医疗护理文件记录 PPT课件.ppt

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1、 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 学习目标 识记1、准确叙述医疗与护理文件的记录的意义2、医疗与护理文件的记录原则及管理要求。3、准确叙述医嘱处理的注意事项。4、准确陈述病区交班报告书写顺序及要求。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录l理解理解1、描述并解释下列概念长期备用医嘱、临时备用医嘱、长期医嘱、临时医嘱2、正确区分医嘱的种类l应用应用1、根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。2、运用本章所学的知识，准确书写特殊护理记录单、病区交班报告。3、结合临床实践，完成一份完整的护理病历。课程内容课程内容第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求第二

2、节 医疗与护理文件的书写第一节第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求医疗与护理文件的记录、保管要求一、常用医疗和护理文件的内容二、医疗护理文件记录的意义三、医疗护理文件的记录要求四、医疗护理文件的保管要求五、医疗护理文件的排列顺序一、常用医疗和护理文件的内容一、常用医疗和护理文件的内容l病历l护理记录单l医嘱本l护士交班报告l护理病例二、医疗护理文件记录的意义二、医疗护理文件记录的意义l信息患者信息l提供教学与科研资料l提供评价依据l提供法律依据三、医疗护理文件的记录要求三、医疗护理文件的记录要求l及时l准确l完整l简明扼要l清晰四、医疗护理文件的保管要求四、医疗护理文件的保管要求l各种护理文

3、件按规定放置，记录和使用后必须放回l必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失l患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区四、医疗护理文件的保管要求四、医疗护理文件的保管要求l医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。住院.出院后病案排列顺序体温单体温单医嘱单医嘱单入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断治疗计划诊断治疗计划病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单

4、护理记录单病案首页病案首页住院证住院证门诊病案门诊病案病历首页病历首页住院证住院证出院或死亡记录出院或死亡记录入院病历及入院记录入院病历及入院记录病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单医嘱单医嘱单体温单体温单第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室（交班）报告六、护理病历一、体温单一、体温单l用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等l住院期间体温单排列在病历的最前面l出院病历体温单排在最后面一、体

5、温单一、体温单l眉栏填写l用蓝钢笔蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。l填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。l“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。医疗与护理文件的书写要求医疗与护理文件的书写要求及及时时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，日期用公历年，时间用北京时间，2424h h制记录制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救士应在抢救6 6h h内据实补记，并加以说明

6、内据实补记，并加以说明准准确确记录内容必须真实、明确，按要求分别用记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。用简化字。神志清楚，双侧童孔神志清楚，双侧童孔=瞳瞳 邓莉莹邓莉莹完完整整填写完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签逐页、逐项填写，不留空白，签全名全名 保管完整保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医 嘱 内 容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期 时间 2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP 20mg im Qd 李明王红刘英2-269:1

7、0李明王红2-209:10硝苯地平 10mg Tid黄连素 0.2 Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简简要要记录内容应尽量简洁、流畅、重记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。一、体温单一、体温单l用红钢笔红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数

8、作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。一、体温单一、体温单l体温、脉搏、呼吸曲线的绘制l体温曲线的绘制l口温为蓝“”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”l相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。l如体温不升，与35线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。一、体温单一、体温单l4042之间填写l用红钢笔红钢笔在4042横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制 一、体温单一、体温单l物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，

9、下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。l体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)一、体温单一、体温单l若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单4042横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。l需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上 一、体温单一、体温单l脉搏曲线的绘制l用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，l将实际测量的脉率或心率，用红笔红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线红线相连，相同两次脉率或心率

10、间可不连线 l脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O”l脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。用于记录患者的用于记录患者的体温、脉搏、呼体温、脉搏、呼吸及其他情况。吸及其他情况。三测单的绘制内容结构内容结构用途用途眉栏眉栏、绘制区、绘制区底栏底栏以中南医院为例填写眉栏项目填写眉栏项目中南医院中南医院张三张三张三张三心内科心内科心内科心内科5 5床床床床2010-12-292010-12-296875366875362010-12-292010-12-29303031312011-01-012011-01-012 23 32

11、 23 34 45 56 67 71 1住院住到哪住院住到哪住院住到哪住院住到哪天就写到哪天就写到哪天就写到哪天就写到哪天为止天为止天为止天为止如果是出现转如果是出现转如果是出现转如果是出现转月填写月填写月填写月填写月月月月-日日日日每一页第每一页第每一页第每一页第一天必须一天必须一天必须一天必须有年月日有年月日有年月日有年月日手术当天用红墨水笔在手术当天用红墨水笔在手术当天用红墨水笔在手术当天用红墨水笔在40404040以上以上以上以上相应时间栏内填写手术。手术次相应时间栏内填写手术。手术次相应时间栏内填写手术。手术次相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写日开始记数，连续填写日开始

