胰腺炎 PPT课件.ppt

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1、胰腺炎胰腺炎 2012019 9-4 4-1717分类0102急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹十二指肠大乳头肝胰壶腹部部v胰是一个狭长的腺体，横置于腹后壁胰是一个狭长的腺体，横置于腹后壁12腰椎体腰椎体平面，质地柔软，呈灰红色。胰可分胰头，胰颈，平面，质地柔软，呈灰红色。胰可分胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰体，胰尾四部分。v胰管位于胰实质内，其行走与胰的长轴一致，从胰胰管位于胰实质内，其行走与胰的长轴一致，从胰尾经胰体走向胰头，沿途接受许多小叶间导管，最尾经胰体走向胰头，沿途接受许多

2、小叶间导管，最后于十二指肠降部的壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，后于十二指肠降部的壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在胰头上部有时可见一小开口于十二指肠大乳头。在胰头上部有时可见一小管，行于胰管上方，称为副胰管，开口于十二指肠管，行于胰管上方，称为副胰管，开口于十二指肠小乳头小乳头。v胰腺分为胰腺分为外分泌腺外分泌腺和和内分泌腺内分泌腺两部分。外分泌腺由两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液胰液，腺管是胰液排出，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶胰蛋白酶原、脂肪原、脂肪酶、酶、淀粉酶淀粉酶等。胰液通过胰腺管

3、排入等。胰液通过胰腺管排入十二指肠十二指肠，有，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。消化蛋白质、脂肪和糖的作用。v内分泌腺由大小不同的细胞团内分泌腺由大小不同的细胞团胰岛胰岛所组成，胰所组成，胰岛主要由岛主要由4 4种细胞组成种细胞组成:A:A细胞、细胞、B B细胞、细胞、D D细胞、细胞、PPPP细胞。细胞。A A细胞分泌胰高血糖素，升高血糖细胞分泌胰高血糖素，升高血糖;B;B细胞分细胞分泌胰岛素，降低血糖泌胰岛素，降低血糖;D;D细胞分泌生长抑素，以旁分细胞分泌生长抑素，以旁分泌的方式抑制泌的方式抑制A A、B B细胞的分泌细胞的分泌;PP;PP细胞分泌胰多肽，细胞分泌胰多肽，抑制胃肠运动、胰液

4、分泌和胆囊收缩抑制胃肠运动、胰液分泌和胆囊收缩。急性胰腺炎（急性胰腺炎（急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）多种病因导致的多种病因导致的胰酶胰酶在胰腺内在胰腺内被激活被激活后引起后引起胰腺组织自身消化胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。症反应。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。常见病因常见病因常见病因常见病因 v胆石症胆石症(包括胆道微结石包括胆道微结石)v高甘油三酯血症高甘油三酯血症v酒精酒精甘油三酯甘油三酯11.3 mmol/L11.3 mmol/L，极易发生急性胰腺炎，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯甘油

5、三酯5.65 mmol/L 5.65 mmol/L，急性胰腺炎风险减少，急性胰腺炎风险减少其他病因其他病因其他病因其他病因 v壶腹乳头括约肌功能不良壶腹乳头括约肌功能不良v药物、毒物药物、毒物v医源性（医源性（ERCPERCP、腹部术后）、腹部术后）v外伤性外伤性v高钙血症高钙血症v血管炎血管炎v1-1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症v特发性特发性v先天性（胰腺分裂、环形先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩胰腺、十二指肠乳头旁憩室）室）v肿瘤性（壶腹周围癌、胰肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）腺癌）v感染性感染性(柯萨奇病毒，腮腺柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，炎病毒，HIVHIV，蛔虫症，蛔虫症

6、)v自身免疫性自身免疫性(系统性红斑狼系统性红斑狼疮，干燥综合征疮，干燥综合征)可诱发急性胰腺炎的药物可诱发急性胰腺炎的药物可诱发急性胰腺炎的药物可诱发急性胰腺炎的药物1 1类：高发类：高发v硫唑嘌呤硫唑嘌呤、6-6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、糖皮质激素糖皮质激素、吗啡吗啡、四环四环素、速尿素、速尿、双克等、双克等2 2类：次高发类：次高发v利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、依那普利、红霉素依那普利、红霉素等等 多见于多

