国家基本公共卫生服务规范医务人员培训 PPT课件.ppt

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1、2010.11.5国家基本公共卫生服务项目近期医改五项重点工作近期医改五项重点工作推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点基本公共卫生逐步均等化每个居民，无论其性别、年龄、种族、居每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务。公共卫生服务。现阶段基本公共卫生服务均等化，主要通现阶段基本公共卫生服务均等化，主要通过国家确定若干过国家确定若干基本公共卫生服务项目基本公共卫生服务项目，免费或低收费向城乡居民提供来实

2、现。免费或低收费向城乡居民提供来实现。均等化不等于平均化均等化不等于平均化。基本公共卫生服务项目基本公共卫生服务项目由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先权（次序）以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务项目。如何确定国家基本公共卫生服务项目如何确定国家基本公共卫生服务项目项目确定依据：国家经济社会发展状况主要公共卫生问题干预措施效果适时调整:随着经济社会发展和财政承受能力。地方政府责任：在国家基本公共卫生服务项目的 基础上增加公共卫生服务内容根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力等因素。免费向城乡居民提供。如何确定国家基本公共

3、卫生服务项目如何确定国家基本公共卫生服务项目我国居民的主要健康问题（公共卫生问题我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）新老传染病问题仍然严峻慢病已成为中国重要的公共卫生问题妇女儿童的疾病发病率仍较高人口老龄化进程加快公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素财政能力财政能力15元元/人，可见目标人，可见目标20元元/人人服务能力服务能力干预效果干预效果1、建立居民健康档案2、健康教育3、预防接种4、传染病防治5、儿童保健6、孕产妇保健7、老年人保健8、慢性病管理（高血压、糖尿病等慢性病防治）9、重性精神疾病管理 国家基本公共卫生服务项目目录国家基本公共卫生服务项目目录全体居民全体居民重点人群

4、重点疾病2010年重大公共卫生服务项目:1、乙肝疫苗补种2、结核病免费治疗3、育龄妇女孕前孕早期免费补服叶酸4、农村孕产妇住院分娩补助(400元）5、农村低保妇女病检查6、35-59岁农村妇女宫颈癌免费检查（1700名）7、贫困白内障患者免费复明手术（350例）8、农村改厕中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率血压血压=140/90 mmHg,或或2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为15岁岁以上人群。资料来源：以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志陶寿淇等，中国高血压

5、杂志 1995；NNHS报告，报告，2002。美国美国NHANES I1976-80美国美国1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%NHANES II已治疗的人群中被已治疗的人群中被控制的患者比例没控制的患者比例没有变化（有变化（25%）高血压控制的困惑-专科化已治疗的人群中被已治疗的人群中被控制的患者比例从控制的患者比例从32.3 增至增至 52.7高血压控制的困惑-专科化高血压患者 1.6亿高血压专科医生 6万治疗 4000万患者/年控制 960万患者/年患者在社区专科医生在医院（2600

6、患者/医生）666患者/医生年160患者/医生年基层承担国家基本公共卫生服务项目面临的挑战一、如何合理使用有限工作经费？如何合理使用有限工作经费？二、如何利用现有设施设备？二、如何利用现有设施设备？三、如何发挥现有人力资源能力？三、如何发挥现有人力资源能力？四、如何让居民理解接受？四、如何让居民理解接受？国家基本公共卫生服务项目实施国家基本公共卫生服务项目实施需要具备的条件需要具备的条件制定合理计划选择有效的适宜技术建立良好的组织管理机制配备必要设施设备条件配备足够的、有能力提供管理和服务的人力资源国家公共卫生服务规范国家公共卫生服务规范规范特点规范结构规范内容规范特点规范特点模式转变：医疗服