12、记数，连续填写日开始记数，连续填写14141414天。天。天。天。手手术术2 23 3手手术术2 2三测单绘制4 41 11 14 4 4 40 0 0 0以以以以上上上上体体体体温温温温栏栏栏栏内内内内容容容容填填填填写写写写Z除手术不写时间外，其余均应写出除手术不写时间外，其余均应写出 相应时间，要求具体到小时和分钟。相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。该时间用汉字书写。Z一律用一律用红墨水红墨水笔纵向顶格填写笔纵向顶格填写 Z填写的内容：入院、出院、转科、手填写的内容：入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡等。术、分娩、死亡等。入入入入院院院院八八八八时时时时二二二二十十十十

13、分分分分分分分分娩娩娩娩二二二二十十十十时时时时十十十十三三三三分分分分转转转转外外外外科科科科九九九九时时时时二二二二十十十十分分分分出出出出院院院院十十十十五五五五时时时时三三三三十十十十分分分分手手手手术术术术举例：某病人在早上举例：某病人在早上举例：某病人在早上举例：某病人在早上8 8 8 8：20202020入院入院入院入院三测单绘制体体温温的的绘绘制制体温每格为体温每格为体温每格为体温每格为0.1 0.1 0.1 0.1 ，用蓝笔绘画，口温，用蓝笔绘画，口温，用蓝笔绘画，口温，用蓝笔绘画，口温为为为为“”、肛温为、肛温为、肛温为、肛温为 “”、腋温为、腋温为、腋温为、腋温为“”11

14、11相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线高热物理降温措施实施后，高热物理降温措施实施后，高热物理降温措施实施后，高热物理降温措施实施后，一般一般一般一般30min30min30min30min后测体温，以后测体温，以后测体温，以后测体温，以“”表示，并用表示，并用表示，并用表示，并用红虚线红虚线红虚线红虚线与降温与降温与降温与降温前的温度相连，下一次体温前的温度相连，下一次体温前的温度相连，下一次体温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。应与降温前的温度相连。应与降温前的温度相连。应与降温前的温度相连。

15、三测单绘制体体温温的的绘绘制制体温不升者，用蓝墨水笔在体温不升者，用蓝墨水笔在体温不升者，用蓝墨水笔在体温不升者，用蓝墨水笔在35353535以下顶格用以下顶格用以下顶格用以下顶格用表示表示表示表示三测单绘制脉脉搏搏的的绘绘制制 每小格为每小格为每小格为每小格为2 2 2 2次次次次/min/min/min/min 脉搏以脉搏以脉搏以脉搏以红圆点红圆点红圆点红圆点绘画，相邻脉搏用绘画，相邻脉搏用绘画，相邻脉搏用绘画，相邻脉搏用红线红线红线红线相连相连相连相连 体温与脉搏重叠体温与脉搏重叠体温与脉搏重叠体温与脉搏重叠时，在口温时，在口温时，在口温时，在口温“”或或或或腋温腋温腋温腋温“”外以外以

16、外以外以“”表示，在肛温表示，在肛温表示，在肛温表示，在肛温“”内画红点内画红点内画红点内画红点“”脉搏短绌时，以脉搏短绌时，以脉搏短绌时，以脉搏短绌时，以“”表示心率，表示心率，表示心率，表示心率，“”表示脉搏表示脉搏表示脉搏表示脉搏,两者之间用两者之间用两者之间用两者之间用红色直线红色直线红色直线红色直线填满填满填满填满5 5 5 5格格格格10101010次次次次/min/min/min/min三测单绘制 呼吸的绘制呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色记录患者自主呼吸的次数，用蓝色记录患者自主呼吸的次数，用蓝色记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。数字记录，相邻两

17、次上下错开。数字记录，相邻两次上下错开。数字记录，相邻两次上下错开。18181818181820202222如患者的呼吸为辅助呼吸，用如患者的呼吸为辅助呼吸，用如患者的呼吸为辅助呼吸，用如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A A A A”记记记记录录录录AAA三测单绘制大、小便的记录大、小便的记录大、小便大、小便大、小便大、小便以以以以24242424小时为单位小时为单位小时为单位小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内小便用小便用“次数次数”表示，小便未解用表示，小便未解用“0 0”表示，小便失

