心电图及心律失常讲解 PPT课件.ppt

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1、心电图和心律失常浅析ICU科内学习课件科内学习课件 郑泓斌郑泓斌2015-6-22写在前面写在前面uu 心电图是反映心脏心电图是反映心脏“电活动电活动”的电位向的电位向量在体表的投射，可以间接反映心脏的量在体表的投射，可以间接反映心脏的“机械活机械活动动”，但，但“电活动电活动”不是不是“机械活动机械活动”，两者概，两者概念不同。念不同。uu 分析心电图识别分析心电图识别“心律心律”和和“心率心率”，绝对，绝对有章可循，拒绝有章可循，拒绝“死记硬背、看图识字死记硬背、看图识字”。uu “心电图心电图”及及“心律失常心律失常”知识博大精深，本知识博大精深，本课件实为课件实为“极简删减极简删减”版

2、，但希望通过本课件共版，但希望通过本课件共同学习，对临床工作中识别急诊心电图起到一定同学习，对临床工作中识别急诊心电图起到一定帮助。帮助。一、基本概念和正常心电图1.引子问：这三幅图首选映入眼帘的是哪个“波形”？是“QRS波”吗?它“形体高大，格外显眼”。QRSQRS波波波波“宽、窄、快、慢宽、窄、快、慢宽、窄、快、慢宽、窄、快、慢”各不相同，但既各不相同，但既各不相同，但既各不相同，但既然是然是然是然是“主角主角主角主角”，那就重点研究，那就重点研究，那就重点研究，那就重点研究“它它它它”。2.心脏解剖结构*特殊心肌特殊心肌+普通心肌全部心肌普通心肌全部心肌*“特殊心肌特殊心肌”能够发放并且

3、传导能够发放并且传导电冲动（自律性和传导性），如电冲动（自律性和传导性），如“院领导发号施令院领导发号施令”。*“普通心肌普通心肌”主要负责机械收缩主要负责机械收缩和电传导（收缩性和传导性），如和电传导（收缩性和传导性），如“医生、护士辛苦工作医生、护士辛苦工作”，特殊情特殊情况下也会况下也会“发号施令发号施令”。*特殊心肌中，属特殊心肌中，属“窦房结窦房结”自律性最强，自律性最强，60-100次次/分。分。*房室结房室结次着，次着，左右束支左右束支最弱，最弱，40次次/分。分。*正常心电冲动由正常心电冲动由“窦房结窦房结”发放，故称发放，故称“窦性心律窦性心律”。3.心电传导、心肌收缩过程心

4、心脏脏传传导导系系统统 注：正常情况下，注：正常情况下，“房室结房室结”是电冲动从心房传导至心是电冲动从心房传导至心室的唯一路径，其具有电传导的室的唯一路径，其具有电传导的“生理性延迟生理性延迟”和和“关卡关卡”的重要功能，拉开了心房心室的的重要功能，拉开了心房心室的“过电间隔过电间隔”（0.12-0.2s），），使心房先收缩、心室后收缩，同时阻止过快频率的电冲动下使心房先收缩、心室后收缩，同时阻止过快频率的电冲动下传到心室（约传到心室（约200次次/分）。分）。4.心电图主要波段的含义QRS波波P波波T波波1.P1.P波：心房肌除极时产生的心电波；波：心房肌除极时产生的心电波；2.P-R2.

5、P-R间期：间期：P P波起点到波起点到QRSQRS波起点的间距，电激动在房室结传导延缓产生的，波起点的间距，电激动在房室结传导延缓产生的，正常正常0.12-0.20s0.12-0.20s；3.QRS3.QRS：心室肌除极时产生的心电波，：心室肌除极时产生的心电波，正常波宽正常波宽0.12s0.12s；4.ST-T4.ST-T段：心室复极时产生的心电波，异常改变可能与心肌缺血、心肌梗段：心室复极时产生的心电波，异常改变可能与心肌缺血、心肌梗 死、电解质紊乱有关。死、电解质紊乱有关。*.波形的波形的“宽度宽度”代表电除极的代表电除极的“时间时间”，“高度高度”心肌的心肌的“厚度厚度”有关有关。5

6、.正常心电图n n1 1、P P波规律波规律，且来自，且来自窦房结窦房结（I I、IIII、IIIIII、aVFaVF、V5 aVFV5 aVF直立，直立，aVRaVR倒置倒置）；）；n n2 2、P P波后必有波后必有QRSQRS波群波群（P-QRS-TP-QRS-T顺序出现），顺序出现），P-RP-R间期间期0.12-0.20s0.12-0.20s；n n3 3、正常成人、正常成人频率频率60-10060-100次次/分分。6.正常窦性心律心电图二、心律失常的几个基本概念n n 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动顺序的异常。按发生原理分为冲动形成异常和传导异常两大类