7、务模式 卫生服务模式 技术整合：疾病诊断治疗技术 疾病预防控制技术合理分工：专科医生全科医生 规范特点规范特点界定卫生服务职能界定卫生服务职能合理分工明确服务流程规范服务内容和服务行为循序渐进循序渐进优先重点人群、从最基本服务项目和内容起步，逐步扩展为有条件的地区扩大人群和增加项目预留空间体现卫生服务特点体现卫生服务特点注重防治结合经济性、综合性、协调性、连续性、主动性、可及性连续性、主动性、可及性规范结构规范结构服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标附表服务记录做为健康档案内容，避免重复填写建立居民健康档案为谁建？为谁建？重点人群：妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人重点人群：妇女、儿童、

8、老年人、残疾人、慢性病人接受服务的人群接受服务的人群逐步扩展到全人群逐步扩展到全人群怎么建？怎么建？门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式在自愿的基础上在自愿的基础上统一、规范统一、规范内容是什么？内容是什么？个人基本信息个人基本信息主要健康问题（健康体检主要健康问题（健康体检重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录如何使用？如何使用？及时更新及时更新逐步实行计算机管理逐步实行计算机管理城乡居民健康档案管理服务规范服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以孕产妇、036个

9、月儿童、老年人、慢性病患者等人群为重点。服务内容：居民健康档案内容个人基本信息、健康体检重点人群管理服务记录和其他医疗卫生服务记录健康档案的建立到机构接受服务时入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案健康档案的使用复诊时 入户开展医疗卫生服务时 转诊、会诊城乡居民健康档案管理服务规范服务要求服务要求遵循自愿与引导相结合的原则保护服务对象的个人隐私使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案健康档案应及时更新，保持资料的连续性。统一为居民健康档案进行编码 按照国家有关专项技术规范要求记录相关内容按照国家有关专项

10、技术规范要求记录相关内容具有必需的档案保管设施设备具有必需的档案保管设施设备城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理附表居民健康档案封面 个人基本信息表健康体检表通用表（老年人、孕产妇、高血压患者等重点人群以及建档的一般人群）重点人群健康管理记录表 036个月儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表 06岁儿童预防接种卡 高血压患者随访服务记录表 糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者健康管理记录表其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录 接诊记录表（感冒等）接诊记录表（感冒等）会诊记录表会诊记录表 双向转诊单双向转诊单居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡服务流程|确定建档对象服务流程|居

11、民个人健康档案建立健康档案编码规则-国家统一的行政区划编码国家统一的行政区划编码 街道街道(乡乡/镇镇)，按照，按照县以县以下行政区划代下行政区划代码编码规则码编码规则编制编制 居民个人序号，居民个人序号，由建档机构根据由建档机构根据建档顺序编制。建档顺序编制。居居/村民委村民委员会，由员会，由各地区卫各地区卫生行政部生行政部门根据当门根据当地情况编地情况编制制采用采用16位编码制位编码制同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。信息平台下实现资源共享奠定基础。返回返回城乡居民健康档案管理服务规范考核指标健康档案建档

12、率=建档人数/辖区内常住居民数100%健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100%健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关服务记录。提出：2009-2011年，全人群建档率应分别达到30%、35%，其中65岁以上老人建档率分别达20%、40%，城市社区累计建档率分别应达到35%、40%、60%。健康教育服务规范健康教育服务规范 服务对象辖区内居民。服务内容宣传普及中国公民健康素养66条对重点人群进行健康教育。开展可干预的健康危险因素基本知识健康教育开展重点疾病防治知识健康教育。开展公共卫

13、生问题健康教育。健康教育服务规范健康教育服务规范服务形式及要求：提供健康教育资料每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料每个机构每年播放音像资料不少于6种设置健康教育宣传栏每个机构每季度最少更换1次健康教育宣传栏内容开展公众健康咨询活动每年至少开展6次公众健康咨询活动举办健康知识讲座社区卫生服务中心每月至少需要举办1次健康知识讲座社区卫生服务站至少每两个月举办1次健康知识讲座四、服务要求（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。（三）要制定健康

