PART4病案入院记录书写 PPT课件.ppt

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1、入院记录书写规范入院记录书写规范 河北省住院病历书写质量评估标准河北省住院病历书写质量评估标准入院记录20分1、在24小时内完成；2、一般项目填写齐全1、缺入院记录 单项否决 2、实习医师书写的入院记录无本院上级医师签名视为缺入院记录单项否决 3、缺现病史或主诉单项否决4、缺体格检查单项否决 入院记录20分3、主诉体现症状+部位+时间，能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项 主诉叙述不完整，未突出重点3 主诉描述不够简明扼要1现病史与主诉不相符1现病史中发病诱

2、因描述不清1现病史中主要疾病的发展变化描述不清1发病后诊治情况记述不清1症状描述不全1缺与本次住院有关的重要阴性症状记录1缺既往史、家族史、个人史（儿科应有生产史、喂养史）3/项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1既往史记录不完整1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1 河北省住院病历书写质量评估标准入院记录20分5、体格检查齐全。个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1 家族史记录不完整1体格检查记录不准确、有漏项1体格检查顺序颠倒1体格检查遗漏主要的阳性体征3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3需有专科情况的病历缺专科检查3专科情况查体不准确，记录

3、有缺陷2辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误5有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷2其他空项/漏项2/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）河北省住院病历书写质量评估标准定义l入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。归纳分析书写而成的记录。入院记录分类l入院记录入院记录l再次或多次入院记录再次或多次入院记录l24小时内入出院记录小时内入出

4、院记录l24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录入院记录书写完成时间l入院记录及再入院记录：入院记录及再入院记录：应在患者入院后应在患者入院后24小时内完成。小时内完成。l24小时内入出院记录：小时内入出院记录：应于患者出院后应于患者出院后24小时内完成。小时内完成。l24小时内入院死亡记录：小时内入院死亡记录：应于患者死亡后应于患者死亡后24小时内完成。小时内完成。入院记录书写完成时间l患者入院患者入院24小时内转科小时内转科:l由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录。还应书写完成首次病程记录、转完成入院记录。还应书写完成首次病程记录

5、、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。情况除外）。入院记录书写资质入院记录书写资质l由在本院注册的执业医师书写。由在本院注册的执业医师书写。l也可以由进修医师、实习医师、试用期也可以由进修医师、实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院注册的、医务人员书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名。具有执业医师资格的带教老师签名。入院记录的内容入院记录的内容l一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检

6、查（专科检查（如无可去除该项如无可去除该项）、辅助检查、初）、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。步诊断、医师签名和时间。一般项目一般项目姓名姓名 出出 生生 地地 性别性别 现现 住住 址址年龄年龄 工作单位工作单位 婚姻婚姻 入院时间入院时间 年年 月月 日日 时时 分分民族民族 记录时间记录时间 年年 月月 日日 时时 分分职业职业 病史叙述者病史叙述者 与患者的关系与患者的关系 详细询问，不能臆断详细询问，不能臆断为为“汉族汉族”一般项目一般项目姓名姓名 出出 生生 地地 性别性别 现现 住住 址址年龄年龄 工作单位工作单位 婚姻婚姻 入院时间入院时间 年年 月月 日日 时时 分分民族

7、民族 记录时间记录时间 年年 月月 日日 时时 分分职业职业 病史叙述者病史叙述者 与患者的关系与患者的关系 不能笼统填写工人，应不能笼统填写工人，应写：冶金工人写：冶金工人一般项目一般项目姓名姓名 出出 生生 地地 性别性别 现现 住住 址址年龄年龄 工作单位工作单位 婚姻婚姻 入院时间入院时间 年年 月月 日日 时时 分分民族民族 记录时间记录时间 年年 月月 日日 时时 分分职业职业 病史叙述者病史叙述者 与患者的关系与患者的关系 服务里服务里10-2-6黑龙江省克山县黑龙江省克山县服务里服务里10-2-6一般项目一般项目姓名姓名 出出 生生 地地 性别性别 现现 住住 址址年龄年龄 工