7、。（内科学第八版）再次强调再次强调“窦房结窦房结”和和“房室结房室结”。1.心律失常的概念n n定定位位窦窦房房结结（心心脏脏的的领领导导）后后，心心律律失失常常就就容容易易理理解了。解了。(1)(1)冲冲动动形形成成异异常常：除除窦窦房房结结外外，心心脏脏其其他他地地方方，不不外外乎乎心心房房、房房室室结结、希希氏氏束束/左左右右束束支支（心心室室）。当然，窦房结本身病变也可发生异常。当然，窦房结本身病变也可发生异常。(2)(2)冲冲动动传传导导异异常常：电电激激动动下下传传心心室室过过程程中中障障碍碍，主主要要是是房房室室结结功功能能异异常常，或或是是电电激激动动不不经经过过房房室室结结了

8、。了。(3)(3)冲动形成异常冲动形成异常+冲动传导异常，更为复杂。冲动传导异常，更为复杂。2.心律失常的基本概念n n除窦房结外，心脏其他地方，不外乎心房、房室结、希氏束/左右束支（心室）。不该作为正常心电起搏点的其他心脏结构不该作为正常心电起搏点的其他心脏结构“主动的、主动的、抢先的、快速的抢先的、快速的”的发出异位电冲动，抢占了的发出异位电冲动，抢占了“窦房结窦房结”的功能，称为的功能，称为“早搏早搏”，如房性早搏、交界性早搏、室性，如房性早搏、交界性早搏、室性早搏。早搏。发生发生“早搏早搏”时，窦房结功能可以是正常的，因时，窦房结功能可以是正常的，因心脏病变导致其他部位的自律性超过了窦

9、房结，抢占了其心脏病变导致其他部位的自律性超过了窦房结，抢占了其心脏起搏心脏起搏“领导领导”的位置。的位置。“早搏早搏”是是“不好的、破坏秩序的、要制止的不好的、破坏秩序的、要制止的”。冲动形成异常“早搏”和“逸搏”n n窦房结本身病变也可发生冲动形成异常。心脏起搏领导心脏起搏领导“窦房结窦房结”本身病变，其发起的电冲动本身病变，其发起的电冲动出现异常，如频率发生改变，出现异常，如频率发生改变，“窦性心动过速、窦性心动窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心动不齐过缓、窦性心动不齐”等。等。“窦房结窦房结”病情严重时，不发放冲动了，或发放冲动病情严重时，不发放冲动了，或发放冲动的能力严重下降（自律性

10、低于的能力严重下降（自律性低于6060次次/分），次级的起搏点，分），次级的起搏点，如心房、房室结、心室等部位，为了维持心脏不至于停止如心房、房室结、心室等部位，为了维持心脏不至于停止跳动，跳动，“被动的被动的”接受了作为心脏起搏点的领导发放心电接受了作为心脏起搏点的领导发放心电冲动，这种冲动，这种“被动的、推迟的、缓慢的被动的、推迟的、缓慢的”异位电冲动，称异位电冲动，称为为“逸博逸博”，如房性逸博、交界性逸博、室性逸博。，如房性逸博、交界性逸博、室性逸博。“逸博逸博”是是“好的、临危受命的、要保护的好的、临危受命的、要保护的”。冲动形成异常“早搏”和“逸博”“早搏”和“逸博”的比较“主动、

11、抢先、快速主动、抢先、快速主动、抢先、快速主动、抢先、快速”“被动、推迟、缓慢被动、推迟、缓慢”电激动下传心室过程中障碍，主要是房室结功能异常，如“房室传导阻滞”；或是电激动不经过房室结了，如“预激旁路，折返回路”等。冲动传导异常 阅读心律失常心电图的精髓 “宽、窄、快、慢”4字法则一次正常窦性心律，心电冲动顺序按照：一次正常窦性心律，心电冲动顺序按照：窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 心室。心室。一个正常窦性心律心电图，波形顺序按照：一个正常窦性心律心电图，波形顺序按照：P P波波 P-RP-R间期间期 QRSQRS波波 ST-TST-T段。段。P P波代表心房除极、波代表心房除极、P-

12、RP-R间期代表房室结的延迟，间期代表房室结的延迟，QRS QRS波代表心室除极。波代表心室除极。心室除极心室除极（QRSQRS波）是波）是 一次心电冲动的最终目的。一次心电冲动的最终目的。知识回顾n n“宽、窄宽、窄”是针对主角是针对主角“QRSQRS波波”而言。而言。宽宽QRSQRS波，表明异位的心电起搏点可能是来自波，表明异位的心电起搏点可能是来自“心室心室”本身（本身（0.12s0.12s）。）。心电和机械都不稳定，危险！心电和机械都不稳定，危险！窄窄QRSQRS波，表明异位的心电起搏点可能是来自波，表明异位的心电起搏点可能是来自“室上室上性性”，如窦房结、心房、房室结（房室交界区）。

