神经外科病人意识状态的评估 PPT课件.ppt

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1、神经外科患者意识状态的评估福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 神经外科神经外科 邱伟智邱伟智意识状态指大脑的觉醒程度机体对自身、周围环境感知、理解能力可通过语言、运动、行为表达出来意识内容改变（认知功能）意识水平受损（觉醒或清醒）减退或丧失意识障碍是神经系统疾病患者最常见的症状。意识的变化可以提示颅内损伤的程度及病情变化的情况。意识障碍觉醒水平的下降意识内容改变觉醒水平下降的意识障碍嗜睡昏睡昏迷嗜睡处于睡眠状态可被唤醒能回答简单问题停止刺激又入睡昏睡较深睡眠状态较重刺激可被唤醒可简单模糊作答停止刺激又入睡 昏迷：最为严重的意识障碍对疼痛刺激有反应深、浅反射可存在生命体征平稳对任何

2、刺激无反应深浅反射消失生命体征常改变 浅昏迷深昏迷共同点：持续意识丧失任何刺激均不能唤醒，无自主运动。深昏迷和脑死亡脑死亡的特点：自主呼吸停止各种深浅反射均消失脑电波平坦TCD提示无脑血流灌注体感诱发电位提示脑干功能丧失 意识内容改变的意识障碍意识模糊：注意力减退，反应淡漠，定向力障碍，语言不连贯，对外界刺激低于正常水平。谵妄：脑的高级功能障碍，记忆力、定向力受损，睡眠觉醒周期紊乱，冲动、攻击行为。意识障碍临床分类意识障碍分级及鉴别要点分级分级疼痛反应疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自无意识自发动作发动作腱反射腱反射光反射光反射生命体征生命体征嗜睡+，明显+，呼唤+稳定模糊+，明显+，明显+易变

3、化昏睡+，迟钝+，大声呼唤+稳定浅昏迷+-可有+无变化中昏迷重刺激可有-很少-迟钝轻度变化深昏迷-显著变化意识障碍程度（动态观察）-给予各种刺激，观察患者反应（前述）-格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale,GCS）GCS评分睁眼反应：睁眼反应：4：有目的和自发性睁眼3：呼唤睁眼2：疼痛刺激睁眼1：任何刺激无睁眼反应C分:肿到睁不开运动反应运动反应：6：可按指令动作。5：对疼痛刺激能定位4：对疼痛刺激有肢体退缩反应。3：疼痛刺激时肢体过屈（去皮层强直）2：疼痛刺激时肢体过伸（去脑强直）1：对疼痛刺激无反应语言反应语言反应：5：能准确回答时间、地点、人物等定向问题。4：言语错

4、乱，能说话，但不能回答上述问题。3：只能说出(不适当)单词。2：只能发音。1：任何刺激无语言反应。T分:插管或气切无法正常发声D分：言语功能障碍GCS评分刺激方法疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦。可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间长。按压眶上神经。用拳头刺激胸骨。捏大腿内侧皮肤捏肩部肌肉。捏耳垂按压甲床评估进行疼痛刺激时，最好一次性完成，避免反复刺激。意识清楚、特殊意识障碍的患者不用评估GCS评分。注意事项不适用于4岁以下儿童。评判时以最好反应计分只在伤后初期应用，尤其是急诊。需除外影响计分的其他因素，如颌面骨折不能言语，醉酒，使用镇静剂等。特殊意识障碍类型2、睁眼昏迷：为脑干上部和丘

5、脑的网状激活系统受损，患者能注视周围的环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，存在睡眠周期。1、去皮层综合症：意识丧失，睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。患者能无意识的睁眼，闭眼 和转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，而且光反射，咀嚼动作，吞咽均存在，可有吸吮，强握等原始反射，无自发动作。3、闭锁综合症：呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒，能以顺目和眼球垂直运动事宜与周围建立联系。4、持久性植物状态：患者保持完整的睡眠-觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思维活动。睁眼反应言语反应1、一看、二叫、三刺激2、采取

6、捏耳垂及颈部肌肉。3、避免使用压眶刺激造成患者闭眼运动反应1、采取压眶刺激避免引出脊髓反射。选择健侧检查。2、疼痛定位：肢体移向刺激部位。3、刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收内旋，下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。4、刺激伸直是去大脑强直，上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲。下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。5、运动的多样性（伸舌、露齿、握拳-松开、移动肢体）6、不需要施加疼痛刺激-有定位，气道吸痰时或打针时.7、尽量采用中心疼痛刺激。眶上按压-金标准。最长不超过30S。1、基本信息（姓名年龄等）、地点、年月2、避免具体日期3、纠正患者的错误答案后重新评估4、细微的混淆可能是神经功能退化的最早预兆评价标准昏迷程度以

7、E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好。14分以上属于正常状态。8分以下为昏迷，9分以上即不能称之为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。同时需参考下述标准：A、不能睁眼。B、不能说出可理解的语言。C、不能按嘱动作。若患者能做出此三项之一者，不属于昏迷。3分多提示脑死亡或预后极差。选评判时的最好最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高较高的分数进行评分。记录方式记录方式为E_V_M_，字母中间用数字表示。如：E3V3M3=GCS9瞳孔的观察1、双侧瞳孔是否等大等圆，即在自然光线下让患者睁眼同时对比瞳孔大小，然后用聚光手电筒照射瞳孔。2、昏迷病人，医护人员分开上下眼

8、睑，观察瞳孔大小、形状、比较双侧等大等圆情况；3、然后将聚光手电从侧面迅速移向瞳孔并立即离开，同法观察对侧，以观察瞳孔受到光线刺激后的反应（灵敏、迟钝、消失）。手电筒光源是来观察瞳孔对直接光放射灵敏度的。观察瞳孔大小在自然光下即可，不需用手电筒直射瞳孔但在自然光线不足的情况下，需用手电筒辅助照射。1.瞳孔的大小：正常情况下，瞳孔呈圆形，位于虹膜中央，边缘整齐，在自然光线下直径 3-4 mm，两侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏。直径2 mm,称之为瞳孔缩小；直径5 mm,称之为瞳孔散大。瞳孔形状改变常因眼部疾患引起；在患病的病理情况下，其大小也会出现变化。意义1、如果患者昏迷，双侧瞳孔直径1 mm，

9、成针尖样瞳孔，多见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；2、如单侧瞳孔散大固定，常提示病人出现了同侧小脑幕裂孔疝；如双侧瞳孔散大，病人可能是枕大孔疝晚期；原发性脑干损伤患者，可出现瞳孔多变，双侧瞳孔时大时小，交替变化。3、部分 Horner 综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障碍加重，应考虑非脑疝的发生。4、我们在评价瞳孔时，还应注意是否给予了镇静药物，或者手术后患者还未苏醒等等情况。5、视神经损伤时，患则直接对光反射消失，但间接对光反射存在。6、眼外伤时，可出现外伤性散瞳，患者视力及眼球运动正常。7、眼科手术后瞳孔不规则，虹膜粘连等，无法进行光反射检查。