癌痛规范化护理 PPT课件.ppt

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1、癌痛规范化护理每年有1500万患者经受疼痛折磨疼痛是与生俱来，在人类的历史长河中，疼痛始终伴随着岁月，有时甚至是比死亡本身更令人恐惧的事情。因此，疼痛是人类最常见的痛苦之一，也是患者最难忍受的症状之一。无 痛人的基本权利简单的说就是：无痛睡眠无痛休息无痛活动我们可以为他（她）做些什么？主要内容 疼痛的概述疼痛的概述 疼痛的评估疼痛的评估 疼痛的治疗疼痛的治疗 疼痛患者的护理疼痛患者的护理主要内容 疼痛的概述疼痛的概述 疼痛的评估 疼痛的治疗疼痛的治疗 疼痛患者的护理疼痛患者的护理疼痛的概述01定 义2001年国际疼痛研究协会(IASP)对疼痛的定义：“疼痛是一种与组织或潜在的组织损伤相关的不愉

2、快的感觉和情感体验”。疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是躯体和心理的共同体验。定 义恶性肿瘤疼痛(简称癌痛，cancer，pain)是由恶性肿瘤本身或恶性肿瘤治疗(包括手术、放疗、化疗等)有关的以及精神、心理和社会等原因所致的疼痛。癌痛是恶性肿瘤患者最常见和最难忍受的症状之一，可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量。疼痛的特征疼痛是个体身心受到侵害的危险警告疼痛是一种身心不舒服的感觉疼痛常伴有生理、行为和情绪反应2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛疼痛的原因 温度刺激：高温可导致烧伤，低温会引起冻伤。化学刺激：如强酸、强碱等化学物质。物理因素：如刀割伤、针刺伤，

3、碰撞。病理因素：管腔堵塞、平滑肌痉挛、局部炎性浸润。心理因素：情绪紧张或过低，愤怒、悲痛，恐惧等心理状态不佳疼痛的机制疼痛的刺激温度刺激化学刺激物理刺激病理刺激心理刺激伤害性刺激作用于机体组织损伤炎症反应内源性致痛物质痛觉感受器严重的精神紧张骨骼肌痉挛局部血管收缩内脏功能障碍疼痛的分类 按疼痛的病程分类：1、急性疼痛：持续时间少于2个月，表现为心悸、呼吸急促、血压升高、多汗，焦虑2、慢性疼痛：持续3个月或以上，与癌症相关的需要规律使用镇痛药。持续性、顽固性和反复性。3、突发痛：发生在某种特定情况下，如进食后、某些姿势、活动或长时间站立后，突然发生，剧烈疼痛且间断发生。急性疼痛是警讯，但要治的是

4、疾病慢性疼痛本身是疾病，所以要治的是疼痛疼痛的分类 按解剖学及生理学分类：1、内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确2、躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛3、神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的分类 按疼痛的性质分类：钝痛、酸痛、胀痛、闷痛、锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛等 按疼痛程度分类 轻度、中度、重度疼痛疼痛的分类 按国际癌痛的分类：1、由癌组织本身引起的疼痛 最多见，约占78.2%，由于癌肿发展、浸润，引起周围组织炎症、渗出、肿胀，压迫或破坏神经等。2、与癌肿相关的疼痛 约占6%，包括病理性骨折、脏器穿孔、梗阻、长期衰弱卧床、压疮等。3、与癌症

5、治疗有关的疼痛 约占8.2%，包括外科手术后引起的脏器粘连、切口瘢痕，神经损伤，患肢痛；化疗后引起的栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变、口腔炎；放疗后的局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓炎。疼痛对患者的影响心理社会生理体力和活动耐力下降，恶心呕吐、食欲不振，失眠等；焦虑、恐惧、抑郁、注意力不集中，甚至有自杀倾向；疼痛失去工作，社会活动减少，朋友不探视,依赖性增加等。主要内容 疼痛的概述疼痛的概述 疼痛的评估疼痛的评估疼痛的评估疼痛的评估 疼痛的治疗疼痛的治疗 疼痛患者的护理疼痛患者的护理疼痛评估 评估依据：患者主诉 不推荐依据面部表情的变化生命体征的改变 评估原则：常规、量化、全面、动态

