护理诊断及护理措施128条护理诊断护理措施.docx

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1、护理诊断及护理措施 128条护理诊断护理措施 护理诊断及护理措施一、体温过高护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜每日通风两次每次15-30分钟并注意保暖。5、鼓励病人多饮水给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5时给与物理降温物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。二、气体交换受损护理措施：

2、1、保持病房内空气新鲜定时通风每天两次每次15-30分钟并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位q2h有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰保持呼吸道通畅。三、清理呼吸道无效护理措施：1、保持病房内空气新鲜定时通风每天两次每次15-30分钟并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%

3、。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位如半卧位应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身拍背拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧预防痰液干燥。8、遵医嘱给药注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位如：下床活动至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许必要时进行体位引流注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h以预防误吸。四、低效性呼

4、吸型态护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽清除痰液以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人使其得到安全感以减少焦虑。8、指导病人放松技术如缓慢的深呼吸肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。五、有受伤的危险护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时嘱病人卧床休息。2、保持病室安静避免大声喧哗操作轻柔尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息侧卧位稍微抬高床头（2）保持安

5、静（3）加床挡防止病人坠床躁动病人进行保护性约束必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施如活动或外出时有人陪伴室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶（2）嘱病人避免突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周围环境没有障碍物注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里便于巡视病人。六、有误吸的危险护理措施：1、准备好吸引器以备随时使用确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕吐反射降低或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍让其侧卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期间包括病人家属应该：（1）观察

6、误吸的症状和体征采取预防措施（2）指导家属喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔每勺喂饭量不要太多要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽不要催病人。6、给病人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细嚼慢咽告诉病人吃饭时不要说话。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位并保持这种姿势30-45分钟。9、如果病情不允许抬高床头进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的病人：（1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（2）进食前检查胃内残余物残余物多时暂停进食并通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时提示可能有误吸应及时报告医生。12、协助病人排痰保持呼吸道通畅预防误吸。七、口

7、腔黏膜改变护理措施：1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。2、对严重口腔感染的病人：（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停止使用牙刷以免进一步损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇润滑剂。3、对进食问题：（1）鼓励高蛋白和高维生素饮食促进组织愈合（2）进食微温或凉的食物和饮料（3）少量多餐（4）鼓励病人吃软饭避免黏膜损伤和疼痛（5）鼓励使用吸管有利于吞咽。4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡。八、有皮肤完整性受损的危险护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表一种姿势不能超过两小时。2、如果受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时必须增加翻身次数。3、如果病情允许鼓励下

8、床活动。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：（1）经常更换卧位以避免局部长期受压（2）翻身时避免拖、拉、拽等动作防止皮肤擦伤（3）骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（4）避免局部刺激保持床铺平整、清洁、干燥无皱褶无渣屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮的部位。6、发生褥疮后积极采取措施预防溃疡面积再扩大并促进愈合。7、根据皮肤受损的危险程度有条件时可使用压力缓解工具如气垫床。8、保持功能体位。9、鼓励摄入充足的营养物质和水分。九、睡眠型态紊乱护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境如：（1）保持周围环境安静避免大声喧哗（2）关闭门窗拉上窗帘（3）病室内温度舒适被子厚度合适（4）关上灯尽

9、量不开床头灯可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。（1）病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。4、有计划的安排护理活动尽量减少对病人睡眠的干扰。5、尽量安排能共处的病友同事。6、提供促进睡眠的措施如（1）减少睡前活动量（2）睡前喝一杯热牛奶避免饮咖啡或浓茶（3）热水泡脚洗热水澡背部按摩（4）听轻音乐指导病人使用放松技术如缓慢深呼吸全身肌肉放松等。7、考虑病人晚间的必要活动如：把便器放在床旁。8、限制晚间饮水量。9、遵医嘱给安定并评价效果。10、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相互信任（

10、2）陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况使其放心（3）避免与也处于焦虑状态的病人相处（4）确定病人是否需要镇静催眠药。11、对于尿频/尿失禁的病人：（1）限制病人夜间的饮水量睡前排尿（2）尿失禁病人留置导尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。十、焦虑护理措施：1、认识到病人的焦虑承认病人的感受对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情消除心理紧张和顾虑能使积极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全从而可以放心必要时陪伴病人。5、经常巡视病房了解病人需要帮助病人解决问题鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。7

