖

6、带更紧迫，压力加答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。测得血压较真实的更高。2、浅表淋巴结检查（、浅表淋巴结检查（6分）分）n n 颈部颈部淋巴结检查（淋巴结检查（2 2分）分）n n 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角乳突区、枕骨下区

7、、颈后三角、颈前三角 n n 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结检查（检查（1 1分）分）n n 被检查者取坐位或者仰卧位，头部稍想前屈，被检查者取坐位或者仰卧位，头部稍想前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅及部逐渐触摸至锁骨后深部。浅及部逐渐触摸至锁骨后深部。2、浅表淋巴结检查（、浅表淋巴结检查（6分）分）n n腋窝腋窝淋巴结检查（淋巴结检查（1 1分）分）n n 检查腋窝时面队被检查者，检查者应一手被检检查腋窝时面队被检查者，检查者应一手被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左腋窝，查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左腋窝，左手检查右腋窝，检查

8、腋窝两侧由浅及深至腋窝左手检查右腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部顶部n n 腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结检查（检查（1 1分）分）n n 被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧，以被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查2、浅表淋巴结检查（、浅表淋巴结检查（6分）分）n n 触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化

9、八项（1分）n n1.1.肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？n n答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。n n2.2.颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？n n答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤n n3.3.腹股沟淋巴结肿大考虑什么？腹股沟淋巴结肿大考虑什么？n n答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤 n n4.4.滑车上淋巴结肿大常见于什么病？滑车上淋巴结肿大常见于什么病？n

10、n答：非霍杰金淋巴瘤答：非霍杰金淋巴瘤3、眼（眼球运动、对光反射）（、眼（眼球运动、对光反射）（6分）分）n n 眼球运动检查方法正确（2分）n n 检查者置物目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30-40CM，病人头部不动，眼球随目标方向移动。一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向顺序进行。n n 眼球震颤检查方法正确（2分）n n 被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。3、眼（眼球运动、对光反射）（、眼（眼球运动、对光反射）（6分）分）n n 对光反射（间接、直接）检查方法正确（2分）n n 直接对反射是将光源直接照

11、射被检察者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）n n 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大，间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）n n1.两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？n n答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍n n2.两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？n n答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应n n3.两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？n n答：动眼神经损害4、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）（6分）分）n n 甲状腺触诊手法正确（3分）n n 甲状腺峡部触诊：检查者站于

12、被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可感觉到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）4、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）（6分）分）n n 甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧4、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）、颈

13、部（甲状腺触诊、气管触诊）（6分）分）n n 后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手食、中指施压于一叶甲状软骨，查者后面，一手食、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一甲状腺。检查另一甲状腺。n n在在检查中可以任选一种，操作正确者得检查中可以任选一种，操作正确者得2 2分。分。n n 能表达甲状

14、腺肿大程度、对称性、硬度、表面能表达甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等（光滑或有无结节、压痛感等（1 1分）分）4、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）（6分）分）n n 检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或者偏移（2分）n n 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将食指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在食指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸侧锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。n n1.1.甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果甲状腺两侧对称性肿

15、大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题？一侧肿大有结节。又考虑什么问题？n n答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿，虑结节性甲状腺肿，n n2.2.甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？性甲状腺肿？n n答：因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可答：因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别从有无眼突、手颤相鉴别n n3.3.气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？n n答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸答

16、：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸5、外周血管检查（、外周血管检查（6分）分）n n 毛细血管搏动症毛细血管搏动症：用手指轻压被检查者指甲末：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替即为毛细血管搏动白，发生有规律的红、白交替即为毛细血管搏动症（症（2 2分）分）n n 水脉冲水脉冲：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水脉冲者可使检查者明显感臂高举超过头部，有水脉冲者可

17、使检查者明显感知犹如水冲的脉搏（知犹如水冲的脉搏（2 2分）分）n n 枪击音枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉）：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢，轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。只要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机的声音。只要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。能亢进。n n1.为什么不能同时触诊两侧颈动脉？n n答：晕厥n n2.主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？n n答：枪击音n n3.有水冲脉者应考虑什么问题？n n答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血6、胸部视诊（、胸部视诊（7分）分）n n 指

18、出胸部体表指出胸部体表主要骨骼标志主要骨骼标志（肋脊角、剑突、（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）胸骨角、肋间隙）主要垂直标志线主要垂直标志线（锁骨中线、（锁骨中线、腋前线、肩胛线）腋前线、肩胛线）主要自然陷窝主要自然陷窝（锁骨上窝、锁（锁骨上窝、锁骨下窝，胸骨上窝、腋窝骨下窝，胸骨上窝、腋窝）（）（3 3分）分）n n 在视诊胸廓形状等内容方面，提到桶状胸、扁在视诊胸廓形状等内容方面，提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（态等（2 2分）分）n n 视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率