7、见于用药最初的用药最初的2 2个月内，与剂量无关个月内，与剂量无关 病病 因因胰蛋白异常酶激活胰蛋白异常酶激活 胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶舒舒缓缓素素弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害发病机理发病机理发病机理发病机理 始动因素始动因素发病机理发病机理发病机理发病机理 白细胞过度激活白细胞过度激活-炎症因子级联瀑布效应炎症因子级联瀑布效应 SAP SAP SAP SAP的病理生理过程类的病理生理过

8、程类的病理生理过程类的病理生理过程类似重症脓毒血症，细胞因似重症脓毒血症，细胞因似重症脓毒血症，细胞因似重症脓毒血症，细胞因子起关键作用，它介导了子起关键作用，它介导了子起关键作用，它介导了子起关键作用，它介导了全身炎症反应。全身炎症反应。全身炎症反应。全身炎症反应。一旦失控并逐级放大一旦失控并逐级放大一旦失控并逐级放大一旦失控并逐级放大联级反应，导致多器官功联级反应，导致多器官功联级反应，导致多器官功联级反应，导致多器官功能障碍。能障碍。能障碍。能障碍。病病 因因胰胰 内内 环环 境境 改改 变变激激 活活 胰胰 蛋蛋 白白 酶酶激激 活活 其其 它它 胰胰 酶酶自自 身身 消消 化化 及及

9、 全全 身身 波波 及及水肿型水肿型 MAP(mild AP)坏死型坏死型 SAP(severe AP）临床表现临床表现临床表现临床表现 v腹痛：腹痛：v恶心呕吐恶心呕吐v发热：发热：v黄疸：梗阻黄疸：梗阻v轻：轻压痛轻：轻压痛v重：腹膜刺激征、腹水、重：腹膜刺激征、腹水、Grey-TurnerGrey-Turner征、征、Cullen Cullen征、门静脉高压、脾大、横结肠坏征、门静脉高压、脾大、横结肠坏 死、腹部触及肿块死、腹部触及肿块症症 状状体体征征 中上腹，中上腹，急性急性，突发，剧烈，持续，突发，剧烈，持续性性，腰背部，腰背部带状放射带状放射，进食加剧，弯腰抱膝位可减轻进食加剧，

10、弯腰抱膝位可减轻一般：中度以上热，持续一般：中度以上热，持续3-5d感染：持续感染：持续7d不退，逐日升高不退，逐日升高 初步检查初步检查初步检查初步检查 进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查v血淀粉酶血淀粉酶v血脂肪酶血脂肪酶v肝功能肝功能v血脂血脂v电解质电解质v血糖血糖v腹部腹部B B超超vCTCT v病毒谱病毒谱v自身免疫标志物自身免疫标志物v肿瘤标志物肿瘤标志物vCTCT增强增强vERCPERCP或磁共振胰胆管成像或磁共振胰胆管成像v超声内镜检查超声内镜检查v壶腹乳头括约肌测压壶腹乳头括约肌测压(必要必要时时)v胰腺外分泌功能检测胰腺外分泌功能检测v1-1-抗胰蛋白酶活性测定抗胰

11、蛋白酶活性测定v胰腺、胆管细胞学检测胰腺、胆管细胞学检测 血清淀粉酶测定血清淀粉酶测定（最常用的指标）（最常用的指标）6-126-12小时开始升高小时开始升高48-7248-72小时下降，持续小时下降，持续3-53-5天天确诊值：超过正常确诊值：超过正常3 3倍倍疑诊值：超过正常疑诊值：超过正常2 2倍倍p 血淀粉酶升高=急性胰腺炎p 急性胰腺炎=血淀粉酶升高并非所有的急性胰腺炎淀粉酶均升高，并非所有的急性胰腺炎淀粉酶均升高，不升高的情况不升高的情况 极重症胰腺炎、极轻胰腺炎极重症胰腺炎、极轻胰腺炎 慢性胰腺炎基础上急性发作慢性胰腺炎基础上急性发作 急性胰腺炎恢复期急性胰腺炎恢复期 高脂血症相