11、、当护理病人时保持冷静和耐心。8、当对病人进行诊断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释。9、说话速度要慢语调要平静尽量解答病人提出的问题。10、安排安静的护理诊断及护理措施房间避免与其他焦虑病人接触。11、保持环境安静减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑以便主动采取调整行为。13、指导病人使用放松技术如缓慢深呼吸全身肌肉放松、练气功、听音乐等。14、帮助病人提高解决问题的能力重点强调出现焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。常用护理诊断及措施 128条护理诊断护理措施 常用护理诊断问题、措施及依据一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识1.休息与活动

12、：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。2.药物治疗指导：（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治

13、疗的知识。（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。二、营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5-2.0克kg,其中优质蛋白

14、应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。三、潜在并发症：大咯血、窒息 护理措施见支气管扩张的护理。其他护理诊断问题一、体温过高 与结核分枝杆菌感染有关二、疲乏 与结核病毒性症状有关三、焦虑 与不了解疾病的预后有关四

15、、有孤独的危险 与呼吸道隔离有关五、潜在并发症：呼吸衰竭、肺心病、胸腔积液、气胸。健康指导http:/一、结核病预防控制1.控制传染源:早期发现病人病登记管理，及时给予合理的化疗和良好的护理，是预防结核病疫情的关键。2.切断传播途径：（1）有条件的病人应单居一室；痰阳肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每天用紫外线消毒。（2）注意个人卫生，严禁随地吐痰，不开面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。（4）被褥、书籍在烈日下曝晒6小时以上。（5）病人外出时戴口罩。3.保护易感人群：（1）给未受过结核分枝杆菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗（

16、2）密切接触者应定期到医院进行有关的检查，必要时给予预防性治疗。（3）对受结核分枝杆菌感染的高危人群，如HIV感染者、硅沉着病、糖尿病等，可应用预防性化学治疗。二、病人指导1.日常生活调理：嘱病人戒烟、戒酒，保证营养的供给；合理安排休息，避免劳累；避免情绪波动及呼吸道感染；住处应尽可能保持通风、干燥，有条件者可选择空气新鲜，气候温和处疗养，以促进身体的康复，增加抵抗疾病的能力。2.用药指导：强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人及家属的主动配合。3.定期复查：定期复查胸片和肝功能、肾功能，了解治疗效果和病情变化。主讲人：梁勤凤 参加人员：骨科护理诊断及措施 焦虑的护理措施 骨科护理诊断

17、及措施护理诊断P1清理呼吸道无效 （颈椎患者）P2疼痛P3焦虑恐惧P4皮肤完第一文库网整性受损P5自理能力缺陷P6躯体移动障碍P7高危险性伤害 有跌倒的危险P8知识缺乏P9有废用综合症的危险P10有便秘的危险P11潜在并发症:（一，二，三，四1使用于颈椎患者）1、颈部血肿2、植骨块脱落（呼吸困难） 3、喉返神经、喉 上神经损伤4、肺部感染（坠积性肺炎）5、切口感染6、泌尿系感染 7压疮 8肌肉僵硬及萎缩 9.下肢深静脉血栓10.骨筋膜室综合症 P12.营养需要量低于机体需要量P13：自我形象紊乱P14：沟通障碍P15：体温增高护理措施P1呼吸道护理保证有效的气体交换，防止呼吸骤停.1.加强观察

18、和保持气道通畅2.吸氧3.减轻脊髓水肿4.加强呼吸道护理（1）翻身叩背（2）辅助咳嗽排痰（3）吸痰（4）雾化吸入（5）持续泵入灭菌注射用水湿化气道5.深呼吸锻炼6.气管切开及拔管后护理（1）保持气道通畅：及时吸出气道内的分泌物，定期检查气囊，妥善固定气管插管（2）学习有效咳嗽，嘱患者深吸气后连续轻咳，直到将积痰排到咽喉处，再用力咳出。（3）避免气道干燥：导气管口用双层湿纱布覆盖，持续做湿化护理（4）气管切开者需指导患者学习用动作表情，书写或图片方式与陪护人员交流。5）拔管后护理：当原发疾病治愈，病人可经喉正常呼吸时，即考虑拔管。先堵管2448h观察，如患者呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能佳，即可

19、将套管拔出，创口处盖以无菌凡士林纱布，待自然愈合。体位护理：绝对仰卧位，严格限制颈部活动，避免颈部过伸活动、过早起床，头两侧置沙袋。若需翻身，轴位翻身。让病人了解颈椎骨折发生错位的危险性，取得病人的配合，使其头部不随意转动。P2疼痛的护理措施尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 必要时遵医嘱适当应用镇痛药尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避