6、疼痛筛查李萍萍，癌痛控制现状与目标.中国临床肿瘤学进展2013，人民卫生出版社，536-539。疼痛评估-常规评估 医护人员主动询问患者有无疼痛 常规评估疼痛患者病情并进行相应的记录 列入护理常规监测和记录内容 入院后8小时内完成疼痛评估-量化评估 使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度 需要患者密切配合，量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度 常用的量表：数字评估量表（NRS）语言评估量表（VRS）视觉模拟量表（VAS）Wong-Baker 面部表情量表癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司评估的工具1、数字分级

7、法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数0 1 2 3 4 5 67 8 9 10无痛最痛0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛注意:适用于文化程度相对较高的患者,但NRS的刻度较为抽象,在临床工作中向患者解释NRS的使用方法比较困难,故不适合文化程度低或文盲患者。评估的工具2、视觉模拟法（VAS）划一条长线（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划叉的位置估计患者的疼痛程度。优点：疼痛强度评分方法中最敏感的方法。缺点：刻度较为

8、抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。评估的工具3、语言测定评分法（VRS）0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰III级(重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。适用于:老年和低教育患者 优点：对每个疼痛分级都有描述，易被患者理解 缺点：精确度不够，有时患者很难找出与自己疼痛程度相对应的评分评估的工具4、Wong-Baker 面部表情量表0246810无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛适用于：7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估优点：简

9、单、直观、形象、易于掌握，不需任何附加设备。癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000最常用-NRS+VRS重 持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药中 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰无疼痛评估-全面评估 疼痛经历：部位、性质、强度(量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况(药物、疗效、副作用)重要脏器情况(体格检查+实验室检查和影像学检查）社会心理因素 首次全面评估应在入院24小时内完成；治疗中，应在止痛治疗3天或达到稳定缓解状态 既往史再评，原则上2次/月疼痛评估-动态评估 持续、动态评估疼痛患者的疼痛变化

10、情况；包括疼痛时间、部位、强度、性质、用药情况、缓解或加重变化、不良反应等。动态评估评估的时间和频次每日11：00评估并记录一次疼痛评分3疼痛评分3疼痛评分7每日09:00和15:00评估并记录两次根据用药后镇痛效果决定评估的次数主要内容 疼痛的概述疼痛的概述 疼痛的评估 疼痛的治疗疼痛的治疗疼痛的治疗疼痛的治疗 疼痛患者的护理疼痛患者的护理疼痛的治疗 方法：药物治疗是疼痛治疗的主要方法 共识：WHO三阶梯镇痛治疗原则 目标：持续、有效的缓解疼痛避免或减少止痛药物的不良反应降低疼痛及治疗给患者带来的心理及精神负担最大限度地提高疼痛患者的生活质量疼痛的治疗方法 针对引起疼痛的病因进行治疗。癌痛的

11、主要病因是癌症本身、并发症等。给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。病因治疗 镇痛药物治疗 非药物治疗镇痛药物治疗世界卫生组织三阶梯治疗原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度有弱到强按顺序提高疼痛消失强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物重度中度弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物轻度疼痛非阿片类镇痛药辅助药物第一阶梯药物非甾体类药物：对乙酰氨基酚、阿斯匹林、布洛芬、塞来昔布、双氯芬酸等用于轻度疼痛的病人非甾体类药物不良反应：1.可影响血小板功能，导

12、致出血2.易致胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等3.可出现肝、肾毒性反应弱阿片类药物：可待因、强痛定、曲马多(奇曼丁缓释片）等用于中度疼痛的病人强阿片类药物：吗啡、盐酸羟可酮(奥施康定)、硫酸吗啡控释片(美施康定）、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉）用于治疗中、重度疼痛口服给药是主要的、首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Ac

13、ta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.按时给药目的 提供平稳的镇痛药物浓度 避免镇痛不足或过量，避免病人对药物迅速耐受方法 按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，不能等到疼痛出现后再使用下一剂量 下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量给药途经口服给药经皮给药AEBDFC 舌下含化直肠给药皮下给药肌肉给药口服

14、给药注意事项 非甾体类药饭后服用 阿片类口服止痛药 按时给药 口服时应整片吞服，不能嚼碎或掰开芬太尼透皮贴使用注意事项使用部位：躯干或上臂未受刺激或照射的平整皮肤表面使用前清水清洗应用部位，皮肤完全干燥后使用不可切成小块使用药膜要横贴，因竖贴时重力的关系，药物可聚集在药膜的下方，影响药效使用贴膜的部位直接不热源接触 如：热水袋、电热毯、烤灯、强烈的日光浴等。可持续贴用72小时，更换贴剂时，应更换粘贴部位止痛效果的评价 疼痛的控制标准一：睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛何为疼痛危象?一般把疼痛分为轻度、中度、重度和极重。在极重的疼痛时伴面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等,