12、关性胰腺炎（甘油三酯升高脂血症相关性胰腺炎（甘油三酯升高可能使淀粉酶抑制物升高）高可能使淀粉酶抑制物升高）其他引起淀粉酶升高的原因其他引起淀粉酶升高的原因其他急腹症其他急腹症肾功能不全肾功能不全 、巨淀粉酶血症、巨淀粉酶血症唾液腺病变、某些肿瘤唾液腺病变、某些肿瘤 绝大多数非胰腺疾病所致的淀绝大多数非胰腺疾病所致的淀粉酶升高不粉酶升高不3 3倍倍？血清淀粉酶活性高低血清淀粉酶活性高低 与病情不呈相关性与病情不呈相关性血清脂肪酶血清脂肪酶升高晚于血清淀粉酶升高晚于血清淀粉酶(24-72(24-72小时小时)可持续可持续7-107-10天天特异性优于淀粉酶特异性优于淀粉酶早期诊断意思不大早期诊断意

13、思不大111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111115004003002001000 0 1H 24H 48H 5DAY血淀粉酶血淀粉酶血脂肪酶血脂肪酶Acute pancreatitis 淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性尿淀粉酶：仅作参考 12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响血淀粉酶：3ULN有意义，与严重程度不相关 正常应动态查血脂肪酶：3ULN有意义，与严重程度不相关 与血淀粉酶互补血淀粉酶持续升高要注意：*病情反复 *并发假性囊肿或脓肿 *疑有结石或肿瘤 *肾功能不全 *

14、高淀粉酶血症等 单纯尿淀粉酶升高能否诊断急单纯尿淀粉酶升高能否诊断急性胰腺炎？性胰腺炎？临床意义临床意义v72h72h后的后的CRPCRP150 mg/L150 mg/L ：胰腺组织坏死胰腺组织坏死v红细胞压积（红细胞压积（HCTHCT）44%44%：胰腺坏死：胰腺坏死v血钙血钙1.1.7 75mmol/L5mmol/L：预后不良：预后不良vPCTPCT：界值未明确：界值未明确 急诊学会指南：一般认为急诊学会指南：一般认为0.5ng/ml0.5ng/ml提示感染提示感染 有报道：有报道：2ng/ml2ng/ml提示感染提示感染临床意义临床意义临床意义临床意义急性胰腺炎（急性胰腺炎（急性胰腺炎（

15、急性胰腺炎（APAPAPAP）的诊断）的诊断）的诊断）的诊断v疾病诊断疾病诊断(符合符合2 2项项)腹痛腹痛+血清淀粉酶血清淀粉酶/脂肪酶脂肪酶+腹部增强腹部增强CT/MCT/MI/I/超声超声v病因诊断病因诊断v分级诊断分级诊断v并发症诊断并发症诊断 注意存在从注意存在从 MAP MAP 转化为转化为 SAP SAP 的可能，的可能，因此必须对病情作因此必须对病情作动态观察动态观察 MAP:MAP:轻度急性胰腺炎轻度急性胰腺炎 MSAP:MSAP:中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎 SAPSAP：重度急性胰腺炎：重度急性胰腺炎CT增强是增强是AP诊断的金标准诊断的金标准MAPMSAPSAPCAP器

16、官衰竭器官衰竭无无48小时恢小时恢复复48小时小时48小时小时和和和和/或或或或和和胰腺坏死胰腺坏死无无无菌性无菌性感染性感染性感染性感染性评分系统有多种，如评分系统有多种，如APACHE-、Ranson、Glascow、Bank，以，以前两者前两者多用多用 APACHE-较复杂，但准确较复杂，但准确Ranson临床多用临床多用 判断患者急性胰腺炎的严重程度？判断患者急性胰腺炎的严重程度？A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉区(mmHg)7010950691101291301595

17、91603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97 APACHE-评分系统评分系统评分评分评分评分88

18、为为为为SAPSAPA、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁5555岁岁 RBC RBC压积降低压积降低10%10%以上以上 WBC16000WBC16000 血钙

19、血钙2mmol11.211.2 PaO28KPa PaO2250 AST250 碱丢失碱丢失4mmol4mmol LDH350 LDH350 肌酐升高肌酐升高1.79mmol1.79mmol 液体丢失液体丢失6000ml6000ml1-31-3项项:轻度轻度,死亡率死亡率0.5%;1-50.5%;1-5项项:中度中度,死亡率死亡率40%40%1-61-6项项:重度重度,死亡率死亡率60%;71/2坏死6I级：级：03分；分；II级：级：46分；分；III级：级：710分分改良的改良的改良的改良的CTCTCTCT严重指数（严重指数（严重指数（严重指数（MCTSI)MCTSI)MCTSI)MCTS