20、免感染扩散。疼痛严重者应绝对卧床休息，以减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛；患肢抬高，使其高于心脏水平，以利淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激；(四肢患者)指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。如放慢节奏呼吸、深呼吸、握拳头、打哈欠、数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛；物理治疗：利用中药进行热敷、熏洗、针灸、按摩等方法，使其行气消瘀，通经活络而起到止痛作用。必要时给予镇痛药物。P3:焦

21、虑恐惧相关因素：与疼痛，活动受限，担心术后 效果，环境的改变有关预期结果：病人情绪稳定。护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。6.鼓励其家属 多来探视，给予病人精神上的支持。7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放 松，听音乐等。效果评价：病人焦虑恐惧

22、情绪减轻.P4皮肤完整性受损的护理措施加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换P5自理能力缺陷的护理措施加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需为病人做好口

23、腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进P6躯体移动障碍护理措施协助患者进食、排便及个人卫生移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直P7高危险性伤害 有跌倒的危险1做好放跌倒工作，及时挂上防跌倒标志，拉好床栏2 做好患者的宣教工作，尽量不要下床，穿好防滑鞋P8知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关，给予讲解相关知识。P9有废用综合症的危险纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈髋，屈膝畸形 与患者及其家属共同制定康复计划

24、，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划告知患者及其家属要求患肢（左下肢）保持外展中立位，脚尖要朝上。避免患肢（左上肢）前屈或后伸，仰卧位时要将患肢垫高使患侧肩与躯干平行P10有便秘的危险护理措施鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化食物，多饮水，每天饮水量2000ml给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用屏风遮挡，注意保护患者隐私 指导并教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，按摩时右下腹右上腹左上腹左下腹 督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂，如：开塞露P11潜在并发症:（一，二，三，四1使用于颈椎患者）1

25、、颈部血肿2、植骨块脱落（呼吸困难） 3、喉返神经、喉上神经损伤4、肺部感染（坠积性肺炎）5、切口感染6、泌尿系感染7压疮 8肌肉僵硬及萎缩 9.下肢深静脉血栓10.骨筋膜室综合症预防并发症（一，二，三，四1使用于颈椎患者）（一）颈部血肿颈部明显增粗，进行性呼吸困难发生在术后2448小时内。处理：严密观察切口渗血情况，倾听病人主诉，经常询 问患者有无憋气、呼吸困难等症状。一旦发生血肿压迫，立即拆开颈部缝线，清除血肿。二）呼吸困难病人气急烦躁，颈部压迫感、呼吸费力、心率加速、口唇紫绀，血氧饱和度低于95%等。处理：即加大氧流量，吸痰或行气管插管必要时气管切开。（故术前床头要备气管切开包、氧气筒、

26、人工呼吸气囊、吸引器及心电监护仪等。）三）、喉返神经、喉上神经损伤喉返神经损伤表现： 声音嘶哑、 憋气、喉上神经损伤表现：饮水呛咳处理：向患者及家属做好解释工作，嘱进食水时要慢慢吞咽。遵医嘱予生理盐水200ml+地塞米松注射液5mg代茶饮，以减轻症状。指导患者进行发声训练。四）1预防坠积性肺炎处理：1）每2小时翻身排背一次2）保持呼吸道通畅 （吸痰）3）雾化吸入：地塞米松5mg、庆大8万U、糜 蛋白酶4000U，2次/日。4）指导病人做呼吸操，以排尽肺部残痰5）气道湿化以上部分使用于颈椎患者四）2预防坠积性肺炎置空调房间，保持适宜的温湿度，每天开窗通风30分钟，避免对流风指导病人做有效的咳痰，

27、鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清洁卫生，保持口腔清洁严格执行无菌操作，防止感染谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人切口感染处理：1)及时在无菌操作下更换伤口敷料2) 抗生素随用随配，保证药效3) 观察体温变化，若术后高热（39）或术后1周后无其他诱因的低热（35）或高热，要高度怀疑感染所致。泌尿系感染处理：留置尿管者：1. 嘱病人多饮水，每日量约2500ml以上，可每2小时夹闭尿管一次，保持会阴部清洁，根据病情进行膀胱冲洗，定时更换尿管。2指导按摩、热敷，促进小便顺利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。3出现尿潴留，及时通知医师处理。留置导尿者定时开放尿管，会阴消毒2

