“慢性胃病”的临床诊治基础 PPT课件.ppt

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1、“慢性胃病慢性胃病”的诊治与注意事项的诊治与注意事项滁州市第一人民医院滁州市第一人民医院滁州市第一人民医院滁州市第一人民医院 消化内科消化内科消化内科消化内科镜检诊断：慢性浅表性胃炎胃镜：“慢性浅表性胃炎”活检：“粘膜慢性炎症”上腹疼痛不适症候群慢性胃病的概念慢性胃病的概念经胃镜检查排除溃疡、肿瘤病因、病变、诊断方法、治疗各不相同病理活检：胃粘膜慢性炎症正常成年人群功能性消化不良胃食管反流病胃镜检查：慢性浅表性胃炎胆胰、心肺、腹腔血管等其他疾病慢性胃炎心电图、B超症状的提示作用胃食管反流病胃食管反流病烧心烧心 反酸、反胃、胸痛反酸、反胃、胸痛慢性咳嗽、咽喉部不适、哮喘慢性咳嗽、咽喉部不适、哮喘

2、心肺疾病？心肺疾病？反流性食管炎非糜烂性胃食管反流病GERD-QGERD-Q评分评分（参考值（参考值88分）分）回忆过去7天中.烧心烧心 反流、恶心反流、恶心静息压静息压*LES,呼吸最小值1.8 1.8 mmHgmmHg(4.8-32.0)LES,平均呼吸值5.9 5.9 mmHgmmHg(13-43)UES平均值55.4 mmHg(34-104)解剖解剖*LES中点(end-exp.)40.0 cmLES上缘39.3 cmLES下缘43.0 cmLES长度3.7 cm(2.7-4.8)腹腔内LES3.4 cmPIP39.6 cmUES(中心)17.0 cm食管长度23.0 cm食管裂孔疝N

3、o 食管测压食管测压食管下括约肌压力低下静息压5.9 mmHg24小时食管阻抗-pH监测数值评分参考值立位pH4时间%72.1%30.8 8.4卧位pH4时间%50.8%51.2 3.5总计pH4时间%58.2%42.7 4.5反流5min次数38.232.7 3.5最长反流时间60.0 min7.8 19.8pH4反流次数122.59.1 46.9DeMeester评评分分(各参数均以24小时标化)174.314.7食管酸暴露（食管酸暴露（PH）2424小时阻抗小时阻抗-PHPH监测诊断报告监测诊断报告胃食管反流病q功能性q 器质性LES松驰，胃酸及胆汁等随胃液反流入食管引起症状正 常 LS

4、E形成高压带，防阻胃液反流病因病因病变病变q抗反流q 抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空治疗原则v胃镜下微量射频治疗v胃镜下缝合技术v胃镜下注射抗反流q抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空外科手术外科手术内镜下治疗内镜下治疗q抗反流抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空胃酸分泌机制胃酸分泌机制胃壁细胞分泌胃酸胃壁细胞分泌胃酸q 受体信号：受体信号：组胺受体胃泌素受体乙酰胆碱受体q质子泵质子泵抑酸抑酸H2受体质子泵质子泵抑酸抑酸q抗反流抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空耐信 2000年上市 抑酸抑酸q抗反流抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空中和中和胃酸胃酸铝碳酸镁即刻中和胃酸PH当胃腔当胃腔PH3,PH5PH5

5、时时,达喜达喜OH-停止溶出停止溶出q抗反流抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空达喜1g,3次/d，餐后h服或临时嚼服达喜在胃内对毒性非极性胆汁酸吸附率达达喜在胃内对毒性非极性胆汁酸吸附率达1001001 1胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸即刻中和胆酸中和中和胆酸胆酸工食管廓清胃排空别名：胃复安，灭吐灵，Metoclopramine研发公司：A.H.Robins Inc（Wyeth的子公司）上市时间：1964年作用机理：中枢和外周多巴胺D2受体拮抗剂甲氧氯普胺甲氧氯普胺神经末梢神经末梢多巴胺受体多巴胺受体胃壁神经细胞多巴胺D2受体拮抗