19、、呼吸节律者（呼吸节律者（2 2分）分）频率和节律各频率和节律各1 1分分n n扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？n n答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺7、胸（肺）部触诊（、胸（肺）部触诊（7分）分）n n 胸部（廓）扩张度双手触诊方法（胸部（廓）扩张度双手触诊方法（3 3分）分）n n 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的两侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘者胸廓下面的两侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（

20、手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（2 2分）。（或可分）。（或可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第者背部，约于第1010肋骨水平，拇指与中线平行，肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推）并将两侧皮肤向中线轻推）n n 嘱被检查者做深呼吸，观察比较两手感触到胸嘱被检查者做深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。廓的活动度情况。7、胸（肺）部触诊（、胸（肺）部触诊（7分）分）n n 语言震颤触诊方法正确（语言震颤触诊方法正确（2 2分）分）n n 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者

21、两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻重复轻发发“YIYI”长音长音（1 1分）分）n n 自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到的语言震颤的异同、增强或者减弱（触到的语言震颤的异同、增强或者减弱（1 1分）。分）。n n 正确演示胸膜摩擦感操作方法（正确演示胸膜摩擦感操作方法（2 2分）分）n n操作手法同操作手法同 胸廓的胸廓的下前侧部下前侧部，当被检查者，当被检查者吸气和吸气和呼气时均可及呼气时均可及（2 2分）分）n n1.1.什么是陈什么是陈-施（施（Cheyne-StokesChey

22、ne-Stokes）呼吸？见于什么情）呼吸？见于什么情况？况？n n答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤脑出血、脑炎、脑肿瘤n n2.2.一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？n n答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等肺纤维化等n n3.3.一侧胸部语颤增强常见于什么病？一侧胸部语颤增强常见于什么病？n n答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张不张n n4.4.一侧胸

23、部语颤减弱常见于什么病？一侧胸部语颤减弱常见于什么病？n n答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等大量胸腔积液、积气等8、胸（肺）部叩诊（、胸（肺）部叩诊（7分）分）n n 间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3 3分）分）n n 以左手中指的第一、二节作为叩诊扳指，平紧贴于叩击以左手中指的第一、二节作为叩诊扳指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手第二指骨的前端或第一、第二之前的指关节（第二指骨的前端或第一、

24、第二之前的指关节（1 1分）。分）。n n 顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝向下叩诊至肋缘。最被检查者举起上臂置于头部，自腋窝向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊。叩诊时应左右、上下，内外对比叩音的上至下进行叩诊。叩诊时应左右、上下，内外对比叩音的变化（变化（1 1分）。分）。n n 直接叩诊手指方法正确（

25、直接叩诊手指方法正确（1 1分）分）n n检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击进行叩击 8、胸（肺）部叩诊（、胸（肺）部叩诊（7分）分）n n 叩肺下界移动度（叩肺下界移动度（3 3分）分）n n 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上下界的最低点由清音变为浊音时，即为肩胛线上下界的最低

26、点（1 1分）分）n n 当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变浊音，即呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变浊音，即为肩胛线上下界的最高点（为肩胛线上下界的最高点（1 1分）。分）。n n 能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（度的（1 1分）分）n n1.肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。n n答：直接和间接叩诊n n2.右胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？n n答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病

27、变n n3.肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？n n答：68cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等9、胸部（肺）听诊（、胸部（肺）听诊（7分）分）n n 听诊方法、顺序正确（3分）n n听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部。而且要在上下、左右对称部位进行对比。n n 能表述肺部听诊四重主要音的名称（4分）n n正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。n n1.胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？n n答：呼吸音减弱n n2.大片状肺炎时该部听诊有何异常？n n答：肺泡呼吸音增强10、心脏视诊（、心脏视诊（7分）分）n n 心脏视诊方法

28、正确（3分）n n 被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧（1分）n n 开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动（1分）n n 然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区（1分）10、心脏视诊（、心脏视诊（7分）分）n n 观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位（4分）n n 能指出心尖搏动并能描述其正确部位（2分）n n 能提到还可观察心前区隆起与凹陷（1分）n n 能提到观察心前区异常搏动（1分）n n1.心前区膨隆常见于什么疾病？n n答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病n n2.右心室增大时，心尖搏

29、动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？n n答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。n n3.主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？n n答：高血压心脏病11、心脏触诊（、心脏触诊（7分）分）n n 触诊手法正确（3分）n n 检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊（1分）n n 然后逐渐以手掌尺侧小鱼际肌或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊（1分）n n 触诊时手掌按压力度适当（1分）n n 在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置（2分）11、心脏触诊（、心脏触诊（7分）分）n n 触诊震颤、心包摩檫感（2分）n