8、作单位工作单位 婚姻婚姻 入院时间入院时间 年年 月月 日日 时时 分分民族民族 记录时间记录时间 年年 月月 日日 时时 职业职业 病史叙述者病史叙述者 与患者的关系与患者的关系 要写详细，具体到最小单要写详细，具体到最小单位。机关的要具体到科室，位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班工厂的要具体到车间、班组组一般项目一般项目姓名姓名 出出 生生 地地 性别性别 现现 住住 址址年龄年龄 工作单位工作单位 婚姻婚姻 入院时间入院时间 2011年年7月月19日日15时时2分分民族民族 记录时间记录时间 2011年年7月月19日日15时时2分分职业职业 病史叙述者病史叙述者 与患者的关系

9、与患者的关系 不能早于或不能早于或等于入院时等于入院时间间一般项目姓名姓名 出出 生生 地地 性别性别 现现 住住 址址年龄年龄 工作单位工作单位 婚姻婚姻 入院时间入院时间 年年 月月 日日 时时 分分民族民族 记录时间记录时间 年年 月月 日日 时时 分分职业职业 病史叙述者：病史叙述者：与患者的关系与患者的关系:写夫妻，不能写写夫妻，不能写妻子妻子患者本人患者本人或叙述者姓名或叙述者姓名主诉l主诉：是指促使患者本次住院就诊的主要症状主诉：是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。诊断。l举例：举例：从行驶的三马

10、车上摔下从行驶的三马车上摔下26天天 高空坠落物砸伤高空坠落物砸伤部部6小时小时 突发头痛、左侧肢体活动障碍突发头痛、左侧肢体活动障碍2小时小时 发热、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰发热、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰3天天必须与现病史第1句一致主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。个汉字为宜。腰痛、尿频、尿急、尿痛10天，寒战、发热3天，恶心、呕吐、乏力1天加重2小时头痛、头晕、恶心1月，左侧肢体麻木、活动障碍7天，加重伴呕吐、抽搐3天颜面、双下肢水肿3年，加重伴周身水肿1月大便干、

11、稀交替2年头迷2月全身刺痒1年尿不出尿2小时主诉主诉双下肢水肿双下肢水肿十余年，加十余年，加重重2月月主诉中的时间数字要主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字统一使用阿拉伯数字。主诉主诉食管癌术后食管癌术后2月，右上月，右上腹痛腹痛1周周。发现血糖升高发现血糖升高1天。天。一般不以诊断或检验一般不以诊断或检验结果为主诉内容结果为主诉内容,但在但在确实没有症状和体征确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写异常检查结果都可写入主诉入主诉 主诉主诉上腹痛上腹痛5年，呕血年，呕血7天，天，便血便血1天。天。腹胀腹胀1年，下肢浮肿年，下肢浮肿8个个月，精神萎靡月，精神萎

12、靡10天。天。主诉多于一项时，主诉多于一项时，可按主次或发生可按主次或发生时间的先后顺序时间的先后顺序写写现病史内容现病史内容l发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因；前驱症状、可能的病因或诱因；l主要症状特点：部位、性质、持续时间及程度；主要症状特点：部位、性质、持续时间及程度；l病情的发展及演变；病情的发展及演变；l伴随症状；伴随症状；l记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。现病史内容现病史内容l发病以来诊治经过及结果；对患者提供的发病以来诊治经过及结果；对患者提供的药名、药名、诊断、

13、手术名称需加诊断、手术名称需加“”以示区别以示区别；l发病以来一般状况；精神状态、睡眠、食欲、发病以来一般状况；精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，如在现病史已描述的，大小便、体重等情况，如在现病史已描述的，不必重复描述；不必重复描述；l与现病史有关的病史，虽年代久远亦应在此部与现病史有关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述；分进行描述；l凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。应详细客观记录，绝不能主观臆断。现病史举例现病史举例l现病史：患者缘现病史：患者缘2 2月前于步行月前于步行500500米后或登楼米后或登

