ICD-10-CMPCS病历书写相关注意事项及案例讨论-台中荣民总医院 PPT课件.ppt

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1、整型外科整型外科ICD-10-CM/PCS教育訓練教育訓練病歷組病歷組103/07/042ICD-9-CM不能續用及面臨的問題不能續用及面臨的問題導入至今，醫療科技已有重大改變及進步，無法正確反映當今醫療技術和特材之差異，導致醫療服務得不到適當的給付。編碼結構受到限制，無法因應新增需求擴編。無法與國際接軌，因各國大多已採用以ICD-10-CM為基礎發展臨床疾病分類。ICD-10-CM/PCS於臺中榮總之推展現況於臺中榮總之推展現況101年計畫案試行編碼骨科部、泌尿外科、心臟內科、腸胃內科、免疫風濕科102年計畫案試行編碼胸腔內科、胸腔外科、神經內科、神經外科、新陳代謝科103年健保特約醫院IC

2、D-10-CM/PCS編碼實作獎勵方案50%出院病人以雙軌申報院內常見診斷以I-9為基礎進行1-10資訊化ICD-9-CM與與ICD-10-CM之差異之差異5ICD-10-CM/PCS診斷代碼數處置代碼數ICD-9-CM13,677 ICD-10-CM70,000 ICD-9-CM3,768 ICD-10-PCS71,924 5倍倍19倍倍Category 類別類別 Etiology,anatomic site,severity 病因，解病因，解剖部位，嚴重度剖部位，嚴重度Extension擴充碼擴充碼X X X.X X XX第一個字元為第一個字元為英文字英文字ICD-10-CM代碼結構代碼結

3、構(診斷診斷)UlcerunstageablestagePressure pre-ulcer skin changes limited to persistent focal edemastagePressure ulcer with abrasion,blister,partial thickness skin loss involving epidermis and/or dermisstage Pressure ulcer with full thickness skin loss involving damage or necrosis of subcutaneous tissuest

4、age Pressure ulcer with necrosis of soft tissues through to underlying muscle,tendon,or boneunspecified stagelimited to breakdown of skin with fat layer exposed with necrosis of muscle with necrosis of bone with unspecified severity ICD-10-PCS代碼結構代碼結構(處置處置)章節章節手術方式手術方式手術途徑手術途徑修飾詞修飾詞身體系統身體系統手術部位手術部位裝

5、置物裝置物代碼由七碼構成代碼由七碼構成Root Operation在工具書都有明確的定義在工具書都有明確的定義整外常見手術方式整外常見手術方式Amputation病歷書寫注意事項：Qualifier(Amputation 特殊修飾辭)的選取，目前ICD-10-PCS有其定義Amputation-Qualifier 1/3Body PartQualifierValueDefinitionUpper arm and upper leg0High:Amputation at the proximal portion of the shaft of the humerus or femur高位：截肢在

6、肱骨或股骨的骨幹近端部分高位：截肢在肱骨或股骨的骨幹近端部分1Mid:Amputation at the middle portion of the shaft of the humerus or femur中位：截肢在肱骨或股骨的骨幹中間部分中位：截肢在肱骨或股骨的骨幹中間部分2Low:Amputation at the distal portion of the shaft低位：截肢在肱骨或股骨的骨幹遠端部分低位：截肢在肱骨或股骨的骨幹遠端部分11Amputation-Qualifier 2/3 Body PartValueDefinitionThumb,finger,toe 0Compl

7、ete：Amputation at the metacarpophalangeal/metatarsal-phalangeal joint完全：掌指骨完全：掌指骨/蹠趾骨關節的截肢蹠趾骨關節的截肢1High：Amputation anywhere along the proximal phalanx高位：沿著高位：沿著指骨近端指骨近端的截肢的截肢2Mid：Amputation through the proximal interphalangeal joint or anywhere along the middle phalanx中位：通過指間關節近端或沿著中段指骨的截肢中位：通過指間關節近

8、端或沿著中段指骨的截肢3Low：Amputation through the distal interphalangeal joint or anywhere along the distal phalanx低位：通過指間關節遠端或沿著遠端指骨的截肢低位：通過指間關節遠端或沿著遠端指骨的截肢12Amputation-Qualifier 3/3Body PartQualifierValueDefinitionHand and foot0Complete完全完全4Complete 1st Ray第一指完全第一指完全5Complete 2nd Ray第二指完全第二指完全6Complete 3nd R

9、ay第三指完全第三指完全7Complete 4nd Ray第四指完全第四指完全8Complete 5nd Ray第五指完全第五指完全9Partial 1st Ray第一指部分第一指部分BPartial 2nd Ray第二指部分第二指部分CPartial 3nd Ray第三指部分第三指部分DPartial 4nd Ray第四指部分第四指部分FPartial 5nd Ray第五指部分第五指部分13AK&BK amputation後有案例討論1415ICD-10-CM/PCS病歷書寫注意事項及案例討論病歷書寫注意事項及案例討論ICD-9-CMICD-10-CMFinger區分區分Metacarpop