13、，如窦房结、心房、房室结（房室交界区）。心电和机械相对稳定，不是十分危险！心电和机械相对稳定，不是十分危险！n n“快、慢快、慢”是针对是针对“心率心率”而言。而言。心率心率100100次次/分谓之分谓之“快快”，6060次次/分谓之分谓之“慢慢”。“宽、窄、快、慢”4字法则“宽、窄、快、慢”4字法则n n“宽、窄、快、慢宽、窄、快、慢”4 4字法则高度概括了心律失常字法则高度概括了心律失常的起源（室上性的起源（室上性/室性）和性质（早搏室性）和性质（早搏/逸博）、逸博）、传导（快速传导（快速/慢速）。慢速）。n n应用应用4 4字法则可快速识别心律失常的危险性。字法则可快速识别心律失常的危险

14、性。“宽、窄、快、慢”4字法则分析心电图1.“QRS波约0.08s”是“窄的”，起源来 自心室之上（室上性的），不太危险。不太危险。心率 100次/分，是“快的”，性质 是“早搏”。2.“QRS波约0.16s”是“宽的”，起源可 能来自心室（室性），不稳定不稳定，危险！危险！心率 100次/分，是“快的”，性质 是“早搏”。3.“QRS波约0.14s”是“宽的”，起源可 能来自心室（室性），不稳定不稳定，危险！危险！心率约75次/分，是“不快的”，性质 是“逸搏”。三、常见心律失常分析1.快速型心律失常2.缓慢型心律失常n n概念：心律失常按发生原理不外乎分为冲动形成异常和冲动传导异常两大基本

15、类型。冲动形成异常冲动形成异常包括包括“异位抢夺心律异位抢夺心律”和和“窦房窦房结本身冲动发放异常结本身冲动发放异常”。冲动传导异常冲动传导异常主要是主要是“房室结房室结”功能异常，或功能异常，或是电激动不经过房室结。是电激动不经过房室结。知识回顾n n概念：血流动力学 血流动力学是研究血液在心血管系统中流动的力学，主要研究心输出量、血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。血流动力学状态不稳定 包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。n n1.1.快速型心律失常快速型心律失常(1)(1)窦性窦性心动心动过速过速(2)(2)期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）

16、l l 房性期前收缩、交界性期前收缩、室性期房性期前收缩、交界性期前收缩、室性期前收缩前收缩(3)(3)心动过速心动过速l l 房性心动过速房性心动过速 、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速、室性心室性心 动过速动过速 (4)(4)扑动、颤动扑动、颤动 l l 房扑房扑、房颤房颤；室扑、室颤；室扑、室颤 快速型心律失常窦性心动过速“4字法”分析：“QRS波”约0.06s，是“窄的”，起源来自心室之上 （室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；心率约150次/分，是“快的”，性质是“早搏、过速”。心室率太快，警惕。ECGECG特点：特点：P P波规律出现，波规律出现，P P波在波在

17、I I、IIII、IIIIII、aVFaVF、V5V5导联上直导联上直 立，在立，在aVRaVR导联上倒置；导联上倒置；在成人频率在成人频率100100次次/分；分；P-RP-R间期间期0.12-0.20s0.12-0.20s；同一导联上同一导联上P-PP-P间距相差间距相差0.12s0.12s。临床特点临床特点n n窦性心动过速是临床中最常见的快速型心律，可窦性心动过速是临床中最常见的快速型心律，可以是生理性的（如运动、兴奋）；可以是轻症的以是生理性的（如运动、兴奋）；可以是轻症的全身病理生理改变，如发热、甲亢、病毒感染全身病理生理改变，如发热、甲亢、病毒感染（心肌炎）；也可以是重症患者的一

18、种心血管表（心肌炎）；也可以是重症患者的一种心血管表现，如高热，心衰，低氧血症，高血压急症，严现，如高热，心衰，低氧血症，高血压急症，严重脓毒症，各种休克、酸碱失衡、电解质紊乱等。重脓毒症，各种休克、酸碱失衡、电解质紊乱等。n n治疗以寻找病因和诱因为主。治疗以寻找病因和诱因为主。快速型心律失常窦性心动过速 快速型心律失常房性期前收缩（房早）“4字法”分析：“QRS波”约0.08s，是“窄的”，起源来自心室之上 （室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；提早出现的提早出现的“P P，-QRS-QRS波波”，意味着“主动的、抢先 的”，性质是“早搏”。ECGECG特点：特点：提早出现的提

19、早出现的P-QRS-TP-QRS-T波形波形，P P，波形与窦性波形与窦性P P波不同；波不同；P-RP-R间期间期0.12-0.20s 0.12-0.20s；PP波后紧跟的波后紧跟的QRSQRS波一般与窦性心律者相似；波一般与窦性心律者相似；代偿间歇不完全。代偿间歇不完全。临床特点临床特点n n房早可见于健康人（房早可见于健康人（3%-5%3%-5%），也可见于心脏器），也可见于心脏器质性疾病，如肺心病、冠心病、风湿性心脏病等。质性疾病，如肺心病、冠心病、风湿性心脏病等。n n一般无需治疗，有心悸症状或心室率过快时适当一般无需治疗，有心悸症状或心室率过快时适当控制心室率。如有心脏基础疾病，以

