重性精神疾病管理治疗工作规范 PPT课件.ppt

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1、重性精神疾病重性精神疾病管理治疗工作规范管理治疗工作规范屯兰医院精神科屯兰医院精神科武秀丽武秀丽工作规范内容工作规范内容1.1.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件2.患者的发现和登记患者的发现和登记3.3.社区社区社区社区/乡镇管理乡镇管理乡镇管理乡镇管理4.4.应急医疗处置应急医疗处置应急医疗处置应急医疗处置 5.5.人员培训与健康教育人员培训与健康教育人员培训与健康教育人员培训与健康教育6.6.资料信息管理与工作总结、进度报表资料信息管理与工作总结、进度报表资料信息管理与工作总结、进度报表资料信息管理与工作总结、进度报表7.7.督导、绩效考核、

2、评价督导、绩效考核、评价督导、绩效考核、评价督导、绩效考核、评价内容内容 2.1 2.1 发现疑似患者发现疑似患者 2.2 2.2 出院病例通知出院病例通知 2.3 2.3 登记确诊患者登记确诊患者有关概念有关概念疾病监测疾病监测疾病监测是长期地、连续地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素的资料，并将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施。非传染病的慢性公共卫生疾病的监测非传染病的慢性公共卫生疾病的监测有关概念（有关概念（2）重性精神疾病（重性精神疾病（psychosis）：）：发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造

3、成社会功能严重损害。有关概念（有关概念（3）重性精神疾病（重性精神疾病（psychosis）：）：精神分裂症：起病于青壮年，思维、情感、行精神分裂症：起病于青壮年，思维、情感、行为等多方面的障碍，及精神活动不协调为等多方面的障碍，及精神活动不协调偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有幻觉则历时短暂且不突出幻觉则历时短暂且不突出双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神病性症状病性症状分裂情感障碍：分裂症状和情感症状（躁狂或分裂情感障碍：

4、分裂症状和情感症状（躁狂或抑郁）同时存在又同样突出抑郁）同时存在又同样突出有关概念（有关概念（4）疑似精神疾病患者：疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者精神疾病患者：精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者有关概念（有关概念（5）本本本本工作规范工作规范工作规范工作规范的对象：的对象：的对象：的对象：常住重性精神疾病患者常住重性精神疾病患者常住重性精神疾病患者常住重性精神疾病患者，指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院），并且连续居住料机构等，除外精神专科医院）

5、，并且连续居住时间在半年以上的患者。时间在半年以上的患者。户籍人口：户籍人口：户籍人口：户籍人口：指公民依照指公民依照中华人民共和国户口登中华人民共和国户口登记条例记条例已在其经常居住地的公安户籍管理机关已在其经常居住地的公安户籍管理机关登记了常住户口的人，不管其是否外出，也不管登记了常住户口的人，不管其是否外出，也不管外出时间长短，只要在某地注册有常住户口，则外出时间长短，只要在某地注册有常住户口，则为该地区的户籍人口。为该地区的户籍人口。流动人口：流动人口：流动人口：流动人口：为暂时离开住地而没有实现户口迁移为暂时离开住地而没有实现户口迁移的各种移动人口。的各种移动人口。线索调查线索调查危

6、及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象疑似精神疾病 患者报告患者报告诊断与诊断与诊断复诊断复核核110 公安机关执业医师知情同意 表1-2 辖区常住人口 表1-1 出院通知出院通知表1-3,1-4县级精防机构县级精防机构精神卫生医疗机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中心社区卫生服务中心/乡镇卫生院乡镇卫生院上级卫生行政部门上级卫生行政部门重性精神疾病 登记确登记确诊患者诊患者 通知开展患者管理 表1-4复印件居民个人健康档案 全国重性精神疾病管理治疗信息系统 2.1 2.1 发现疑似患者发现疑似患者2.1.1 2.1.1 线索调查线索调查 (1)(1)在在在在社区或者乡镇社区或者乡镇社区或者乡镇