30、 n 震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（1分）n n 心包摩檫感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊，或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、屏住呼吸）（1分）n n1.1.心尖搏动最强点在第心尖搏动最强点在第4 4肋间锁骨中线外，考虑什么肋间锁骨中线外，考虑什么情况？情况？n n答：右心室增大答：右心室增大n n2.2.心尖搏动触不到，有什么可能？心尖搏动触不到，有什么可能？n n答：胸壁过厚答：胸壁过厚n n3.3.如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？n n答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩

31、期答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩期的开始的开始n n4.4.心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？对不对？n n答：对答：对12、心脏间接叩诊（、心脏间接叩诊（7分）分）n n 叩诊手法、姿势正确（叩诊手法、姿势正确（2 2分）分）n n以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，当被检查者平卧时，扳指与肋间平行当被检查者平卧时，扳指与肋间平行 n n 心脏叩诊顺序正确（心脏叩诊顺序正确（2 2分）分）n

32、n 先叩左界，后右界，由上而下，由外向内，左先叩左界，后右界，由上而下，由外向内，左侧在心尖搏动外侧在心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第直至第2 2肋间（肋间（1 1分）分）n n 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第由外向内，逐个肋间向上，直至第2 2肋间（肋间（1 1分）分）12、心脏间接叩诊（、心脏间接叩诊（7分）分）n n 叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3 3分）分）n n 叩诊手法同前，自左侧心尖

33、搏动外叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始叩诊，处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐个肋间向上，直至第直距离，再逐个肋间向上，直至第2 2肋间，将其标记点画成肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线，正常人连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线，正常人心相对浊音界如下表：心相对浊音界如下表：n n 右界（右界（cmcm）肋间肋间 左界左界(cm)(cm)n n 2-3 2-3 2-3 2-3 n n 2-3 2-3 3.5-4.5 3.5-4.5 n n

34、 3-4 3-4 5-6 5-6 n n 7-9 7-9 n n（左侧锁骨中线距胸骨中线为（左侧锁骨中线距胸骨中线为8-10cm8-10cm）n n1.心脏叩诊的正确顺序是什么？n n答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）n n2.什么叫梨形心？提示什么病变？n n答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄n n3.什么叫靴形心？提示什么病变？n n答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病13、心脏听诊（、心脏听诊（7分）分）n n

35、能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）n n 听诊顺序正确（2分）n n从二尖瓣膜区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。n n 能表达心脏听诊主要内容（2分）n n心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩檫音等 n n1.如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？n n答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质n n2.心尖搏动增强见于哪些情况？n n答：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。n n3.什么是奔马律？说明什么问题？n n答：见于心肌病、心衰14、腹部视诊（、腹部视诊（7分）分）n n

36、腹部的体表标志：（肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟、脐）以及分区（4区法、9区法）表述正确并能在腹部指示（2分）n n 能讲出6个体表标志（1分），讲出3-5个体表标志（0.5分）n n 能表述4区法、9区法两种划分法（1分），只能表述一种（0.5分）14、腹部视诊（、腹部视诊（7分）分）n n 视诊方法正确（视诊方法正确（3 3分）分）n n 被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，瞩被检查者放松腹肌，检查者在其右侧（瞩被检查者放松腹肌，检查者在其右侧（1 1分）分）n n 检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面检查者视线与被检

37、查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察（切线方向观察（1 1分）分）n n 再提高视线自上而下视诊全腹（再提高视线自上而下视诊全腹（1 1分）分）n n 能表述视诊主要内容（能表述视诊主要内容（2 2分）分）n n 腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉（腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉（1 1分）分）n n 呼吸运动、胃肠型和蠕动波（呼吸运动、胃肠型和蠕动波（1 1分）分）n n1.腹部膨隆可见于什么情况？n n答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气n n2.腹部凹陷可见于什么情况？n n答：消耗性疾病，肿瘤n n3.门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？15、腹部触诊（、腹部触诊（7分）分

38、）n n 浅部触诊手法、顺序正确（浅部触诊手法、顺序正确（3 3分）分）n n 检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（开始触诊（1 1分）分）n n 从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁（手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁（1 1分）分）n n 检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹检查每个区域后，

39、检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动（壁，不能停留在整个腹壁上移动（1 1分）分）15、腹部触诊（、腹部触诊（7分）分）n n 在下列项目触诊中，操作方法正确（在下列项目触诊中，操作方法正确（4 4分）分）n n 腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度（位置、大小、形态、质地、压痛、移动度（1 1分）分）n n 液波振颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，液波振颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧

40、腹壁或指端冲击指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上（一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上（1 1分）分）15、腹部触诊（、腹部触诊（7分）分）n n 压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停留片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加剧（2分）n n1.反跳痛检查如何操作？n n2.炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？n n答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等n n3.液波震颤检查什么？腹腔内