14、楼3 3层时即可发作胸痛，层时即可发作胸痛，位于胸骨后，为压榨样闷痛，每次持续位于胸骨后，为压榨样闷痛，每次持续3-53-5分钟，停止活动休息分钟，停止活动休息后即可缓解，伴左肩胛部及后背疼痛，近后即可缓解，伴左肩胛部及后背疼痛，近1 1月来，患者常于行走月来，患者常于行走5050米或静息状态下出现上述症状发作，程度较前明显加重，持续米或静息状态下出现上述症状发作，程度较前明显加重，持续时间较前延长，最长可达时间较前延长，最长可达1515分钟，休息或含服分钟，休息或含服“速效救心丸速效救心丸”数数粒后症状能够迅速缓解，一直无胸闷，喘息，夜间阵发性呼吸困粒后症状能够迅速缓解，一直无胸闷，喘息，夜

15、间阵发性呼吸困难，难，1 1天前于海港医院查心电图：天前于海港医院查心电图：V3-5 TV3-5 T波倒置、波倒置、STST段压低，段压低，诊断为诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛”，给予，给予“肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林100mg100mg日一次，消心痛日一次，消心痛10mg10mg日三次、倍他乐克日三次、倍他乐克12.5mg12.5mg日一次日一次”，“低分子肝素低分子肝素”皮下注射（具体用法、用量不皮下注射（具体用法、用量不详），为进一步治疗入院。详），为进一步治疗入院。l 自发病以来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重自发病以来，

16、患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显改变。无明显改变。现病史举例现病史举例-规范医学用语规范医学用语l现病史：昨晚7时15分，老子与孔子(应是孙子，只因当班医生写得太急笔误了)争吵后突然躺下，伴四肢乱舞，翻着白眼，大吐特吐，脸色铁青，说不出话.孔子慌了，一路狂跑，于7时45分到本院急诊部大喊：医生医生，老子不行了.既往史既往史l是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：括：l既往的一般健康状况、疾病史。既往的一般健康状况、疾病史。l传染病史传染病史(疾病名称要挂疾病名称要挂“”号号)。l预防接种史。预防接种史。l药物及其他过敏史。药物及其他过

17、敏史。l手术、外伤及输血史。手术、外伤及输血史。l系统回顾有无特殊。系统回顾有无特殊。疾病史应注明：疾病史应注明：1.1.疾病名称疾病名称 2.2.用药情况、用药情况、3.3.疾病病情疾病病情有输血史的要有输血史的要描述有无输血描述有无输血反应反应既往史描述的疾病既往史描述的疾病要写入初步诊断要写入初步诊断个人史内容个人史内容l出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况；触情况；l生活习惯、有无烟酒、药物、麻醉毒品等嗜好生活习惯、有无烟酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年

18、限；及其用量和年限；l职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；性物质接触史；l冶游史。冶游史。婚姻史内容婚姻史内容l记录婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况，有记录婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况，有无子女等情况。无子女等情况。子女健康状况不写此处月经史、生育史月经史、生育史l月经史格式：初潮年龄月经史格式：初潮年龄 行经期（天）行经期（天）/月经周月经周期（天）期（天）末次月经时间（或绝经年龄），经末次月经时间（或绝经年龄），经量、颜色、有无痛经、白带情况等。量、颜色、有无痛经、白带情况等。l生育情况：足月分娩数生育情况：足月分娩数-早产数早

19、产数-流产或人流数流产或人流数-存活数，并记录计划生育措施。存活数，并记录计划生育措施。家族史家族史l父母、兄弟、姐妹及父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况子女的健康情况，有，有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死死亡原因及年龄。亡原因及年龄。l家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查缺陷体格检查缺陷l体格检查记录不准确，有漏项体格检查记录不准确，有漏项-1l体格检查顺序颠倒体格检查顺序颠倒-1l体格检查遗漏主要的阳性体征体格