6、剂多巴胺是中枢神经递质，主要分布在胃壁上，神经末梢释放多巴胺，与受体结合，促使胃松驰，抑制胃蠕动。多巴胺D2受体拮抗剂可拮抗多巴胺从而调节胃蠕动。多潘立酮（吗丁啉）多潘立酮（吗丁啉）q抗反流q抑酸、中和胆汁食管廓清及胃排空伊托必利伊托必利全胃肠动力药物：伊托必利、莫沙比利全胃肠动力药物：伊托必利、莫沙比利刺激胃部运动，促进胃排空刺激胃部运动，促进胃排空增加下食管括约肌压力增加下食管括约肌压力加速结肠转运加速结肠转运 拮抗副交感神经末梢拮抗副交感神经末梢多巴胺多巴胺D2受体受体增加乙酰胆碱的释放增加乙酰胆碱的释放 抑制胃肠道平滑肌抑制胃肠道平滑肌胆碱酯酶胆碱酯酶减少乙酰胆碱的降解减少乙酰胆碱的降

7、解增加增加乙酰胆碱浓度乙酰胆碱浓度 食管廓清胃排空为力苏5mg,3次/d，餐前服慢性胃炎？功能性消化不良？器质性病变？器质性病变？功能性病变？功能性病变？胃镜：“慢性浅表性胃炎”如果不是胃食管反流慢性胃炎与消化不良的区别慢性胃炎与消化不良的区别慢性胃炎慢性胃炎 消化不良消化不良不明确 动力障碍 抑郁或焦虑 内脏敏感性病变病变明确病因 幽门螺杆菌感染器质性病变 胃粘膜炎症功能性病变 胃功能紊乱病因病因诊断诊断以症状为依据排除器质性病变内镜及病理活检治疗治疗对因治疗对症治疗慢性胃炎是胃粘膜慢性炎症如何确定器质性病变？如何确定器质性病变？胃粘膜炎症胃粘膜炎症 变质 渗出 增生粘膜糜烂腺体破坏、萎缩炎

8、细胞增生浸润上皮修复化生炎细胞渗出红、肿、热、痛红、肿、热、痛内镜表现临床表现慢性胃炎的诊断必须是基于胃镜检查或病理组织学检查结果，单纯依据临床症状，不能区分FD或胃炎，但不符合FD诊断标准者，通常先以慢性胃炎作为诊断真正意义上的胃炎？浅表性胃炎：中性粒细胞浸润萎缩性胃炎：腺体萎缩临床诊断：慢性胃炎内镜基本病变粘膜糜烂粘膜粗糙不平粘膜变薄内镜基本病变粘膜糜烂粘膜粗糙不平粘膜变薄内镜基本病变粘膜糜烂粘膜粗糙不平粘膜变薄表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡粘膜糜烂胃炎基本内镜表现种类不同种类不同意义不同意义不同胃炎是指“胃粘膜炎细胞浸润”淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞中性粒细胞中性粒细胞

9、中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞炎细胞浸润或腺体萎缩破坏胃炎基本病理表现中性粒细胞是引起组织损伤的主要原因活动性炎症的标志活动性炎症的标志中性粒细胞中性粒细胞胃胃粘粘膜膜屏屏障障胃粘膜中中性性粒粒细细胞胞激激活活释放活性氧释放活性氧锅盖理论：锅盖理论：致致炎炎因因子子激激活活中中性性粒粒细细胞胞引起诱发自由基损伤引起诱发自由基损伤幽门螺杆菌感染是诱发中性粒细胞浸润最主要的因子粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜上皮层粘膜上皮层直接损害低于诱发损害粘膜组织出现中性粒细胞浸润为幽门螺杆菌感染标志淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润腺上皮腺上皮中中性性粒粒细细胞胞浸浸润腺上皮润腺上皮中性粒细胞对粘膜

10、损害就是幽门螺杆菌感染的主要致病机制胃酸(“雨”)幽门螺杆菌粘膜屏障屋顶漏理论屋顶漏理论HP损损伤伤胃胃粘粘膜膜屏屏障障致致胃胃酸浸透造成损伤酸浸透造成损伤根除幽门螺杆菌可以治愈慢性胃炎抗菌治疗前抗菌治疗前抗菌治疗后抗菌治疗后强调对因国内外根除HP方案qPPI+AMO+CLA（MET)依然是标准疗法q疗程7-14天q7天疗程根除率在80%左右q10-14天疗程可以提高根除率克拉仙克拉仙三三联方案：方案：PPI（标准剂量，Bid）+克拉仙（500mg Bid）+阿莫西林（1g Bid）Gut 2007;56:13531357序贯疗法l 1010天天序序贯贯疗法：对克拉霉素耐药的患者，依旧保持高H