14、教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。（四）健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。（五）要有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。（六）要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协调，共同做好健康教育工作。四、服务要求（七）要充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。（八）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、

15、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。五、考核指标（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。我省指标2009-2011年，居民中国公民健康素养66条宣传普及率分别达30%、60%、80%；城乡重点人群及居民相关健康知识知晓率分别达到60%、70%、80%；行为形成率分别达到40%、50%和60%。036个月儿童健康管理服务规范个月儿童健康管理服务规范服务对象：辖区内居住的所有036个月儿童。服务内容：新生儿家庭访视：出院周内（与产后访视结合）新生

16、儿满月健康管理：出生后28天，结合接种乙肝疫苗第二针。婴幼儿健康管理：3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加体检次数，特别是2、4、5、15月龄时。此外，免疫规划内的预防接种时，测量体重，记录在生长发育监测图上。低出生体重早产儿、双多胎或有出生缺陷的新生儿增加健康体检次数。对发育异常儿童分析原因，及时转诊。每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。血常规检测：68、18、30月龄时分别免费进行1次。除新生儿家庭访视在家中进行外，其余管理除新生儿家庭访视在家中进行外，其余管理均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行。均在乡镇卫生院

17、、社区卫生服务中心进行。服服务务流流程程|0|36个月个月儿童儿童健康健康管理管理036个月儿童健康管理记录表个月儿童健康管理记录表新生儿家庭访视记录表1岁以内儿童随访服务记录表12岁儿童随访服务记录表3岁儿童随访服务记录表儿童生长发育监测图（WHO，2006）三、服务流程四、服务要求（一）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备所需的基本设备和条件。（二）从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。（三）按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童健康管理。（四）乡镇卫生院、社区卫生服务中心应通过妇幼卫生网络掌握辖区中的适龄儿童数，

18、必要时可通过妇幼卫生网络外的途径收集、核对儿童数。（五）加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。（六）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。（七）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。五、考核指标（一）新生儿访视率年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数100。（二）儿童健康管理率年度辖区内接受1次及以上随访的036个月儿童数/年度辖区内应管理的036个月儿童数100。（三）儿童系统管理率年度辖区中按相应频次要求管理的036个月儿童数/年度辖区内应管理的036个月儿童数100。我省指标2009-2011年，儿童系统管理率城市分

19、年，儿童系统管理率城市分别达别达80%、85%、90%，农村分别达，农村分别达60%、70%、75%。预防接种服务规范 服务对象辖区内0-6岁儿童和其他重点人群服务内容及时为辖区内所有居住满及时为辖区内所有居住满3个月的个月的0-6岁儿童建立预防岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在重点地区，对重点人群进行针对性接种。开展乙肝疫苗、麻疹、脊灰等强化免疫、查漏补种和应急接种工作。采取适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种采取适宜方式，通知儿童

20、监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。类、时间、地点和相关要求。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。三、服务流程四、服务要求（一）接种单位要求。接种单位必须为区县级卫生行政部（一）接种单位要求。接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有门指定的预防接种单位，并具备有疫苗储存和运输管理疫苗储存和运输管理规范规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。（二）接种人员要求。承担预防接种的人员应当具备执业（

21、二）接种人员要求。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。核合格后持证方可上岗。（三）主动发现预防接种对象。乡镇卫生院、村卫生室、（三）主动发现预防接种对象。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。（四）接种服

22、务。至少每半年对责任区内儿童的预防接种（四）接种服务。至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展机构每周至少开展2次接种服务。次接种服务。五、考核指标（一）建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数100。（二）某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数100。6岁以下儿童建卡率达98%；2009年-2011年，一类疫苗各单苗基础免疫接种率分别达到90%以上、90以上、90以上，加强免疫单苗接种率达到85%以上、85%以上、85%以