20、I)胰腺炎性反应分级为：胰腺炎性反应分级为：v正常胰腺正常胰腺(0(0 分分)v胰腺胰腺 胰周炎性改变胰周炎性改变(2(2 分分)v单发或多个积液区或胰周脂肪坏死单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4(4 分分)胰腺坏死分级胰腺坏死分级：v无胰腺坏死无胰腺坏死(0(0 分分)v坏死范围坏死范围30%(2 30%(2 分分)v坏死范围坏死范围 30%(4 30%(4 分分)胰腺外并发症：胰腺外并发症：v胸腔积液胸腔积液、腹水、血管或胃肠道、腹水、血管或胃肠道梗阻梗阻等等(2(2分分)评分评分4 4 分可诊断为分可诊断为MSAPMSAP或或SAPSAP胆总管末端可见一类圆形高密度影，胆总管末端可见一类

21、圆形高密度影，边缘光滑，直径边缘光滑，直径0.5cm0.5cm，胆总管未见，胆总管未见扩张，胆总管直径约扩张，胆总管直径约0.8cm0.8cm。胆囊内。胆囊内可见多枚直径在可见多枚直径在0.30.8cm0.30.8cm的类圆形的类圆形高密度影，高密度影，胰腺弥漫性增大，胰体及胰腺弥漫性增大，胰体及胰尾可见局部病灶密度减低，考虑胰胰尾可见局部病灶密度减低，考虑胰腺坏死，胰腺周围可见积液。腺坏死，胰腺周围可见积液。增强增强CTCT扫描扫描局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症v急性液体积聚急性液体积聚v急性坏死物积聚急性坏死物积聚v胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿v包裹性坏死包裹性坏死v胰腺脓肿胰腺脓肿

22、v胸腔积液胸腔积液v胃流出道梗阻胃流出道梗阻v消化道瘘消化道瘘v腹腔出血腹腔出血v假性囊肿出血假性囊肿出血v脾静脉或门静脉血栓形成脾静脉或门静脉血栓形成v坏死性结肠炎等坏死性结肠炎等全身并发症全身并发症全身并发症全身并发症 v器官功能衰竭：器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭呼吸、循环、肾功能衰竭v全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症（SISIS S）v全身感染：全身感染：GNBGNB、真菌、真菌v腹腔内高压腹腔内高压(IAH)(IAH)：判定：判定SAP SAP 预后预后v腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征(ACS)(ACS)：膀胱压：膀胱压UBP20 mmHgUBP20 mmHg，伴少尿、无

23、尿、呼吸困难、吸气压增高、血压，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低降低 v胰性脑病胰性脑病(PE(PE）：）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见肢体僵硬，昏迷等早期多见v超声：发病初期超声：发病初期242448h48h查查（初筛）（初筛）1.1.初步判断胰腺组织形态学变化初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常 2.2.判断有无胆道疾病判断有无胆道疾病 后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 缺点：胃肠道积气会影响观察缺点：胃肠道积气会影响观察v

24、CTCT：发病：发病1 1周左右的周左右的增强增强CTCT更有价值（更有价值（诊断坏死的最佳方法）诊断坏死的最佳方法）可有效区分可有效区分液体积聚液体积聚和和坏死坏死的范围的范围 轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液 CT增强：坏死灶不被增强增强：坏死灶不被增强vMRIMRI：辅助诊断：辅助诊断APAP分分分分 级级级级MAP(MAP(轻度轻度)MSAPMSAP（中度）（中度）SAPSAP（重度）（重度）APAP的临床表现的临

25、床表现 （+）（+）（+）APAP的生化改变的生化改变 （+）（+）（+）器官衰竭器官衰竭 （-）48h48h内自行恢复内自行恢复持续持续48h48h以上以上局部并发症局部并发症 （-）（）（）全身并发症全身并发症 （-）（）（）RansonRanson评分评分 3 3 分分3 3分分3 3分分APACHE-APACHE-评分评分 8 8 分分8 8分分8 8分分BISAPBISAP评分评分 3 3 分分3 3分分3 3分分MCTSIMCTSI评分评分 4 4 分分4 4分分4 4分分改良改良MarshallMarshall评分评分 2 2 分分其他其他恢复期出现需要干恢复期出现需要干预的假性