18、禁用表示，小便失禁用“*”表示。表示。60 0大便已解填写次数，未解填写大便已解填写次数，未解填写“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“*”表示表示灌肠用灌肠用“E E”表示。表示。“0/E 0/E”表示灌肠后无大便；表示灌肠后无大便；“1/E1/E ”表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；“1 1，2/E2/E ”表示灌肠前有表示灌肠前有1 1次大便、灌肠后又有次大便、灌肠后又有2 2次大便。次大便。1 20 071，1/E三测单绘制体重、体重、BPBP、出入量等的记录、出入量等的记录用用蓝笔记录蓝笔记录体重、体重、BP、出入量出入量用用红笔记录红笔记录药物过敏药物过敏

19、5252110/85110/85因病情不能测因病情不能测因病情不能测因病情不能测量体重时，分量体重时，分量体重时，分量体重时，分别用别用别用别用”平车平车平车平车“或或或或”卧床卧床卧床卧床“表表表表示示示示20002000220022001500150013001300青霉素青霉素青霉素青霉素TATTAT三测单绘制体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录应同步测量并记录18182020202022221818三测单绘制一、体温单一、体温单l呼吸曲线的绘制l呼吸用蓝“”l将实际测量的呼吸次数，用蓝笔蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 l呼吸

20、与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红笔在其外划红圈“O”l呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 一、体温单一、体温单l底栏填写l用蓝钢笔蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位l大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，灌肠符号用“E”表示，12/El尿量：记前一日的总量l出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量一、体温单一、体温单l体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次l血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。l

21、其他：作为机动，根据病情需要进行填写l页码：用蓝钢笔逐页填写 二、医嘱单二、医嘱单l医嘱（physicians order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。l医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。l包括：l日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护护理级别理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间用药途径、时间（或次数）分级护理分级护理护理级别适用对象护理内容特级护理病情危重，需随时观察，以便进行抢救安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确

22、逐项填写特护记录备好急救所需药品和用物做好基础护理，严防并发症，确保安全 一级护理病情危重，需绝对卧床休息每15-30min巡视病人一次，观察病情及生命体征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要二级护理病情较重，生活不能自理每1-2h巡视病人一次，观察病情按护理常规护理给予必要的生活及心理协助，满足病人身心需要三级护理病情较轻，生活能基本自理每日巡视病人2次，观察病情按护理常规护理给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足病人身心需要医院常用的外文缩写及中文意译医院常用的外文缩写及中文意译缩写缩写中中 文文 意意 译译缩写缩写中

23、文意译中文意译缩写缩写 中文意译中文意译sossos需要时（限用需要时（限用一次）一次）bidbid每日二次每日二次idid皮内注射皮内注射prnprn必要时必要时tidtid每日三次每日三次H H皮下注射皮下注射StSt立刻立刻qidqid每日四次每日四次imim肌内注射肌内注射biwbiw每周二次每周二次q4hq4h每每4h4h一次一次 iv iv静脉注射静脉注射qnqn每晚一次每晚一次q6hq6h每每6h6h一次一次 ivgttivgtt静脉滴注静脉滴注qmqm每晨一次每晨一次am,AMam,AM上午上午acac饭前饭前hshs临睡前临睡前pm,PMpm,PM下午下午pcpc饭后饭后qo

24、dqod隔日一次隔日一次12n12n中午中午1212点点 popo口服口服qdqd每日一次每日一次12mn12mn午夜午夜1212点点 DCDC停止停止医嘱单的处理方法医嘱单的处理方法概念概念根据患者病情需要拟定根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的的治疗、检查等计划的书面嘱咐书面嘱咐是护士执行治疗等工作是护士执行治疗等工作的重要依据的重要依据也是操作前后查核的也是操作前后查核的依据依据内容内容种类种类处理处理包括：日期、时间、床包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护

25、检查、治疗、医生和护士的签名。士的签名。长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 备用医嘱备用医嘱护士护士签名签名马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤青霉素青霉素80万万imq6h9:002011-05-03马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mgtid9:002011-05-02维生素维生素E0.1tid测测BP、pq6h刘凤刘凤9:0011-06流质流质病重病重 二级护理二级护理马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤内科常规护理内科常规护理9:002011-05-02执行执行时间时间医师医师签名签名时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始

26、长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578长期医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以上至医嘱停止。当以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。医生注明停止时间后医嘱失效。护士护士签名签名马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mgtid9:002011-05-02维生素维生素E0.1tid测测BP、pq6h刘凤刘凤9:0005-04流质青霉素流质青霉素80万万imq6h病重病重二级护理二级护理马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤内科常规护理内科常规护理9:002011-05-02执行执行时间时间医师医师签名签名时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对

27、者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578l护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡 姓名 陈敏 科室 内 床号 30 流质青霉素80万 im q6h转抄后在医嘱单转抄后在医嘱单上签全名上签全名临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时时 间间日日 期期张平张平胡丽胡丽X线胸片线胸片9:002011-05-02心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规 血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测k安定安定10mgi