7、社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作开展重性精神疾病管理治疗工作开展重性精神疾病管理治疗工作开展重性精神疾病管理治疗工作之初之初之初之初进行，在上级卫生行政部门的进行，在上级卫生行政部门的进行，在上级卫生行政部门的进行，在上级卫生行政部门的安排安排安排安排下，由社下，由社下，由社下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院区卫生服务中心和乡镇卫生院区卫生服务中心和乡镇卫生院区卫生服务中心和乡镇卫生院组织组织组织组织，使用，使用，使用，使用行为行为行为行为异常人员线索调查问题异常人员线索调查问题异常人员线索调查问题异常人员线索调查问题清单清单清单清单（表（表（表（表1-11-1）在辖区在辖区在辖区在辖

8、区常住人口常住人口常住人口常住人口中开展疑似患者调查。中开展疑似患者调查。中开展疑似患者调查。中开展疑似患者调查。互动：问题及解答2.1.1 2.1.1 线索调查线索调查 (2)(2)在征得监护人在征得监护人同意同意同意同意后（有地方立法规定的除外），将后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查重性精神疾病线索调查登登登登记表记表记表记表（表（表1-21-2），报报报报县级精防机构。县级精防机构。注：监护人在法律上有三类：注：监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义

9、务。人是其义务。其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务。人，但不是法律义务。国有企事业单位、国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担。部门承担。2.1.1 2.1.1 线索调查线索调查 (3)(3)县级精防机构按照本规范县级精防机构按照本规范“2.42.4精神专科诊断与诊精神专科诊断与诊断复核断复核”的原则的原则组织诊断和复核诊断组织诊断和复核诊断。要充分要充分依靠依靠乡镇政府乡镇政府/街道办事处、村

10、居委会和当街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索线索信息信息。2.1.2 2.1.2 患者报告患者报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象全或严重影响社会秩序和形象行为者为行为者为疑似精神疑似精神疾病患者疾病患者时，应立即时，应立即拨打拨打“110”110”向当地公安机关向当地公安机关报警，

11、由公安机关执行公务的人员送往就近或者报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确精神卫生医疗机构明确诊断诊断。必须由必须由精神科执业医师精神科执业医师依据依据临床诊疗指南精临床诊疗指南精神病学分册神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准中国精神障碍分类与诊断标准（第（第3 3版）版）及相关及相关诊疗规范诊疗规范，结合患者精神状况，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；

12、情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备条件不具备，或者不能确定诊断的，或者不能确定诊断的，请上级请上级精神卫生医疗机构精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。进行诊断或者复核诊断。2.1.3 2.1.3 精神专科诊断与诊断复核精神专科诊断与诊断复核2.2 2.2 出院病例通知出院病例通知各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属人或近亲属同意同意并签署并签署参加重性精神疾病管理参加重性精神疾病管理治疗网络治疗网络知情同意书知情同意书（表（表1-31-3）（有地方立法规（有地方立法规定的除外）后，应在患者出院时将定的除外）后，应在患者出院时将

13、重性精神疾重性精神疾病患者病患者出院信息单出院信息单（表（表1-41-4）每月每月定期定期通知本机通知本机构所在地构所在地的县级精防机构。后者应的县级精防机构。后者应每月每月定期将定期将出院信息单出院信息单转至患者居住地转至患者居住地的县级精防机构。的县级精防机构。2.3 2.3 登记确诊患者（登记确诊患者（1 1）县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供出院信息单复印件，并要求基层医疗卫生机构上报患者居民个人健康档

14、案相关信息。2.3 2.3 登记确诊患者（登记确诊患者（2 2）县级精防机构应及时将出院信息单和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。线索调查线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象疑似精神疾病 患者报告患者报告诊断与诊断与诊断复诊断复核核110 公安机关执业医师知情同意 表1-2 辖区常住人口 表1-1 出院通知出院通知表1-3,1-4县级精防机构县级精防机构精神卫生医疗机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中心社区卫生服务中心/乡镇卫生院乡镇卫生院上级卫生行政部门上级卫生行政部门重性精神疾病 登记确登记确诊患者诊患者 通知开展患者管理 表1-4复印件居民个人健康档案 全国重