11、p根除率，接近90%Ann Intern Med 2007;146:556PPI阿莫西林bidPPI克拉霉素替硝唑bid抑酸剂在慢性胃炎中的应用抑酸剂在慢性胃炎中的应用制酸就是止痛制酸就是止痛提高抗菌效果提高抗菌效果v 胃酸刺激v 胃痉挛v痛阈降低胃痛的原因胃痛的原因胃酸直接作用酸破坏细胞连接神经末梢强效抑酸是强效抑酸是HpHp根除率根除率高高的保证的保证制酸能提高抗菌效果12345稳定稳定不稳定不稳定24 小时平均小时平均pH第第1天天第第7天天克拉霉素克拉霉素PPIpH3.0不同抗生素在胃液中的稳定性pH 1pH 7Amoxycillin15 167Metronidazole8001600

12、Clarithromycin1.0205Erah et al.JAC.1997;39:5-12.胃液中的半衰期胃液中的半衰期 (hrs)(hrs)耐信克拉霉素是根除幽门螺杆菌方案中的基本用药耐信克拉霉素是根除幽门螺杆菌方案中的基本用药胃酸分泌受胃窦G细胞释放胃泌素的调节，进食等使胃容量扩张的因素以及胃胀气可刺激胃泌素分泌而使胃酸分泌增多。胃酸分泌受胃肠激素的调控胃炎治疗需要动力药吗？改善胃动力有助于消除胃炎症状.慢性胃炎诊断条件慢性胃炎分类非萎缩性(浅表性)萎缩性非化生性胃窦为主型全胃炎型胃窦限局型胃体为主型全胃型多灶型化生性胃镜：粘膜糜烂或萎缩胃镜：粘膜糜烂或萎缩活检：中性粒细胞浸润或萎缩活

13、检：中性粒细胞浸润或萎缩粘膜分区：粘膜分区：胃小凹腺体区胃小凹腺体区固有腺体区固有腺体区萎缩性胃炎诊疗特点萎缩性胃炎诊疗特点非萎缩性胃窦炎非萎缩性胃窦炎慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮炎细胞观察区胃腔胃腔萎缩性胃炎萎缩性胃炎粘膜肌层粘膜肌层固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮萎缩观察区域萎缩的组织学特征n固有腺体减少n肌纤维组织增生n肠上皮化生 炎症细胞浸润时胃小凹区腺体减少,消除炎症,常可恢复。胃小凹区腺体减少不能诊断为萎缩性胃炎胃小凹区腺体减少不能诊断为萎缩性胃炎胃小凹区肠化不一定是萎缩胃小凹区肠化不一定是萎缩胃粘膜炎症的愈合q完全愈合粘膜完全恢复原来的正常

14、形态q不完全愈合纤维化愈合(间质)肠化(上皮)萎缩性胃炎与癌变的关系并不萎缩性胃炎与癌变的关系并不是看萎缩的程度或肠化的类型是看萎缩的程度或肠化的类型肠化按与小肠上皮的“相似”程度分为完全型含杯状细胞、吸收细胞、潘氏细胞;不完全型含杯状细胞、粘液细胞,无潘氏细胞潘氏细胞潘氏细胞杯状细胞杯状细胞粘液上皮组化染色粘液上皮组化染色中性粘液中性粘液PAS染红色酸性粘液酸性粘液AB染成蓝色AB-PAS染色硫酸粘液硫酸粘液棕黑或紫色唾液酸粘液唾液酸粘液蓝色HID-AB染色III型肠化型肠化II型肠化型肠化不完全型肠化不完全型肠化III型肠化型肠化硫酸粘液分泌肠化硫酸粘液分泌肠化不典型增生不典型增生正常柱状