28、msos阿托品阿托品0.5mgimst胡丽胡丽青霉素皮试（）青霉素皮试（）9:002011-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始临时医嘱 有效时间在有效时间在24h24h内，应在短时间内执内，应在短时间内执行，一般只执行一次。行，一般只执行一次。张平张平9:00二、医嘱单二、医嘱单l医嘱的种类l长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。l临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。二、医嘱单二、医嘱单l医嘱的种类l备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。l

29、(1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如prn。l (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。二、医嘱单二、医嘱单l长期医嘱的处理方法l医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。l护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。l护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。l若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行

30、医嘱的内容相一致。二、医嘱单二、医嘱单l临时医嘱处理l医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。l需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。l有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。二、医嘱单二、医嘱单l备用医嘱的处理方法l长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。l临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用未用”二字。二、医嘱单二、医嘱单l

31、停止医嘱处理l把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间l在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名二、医嘱单二、医嘱单l重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。l由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。l当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱术后医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”、“转入医嘱转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。l

32、医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。二、医嘱单二、医嘱单l注意事项l医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱l处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 l对有疑问的医嘱应查询清楚后执行l医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名二、医嘱单二、医嘱单l凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明l凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名三、出入液量记录单三、出入液量记录单l常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者

33、 三、出入液量记录单三、出入液量记录单l记录内容和要求l每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的食物中的含水量含水量、输液量、输血量等。l每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。三、出入液量记录单三、出入液量记录单l记录方法l用蓝钢笔填写眉栏各项l日间7时至19时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔红钢笔记录l记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录l12h或24h就患者的出入

34、量做一次小结或总结l不需继续记录出入液量后，记录单无须保存四、特别护理记录单四、特别护理记录单l危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。四、特别护理记录单四、特别护理记录单l记录内容l-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等特别护理记录单特别护理记录单姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020时间时间体温体温（）脉脉搏搏（次（次min)呼吸呼吸（次（次min)血压血压(mmHg)入量入量 出量出量病人情病人情况与护况与护理记录理记录签名签名项目项目实入实入量量(ml

35、)小便小便(ml)大便大便(ml)其他其他(ml)10-203:0037.69823李莉李莉4:00125/70李莉李莉6：00稀饭稀饭160呕吐呕吐50患者呕患者呕吐吐1次，次，为胃内为胃内容物容物李莉李莉7：00饼干饼干25未呕吐未呕吐李莉李莉总总24小时小时出入出入水量水量8：00120/72同型同型血血200患者精患者精神较差，神较差，正在输正在输血，暂血，暂无输血无输血反应反应刘梅刘梅四、特别护理记录单四、特别护理记录单l记录方法l用蓝钢笔填写眉栏各项l日间7时至19时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔红钢笔记录。l及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。l病情及处理栏

36、内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。l12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔蓝钢笔书写，24h总结用红红钢笔钢笔书写。l患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告l由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。l交班内容l出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间l新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等五、病室（交班）报告五、病室（交班）

37、报告l交班内容l危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。l手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告l交班内容l产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。l老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。l其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告l书写顺序l填写栏目所列的各

38、项 l根据下列顺序，按床号先后书写l（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。l（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。l（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告l书写要求l应在经常巡视和了解病情的基础上书写；l书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；l字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔蓝钢笔书写，夜间用红钢笔红钢笔书写；五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告l填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；l对

39、新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新新”“转入转入”“手手术术”“分娩分娩”，危重病人做红色标记“*”或“危危”；l写完后注明页数并签名；l护士长应每班检查，符合质量后签全名。六、护理病历六、护理病历l有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录l主要内容l入院评估表l住院评估表l护理计划单l护理记录单l健康教育计划六、护理病历六、护理病历l入院评估表l用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。l主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。六、护理病历六、护理病

40、历l住院评估表l及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。六、护理病历六、护理病历l护理计划单l是护理人员对患者实施整体护理的具体方案。l包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。六、护理病历六、护理病历l护理记录单l是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。l包括患者的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。l常采记录格式有两种：l（1）P（problem）、I（intervention）、O（outcome）格式（简称PIO格式）l（2）S（subjective data）、O（objective data）、A（asse

41、ssment）、P（plan）、E（evaluation）格式（简称SOAPE格式）六、护理病历六、护理病历l健康教育计划单l是为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划l包括：l (1)住院期间的健康教育计划l (2)出院指导思考题1、简述医疗与护理文件书写的意义。2、简述医嘱的内容以及医嘱处理时的注意事项。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。