28、次/d，尽量在术后23天拔除尿管（七）压疮处理：1）、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交待。2）、骨隆突处加用棉垫，定期用赛肤润涂抹。3）、保持床铺清洁，平整，干燥，松软 。4）、加强营养，多进食高蛋白，高热量，高纤维素食物，以增强抵抗。(八)预防肌肉僵硬及萎缩脊柱骨折早期协助病人被动关节运动中期病人宜在床上作主动性锻炼，先上肢后下肢的屈伸运动，按摩肌肉。后期练习抓住床上支架做起或坐轮椅到户外活动，继而练习站起的平行动作。还可配合针灸，艾灸等物理治疗，以辅助肢体功能重建。四肢骨折患者进行正确的早期动能锻炼，等长，等张肌肉舒缩锻炼，远近关节活动（九）.预防血栓形成的护理措施严格

29、交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生，抬高患肢15-30，以利于静脉回流。经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，应及时报告医生并做相应的处理鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼,指导患者进行患肢股四头肌等长收缩训练，预防股四头肌萎缩，逐渐加强训练量。避免直腿抬高活动。锻炼原则：次数由少到多，时间由短到长，强度逐渐增强，循序应用气压泵，药物低分子肝素钠等。（十）有发生骨筋膜室综合征的可能：与解剖特点与外固定过紧有关。护理措施骨折复位固定后，卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退；严密

30、观察患肢远端血运、肿胀程度、手的温度、颜色及感觉，并向患者及家属交代清楚注意事项。随时注意调节外固定的松紧度，以免因肿胀消退，外固定松动而引起骨折再移位或因肿胀严重而致固定过紧，发生前臂骨间膜室综合征。若手部肿胀严重，皮肤温度低下，手指发绀、麻木，疼痛明显，应立即检查，汇报医生，适当放松外固定。P12营养需要量低于机体需要量 根据病人病情可进高蛋白、高热量、高维生素饮食，并给予足够的水份，每日不低于2000 ml。P13自我形象紊乱：与社会角色转变不适应有关，给予心理护理。 P14：沟通障碍：语言沟通，和非语言沟通，耐心讲解直至理解，神志不清者，与其家属沟通。P15：体温增高：给予物理降温或者

31、药物降温，嘱其多饮水。COPD护理诊断及措施 128个护理诊断及措施 COPD护理诊断1. 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2. 清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。3. 焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。4. 营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。5. 活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。护理措施一1） 休息与活动：中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位；极重度病人应采取身体前倾位，使辅助呼吸机参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到

32、疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。2） 病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。3） 氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗的有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。4） 用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。5） 呼吸功能锻炼：COPD病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数依赖于辅助呼吸机参与呼吸，

33、即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲劳，因此，护士应指导病人进行缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练，以加强胸、膈呼吸机的肌力和耐力，改善呼吸功能。1. 缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1:2或1:3。缩唇的程度与呼气流量：以能使距口唇15-20cm处、与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜不至于熄灭为宜。2. 膈式或腹式呼吸：病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈第一文库网肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，

34、膈肌随腹腔内压增加而上台，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3-4次，每次重复8-10次。腹式呼吸需要增加能力消耗，因此只能在疾病恢复期或出院前进行训练。二1） 保持呼吸道通畅：湿化气道：痰多粘稠、难以咳出的病人需多饮水，以达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行超声雾化吸入。有效咳痰：如晨起时咳嗽，排出夜间聚集在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽时，取坐位，咳嗽后，进行放松性深呼吸。协助排痰：协助给予胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。2） 用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。止咳药：喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等

35、。祛痰药：溴己新偶见恶心、转氨酶增高，消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。3） 病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及形状，以及咳痰是否顺畅。三1） 去除焦虑的原因：COPD病人因长期患病、社会活动减少、经济收入降低等因素失去自信，易形成焦虑和抑郁得心理状态，部分病人因此不愿意配合治疗，护士应帮助消除导致焦虑的原因。2） 帮助病人树立信心：护士应针对病人及其家属对疾病的认知和态度以及由此引起的心理、性格、生活方式等方面的改变，与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸机功能锻炼，坚持合理用药，减轻症状，增加战胜疾病的信心。3） 指导病人放