20、治疗原发病控制心室率。如有心脏基础疾病，以治疗原发病为主，不建议使用抗心律失常药物。为主，不建议使用抗心律失常药物。快速型心律失常房性期前收缩（房早）快速型心律失常交界性期前收缩“4字法”分析：“QRS波”约0.05s，是“窄的”，起源来自心室之上 （室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；提早出现的提早出现的“P P，-QRS-QRS波波”，意味着“主动的、抢先 的”，性质是“早搏”。ECGECG特点：特点：提早出现的提早出现的QRS-TQRS-T波形波形，QRSQRS波与窦性心律者相似；波与窦性心律者相似；逆行的逆行的PP波可能在波可能在QRSQRS波群之前、之中或之后出现，波群之

21、前、之中或之后出现，其中之前者其中之前者P-RP-R间期间期0.12s0.12s；代偿可完全或不完全。代偿可完全或不完全。临床特点临床特点n n病因与房早相似，但较少见于健康人。病因与房早相似，但较少见于健康人。n n一般无需治疗，有心悸症状或心室率过快时适当一般无需治疗，有心悸症状或心室率过快时适当控制心室率。如有心脏基础疾病，以治疗原发病控制心室率。如有心脏基础疾病，以治疗原发病为主，不建议使用抗心律失常药物。为主，不建议使用抗心律失常药物。快速型心律失常交界性期前收缩快速型心律失常室性期前收缩（室早）“4字法”分析：“QRS波”0.12s，是“宽的”，起源很可能来自心室 本身（室性的），

22、心电和机械均不稳定，提高警惕！；提早出现的提早出现的“QRSQRS波波”，意味着“主动的、抢先 的”，性质是“早搏”。ECGECG特点：特点：提早出现的宽大畸形的提早出现的宽大畸形的QRSQRS波形波形，时限0.12s，ST段 和T波方向与QRSQRS主波方向相反；主波方向相反；QRSQRS波形前后无相关波形前后无相关P P波；波；代偿间期多完全。代偿间期多完全。临床特点临床特点n n室早可见于健康人（室早可见于健康人（HolterHolter检出率检出率30%-50%30%-50%），也），也可见于心脏器质性疾病，如甲亢新、冠心病、风可见于心脏器质性疾病，如甲亢新、冠心病、风湿性心脏病、高血

23、压等，或药物、电解质紊乱。湿性心脏病、高血压等，或药物、电解质紊乱。n n需排除可能引起室速、尖端扭转性室速等恶性心需排除可能引起室速、尖端扭转性室速等恶性心律失常的室早，如多源性室早、律失常的室早，如多源性室早、Q-TQ-T间期延长，间期延长，R-on-TR-on-T现象等情况，如发现应进一步寻找病因并现象等情况，如发现应进一步寻找病因并治疗。治疗。n n频发室早（每分钟频发室早（每分钟6 6次），视情况应用次），视情况应用 受体阻受体阻滞剂控制心室率或广谱抗心律失常药复率，补钾、滞剂控制心室率或广谱抗心律失常药复率，补钾、补镁等措施。补镁等措施。快速型心律失常室性期前收缩（室早）快速型心律

24、失常心动过速n n一个窦性、一个早搏，交替出现连续一个窦性、一个早搏，交替出现连续2 2次以上称为次以上称为二联律二联律早搏早搏，如室性早搏二联律、房性早搏二联律、交界性早搏，如室性早搏二联律、房性早搏二联律、交界性早搏亦是如此。同理有亦是如此。同理有三联律早搏三联律早搏，成对早搏成对早搏，多源性早搏等。多源性早搏等。室性早搏二联律房性早搏二联律快速型心律失常心动过速n n连续连续3 3次或次或3 3次以上的早搏是为次以上的早搏是为“心动过速心动过速”，心动过速实，心动过速实质上也是早搏（性质）。故心动过速也不外乎只有质上也是早搏（性质）。故心动过速也不外乎只有房性心房性心动过速动过速、交界性

25、心动过速交界性心动过速和和室性心动过速室性心动过速3 3大类，但其中大类，但其中包含许多更为细致的亚类。包含许多更为细致的亚类。短阵室性心动过速短阵房性心动过速快速型心律失常房性心动过速（房速）房速按发生机制分为房内折返性心动过速、房性自律性心动过速和房性紊乱性心动过速。“4字法”分析：“QRS波”0.12s，是“窄的”，起源来自心室之上 （室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；快频率的快频率的“P P，-QRS-QRS波波”，意味着“主动的、抢先 的”，性质是“早搏”。ECGECG特点：特点：PP波形态与窦性波形态与窦性P P波不同，取决于异位兴奋灶的部位；波不同，取决于异位兴奋灶