20、检查遗漏主要的阳性体征-3 l体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征-3 l需写专科情况的病历缺专科检查需写专科情况的病历缺专科检查-3l专科情况查体不准确专科情况查体不准确,记录有缺陷记录有缺陷-2描述大小用描述大小用“黄黄豆豆”或或“鸡蛋鸡蛋”按大病历查体按大病历查体顺序写顺序写例：主诉写发例：主诉写发现颈部肿物，现颈部肿物，查体中必须有查体中必须有对肿物的描述对肿物的描述体格检查常见错误体格检查常见错误l身高和体重写颠倒；身高和体重写颠倒；lP76次次/分，分，HR82次次/分，心律齐；分，心律齐；l贫血貌，皮肤黏膜无苍白，眼睑无苍白；贫血貌，皮肤黏膜无

21、苍白，眼睑无苍白；l腹部手术后病历不写腹部切口情况；腹部手术后病历不写腹部切口情况；l诊断写胸腔积液，查体：双肺呼吸音清，叩诊诊断写胸腔积液，查体：双肺呼吸音清，叩诊呈清音。呈清音。辅助检查辅助检查l辅助检查缺项（无标题或内容辅助检查缺项（无标题或内容-2)l辅助检查抄写有缺陷辅助检查抄写有缺陷-0.5/处处 应当写明应当写明检查机构检查机构名称、检名称、检查号及检查号及检查日期。查日期。是指入院前所作的与本是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查次疾病相关的主要检查及其结果。及其结果。如现病史写了如现病史写了辅助检查，此辅助检查，此处必须写处必须写诊断诊断-初步诊断初步诊断l初步诊断是指初步

22、诊断是指经治医师经治医师根据患者入院时情况，根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。综合分析所作出的诊断。l如初步诊断为多项时，如初步诊断为多项时，应当主次分明应当主次分明。入院时。入院时的诊断一律写的诊断一律写“初步诊断初步诊断”。l写在入院记录末页中线右侧。写在入院记录末页中线右侧。只有初步诊只有初步诊断不写日期断不写日期诊断诊断-修正诊断修正诊断 住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应应修正诊断。修正诊断。凡凡“症状待诊症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，诊断相差太大，经治医师应做出经治医师应做出“修正诊断

23、修正诊断”。写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），写），并注明日期，修正医师签名。并注明日期，修正医师签名。有修正诊断的病历中有修正诊断的病历中修正诊断缺如修正诊断缺如-2明确诊断后必须明确诊断后必须及时及时修正，修正，并在病程中记录依据并在病程中记录依据诊断诊断-补充诊断补充诊断 患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病生的疾病，经治医师应做出，经治医师应做出“补充诊断补充诊断”。补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步

24、诊补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），断下方书写），并注明日期，补充医师签名。并注明日期，补充医师签名。有补充诊断的病历中有补充诊断的病历中补充诊断缺如补充诊断缺如-2明确诊断后必须明确诊断后必须及时及时补充，补充，并在病程中记录依据并在病程中记录依据诊断诊断-出院诊断出院诊断 是由上级医师在患者出院前作出，写在入院记是由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。日期，医师签名。缺初步、出院诊断或缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误初步、出院诊断书写错误-5诊断举例诊断举例出院诊断：

25、出院诊断：右下肺鳞癌术后右下肺鳞癌术后BB期（期（T2N1M0)T2N1M0)2 2后期化疗后后期化疗后 骨转移骨转移 上级医师签字：上级医师签字：*年年*月月*日日初步诊断：初步诊断：右下肺鳞癌术后右下肺鳞癌术后BB期（期（T2N1M0)T2N1M0)2 2周期化疗后周期化疗后 主治医师审签主治医师审签/住院医师签名住院医师签名补充诊断：补充诊断：骨转移骨转移 主治医师签字：主治医师签字：补充诊断日期补充诊断日期诊断举例诊断举例出院诊断：出院诊断：非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤BB期期 上级医师签名上级医师签名 *年年*月月*日日初步诊断：初步诊断：发热待查：发热待查：恶性淋巴瘤？恶性淋巴瘤？上呼吸道感染？上呼吸道感染？颈部淋巴结结核？颈部淋巴结结核？主治医师审签主治医师审签/住院医师签名住院医师签名修正诊断：修正诊断：非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤BB期期 主治医师签字：主治医师签字：修正诊断日期修正诊断日期