36、松技巧：教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋、做游戏等娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑。、出院指导：1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风，室内定期作空气消毒，戒烟，冬天注意保暖，防止受冻感冒。2）注意口腔、皮肤清洁，勤洗漱。3）痰多者尽量将痰咳出，痰粘稠者可适当服用祛痰药等稀释痰液，年老体弱者可协助翻身或轻拍背部帮助排痰。4）每天有计划地进行运动锻炼，如散步等，以不感到疲劳为宜。5）出院后如症状加重，痰量及性质改变时应及时就诊。护理诊断及措施 常见的护理诊断及措施 1、营养失调：低于机体需要量【护理措施】1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 根据病人的病因制

37、定相应的护理措施及饮食计划4、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足【护理措施】1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。2、记录出入量3、 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。4、 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。3、便秘【护理措施】1、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、鼓励每天至少喝15002000ml的液体（水、汤、饮料）。3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。5、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头

38、晕或出血。6、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、 交待可能会引起便秘的药物。8、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。4、腹泻【护理措施】1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、 评估病人脱水体征。5、 注意消毒隔离，防止交叉感染。6、 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、 按医嘱给病人用有关药物。8

39、、 按医嘱给病人补足液体和热量。9、 告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、 指导病人良好卫生生活习惯。5、尿失禁【护理措施】1、评估尿失禁的原因2、促进排尿： 确保排便时舒适而不受干扰。3、 保持会阴部皮肤清洁干燥4、 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。5、必要时，遵医嘱给予导尿。6、心理护理： 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。6、睡眠型态紊乱【护理措施】1、 安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1） 保持周围环境安静，避免大声喧哗。（2） 关闭门窗，拉上窗帘。（3） 病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。（4） 关上灯，尽量不开

40、床头灯，可以使用壁灯。2、 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1） 在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。（2） 尽量减少白天的睡眠次数和时间。3、 减少对病人睡眠的干扰：（1） 在病人休息时间减少不必要的护理活动。（2） 如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。4、 和病人制定白天活动时间表。5、 提供促进睡眠的措施，如：（1） 减少睡前的活动量。（2） 睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。（3） 热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。（4） 缓解疼痛，给予舒适的体位。（5） 听轻音乐，给予娱乐性的读物。（6） 指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉

41、放松等。（7） 起居有规律。6、 考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。7、 遵医嘱给安定并评价效果。8、 对焦虑的病人：（1） 增加病人与工作人员的相互信任。（2） 陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。（3） 避免与也处于焦虑状况的病人接触。（4） 确定病人是否需要镇定催眠药。7、有废用综合征的危险【护理措施】1、 帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。2、 鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。3、 维持常规的排便型态。4、 预防压疮：5、 进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。8、躯体移动障碍【护理措施】1、 指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。

42、（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。2、 讲解活动的重要性。3、 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。4、 卧床期间协助病人生活护理。5、鼓励适当使用辅助器材。6、勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。7、预防便秘9、意识障碍1、 建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸 道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录

43、。3、 适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束10、知识缺乏 缺乏*知识【护理措施】1、评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。2、做好入院宣教及疾病相关知识指导3、使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。 讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。

44、4、 记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。11、语言沟通障碍【护理措施】1、 和病人建立非语言的沟通信息。（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。2、 把信号灯放在病人手边。3、 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。4、 当病人有兴趣试沟通要耐心听。5、 每日进行非语言沟通训练。6、 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。7、 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。8、 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效

45、的沟通。10、 用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。12、 利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。12、自理缺陷【护理措施】1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心13、焦虑/恐惧【护1、 评估焦虑程度及原因。2、 帮助病人认识焦虑，学习或解

46、决问题，做好心理护理。3、 转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）14、 有感染的危险【护理措施】1、 确定潜在感染的部位。2、 监测病人受感染的症状、体征。3、 监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、 根据病情指导病人做适

47、当的活动，保持正确体位。11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效【护理措施】1、 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、 保持室温在1822，湿度在50%60%。3、 经常检查并协助病人摆好舒适的体位。4、 如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。5、 排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、 向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：7、 如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰8、 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9、 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10、做口腔护理11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。16、有皮肤完整性受损的危险【护理措施】1、 评估病人皮肤状况。2、 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。3、 制定翻身表，至少2小时翻身拍背。4、病情允许，鼓励下床活动。5、 避免局部长期受压， 翻身避免托、拉、拽等动作，防