全膝关节置换术 PPT课件.ppt

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1、 什么是骨性关节炎什么是骨性关节炎骨关节炎是一种发生骨关节炎是一种发生在滑膜关节、发展缓慢，在滑膜关节、发展缓慢，以局部关节软骨破坏，并以局部关节软骨破坏，并伴有相邻软骨下骨板骨质伴有相邻软骨下骨板骨质增生或骨唇形成为特征，增生或骨唇形成为特征，由机械性、代谢、炎症和由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的免疫等因素作用而造成的关节疾病。关节疾病。病病 理理 特特 点点病理特点为关病理特点为关节软骨变性破坏、节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉松弛或挛缩、肌肉萎缩

2、无力等。萎缩无力等。临临 床床 表表 现现1、关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 初期为轻度或中初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或性疼痛或夜间痛夜间痛。关节局部有压痛，在伴。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。有关节肿胀时尤为明显。2、关节僵硬关节僵硬 在早晨起床时关节僵硬在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之及发紧感，也称之晨僵晨僵，活动后可缓解。，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几

3、分钟至十重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，几分钟，很少超过很少超过30分钟分钟。3、关节肿大关节肿大 手部关节肿大变形明显，手部关节肿大变形明显，部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。成关节肿大。4、骨摩擦音骨摩擦音(感感)由于关节软骨破坏、由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音(感感)，多见于膝关节。，多见于膝关节。5、关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍 关节疼痛、关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不起关节

4、无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。能完全伸直或活动障碍。辅助检查辅助检查 OA的的X线表现可有：关节间歇狭窄、关节软线表现可有：关节间歇狭窄、关节软骨下骨质硬化、边缘骨质增生、关节鼠形成骨下骨质硬化、边缘骨质增生、关节鼠形成及软骨下囊性变。及软骨下囊性变。Work-uptake long films of both lower limbs(standing,patellae facing forward,feet together)trace all previous X-rays and find the previous operation records(for rev

5、ision cases)consider knee aspiration and bone(Indium111)scan if sepsis is suspected(for revision cases)术术 前前 准准 备备拍摄双侧下肢全长X光片(站立位、髌骨向前、双足并拢)回顾所有以前拍摄过的X光片并找出以往手术记录(对于翻修病例)如果怀疑感染可考虑行膝关节穿刺和铟111同位素骨扫描(对于翻修病例)Pre-operative(medical)fill in the total knee replacement arthroplasty documentation form confirm

6、 the presence of all prostheses and special instruments that may be needed with OT staffmake sure that allograft is available if that is part of the surgical plan 术术 前前 准准 备备(医医 生生)填写全膝关节置换术记录表填写全膝关节置换术记录表与手术室同事确认所需的假体和特殊器械均已到位与手术室同事确认所需的假体和特殊器械均已到位手术方案中若需植骨手术方案中若需植骨则事先确认有合适的异体骨则事先确认有合适的异体骨可供选用可供选用P

7、re-operative(therapists)baseline assessment by physiotherapist&occupational therapistassess range&quadriceps power,measure circumferences at knee joint,10 cm.above it and 10 cm.below itteach post-op.exercises e.g.active knee mobilization,static quadriceps,straight-leg-raising,bridging术术 前前 准准 备备(治治

8、疗疗 师师)由物理治疗师和职业治疗师进行基本状况评估由物理治疗师和职业治疗师进行基本状况评估膝关节活动范围及股四头肌肌力评估膝关节活动范围及股四头肌肌力评估在距离膝关节上下各在距离膝关节上下各10厘米处测量大腿及小腿的周径厘米处测量大腿及小腿的周径指导术后的操练指导术后的操练例如膝关节的主动活动例如膝关节的主动活动股四头肌静力收股四头肌静力收缩缩直腿高举以及伸腰弯弓动作的练习直腿高举以及伸腰弯弓动作的练习Operative supine position,apply foot positioner before draping(so that the knee can be locked in

9、 full flexion)thigh tourniquet is applied but is only inflated after draping(tourniquet only used for cementation after 2001)no bulking drape around foot and anklesurgical approach(Insall)with periosteum elevated from medial third of the patella is adopted patella is replaced routinely in rheumatoid

10、 arthritis,but not osteoarthritisintramedullary guide for femoral cuts and extramedullary guide for tibial cutscut surfaces are cleansed with pulsatile lavage system before cementation(no need for cementless fixation)all three components are inserted with one pack of Endurance cement mixed in partia

11、l vacuum;if exposure is sub-optimal,cement the patellar button and tibial tray first,and then insert the femoral component with another pack of cement(cement gun after 2001)tourniquet is deflated after all components are inserted and before wound closure for hemostasisbulking dressing is applied aft

12、erwardsfor bilateral involvement with similar severity,both knees will be replaced under the same anaesthesia,one after the other-“one-stage,sequential”bilateral replacement手手 术术 操操 作作仰卧位仰卧位在铺巾前放置足固定挡板以使术中膝关节在完全屈曲位时能在铺巾前放置足固定挡板以使术中膝关节在完全屈曲位时能被固定被固定使用大腿空气止血带使用大腿空气止血带并仅在消毒铺巾后才向止血带充气并仅在消毒铺巾后才向止血带充气(200