26、囊肿、胰预的假性囊肿、胰瘘、胰周脓肿等瘘、胰周脓肿等注意有从注意有从MAPMAP进展为进展为MSAPMSAP、SAPSAP的可能，应动态监测的可能，应动态监测病因问诊病因问诊病因问诊病因问诊家族史（胆石性？高甘油三酯性？遗传性？）家族史（胆石性？高甘油三酯性？遗传性？）乙醇摄入史（酒精性？饱餐后？）乙醇摄入史（酒精性？饱餐后？）手术史（医源性？）手术史（医源性？）感染史（感染性？）感染史（感染性？）药物摄入史（药源性？）药物摄入史（药源性？）外伤史（外伤性？）外伤史（外伤性？）既往病史（自身免疫性疾病？糖尿病？肿瘤既往病史（自身免疫性疾病？糖尿病？肿瘤?）体重、身高（体重、身高（BMIBMI）

27、多于多于多于多于饮酒或暴饮暴食饮酒或暴饮暴食饮酒或暴饮暴食饮酒或暴饮暴食后发作，以后发作，以后发作，以后发作，以上腹部上腹部上腹部上腹部疼疼疼疼痛为主，伴恶心、呕吐，腹膜炎体征明显，痛为主，伴恶心、呕吐，腹膜炎体征明显，痛为主，伴恶心、呕吐，腹膜炎体征明显，痛为主，伴恶心、呕吐，腹膜炎体征明显，血尿淀粉酶显著升高血尿淀粉酶显著升高血尿淀粉酶显著升高血尿淀粉酶显著升高常有常有常有常有绞痛发作绞痛发作绞痛发作绞痛发作 史，疼痛多在史，疼痛多在史，疼痛多在史，疼痛多在右上腹右上腹右上腹右上腹 ，常，常，常，常向向向向右肩、背放散右肩、背放散右肩、背放散右肩、背放散 ，MurphyMurphy征阳性征

28、阳性征阳性征阳性，血尿，血尿，血尿，血尿淀粉酶正常或轻度升高。胆道疾病与胰腺淀粉酶正常或轻度升高。胆道疾病与胰腺淀粉酶正常或轻度升高。胆道疾病与胰腺淀粉酶正常或轻度升高。胆道疾病与胰腺炎呈炎呈炎呈炎呈 因果关系因果关系因果关系因果关系 而并存。而并存。而并存。而并存。急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎鉴别诊断鉴别诊断痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭 （阵发性绞痛，停止排气、（阵发性绞痛，停止排气、（阵发性绞痛，停止排气、（阵发性绞痛，停止排气、排便），肠鸣音亢进、气过水声，排便），肠鸣音亢进、气过水声，排便），肠鸣音亢进、气过水声，排便），肠鸣音亢进、气过水声，X

29、 X线检线检线检线检查可见查可见查可见查可见 气液平气液平气液平气液平有有 长期溃疡长期溃疡 病史，突然发病，腹痛剧烈病史，突然发病，腹痛剧烈可可波及全腹波及全腹，腹肌板样强直，腹肌板样强直，肝浊音界消肝浊音界消失失，X线透视膈下可见线透视膈下可见游离气体游离气体，血清淀，血清淀粉酶轻度升高。粉酶轻度升高。消化性消化性溃疡伴穿孔伴穿孔急性肠梗阻急性肠梗阻鉴别诊断：鉴别诊断：发病前常有发病前常有不洁饮食不洁饮食史，主史，主要症状为要症状为腹痛、呕吐腹痛、呕吐及及腹泻腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，等，可伴有肠鸣音亢进，血、血、尿淀粉酶正常尿淀粉酶正常等。等。急性胃肠炎急性胃肠炎急性心肌梗死急性心肌梗死

30、可突然发生可突然发生上腹部疼痛上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有酶多不升高，并有典型的典型的心电图心电图改变以资鉴别。改变以资鉴别。APAPAPAP病程的分期病程的分期病程的分期病程的分期早期早期 （急性期）（急性期）2 2周内周内v主要表现：主要表现：SIRSSIRS、器官功能衰竭、器官功能衰竭(第一个死亡高峰第一个死亡高峰)v治疗重点：加强重症监护、治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护稳定内环境及器官功能保护中期中期 （演进期）（演进期）24 24周周v主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚v注意：坏死