10、halangeal /TransphalangealComplete /Partial參考資料:http:/ /TransphalangealTransphalangealMetacarpophalangeal醫師回答醫師回答：Metacarpophalangeal joints以下的指骨編碼在以下的指骨編碼在MetacarpophalangealAmputation如何區分如何區分Complete /Partial請問請問Nearly total amputation屬於？屬於？S68.616Complete traumatic transphalangeal amputation of r

11、ight little fingerS68.626Partial traumatic transphalangeal amputation of right little finger醫師回答醫師回答:Nearly total還有組織連接應還有組織連接應屬於屬於partial部分與完全截肢部分與完全截肢,是以外傷處是否有軟組織相連？是以外傷處是否有軟組織相連？醫師回答醫師回答:是是Amputation如何區分如何區分Complete /PartialAbove-knee amputation The femur was divided with an electric saw at the l

12、evel about 10 cm from the upper border of the patella.疾病分類人疾病分類人員無法判斷員無法判斷Qualifier的選取的選取！Below-knee amputation Make two circular incision below the knee joint 10cm.疾病分類人疾病分類人員無法判斷員無法判斷Qualifier的選取！的選取！AK/Above-kneeHigh：proximal femurMid：shaft femurLow：distal femurBK/Below-KneeHigh：proximal tibia/fi

13、bulaMid：shaft tibia/fibulaLow：distal tibia/fibula建議建議BK/AK是否可是否可比照以下書寫方式比照以下書寫方式？醫師回答醫師回答:A-K通常在通常在LowB-K通常在通常在High手術建議書寫方式手術建議書寫方式：Rt AK amputation，distal femur 0Y6C0Z3Rt BK amputation，proximal tibia/fibula 0Y6H0Z1 High：The portion of the tib/fib closest to the kneeDebridement 手術紀錄應載明手術紀錄應載明清創之清創之深

14、度深度及及部位部位如如：skin、muscle、subcutaneous tissue and fascia、tendon、nerve、bursa and ligament、joint Deep的深度無法從的深度無法從procedure得知？得知？若醫師沒有書寫清楚可暫時由診斷來判定：若醫師沒有書寫清楚可暫時由診斷來判定：Burn傷口通常是在傷口通常是在skinPressure sore可能在可能在bone或皮下或皮下骨髓炎通常會清到骨髓炎通常會清到boneTRAM Flap Reconstruction 前右側乳房全切除患者，入院移轉右側橫向腹直肌做為乳房重建術TRAM Flap(Trans

15、verse Rectus Abdominis Myocutaneous flap)reconstruction由關鍵字TRAM(transverse rectus abdominis myocutaneous)flap reconstruction索引250KXK0Z6TRAM flap區分為區分為Free 或或Pedicled，手術方式請幫，手術方式請幫忙書寫為忙書寫為TRAM free flapTRAM pedicle flap醫師回答醫師回答:本院大部分做的都本院大部分做的都是是TRAM pedicle flapSTSG手術過程沒有提及有作手術過程沒有提及有作STSG，是否有作，是否有作

16、？若有作若有作STSG、FTSG、Free flap，Skin graft 的取皮部位請的取皮部位請載明載明donor site！醫師回答：此為醫令帶入醫師回答：此為醫令帶入的關係並非有作！的關係並非有作！Revision of scar contracture STSG1.Revision of scar：Excsion有切有切skinRelease 沒切沒切skin2.此案例的此案例的STSG取皮處取皮處?醫師回答醫師回答：1.Revision通常通常有有Excsion skin2.STSG通常通常dornor site一般一般都在大腿同側都在大腿同側Rotation and advanc

17、ement flap Transfer002022111IAdvancement flap是否都為是否都為skin flap（轉移皮瓣的最深層組織在（轉移皮瓣的最深層組織在skin）?醫師回答：醫師回答：Face大部分為大部分為skin其他部位請參考其他部位請參考procedure內容內容Advancement flap 深度是否在深度是否在Skin?1.Advancement flap 深度在深度在Subcutaneous Tissue and Fascia?2.若起點為若起點為Subcutaneous Tissue and Fascia，第七碼要選擇，第七碼要選擇被轉移的組織層被轉移的組織

18、層是？是？Q1.請問請問Local flap深度在深度在Skin or Subcutaneous Tissue and Fascia?TransferSkinTransferSubcutaneous Tissue and FasciaQ2.請問請問Distant flap深度在深度在Skin or Subcutaneous Tissue and Fascia?醫師回答醫師回答:Local flap大部分大部分TransferSubcutaneous Tissue and Fascia醫師回答醫師回答:Distant flap深度在深度在Subcutaneous Tissue and Fascia32本院本院ICD-10專區專區3334ICD-10專區 網址http:/www.vghtc.gov.tw/GipOpenWeb/wSite/mp?mp=2540 3536敬請指教敬請指教