13、1年后年后仅在注入骨水泥时才充气仅在注入骨水泥时才充气)避免在足踝部铺过多的消毒巾避免在足踝部铺过多的消毒巾采用采用Insall手术入路手术入路从髌骨内侧三分之一处剥离骨膜从髌骨内侧三分之一处剥离骨膜将髌骨向外将髌骨向外翻开以暴露整个膝关节节翻开以暴露整个膝关节节类风湿性关节炎进行常规置换髌骨类风湿性关节炎进行常规置换髌骨,骨性关节炎则不需要骨性关节炎则不需要用髓内定位指导股骨远程切骨用髓内定位指导股骨远程切骨髓外定位指导胫骨近端切骨髓外定位指导胫骨近端切骨切骨表面在骨水泥处理前用脉冲灌洗系统冲洗切骨表面在骨水泥处理前用脉冲灌洗系统冲洗(非骨水泥固定则不需非骨水泥固定则不需要要)用一包在半真空

14、条件下混和搅拌的用一包在半真空条件下混和搅拌的Endurance骨水泥来固定所有三部骨水泥来固定所有三部份假体份假体如果手术野暴露不佳如果手术野暴露不佳则先用一包骨水泥固定髌骨和胫骨假则先用一包骨水泥固定髌骨和胫骨假体体然后用另一包骨水泥固定股骨假体然后用另一包骨水泥固定股骨假体 (2001 年后采用骨水泥枪年后采用骨水泥枪)止血带在所有假体置入后、手术切口关闭前放松以利彻底止血止血带在所有假体置入后、手术切口关闭前放松以利彻底止血切口关闭后用大量敷料包扎切口关闭后用大量敷料包扎如果双侧膝关节病变程度相似如果双侧膝关节病变程度相似可在同一次麻醉下将双侧膝关节先后可在同一次麻醉下将双侧膝关节先后

15、置换。置换。POST-OPERATIVE CARE:术术 后后 处处 理理 Medical We do not use continuous passive motion(CPM)treatment anymorethe aim is to have 90 degrees of knee flexion in the first week full weight bearing is allowed for cemented prosthesis mobilization under anaesthesia(MUA)at 2 weeks may be considered if the ran

16、ge is unsatisfactory(rarely performed)check long film of the lower limbs again at 4-6 weeks after the operation when the patient is walking well医医 疗疗 不给病人使用不给病人使用“持续被动运动持续被动运动”(CPM)希望术后一周时患膝能达到屈曲希望术后一周时患膝能达到屈曲90 度的活动范围度的活动范围 对使用骨水泥假体的病人允许完全负重对使用骨水泥假体的病人允许完全负重 如果对膝关节活动度不满意如果对膝关节活动度不满意可考虑术后两周时在麻醉下做手法活

17、动可考虑术后两周时在麻醉下做手法活动松解松解(MUA)但通常很少采用但通常很少采用如果病人行走良好如果病人行走良好在术后四至六周时再拍摄一次下肢全长在术后四至六周时再拍摄一次下肢全长X光片光片Nursing watch out for excessive bleeding-additional compression bandage,off vacuum suction and informdressing protocol:lotion-aqueous chlorhexidine 0.1%/normal salinebulking dressing(alternate layers of v

18、elban and crepe bandage for 3 times,total 6 layers)after surgery,debulking(to single layer of velban&crepe bandage)D1keep dressing intact until drain(s)is/are removed on D2-D4;wound inspection when drain offthen transparent dressing+gauze or adhesive dressing under elastic stockingwound inspection a

19、nd swab for culture on D7(change dressing)and then D14off clips D14 and light dressing under elastic stockingavoid pillow at knee level,place it under the heelpatient education-exercises and precautions护护 理理密切观察有无加压绷带或真空引流不畅引起的过量出血并及时报告密切观察有无加压绷带或真空引流不畅引起的过量出血并及时报告敷料护理方案敷料护理方案:洗液用洗液用0.1%洗必太溶液或生理盐水洗必

20、太溶液或生理盐水术后用大量敷料包扎术后用大量敷料包扎(交替用棉质和弹性绷带各三次交替用棉质和弹性绷带各三次总共六层总共六层)术后第一天去除并改术后第一天去除并改为单层棉质和弹性绷带包扎为单层棉质和弹性绷带包扎)保持敷料的完整性直至术后第二至第四天将引流去除时保持敷料的完整性直至术后第二至第四天将引流去除时同时观察手术切口情况同时观察手术切口情况然后用纱布加透明敷料或黏性敷料覆盖然后用纱布加透明敷料或黏性敷料覆盖外加弹性袜套外加弹性袜套于第七天更换敷料时检查切口并做拭子培养于第七天更换敷料时检查切口并做拭子培养第十四天时重复一次第十四天时重复一次于第十四天拆除手术切口的缝合钉于第十四天拆除手术切