31、灶多为无菌性，注意：坏死灶多为无菌性，但也可能合并感染但也可能合并感染v治疗重点：感染的综合防治治疗重点：感染的综合防治后期后期 （感染期）（感染期）4 4周后周后v主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、全身细菌感染、深部真深部真菌感染等，菌感染等，继而可引起感染性出血、继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症消化道瘘等并发症（第二个死（第二个死亡高峰）亡高峰）v治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 （20142014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组）中华医学会外科学

32、分会胰腺外科学组严重度评估严重度评估严重度评估严重度评估 即刻评估即刻评估 临床评估：观察临床评估：观察呼吸呼吸、心血管心血管、肾肾脏功能状态脏功能状态 体重指数：体重指数：28 kg/m28 kg/m2 2有一定危险性有一定危险性 胸部：有无胸腔积液胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧尤其是双侧胸腔积液胸腔积液增强增强CTCT：30%30%胰腺组织坏死胰腺组织坏死 APACHEAPACHE评分：评分：8 8 分分合并合并器官衰竭器官衰竭 72h72h后后CRPCRP150mg/L150mg/L 并持续增高并持续增高改良改良MarshallMarshall评分评分2 2 分分 APAP治疗治疗治疗

33、治疗v寻找并去除病因寻找并去除病因v控制炎症控制炎症病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗v胆源性胆源性APAP：手术手术+利胆利胆+饮食控制饮食控制+饭后运动饭后运动v高脂性高脂性APAP：快速降脂快速降脂+肝素肝素+限脂等限脂等v酒精性酒精性APAP：补充维生素、矿物质，尤其是补充维生素、矿物质，尤其是BCoBCo、叶、叶酸、酸、Vit BVit B1212v药源性药源性APAP：停用可疑药物停用可疑药物+常规治疗常规治疗v不明原因不明原因APAP：寻找病因寻找病因vSAP：尽早行：尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻，恢复或介入治疗以解除梗阻，恢复后胆囊切除。后胆囊切除。vMAP：病情控制后尽早

34、行胆囊切除术病情控制后尽早行胆囊切除术v坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐 4 4周后手术）周后手术）胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎的治疗的治疗的治疗的治疗基本共识基本共识基本共识基本共识 胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎胆源型胰腺炎的的的的各指南推荐各指南推荐各指南推荐各指南推荐vSAPSAP：发病：发病4848-72h72h为行为行 ERCPERCP 最佳时机最佳时机vMAPMAP:住院期间均可行住院期间均可行 ERCPERCP治疗治疗v胆道结石梗阻：及时解除梗阻（经内镜或手术治疗）胆道结石梗阻：及时解除梗阻（经内镜或

35、手术治疗）v胆囊结石胆囊结石+轻症急性胰腺炎：病情控制后尽早行胆囊切除术轻症急性胰腺炎：病情控制后尽早行胆囊切除术v坏死性胰腺炎：可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。坏死性胰腺炎：可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。v合并有急性胆管炎的合并有急性胆管炎的APAP：入院：入院24h24h内行内行RCP+EST+ENBDRCP+EST+ENBDv大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行ERCPERCP。v无胆管炎和无胆管炎和/或黄疸，如高度疑是胆总管结石，应行或黄疸，如高度疑是胆总管

36、结石，应行MRCP MRCP 或内镜超声检查或内镜超声检查（EUSEUS）。）。v在高危患者当中，应使用胰管支架和在高危患者当中，应使用胰管支架和/或术后或术后直肠给予直肠给予非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）栓剂，以预防栓剂，以预防ERCPERCP术后并发重症胰腺炎。术后并发重症胰腺炎。v伴胆道梗阻：尽早手术、介入解除梗阻伴胆道梗阻：尽早手术、介入解除梗阻消化消化学会学会外科外科学会学会美国美国胃肠胃肠学会学会中西中西医结医结合学合学会会急诊急诊学会学会恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发何为何为ERCPERCP及及ESTEST？在？在APAP中的作用及指征？中的作用及指征？E

37、RCPERCP是指是指 经经内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影（EncoscopicEncoscopic RetrogradeCholangio-PancreatographyRetrogradeCholangio-Pancreatography）,是在是在内镜内镜下经下经十二十二指肠乳头指肠乳头插管注入插管注入造影剂造影剂，从而逆行，从而逆行显示胰胆管显示胰胆管的造影技术，的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCPERCP的基础上，可的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（以进行十二指肠乳头括约肌切开术（ESTEST）、内镜下鼻胆汁