15、性精神疾病管理治疗信息系统 工作规范内容工作规范内容1.1.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件2.2.患者的发现和登记患者的发现和登记患者的发现和登记患者的发现和登记3.社区社区/乡镇管理乡镇管理4.4.应急医疗处置应急医疗处置应急医疗处置应急医疗处置 5.5.人员培训与健康教育人员培训与健康教育人员培训与健康教育人员培训与健康教育6.6.资料信息管理与工作总结、进度报表资料信息管理与工作总结、进度报表资料信息管理与工作总结、进度报表资料信息管理与工作总结、进度报表7.7.督导、绩效考核、评价督导、绩效考核、评价督导、绩效考核、评价督导、绩效考核、

16、评价附件附件附件附件内容内容 3.1 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则精神卫生专精神卫生专精神卫生专精神卫生专业机构业机构业机构业机构/CDC/CDC基层医疗卫基层医疗卫基层医疗卫基层医疗卫生服务机构生服务机构生服务机构生服务机构城市社区卫城市社区卫城市社区卫城市社区卫生服务中心生服务中心生服务中心生服务中心卫生服务站卫生服务站卫生服务站卫生服务站卫生服务站卫生服务站卫生服务站卫生服务站农村社区卫农村社区卫农村社区卫农村社区卫生服务中心生服务中心生服务中心生服务中心卫生服务站卫

17、生服务站卫生服务站卫生服务站卫生服务站卫生服务站卫生服务站卫生服务站管理部门管理部门管理部门管理部门指导部门指导部门指导部门指导部门 实施部门实施部门实施部门实施部门 社区社区/乡镇管理乡镇管理在精神卫生专业机构指导下，由社区卫生服务机构或农村卫生服务机构等基层医疗卫生机构承担患者社区/乡镇管理。分为：3.1患者基础管理患者基础管理 3.2患者个案管理患者个案管理管理的要求管理的要求基础管理基础管理所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。患者基础管理。依据：依据：关于促进基本公共卫生服务逐步均等关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见化的意

18、见个案管理个案管理“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区的地区有条件的其他地区有条件的其他地区 3.1.1 3.1.1 危重情况处置危重情况处置询问和检查询问和检查询问和检查询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现急性药物不良反应有无出现急性药物不良反应有无出现急性药物不良反应有无出现急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病。有无出现严重躯体疾病。有无出现严重躯体疾病。有无出现严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊若有，对症处理后立即转诊若有，对症处

19、理后立即转诊若有，对症处理后立即转诊 检查评估检查评估精神症状精神症状精神症状精神症状自知力自知力自知力自知力工作和社会功能工作和社会功能工作和社会功能工作和社会功能药物不良反应药物不良反应药物不良反应药物不良反应躯体疾病情况躯体疾病情况躯体疾病情况躯体疾病情况病情稳定患者病情稳定患者病情基本稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者3.1.2 3.1.2 分类干预依据分类干预依据病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无

20、严重本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，行上级医院制定的治疗方案，行上级医院制定的治疗方案，行上级医院制定的治疗方案，3 3 个月时随访个月时随访个月时随访个月时随访。3.1.2.

21、1 3.1.2.1 分类干预分类干预-病情稳定者病情稳定者3.1.2.2 3.1.2.2 分类干预分类干预-病情基本稳定者病情基本稳定者精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于差，处于差，处于差，处于“病情不稳定病情不稳定病情不稳定病情不稳定”和和和和“病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定”之间之间之间之间干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）可在现用

22、药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 调整过一次剂量后，可连续观察调整过一次剂量后，可连续观察调整过一次剂量后，可连续观察调整过一次剂量后，可连续观察4-64-6周周周周 必要时与患者原主管精神科执业医生联系必要时与患者原主管精神科执业医生联系必要时与患者原主管精神科执业医生联系必要时与患者原主管精神科执业医生联系 若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方若患者症状稳定

23、或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，案，案，案，3 3 个月时随访个月时随访个月时随访个月时随访转诊要求：转诊要求：转诊要求：转诊要求：可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 调整过一次剂量后，可连续观察调整过一次剂量后，可连续观察调整过一次剂量后，可连续观察调整过一次剂量后，可连续观察4-64-6周周周周3.1.2 3.1.2 分类干预分类干预-病情不稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，指精