41、有多少液体可查出液波震颤？n n答：检查有无腹水，超过30004000ml可查出16、肝脾触诊（、肝脾触诊（7分）分）n n 肝脏触诊（肝脏触诊（4 4分）分）n n 单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的方向，随被检查者呼气或脐右侧，估计肝下缘的方向，随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指不能离开触下移的肝缘，如此反复进行中，手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘

42、滑动，直到触及肝缘或肋缘为腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止（止（2 2分）分）n n 双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开，置于肋部，左手托住被检查者右腰部，拇指张开，置于肋部，触诊时左手向上托推（触诊时左手向上托推（2 2分）分）16、肝脾触诊（、肝脾触诊（7分）分）n n 脾脏触诊（脾脏触诊（3 3分）分）n n 检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部，第检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部，第7-107-10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致

43、成垂直方向，配合呼吸，于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（1 1分）分）n n 当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（诊法（1 1分）分）n n 临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下吸气时，脾缘不超过肋下2cm2cm，为轻度；超过，为轻度；超过2cm2cm至脐平线以上，为中度；超过脐水平线或前正中至脐平线以上，为中

44、度；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述肿大者（线则为高度肿大，即巨脾。能描述肿大者（1 1分）分）17、腹部叩诊（、腹部叩诊（7分）分）n n 叩诊手法、动作、力量、正确（叩诊手法、动作、力量、正确（1 1分）分）n n间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用间接叩诊间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用间接叩诊 n n 移动性浊音叩诊方法正确（移动性浊音叩诊方法正确（2 2分）分）n n让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，扳指手不离开腹壁，令被检查诊，出现浊音时，扳指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使扳指在腹壁的最高点，再叩诊

45、，呈者右侧卧，使扳指在腹壁的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再另鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再另被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音 17、腹部叩诊（、腹部叩诊（7分）分）n n 膀胱叩诊方法正确（1分）n n叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音 n n 脊肋角叩击痛检查方法正确（1分）n n检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力

46、量叩击左手背 n n1.肝上下径正常值是多少？n n答：911cmn n2.右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？n n答：肝缘聚肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛n n3.脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？n n答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度n n4.Murphy征阳性，提示什么？17、腹部叩诊（、腹部叩诊（7分）分）n n 肝浊音界上界叩诊方法正确（1分）n n沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部，当由清音转为浊音时即为肝上界。n n 胆囊区叩击法正确（1分）n n被检查者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握

47、空心拳，以其尺侧叩击左手背（力度适中），观察有否疼痛感 n n1.胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？n n答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为513cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大等n n2.什么叫移动性浊音？代表什么？n n答：有腹水；1000mln n3.一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？n n答：有肾炎、肾结石、肾结核等18、腹部听诊（、腹部听诊（7分）分）n n 听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）n n 应将听诊器胸件置于腹壁上，全面听诊各区（1分）n

48、n 顺序正确：左右，上下（1分）n n 能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）18、腹部听诊（、腹部听诊（7分）分）n n 会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2 2分）分）n n 能描述正常肠鸣音：每分钟能描述正常肠鸣音：每分钟4-54-5次（次（1 1分）分）n n 能描述肠鸣音亢进：每分钟能描述肠鸣音亢进：每分钟1010次以上且肠鸣音响次以上且肠鸣音响亮、高亢（亮、高亢（0.50.5分）分）n n 能描述肠鸣音消失：能描述肠鸣音消失：3-53-5分钟听不到肠鸣音（分钟听不到肠鸣音（0.50.5分）分）n n 能听腹部血管杂音（动脉

49、性和静脉性）（能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）（2 2分）分）n n 动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（侧（1 1分）分）n n 静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或腹上部（静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或腹上部（1 1分）分）n n1.1.怎样才算肠鸣音消失？怎样才算肠鸣音消失？n n答：答：3-53-5分钟听不到肠鸣音分钟听不到肠鸣音n n2.2.如何区别动脉性和静脉性血管杂音？如何区别动脉性和静脉性血管杂音？n n答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连

50、续性嗡及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音鸣音n n3.3.腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？如何进一步检查？n n答：腹中动脉瘤或腹主动脉狭窄。肱二头肌反射答：腹中动脉瘤或腹主动脉狭窄。肱二头肌反射中枢为颈髓中枢为颈髓5 56 6节。膝腱反射反射中枢为腰髓节。膝腱反射反射中枢为腰髓2 24 4节节19、深、浅反射（、深、浅反射（7分）分）n n 深反射：深反射：n n 跟腱（踝）反射（跟腱（踝）反射（1.51.5分）分）n n被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查