23、上，乙肝疫苗及时接种率达到90%以上、90%以上、90%以上，含麻疹成份疫苗及时接种率达到90%以上、90%以上、90%以上。传染病报告和处理服务规范传染病报告和处理服务规范 服务对象辖区内法定传染病病例、疑似病例、密切接触者及相关人群。服务内容发现、登记报告处理 协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作三、服务流程四、服务要求（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工作，定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。（二）传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、

24、法规及有关管理规范执行。（三）做好相关服务记录，传染病报告卡应至少保留3年。五、考核指标（一）传染病疫情报告率报告卡片数/登记传染病病人数100。（二）传染病疫情报告及时率报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数100。2009年全省传染病疫情报告率达90%、及时率达85%以上；2010年100；2011年100。孕产妇健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范服务对象：辖区内所有孕产妇服务内容产前保健服务至少5次孕12周前、孕1620周、2124周、2536周、3740周各一次 3次免费的血常规检查产后保健服务产后保健服务2次次产后产后7天内天内（与新生儿访视结合）（与新生儿访视结合）产后产后4

25、2天（天（为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。）娩医疗保健机构检查。）服务流程|孕产妇健康管理服务孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表第第1次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表第第25次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表产后访视记录表产后访视记录表产后产后42天健康检查记录表天健康检查记录表四、服务要求（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。（三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健

26、康管理工作。（四）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。（六）将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册和孕产妇健康档案上。（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。五、考核指标（一）早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数100。（二）产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数100。（三）产后访视率=辖区内产后28天内的接

27、受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数100。2009-2011年，孕产妇系统管理率城市分别达80%、85%、90%；农村分别达70%、80%、85%。预防、减少出生缺陷，全省孕产妇住院分娩率巩固在98%以上。老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。服务内容：每年1次健康检查。生活方式和健康状况评估体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查每年检查1次空腹血糖

28、。有条件的地区可增加项目。告知居民健康体检结果并进行相应干预。老年人健康管理服务流程老年人健康管理服务规范 服务要求服务要求加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。受服务。预约65岁及以上居民到社区卫生服务中心、站/乡（镇）卫生院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。老年人健康管理

29、服务规范老年人健康管理服务规范考核指标及解释老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。健康检查表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数100。健康体检表2009-2011年，老年人健康管理率分别达到5%、10%、30%。慢性病患者健康管理高血压 服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。服务内容高血压筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。（协会规范每月1次，但不一定必须为面对面

30、）。每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加钾离子、钠离子等其它项目。服务流程高血压患者筛查服务流程服务流程高血压患者随访高血压患者随访高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断

31、和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内已管理高血压年内已管理高血压人数人数/年内辖区内高血压患病总人数年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口辖区高血压患病

32、总人数估算：辖区常住成年人口总数总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血按照要求进行高血压患者管理的人数压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达最近一次随访血压达标人数标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100。2009-2011年，两类人群管理率分别达到

33、10%、20%、30%。慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理2型糖尿病型糖尿病服务对象：服务对象：辖区内辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者。型糖尿病患者。服务内容服务内容型糖尿病筛查型糖尿病筛查对工作中发现的对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。（协会规范每每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。（协会规范每月月1次，但不一定必须为面对面）。次，但不一定必须为面对面）。每年应至少进行每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。次健康检查，与随访相结合。血压、

34、体重、血压、体重、空腹血糖，空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。的一般检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白等其它项目。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白等其它项目。服务流程2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表四、服务要求（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。（三）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。（四）每次健康检查

35、后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病年内已管理糖尿病人数人数/年内辖区内糖尿病患病总人数年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期期2型糖尿病患病率指标）。型糖

36、尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者年内管理糖尿病患者人数人数100。（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血最近一次随访空腹血糖达标人数糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100。重性精神疾病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者健康管理服务规范服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。服务内容建立健康档案随访管理每年至少随访4次。有条件的

37、地区可增加随访次数每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区可增加血常规、尿常规等检查项目。服务流程-重性精神疾病患者健康管理重性精神疾病患者健康管理记录表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者随访服务记录表四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与