38、引）、内镜下鼻胆汁引流术（流术（ENBDENBD）、内镜下胆汁内引流术（）、内镜下胆汁内引流术（ERBDERBD），胆总管取石术，），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架植入术等介入治疗。胆胰管肿瘤支架植入术等介入治疗。ESTEST对胆源性胰腺炎，对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。引流和去除胆石梗阻。高脂血症性急性胰腺炎高脂血症性急性胰腺炎高脂血症性急性胰腺炎高脂血症性急性胰腺炎v需要短时间降低甘油三酯水平需要短时间降低甘油三酯水平v尽量降甘油三酯至尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L5.65 mmol/L以下。以下。v限用脂肪乳剂限用脂肪乳剂，避免应用可能

39、升高血脂的药物。，避免应用可能升高血脂的药物。治疗：治疗：小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 血脂吸附、血浆置换血脂吸附、血浆置换 快速降脂快速降脂常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗发病初期发病初期发病初期发病初期v 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱v 支持治疗支持治疗v 防止局部及全身并发症防止局部及全身并发症 血常规血常规尿常规尿常规粪隐血粪隐血肾功能肾功能肝功能肝功能血糖血糖血清电解质血清电解质（尤其血钙）（尤其血钙）血气分析血气分析目的血压血压心电监护心电监护胸片胸片中心静脉压中心静脉压24h24h尿量尿量24h24h出入量出入量 动态观察：腹部体征、肠鸣音

40、改变动态观察：腹部体征、肠鸣音改变监护点APACHE-APACHE-评分评分RansonRanson评分评分BISAPBISAP评分评分MCTSIMCTSI评分评分改良改良MarshallMarshall评分评分评评估估严严重重程程度度和和预预后后 依病情做相应选择相应检查及监护点依病情做相应选择相应检查及监护点 上述治疗非绝对必需，上述治疗非绝对必需，应视具体情况而选择应视具体情况而选择v常规：禁食常规：禁食v胃肠减压：适用于有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者胃肠减压：适用于有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者v抑制胰酶、蛋白酶抑制胰酶、蛋白酶v解痉止痛：疼痛剧烈者解痉止痛：疼痛剧烈者v液体液体复苏：早期很重

41、要复苏：早期很重要v器官功能维持器官功能维持v营养支持治疗营养支持治疗v抗感染抗感染v并发症的处理并发症的处理非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗危重：危重：密切监测密切监测生命体征、调整输液速度、液体成分。生命体征、调整输液速度、液体成分。早期液体复苏早期液体复苏早期液体复苏早期液体复苏v立即开始（立即开始（3-6h3-6h）v控制性控制性液体复苏液体复苏（250-500ml/h250-500ml/h，除非心肾功能异常），除非心肾功能异常）监测：监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO

42、2）、酸碱度）、酸碱度v首选：首选：乳酸林格氏液乳酸林格氏液v注意补充白蛋白注意补充白蛋白v需快速复苏者：可选用需快速复苏者：可选用代血浆代血浆v评估：评估：入院入院6h6h、之后的、之后的24-48h24-48h内内毛细血管渗漏综合征全身炎症反应综合征抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌生长抑素、奥曲肽生长抑素、奥曲肽：v强烈抑制胰腺内、外分泌强烈抑制胰腺内、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的释放尤其降低胰蛋白酶的释放v抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌v抑制胆囊收缩抑制胆囊收缩v降低门脉压降低门脉压 但在国外大规模临床试验中并但在国外大规模临床试验中并未证

43、实疗效未证实疗效生长抑素与奥曲肽的比较生长抑素与奥曲肽的比较生长抑素与奥曲肽的比较生长抑素与奥曲肽的比较生长抑素生长抑素奥曲肽奥曲肽结构14肽8肽半衰期1-2min90-120min给药方法微量泵维持皮下注射、静滴、微泵停药反应会反跳不会反跳选择性不高高给药剂量高低价格高低作用强弱作用强弱不及奥曲肽不及奥曲肽强强奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽v奥曲肽对奥曲肽对OddisOddis括约肌的压力及收缩频率的影响意见不一括约肌的压力及收缩频率的影响意见不一。v有研究认为：奥曲肽可使奥狄氏括约肌基础压及蠕动性收有研究认为：奥曲肽可使奥狄氏括约肌基础压及蠕动性收缩频率增加，但蠕动波的振幅减低，收缩间期则无明显