26、的部位；房性房性PP波频率波频率100-200100-200次次/分；分；QRSQRS波形与窦性相似；波形与窦性相似；P P，-R-R间期间期0.12s0.12s。临床特点：临床特点：n n房速多见于器质性心脏病，尤见于心房明显扩大房速多见于器质性心脏病，尤见于心房明显扩大者，可见于洋地黄重度，少数见于正常人。者，可见于洋地黄重度，少数见于正常人。n n是否需要紧急处理，视乎心室率和血流动力学情是否需要紧急处理，视乎心室率和血流动力学情况。况。单纯心室率快单纯心室率快140140次次/分，而血流动力学稳定者，寻分，而血流动力学稳定者，寻找诱因并处理为主，如酸碱电解质情况，纠正呼吸衰竭、找诱因并

27、处理为主，如酸碱电解质情况，纠正呼吸衰竭、灌注不足等情况导致的缺氧，排除洋地黄中毒；灌注不足等情况导致的缺氧，排除洋地黄中毒；出现血流动力学异常者，可用胺碘酮控制心室率（也出现血流动力学异常者，可用胺碘酮控制心室率（也可起到复率作用，但需达到累积剂量）。可起到复率作用，但需达到累积剂量）。n n原发病的治疗是根本。原发病的治疗是根本。快速型心律失常房性心动过速（房速）快速型心律失常阵发性室上性心动过速“4字法”分析：“QRS波”0.12s，是“窄的”，起源来自心室之上 （室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；快频率的快频率的“QRSQRS波波”，意味着“主动的、抢先 的”，性质是“早

28、搏”。ECGECG特点：特点：QRSQRS频率频率150-250150-250次次/分，节律规则；分，节律规则；QRSQRS波形与时限与窦性相似，但如心室率过快发生室波形与时限与窦性相似，但如心室率过快发生室 内差异传导或束支传导阻滞时，内差异传导或束支传导阻滞时，QRSQRS可宽大畸形；可宽大畸形；逆行逆行PP波常匿藏在波常匿藏在QRSQRS波群里不可见。波群里不可见。阵发性室上速主要机制为房室结内折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）。-传导通路异常 临床特点：临床特点：n n患者通常可无器质性心脏病表现并且任何年龄、患者通常可无器质性心脏病表现并且任何年龄、性别都可

29、发病，老年或有严重器质性心脏病者也性别都可发病，老年或有严重器质性心脏病者也可出现。可出现。n n血流动力学稳定者，首选采用刺激迷走神经方法，血流动力学稳定者，首选采用刺激迷走神经方法，如如valsalvavalsalva法、刺激咽喉产生恶心感法，现少用压法、刺激咽喉产生恶心感法，现少用压迫眼球或按摩颈动脉窦。迫眼球或按摩颈动脉窦。n n血流动力学不稳定者，紧急处理包括电复律、药血流动力学不稳定者，紧急处理包括电复律、药物首选异搏定、心律平和腺苷，无效时胺碘酮。物首选异搏定、心律平和腺苷，无效时胺碘酮。快速型心律失常阵发性室上性心动过速n n简称简称室速室速，是起源于希氏束分支以下的特殊传导系

30、统或者，是起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续心室肌的连续3 3个或以上的异位心搏。个或以上的异位心搏。快速型心律失常室性心动过速（室速）明显增宽畸形的QRS波群，频率约120次/分，大致规律且QRS前多无P波，可见房室分离（箭头所指为窦性P波），第6/7个QRS波群为窦性搏动一系列快速、增宽畸形的QRS波群，频率约130-140次/分，大致规律且QRS前多无P波。第6、12个QRS波群为室性融合波（FB），第13个QRS波形态和时限正常，其前有窦P，为心室夺获波（CB）。快速型心律失常室性心动过速（室速）“4字法”分析：“QRS波”0.12s，是“宽的”，起源很可能来自心室 本

31、身（室性的），心电和机械均不稳定，提高警惕！；快速频率出现的快速频率出现的“QRSQRS波波”，意味着“主动的、抢先 的”，性质是“早搏”。ECGECG特点：特点：QRSQRS波形态宽大畸形，时限超过波形态宽大畸形，时限超过0.12s0.12s；ST-TST-T波方向与波方向与 主波方向相反；主波方向相反；心室率通常为心室率通常为100-250100-250次次/分，基本规则或略不规则；分，基本规则或略不规则；P P波与波与QRSQRS波无固定关系，形成房室分离；波无固定关系，形成房室分离；心室夺获波和室性融合波是确立室速诊断的重要依据。心室夺获波和室性融合波是确立室速诊断的重要依据。注：注：