24、神症状明显，自知力缺乏，指精神症状明显，自知力缺乏，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者重药物不良反应或躯体疾病的患者重药物不良反应或躯体疾病的患者重药物不良反应或躯体疾病的患者要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，诊到上级医院，诊到上级医院，诊到上级医院，2 2

25、周内随访转诊情况周内随访转诊情况周内随访转诊情况周内随访转诊情况患者基础管理危机情况处置转诊分类干预 病情稳定患者 病情基本稳定患者 病情不稳定患者 3.1基础管理3.1.3 3.1.3 其他要求其他要求随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助心理支持和帮助心理支持和帮助心理支持和帮助每年应至少进行每年应至少进行每年应至少进行每年应至少进行1 1 次躯体健康检查次躯体健康检查次躯体健康检查次躯体健康检查p血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、

26、血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等听力、活动能力等听力、活动能力等听力、活动能力等p有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、眼底、心电图、便潜血、眼底、心电图、便潜血、眼底、心电图、便潜血、B B 超等超等超等超等有条件的地方建议增加随访次数和工作内容有条件的地方建议增加随访次数和工作内容有条件的地方建议增加随访次数和工作内容有条件的地方建

27、议增加随访次数和工作内容3.1.4 3.1.4 记录和报告记录和报告（基层医疗卫生机构）应按照应按照国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范要求，对要求，对确诊的、在家居住患者建立确诊的、在家居住患者建立居民个人健康档案居民个人健康档案居民个人健康档案居民个人健康档案和和重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表按规定分类随访干预登记患者，填写按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神重性精神重性精神重性精神疾病患者随访表疾病患者随访表疾病患者随访表疾病患者随访表

28、3.1.4 3.1.4 记录和报告记录和报告（基层医疗卫生机构）随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续失等原因，或者连续33次失访，基层医疗卫生机构次失访，基层医疗卫生机构应填写应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表重性精神疾病失访（死亡）患者登记表重性精神疾病失访（死亡）患者登记表重性精神疾病失访（死亡）患者登记表 （表（表1-51-5）,每月定期上报县级精防机构每月定期上报县级精防机构应每应每33个月定期将基础管理患者的随访情况填报个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区重性精神疾病社区重性精神疾病社区重性精

29、神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表乡镇基础管理情况季度报表乡镇基础管理情况季度报表乡镇基础管理情况季度报表 （表（表1-61-6），上报县级精防机构。），上报县级精防机构。重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 填表说明填表说明 对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变基本信息表外，还应填写

30、此表。在随访中发现个人信息有所变基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。更时，要及时修订。更时，要及时修订。更时，要及时修订。监护人姓名监护人姓名监护人姓名监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。：法律规定的、目前行使监护职责的人。监护人住址及监护人电话监护人住址及监护人电话监护人住址及监护人电话监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。可以随时联系的电话。初次发病时间初次发病时间初次发病时间初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。：患者首次出现精神症状的时间。既往主要症状既往主要症状既往主

31、要症状既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。填写患者曾出现过的主要症状。既往治疗情况既往治疗情况既往治疗情况既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”0”，住过院，住过院的填写次数。的填写次数。重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明填表说明1.1.目前症状：目前症状：目前症状：目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况从上次随访到本次随

32、访期间发生的情况2.2.自知力自知力自知力自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全自知力完全自知力完全自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全自知力不全自知力不全自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力态表现的能力自知力缺失自知力缺失自知力缺失自知力缺失：患者否认自己有病：患者否认自己有病3.患病对家庭社会的影响患病对家庭社会的影响患病对家庭社

33、会的影响患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写生的情况。若未发生过，填写“0 0”；若发生过，填写相应；若发生过，填写相应的次数。的次数。轻度滋事轻度滋事轻度滋事轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。此类。肇事肇事肇事肇事：是指患者的行为触犯了我国：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法治安管理处罚法但未触犯但未触犯刑法刑法，例如患者