38、社会活动，接受职业训练。五、考核指标（一）重性精神疾病患者管理率（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数性精神疾病患者数/（辖区内（辖区内15岁及以上人口总数岁及以上人口总数患病率）患病率）100。注：依据当地注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（省调查的重性精神疾病患病率（1）。）。（二）重性精神疾病患者显好率（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为最近一次随访时

39、分类为病情稳定的患者数病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数者数100。（三）重性精神疾病患者规范管理率（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数诊重性精神疾病患者数100。2009-2011年，重性精神疾病患者管理率分别达到年，重性精神疾病患者管理率分别达到20%、40%、60%。一是要提高认识。对实施公共卫生服务项目是对实施公共卫生服务项目是“把基本医疗卫生制把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供度作

40、为公共产品向全民提供”的具体实践，有利的具体实践，有利于改善卫生服务的公平性和可及性；于改善卫生服务的公平性和可及性；实施公共卫生服务项目，是让广大群众得实惠的实施公共卫生服务项目，是让广大群众得实惠的重要举措，有利于提高医疗卫生资源的利用效率；重要举措，有利于提高医疗卫生资源的利用效率；实施公共卫生服务项目，是当前推进医改工作的实施公共卫生服务项目，是当前推进医改工作的重要抓手，有利于医改工作的整体推进。重要抓手，有利于医改工作的整体推进。要求：要求：二是要加强领导 公共卫生服务项目，涉及行家万户，人公共卫生服务项目，涉及行家万户，人民群众感受最深，社会关注度高，政策性民群众感受最深，社会关

41、注度高，政策性强，任务繁重，一定强，任务繁重，一定要高度重视，把项目要高度重视，把项目实施作为推进医改的大事来抓，列入重要实施作为推进医改的大事来抓，列入重要议事日程，作为近期工作重点议事日程，作为近期工作重点，加强组织加强组织领导，完善工作机制，确保公共卫生服务领导，完善工作机制，确保公共卫生服务项目的实施。项目的实施。三是积极沟通与协调。推进基本公共卫生服务逐步均等化重点是保证经费及时足额到位，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，中央财政以7.5元/人的标准给予补助，省级也将予以经费配套，各地积极与有关部门沟通与协调，落实市、县配套经费，争取基层医疗机构人员经费及设施修缮、

42、设备配备和信息化建设经费等逐步落实到位。四是明确分工，落实责任。四是明确分工，落实责任。基本公共卫生服务实施方案明确了各年度基本公共卫生服务实施方案明确了各年度的工作任务和工作要求，也明确了各市县的工作任务和工作要求，也明确了各市县区卫生局是责任主体，城市社区卫生服务区卫生局是责任主体，城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生所等基中心（站）、乡镇卫生院、村卫生所等基层医疗卫生机构是具体实施单位。层医疗卫生机构是具体实施单位。要尽快调整社区卫生服务机构与疾病预防要尽快调整社区卫生服务机构与疾病预防控制和妇幼保健机构的职能分工，把适宜控制和妇幼保健机构的职能分工，把适宜社区开展的社区开展的

43、“预防接种预防接种”、“妇幼保健妇幼保健”等任务放到社区卫生服务机构。同时各级等任务放到社区卫生服务机构。同时各级疾控中心、妇幼保健机构等要切实承担起疾控中心、妇幼保健机构等要切实承担起对乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务对乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务指导、技术支持的责任指导、技术支持的责任。各基层卫生机构要以重点人群和基层医疗各基层卫生机构要以重点人群和基层医疗卫生机构服务对象为切入点，逐步建立规卫生机构服务对象为切入点，逐步建立规范统一的居民健康档案，积极推进健康档范统一的居民健康档案，积极推进健康档案电子化管理，加强公共卫生信息管理，案电子化管理，加强公共卫生信息管理，加快项目推进执行进度，确保加快项目推进执行进度，确保2009年年度年年度目标任务的顺利完成。目标任务的顺利完成。谢谢！