32、、于诊断室速的特异性近于诊断室速的特异性近100%100%，而敏感性仅，而敏感性仅20%20%左右。左右。心电图特点：心电图特点：n n当你见到宽大畸形的当你见到宽大畸形的QRSQRS波群而又找不到或者不会找所谓波群而又找不到或者不会找所谓的的“房室分离、室性融合波、室性夺获波房室分离、室性融合波、室性夺获波”时，即使你停时，即使你停止任何进一步的分析，就说这是一个止任何进一步的分析，就说这是一个“室性心动过速室性心动过速”，你也有你也有80-85%80-85%的正确率。的正确率。n n事实上，事实上，“宽的宽的QRSQRS波群波群”也可以是来自也可以是来自“室上性室上性”的，的，还记得前面提

33、到的室内差异传导、房室旁路前传、左右束还记得前面提到的室内差异传导、房室旁路前传、左右束支传导阻滞吗！支传导阻滞吗！n n有一些鉴别有一些鉴别“宽的宽的QRSQRS波群波群”是是“室性室性”还是还是“室上性室上性”的方法，如的方法，如BrugadaBrugada法，新的法，新的aVR4aVR4步法等，但略显复杂，步法等，但略显复杂，从理解和记忆的层面来说都需要一定的知识储备和技巧。从理解和记忆的层面来说都需要一定的知识储备和技巧。于是，于是，“宽宽QRSQRS心动过速心动过速”的提法似乎更适合于临床的提法似乎更适合于临床非心血管专业的医生护士，鉴别不出来就不要鉴别，专家非心血管专业的医生护士，

34、鉴别不出来就不要鉴别，专家们会告诉你怎么处理就行。们会告诉你怎么处理就行。-再次体现再次体现“宽窄快慢宽窄快慢”4 4字法则的意义。字法则的意义。n n临床特点：临床特点：n n室性心动过速绝大部分见于较严重心脏器质性疾病患者，室性心动过速绝大部分见于较严重心脏器质性疾病患者，如急性冠脉综合征、急性心衰、心瓣膜病；如急性冠脉综合征、急性心衰、心瓣膜病；ICUICU内危重患内危重患者全身缺血缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡也可继发室性心者全身缺血缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡也可继发室性心动过速。动过速。n n紧急程度视乎室速的类型，如为非持续性、单性性、血流紧急程度视乎室速的类型，如为非持续性、单性性、

35、血流动力学稳定患者，持续严密观察，尽快排查并处理诱因，动力学稳定患者，持续严密观察，尽快排查并处理诱因，药物抗心律失常；若为持续性、多形性或已出现血流动力药物抗心律失常；若为持续性、多形性或已出现血流动力学不稳定，是为严重恶性心律失常，首选电复律。学不稳定，是为严重恶性心律失常，首选电复律。n n原发病的治疗是根本。原发病的治疗是根本。快速型心律失常室性心动过速（室速）n n伴伴QTQT间期延长的多形性室性心动过速称为尖端扭间期延长的多形性室性心动过速称为尖端扭转性心动过速。临床上常表现为反复的阿斯综合转性心动过速。临床上常表现为反复的阿斯综合征，严重者发生室颤和心脏性猝死。征，严重者发生室颤

36、和心脏性猝死。特殊的室速尖端扭转型室性心动过速 临床特点：临床特点：n n宽大畸形的宽大畸形的QRSQRS波群极性和幅度不断改变，每个波群极性和幅度不断改变，每个3-203-20个心搏围绕基线扭动方向。图形较好记，必个心搏围绕基线扭动方向。图形较好记，必须记住。须记住。n n可自行终止，但易复发，若无及时有效治疗最终可自行终止，但易复发，若无及时有效治疗最终导致室颤、猝死。导致室颤、猝死。n nQ-TQ-T间期延长是其发生的心电病理生理基础，记住间期延长是其发生的心电病理生理基础，记住“Q-TQ-T间期延长间期延长”这个心电图报告。这个心电图报告。n n治疗上首选硫酸镁、补钾，治疗上首选硫酸镁

37、、补钾，受体阻滞剂等，利多受体阻滞剂等，利多卡因有一定疗效，禁用卡因有一定疗效，禁用“胺碘酮胺碘酮”及其他会导致及其他会导致Q-TQ-T间期延长的药物。间期延长的药物。特殊的室速尖端扭转型室性心动过速n n有称有称“缓慢型室速缓慢型室速”，与心室肌自律性有关，可，与心室肌自律性有关，可见阵发的室性见阵发的室性QRSQRS波群，频率不快，常为波群，频率不快，常为60-11060-110次次/分。分。n n发作时间短暂，极少发展为室颤，血流动力学稳发作时间短暂，极少发展为室颤，血流动力学稳定，本身为良性，一般不需特殊治疗。定，本身为良性，一般不需特殊治疗。特殊的室速加速室性自主心律快速型心律失常心