21、口的缝合钉轻薄敷料覆盖外加弹性袜套轻薄敷料覆盖外加弹性袜套避免在膝关节水平放置枕头避免在膝关节水平放置枕头应放于足跟下应放于足跟下对患者宣教并告知各注意事项对患者宣教并告知各注意事项 Rehabilitation-First 2 weeks D1/2-on bulky dressing;static quadriceps,static gluteal,ankle&toes,bridging exercises(3 times/day,10 repetitions each time)D2/3(after drains off)-D6-elastic stocking;add active kn

22、ee mobilization,straight-leg-raising and bed mobility exercises D5-7 onwards-begin full-weight-bearing walking exercise D7 onwards-add progressive strengthening exercise for quadriceps and hamstrings;ice treatment if indicatedD8 onwards-ambulation on level ground and stairs,progress to unaided walki

23、ng if condition allowed for cemented replacement;hamstring stretching range of motion is documented daily,knee circumferences and quadriceps power are measured on D14aim-achieve 90 degrees knee flexion without flexion contracture,and able to walk steadily with a frame on D14术术 后后 康康 复复-两两 周周 内内 第一至第

24、二天第一至第二天在大量敷料覆盖下在大量敷料覆盖下做股四头肌静力收缩做股四头肌静力收缩练习练习臀肌静力收缩练习臀肌静力收缩练习踝关节和足趾练习踝关节和足趾练习伸腰弯弓伸腰弯弓动作练习动作练习(每天三次每天三次每次十回合每次十回合)第二或第三天第二或第三天(去除引流后去除引流后)至第六天至第六天穿着弹性袜套穿着弹性袜套增增加膝关节的主动活动加膝关节的主动活动直腿高举练习及床上活动练习直腿高举练习及床上活动练习第五至第七天起第五至第七天起开始完全负重行走练习开始完全负重行走练习第七天起第七天起进一步加强股四头肌和腘绳肌的力量练习进一步加强股四头肌和腘绳肌的力量练习必必要时用冰疗要时用冰疗第八天起第八

25、天起平地行走和上下楼梯练习平地行走和上下楼梯练习对于用骨水泥固定对于用骨水泥固定假体的病人假体的病人如果情况允许如果情况允许可逐步过渡至不扶拐行走可逐步过渡至不扶拐行走腘绳肌牵拉练习腘绳肌牵拉练习每天记录膝关节活动范围每天记录膝关节活动范围术后第术后第14天测量膝周径和股四天测量膝周径和股四头肌肌力头肌肌力目标目标膝关节屈曲达膝关节屈曲达90度度没有屈曲挛缩没有屈曲挛缩在第十四天时在第十四天时能够借助框架式助步器平稳地行走能够借助框架式助步器平稳地行走Rehabilitation-After 2 weeksstrengthen the muscles and train the gait-wa

26、lking speed and endurance,stairs and slope management,hill walk programif indicated-passive stretching,hydrotherapy,home visitADL training aims at maximal independence;prescription of assistive device if necessaryfunctional training and reconditioning-in preparation of resuming previous life role wi

27、th or without assistive deviceaim-muscle strengthening,gait training,mobilization and stretching exercises术术 后后 康康 复复-两两 周周 后后加强肌肉力量及步态练习加强肌肉力量及步态练习行走速度和耐力、上下楼梯和斜坡、行走速度和耐力、上下楼梯和斜坡、爬山爬山如果有需要可进行被动拉伸练习、水疗、治疗师家访如果有需要可进行被动拉伸练习、水疗、治疗师家访日常活动训练日常活动训练目的在于建立最大的独立性目的在于建立最大的独立性如果需要可使用辅如果需要可使用辅助器械助器械功能的锻炼和改善功能的锻

28、炼和改善在用或不用辅助器械的情况下在用或不用辅助器械的情况下为恢复以前为恢复以前的生活角色做好准备。的生活角色做好准备。目标目标增强肌肉力量、训练步态、活动和拉伸锻炼增强肌肉力量、训练步态、活动和拉伸锻炼Criteria for Discharge level ground walking-stable,unaided for 15-30 minutesstairs climbing-2-3 flight of stairsrange and power-flexion more than 90 degrees&grade 4+power,no flexion contracturefunct

29、ion-independent in self care activities and household tasks;ability in fulfilling life role of patients choice出出 院院 标标 准准不扶拐能平稳地在平地行走不扶拐能平稳地在平地行走15至至30分钟分钟能够爬两至三层楼梯能够爬两至三层楼梯关节活动范围和力量关节活动范围和力量屈曲达屈曲达90度以上度以上肌力超过四级肌力超过四级没有屈曲孪缩没有屈曲孪缩功能状况功能状况日常生活和家务均能自理日常生活和家务均能自理有能力胜任病人自有能力胜任病人自己选择的生活角色己选择的生活角色Thank you