15、甚至发生休克,称疼痛危象。疼痛的控制标准二：数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数 3阿片类药物剂量滴定时间在3天以内完成321镇痛原则 疼痛评估NRS3分以下 日爆发痛少于2次 1天内控制 12小时即可进行再评估和剂量调整 阿片类药物耐受患者起始剂量不需要一定从小剂量开始主要内容 疼痛的概述疼痛的概述 疼痛的评估 疼痛的治疗疼痛的治疗 疼痛患者的护理疼痛患者的护理疼痛患者的护理疼痛患者的护理疼痛患者的护理01疼痛患者一般护理镇痛药物不良反应的预防与护理0203健康教育疼痛患者一般护理1、建立良好相互信任的护患关系2、及时评价并记录疼痛缓解程度3、评价

16、药物不良反应的程度及耐受情况疼痛患者一般护理4、心理护理与心理治疗 建立信赖关系 深呼吸 有节律按摩 松弛法 想象 尊重病人对疼痛反应 宣教有关疼痛知识 减轻心理压力 心理暗示：言语暗示、药物暗示 分散注意力 参加活动 音乐 催眠疼痛患者一般护理5、精神安慰与社会支持 鼓励患者参加社会活动，如抗癌协会、病友支持组织、宗教信仰等，争取亲人、朋友及社会的支持，用积极的心理情感，阻断疼痛的恶性循环，消除不良情绪。疼痛患者一般护理6、实施非药物止痛技巧辅助药物止痛 采用热敷、冷敷、按摩、针灸等非药物止痛方法辅助药物止痛，可以取得较好效果。疼痛患者一般护理7.积极采取促进患者舒适的措施，保持病房安静舒适

17、、空气新鲜等镇痛药物不良反应的预防与护理阿片类药物不良反应不良反应的特点 常见于用药初期或过量用药时 不良反应及严重程度个体差异大 预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应“防”“治”不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分便秘发生率：90%-100%预防措施：预防性用药 增加液体摄入 增加膳食纤维 适当参加锻炼治疗措施：评估便秘的原因及程度 根据便秘的程度选择缓泻剂 必要时灌肠恶心、呕吐发生率：30%时间:用药早期 4-7天缓解出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显预防措施:调整饮食 止吐药:初用阿片类药的第1周内治疗措施:轻度：胃复安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮等嗜睡、镇静时间:治疗初期及明显增

18、加药物剂量(100%)时出现,一般数日后自行消失预防措施：初次使用阿片类药物的剂量不宜过高；剂量调整以原有剂量的25%-50%的幅度增加，老年人尤其要慎重。处理措施：严密观察镇静程度，镇静过度可发生呼吸抑制。鼓励病人适当增加活动，避免大幅度活动，如突然坐起、站起，防跌倒、坠床。适当饮茶或咖啡等调节。如不能缓解，可减少剂量或改变用药途径，待症状减轻后，再逐渐增加剂量至满意镇痛。尿储留发生率：低于5%预防措施:避免同时使用镇静剂 避免膀胱过度充盈 给病人良好的排尿时间和空间处理措施:诱导自行排尿 一次性导尿后嘱定时排尿。呼吸抑制临床表现：针尖样瞳孔，呼吸次数减少(8次/分)；潮式呼吸，紫绀，嗜睡状

19、至昏迷，骨胳肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压仅有呼吸次数的减慢(8次/分)不能诊断为呼吸抑制预防措施：规律用药，小剂量起用，根据病情逐渐加量。对于年老体弱者、严重心肺功能不全者、肺梗阻性疾病患者在使用阿片类药物时，应密切监测。治疗措施：（若患者处于不清醒状态，解救治疗如下）立刻停用并去除正在使用的阿片类药物(透皮贴剂)口服用药中毒深者，必要时洗胃 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气,必要时呼吸复苏 使用阿片拮抗剂：纳洛酮成文武等，中国医学论坛报.2012-07-26 B02疼痛患者的健康教育改变对疼痛的认知和态度，正确认知疼痛主动报告疼痛积极配合医护人员控制疼痛介绍疼痛治疗方法、预期效果及不良反应预防等正确自我评估与患者沟通，解决心理问题