38、房扑动（房扑）“4字法”分析：“QRS波”0.12s，是“窄的”，起源来自心室之上 （室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；“QRSQRS波波”频率不快频率不快，不用着急；若“QRS快频率”，也不用急着抢救，有时间分析心律失常类型。ECGECG特点：特点：窦性窦性P P波消失，代之以形态、间距及振幅均整齐、呈锯波消失，代之以形态、间距及振幅均整齐、呈锯 齿状的扑动波齿状的扑动波F F波；波；F F波频率波频率250-350250-350次次/分；分；心室律规整或不规整，取决于房室传导比例是否固定；心室律规整或不规整，取决于房室传导比例是否固定；QRS QRS波一般为室上性（窄波一般为

39、室上性（窄QRSQRS波），也可有差异性传导波），也可有差异性传导 图形（宽图形（宽QRSQRS波）。波）。快速型心律失常心房扑动（房扑）临床特点：n 当房扑有时按规律比例下传时，易与阵发性室上速、窦性心动过 速混淆，上图为房扑2:1下传，此时注意在II、III、aVF导联上找 扑动F波。n 房扑多为阵发性，大部分转变成房颤，也可自行复律，因而临床 上房扑比房颤少见。n 房扑多见于器质性心脏病，若伴有极快的心室率，可诱发心绞痛 与心力衰竭，需及时治疗，但较少导致血流动力学不稳定。n 治疗上以原发病治疗为主，同时控制心室率；药物复律效果差，持续性的房扑，应选用射频消融根治。n n房颤是指心房丧失

40、规则有序的心房电活动，代之以快速无序的颤动波，是严房颤是指心房丧失规则有序的心房电活动，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房活动紊乱。房颤非常常见重的心房活动紊乱。房颤非常常见。快速型心律失常心房颤动（房颤）“4字法”分析：“QRS波”0.12s，是“窄的”，起源来自心室之上 （室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；“QRSQRS波波”频率不快频率不快，不用着急；若“QRS快频率”，视患者血流动力学情况决定是否进行抢救。ECGECG特点：特点：窦性窦性P P波消失，代之以形态、间距及振幅均不规则的颤波消失，代之以形态、间距及振幅均不规则的颤 动波动波f f波；波；心房心房f f波频率

41、波频率350-600350-600次次/分；分；心室律绝对不规整（心室律绝对不规整（R-RR-R间期不等）；间期不等）；QRS QRS波一般为室上性（窄波一般为室上性（窄QRSQRS波），也可有差异性传导波），也可有差异性传导 图形（宽图形（宽QRSQRS波）。波）。临床特点：临床特点：n n房颤是最常见的心律失常之一，整体人群患病率达房颤是最常见的心律失常之一，整体人群患病率达0.77%0.77%，8080岁以上人群高达岁以上人群高达7.5%7.5%。n n房颤因可以合并房室传导阻滞、预激综合征、慢快综合征房颤因可以合并房室传导阻滞、预激综合征、慢快综合征等其他心电紊乱，其心电图表现多变，有

42、时较难分辨。等其他心电紊乱，其心电图表现多变，有时较难分辨。快速型心律失常心房颤动（房颤）房颤合并预激综合征房颤合并III度房室传导阻滞 临床特点：临床特点：n n房颤多见于器质性心脏病，偶可见无器质性心脏病者，称为孤立性房房颤多见于器质性心脏病，偶可见无器质性心脏病者，称为孤立性房颤。颤。n n房颤按其发作时心室率分为快速型房颤和缓慢型房颤；房颤按其发作时心室率分为快速型房颤和缓慢型房颤；n n房颤按发病时间分为阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永房颤按发病时间分为阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤。久性房颤。n n提到房颤，就要想到提到房颤，就要想到“心衰心衰”和和“

43、血栓性卒中血栓性卒中”；想到；想到“心衰心衰”就要就要想到控制心室率，治疗原发病；想到想到控制心室率，治疗原发病；想到“血栓性卒中血栓性卒中”就要想到抗凝。就要想到抗凝。所以，所以，“抗凝抗凝”和和“控制心室率控制心室率”是针对是针对“房颤房颤”的基础治疗，同时的基础治疗，同时治疗原发病。治疗原发病。n n急性快速型房颤需及时处理，包括寻找并处理诱因和病因，控制心室急性快速型房颤需及时处理，包括寻找并处理诱因和病因，控制心室率。若已出现血流动力学不稳定，首选电复律，药物包括胺碘酮、洋率。若已出现血流动力学不稳定，首选电复律，药物包括胺碘酮、洋地黄类。地黄类。n n慢性持续性房颤视情况选择药物复

44、律或射频消融。目前循证医学证据慢性持续性房颤视情况选择药物复律或射频消融。目前循证医学证据对于持续性房颤建议以控制心室率为主，长期抗凝治疗。对于持续性房颤建议以控制心室率为主，长期抗凝治疗。快速型心律失常心房颤动（房颤）n n室扑与室颤是最严重的心律失常，指心室丧失规则有序的心电和机械室扑与室颤是最严重的心律失常，指心室丧失规则有序的心电和机械活动，代之以快速无序的颤动，是心脏性猝死的常见形式。活动，代之以快速无序的颤动，是心脏性猝死的常见形式。快速型心律失常心室扑动、心室颤动心室扑动“4字法”分析：“QRS波”0.12s，是“宽的”，起源来自心室本身 （室性的），心电和机械均不稳定，提高警惕