44、改缩频率增加，但蠕动波的振幅减低，收缩间期则无明显改变。变。v重症胰腺炎的发生及演变、预后并非完全取决于重症胰腺炎的发生及演变、预后并非完全取决于OddisOddis括约括约肌的压力肌的压力v建议：建议：对胆源性重症急性胰腺炎尽可能应用生长抑素对胆源性重症急性胰腺炎尽可能应用生长抑素,而而不选择奥曲肽。不选择奥曲肽。v生长抑素：生长抑素：0.25mg 0.25mg负荷，再负荷，再0.25mg/h0.25mg/h泵维持泵维持72-120h72-120h v奥曲肽奥曲肽：100g 100g 皮下注射皮下注射,q8h q8h 或或 25-50g/h 25-50g/h 维持静滴维持静滴生长抑素生长抑素

45、+奥曲肽：不能联合，可以序贯奥曲肽：不能联合，可以序贯v 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）v H2-R拮抗剂拮抗剂作用：作用：v抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌v预防应激性溃疡预防应激性溃疡v主张短期用主张短期用抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂乌司他丁、加贝酯乌司他丁、加贝酯主张主张早期足量持续早期足量持续静脉输注静脉输注 加贝酯加贝酯在国外大规模临床试验中也在国外大规模临床试验中也未证实疗效未证实疗效v乌司他丁乌司他丁：1010万万IU IU 静滴，静滴，q8hq8h （SAPSAP

46、：2020万万IUIU或或适当加量适当加量 ，静滴，静滴，q8hq8h ）v加贝酯加贝酯：300mg300mg，静滴，静滴，qdqd （SAPSAP：6 600mg00mg，静滴，静滴，qdqd ）注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用20132013急诊急性胰腺炎临床实践指南急诊急性胰腺炎临床实践指南 中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡v胰岛素：依血糖调胰岛素：依血糖调v钙：钙：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10

47、ml10ml静滴，静滴，qdqdv镁：镁：25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml静滴，静滴，qdqd 酗酒者易见低镁血症酗酒者易见低镁血症 注意：注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测先查肾功能，控制滴速，每日监测v钾：见尿补钾钾：见尿补钾v钠：依具体情况适当补充钠：依具体情况适当补充v氯：依具体情况适当补充氯：依具体情况适当补充镇痛镇痛镇痛镇痛 v用药指征用药指征：尽量不用，仅在尽量不用，仅在疼痛剧烈时疼痛剧烈时用用v推荐：盐酸哌替啶推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁杜冷丁）、曲马多、曲马多v不推荐：吗啡不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定）布桂嗪（强痛定）v不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品不推荐：胆碱能受

48、体拮抗剂，如阿托品、6 654-254-2 原因：原因：收缩奥狄氏括约肌收缩奥狄氏括约肌 原因：诱发或加重肠麻痹原因：诱发或加重肠麻痹 哌替啶：哌替啶：v急性胰腺炎（急性胰腺炎（）对奥狄氏括约肌无明显影响对奥狄氏括约肌无明显影响 妊娠可用妊娠可用v 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫曲马多：曲马多：v急性胰腺炎（急性胰腺炎（）v对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合v对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制

49、收缩。镇镇镇镇 痛痛痛痛 止止止止 吐吐吐吐常用：常用：v昂丹司琼昂丹司琼4-8mg4-8mg，静推，静推/静滴，静滴，qdqdAPAPAPAP抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用 5个个不同学会的指南有不同的观点不同学会的指南有不同的观点已达成共识：已达成共识：v胆源性胰腺炎：应使用胆源性胰腺炎：应使用v急性胰腺炎继发感染：应使用急性胰腺炎继发感染：应使用v预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率并发症的发生率存在争议：存在争议：v重症胰腺炎是否应预防感染？重症胰腺炎是否应预防感染？仅外科学会认为高危人

50、群需要仅外科学会认为高危人群需要v是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未表态急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未表态抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用v非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。v胆源性、伴感染的胆源性、伴感染的MSAP/SAPMSAP/SAP应常规使用抗生素。应常规使用抗生素。v不建议预防性使用抗生素不建议预防性使用抗生素v胆源性胆源性APAP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素v一旦