15、上皮轻度异型性重度异型性核占细胞2/5核占细胞约1/2核占细胞全层细胞核的异常 核大深染核大深染核大深染核大深染 假复层假复层假复层假复层 非极性排列非极性排列非极性排列非极性排列 核浆比例增加核浆比例增加核浆比例增加核浆比例增加 病理核分裂相病理核分裂相病理核分裂相病理核分裂相不典型增生不典型增生重度不典型增生与癌变的区别在于是否出现浸润性生长与癌变的主要区别与癌变的主要区别:腺体腺体结构完整，异型的细胞结构完整，异型的细胞局限于上皮层内，不突局限于上皮层内，不突破基底膜破基底膜判断胃异型腺体侵润的标准突破基底膜称为癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内早期癌内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗高

16、级别上皮内瘤变内镜下治疗或局部切除为主重度异型增生上皮内癌原位癌早期粘膜内癌未突破基底膜重度异型增生或高级别上皮内瘤变重度异型增生或高级别上皮内瘤变需要内镜或外科治疗需要内镜或外科治疗EMR切除ESD术切除根除幽门螺杆菌感染可促进粘膜炎症完全愈合根除幽门螺杆菌感染可促进粘膜炎症完全愈合长期或反复感染，可诱发异型增生，导致胃癌发生长期或反复感染，可诱发异型增生，导致胃癌发生Correa 等在胃癌高发区哥仑比亚研究根除等在胃癌高发区哥仑比亚研究根除HP 6年随访对癌前病变的影响年随访对癌前病变的影响根除HP可以减轻胃癌癌前病变(萎缩、肠上皮化生、不典型增生)的程度强调对因无明显粘膜糜烂无明显的急性

17、炎反应无明显的粘膜萎缩器质性病变？器质性病变？功能性病变？功能性病变？胃镜：“慢性浅表性胃炎”如果不符合慢性胃炎符合以下一项或多项：餐后饱胀早饱上腹痛上腹部烧灼感无可能解释症状的器质性病变过去3个月内出现症状且诊断之前症状应出现至少6个月功能性消化不良功能性消化不良上消化道动力障碍上消化道动力障碍 胃酸与激素胃酸与激素慢性胃炎与慢性胃炎与HP感染感染内脏感觉异常内脏感觉异常抑郁和焦虑抑郁和焦虑食物食物其他其他药物因素药物因素FDFD病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制功能性消化不良治疗u生活习性和心理指导u促动力药物u抑酸剂的应用u抗抑郁与焦虑药物u促消化药物强调对症胃肠道

18、动力障胃肠道动力障碍是导致功能碍是导致功能性消化不良症性消化不良症状的主要原因状的主要原因J Gastroenterol 2006;41:10251040 促动力药治疗消化不良显著优于其他疗法促动力药治疗消化不良显著优于其他疗法促动力药治疗消化不良显著优于其他疗法促动力药治疗消化不良显著优于其他疗法Saad RJ Aliment Pharmoco Ther 2006促胃肠动力药物的作用靶点促胃肠动力药物的作用靶点中枢神经中枢神经消化道消化道神经丛神经丛 鸦片受体鸦片受体鸦片受体鸦片受体曲美布汀曲美布汀 鸦片受体刺激作用鸦片受体刺激作用 鸦片受体拮抗作用鸦片受体拮抗作用乙酰胆碱乙酰胆碱 乙酰胆碱

19、受体乙酰胆碱受体血清素血清素5-HT4 受体受体 莫沙必利莫沙必利 血清素血清素5-HT4 受体刺激受体刺激 多巴胺多巴胺D2受体受体 甲氧氯普胺甲氧氯普胺，多潘立酮多潘立酮多巴胺多巴胺D2受体拮抗受体拮抗胆碱脂酶抑制胆碱脂酶抑制胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌 胆碱脂酶胆碱脂酶伊托必利伊托必利 多巴胺多巴胺D2受体拮抗剂受体拮抗剂关于动力药物治疗不推荐加量用药和联合用药u安慰剂有效u换药有效u换医生有效u换医院有效如何消除腹胀应用抗抑郁与焦虑药物应用助消化制剂无明显糜烂或急性炎反应无明显腺体萎缩无症状无症状无症状无症状正常正常有症状有症状有症状有症状罗马标准罗马标准罗马标准罗马标准功能消化不良功能消化不良糜烂腺体萎缩中性粒细胞浸润慢性胃炎慢性胃炎烧心烧心烧心烧心反酸反酸反酸反酸胃食管反流胃食管反流镜检诊断：慢性浅表性胃炎谢谢 谢谢!