45、！；极快的极快的“QRSQRS波波”，已经看不到等电位线，随时死亡，抢救争分夺秒！ECGECG特点：特点：形态似正弦波，波幅大，偏规则，频率形态似正弦波，波幅大，偏规则，频率150-300150-300次次/分，分，分不清等电位线、分不清等电位线、STST段、段、T T波；波；快速型心律失常心室扑动、心室颤动心室颤动“4字法”分析：分不清“QRS波”，结合患者病情、生命体征，考虑室 颤。频死状态或心脏性猝死，立即进行CPR，电除颤。ECGECG特点：特点：心电波形、振幅与频率均极不规则。心电波形、振幅与频率均极不规则。分不清分不清QRSQRS波、等电位线、波、等电位线、STST段、段、T T波

46、；波；临床特点临床特点n n室扑和室颤已属于室扑和室颤已属于“心脏骤停和心脏性猝死心脏骤停和心脏性猝死”范畴，只剩范畴，只剩“一条直线一条直线”能比它差了。能比它差了。n n见于严重心脏器质性疾病，如急性大面积心梗、急性爆发见于严重心脏器质性疾病，如急性大面积心梗、急性爆发性心肌炎，全身多脏器功能衰竭终末期等。性心肌炎，全身多脏器功能衰竭终末期等。n n治疗参见心肺复苏。治疗参见心肺复苏。快速型心律失常心室扑动、心室颤动n n2.2.缓慢型心律失常缓慢型心律失常(1)(1)窦性心窦性心动过缓动过缓、窦性停博窦性停博(2)(2)房室传导阻滞房室传导阻滞 I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞 III

47、I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（I I型、型、IIII型）型）III III度房室传导阻滞度房室传导阻滞n n窦性心动过缓是指成人窦性心律的频率低于窦性心动过缓是指成人窦性心律的频率低于6060次次/分。分。缓慢型心律失常窦性心窦性心动过缓动过缓、窦性停博窦性停博窦性心动过缓“4字法”分析：“QRS波”0.12s，是“窄的”，起源来自心室之上 （室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；“QRSQRS波波”频率频率6060次次，是“缓慢的、被动的”，属于 “逸博”性质，不能使用抗心律失常药把它打掉。ECGECG特点：特点：P P波规律出现，波规律出现，P P波在波在I I、IIII、I

48、IIIII、aVFaVF、V5V5导联上直导联上直 立，在立，在aVRaVR导联上倒置；导联上倒置；在成人频率在成人频率100100次次/分；分；P-RP-R间期间期0.12-0.20s0.12-0.20s；同一导联上同一导联上P-PP-P间距相差间距相差0.12s0.12s。n n窦性停博是指窦房结在一定时间内丧失自律性、不能产生冲动而引起窦性停博是指窦房结在一定时间内丧失自律性、不能产生冲动而引起的心律失常。的心律失常。缓慢型心律失常窦性心窦性心动过缓动过缓、窦性停博窦性停博窦性停博合并室性逸博ECGECG特点：特点：在较正常在较正常PPPP间期显著长的间期内无间期显著长的间期内无P P波

49、发生，或波发生，或P P波与波与 QRS QRS波均不出现波均不出现 可见下位潜在起搏点发出逸博性心律控制心室。可见下位潜在起搏点发出逸博性心律控制心室。临床特点n n可见于健康成年人、运动员或睡眠状态；病理性状态包括可见于健康成年人、运动员或睡眠状态；病理性状态包括病态窦房结综合征，药物使用不当，如洋地黄类、病态窦房结综合征，药物使用不当，如洋地黄类、受体受体阻滞剂、拟胆碱药物。严重缺氧、低温、心脏功能衰竭终阻滞剂、拟胆碱药物。严重缺氧、低温、心脏功能衰竭终末期。末期。n n可使用阿托品增快心率，但所有有症状患者，均应考虑心可使用阿托品增快心率，但所有有症状患者，均应考虑心脏起搏治疗。脏起搏

50、治疗。缓慢型心律失常窦性心窦性心动过缓动过缓、窦性停博窦性停博n n房室传导阻滞是指房室结区的心房冲动传导延迟或不能传导房室传导阻滞是指房室结区的心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不至心室。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位。同部位。缓慢型心律失常房室传导阻滞（AVB）类型类型特点特点 I度房室传导阻滞度房室传导阻滞 P-R间期超过间期超过0.20s，但每个心房冲动都能传导至，但每个心房冲动都能传导至心室。心室。II度度I型房室阻滞型房室阻滞（文氏阻滞）（文氏阻滞）P-R间期进行性延长，直至一个间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传波