34、有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。的。肇祸肇祸肇祸肇祸：是指患者的行为触犯了：是指患者的行为触犯了刑法刑法，属于犯罪行为的。，属于犯罪行为的。4.实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：记录最近一次（记录最近一次（3 3个月内）的实验室检查结果，个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。包括在上级医院或其他医院的检查。5.服药依从性：服药依从性：服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，服药，服药频次或数量不足，“不服药不服药”即为

35、医生开了处方，即为医生开了处方，但患者未使用此药。但患者未使用此药。6.药物不良反应：药物不良反应：药物不良反应：药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7.此次随访分类：此次随访分类：此次随访分类：此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。总体情况进行选择。8.是否转诊：是否转诊：是否转诊：是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊

36、医院的具体名称。若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9.用药情况：用药情况：用药情况：用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。抗精神病药物名称，并写明用法。10.康复措施：康复措施：康复措施：康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。复措施，可以多选。11.下次随访日期：下次随访日期：下次随访日期：下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。告知患者和家属。重性精神疾病失访（死亡）患者登记表重性精

37、神疾病失访（死亡）患者登记表填表说明填表说明填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院报表时间：每月报报表时间：每月报报表时间：每月报报表时间：每月报报送单位：县级精防机构报送单位：县级精防机构报送单位：县级精防机构报送单位：县级精防机构失访原因选项：失访原因选项：失访原因选项：失访原因选项：死亡死亡死亡死亡 外出打工外出打工外出打工外出打工 迁居他处迁居他处迁居他处迁居他处 走失走失走失走失 连续连续连续连续3 3 次失访次失访次失访次失访 其他（请说明）其他（请说明）其他（请说明）

38、其他（请说明）躯体疾病躯体疾病躯体疾病躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀自杀自杀自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒

39、（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。卧轨、其他。他杀（他杀（他杀（他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物.、农药、农药、灭鼠药灭鼠药、其他、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。意外意外意外意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭、农药、灭鼠药鼠药、其他、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其

40、他。）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。并发症并发症并发症并发症 粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。电解质紊乱、其他。其他其他其他其他（请说明）（请说明）n 死亡原因选项死亡原因选项重性精神疾病社区重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表乡镇基础管理情况季度报表填报单位：精神卫生医疗机构填报单位：精神卫生医疗机构填报单位：精神卫生医疗机构填报单位：精神卫生医疗机构填报时间：每季度填报时间：每季度填报时间：每季度填报时间：每季度报送时间：每年报送时间：每年报送时间：每年报送时间：每年4 4 4

41、 4 月、月、月、月、7 7 7 7 月、月、月、月、10 10 10 10 月和次年月和次年月和次年月和次年1 1 1 1月月月月15 15 15 15 日以前日以前日以前日以前报送单位：当地县级精防机构报送单位：当地县级精防机构报送单位：当地县级精防机构报送单位：当地县级精防机构 3.1 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则定义：定义：定义：定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患经济状况和心

42、理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称措施（又称“个案管理计划个案管理计划个案管理计划个案管理计划”ISPISPISPISP）并实施，）并实施，以使患以使患以使患以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的恢复

43、，实现帮助患者重返社会生活的目的恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理3.2.1 3.2.1 实施实施ISPISP的人员的人员团队效应：成组成队，分工合作团队效应：成组成队，分工合作团队效应：成组成队，分工合作团队效应：成组成队，分工合作主力成员：精防医师、精防护士主力成员：精防医师、精防护士主力成员：精防医师、精防护士主力成员：精防医师、精防护士专业辅助：社会工作者、心理卫生人员专业辅助：社会工作者、心理卫生人员专业辅助：社会工作者、心理卫生人员专业辅助：社会工作者、心理卫生人员本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关本地发展：可吸收社区卫生服务

44、站、村卫生室经过相关本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加护士参加护士参加护士参加外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员民政干事、民警、助残员、村、

45、居民委会人员民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员社区卫生服务的结构与人员社区卫生服务的结构与人员社区服务中心社区服务中心公卫医生公卫医生全科医生全科医生护士护士社区服务站社区服务站责任医生责任医生社区服务站社区服务站全科医生全科医生责任医生责任医生护士护士士士乡镇、街道乡镇、街道村、居委会村、居委会个案管理的团队个案管理的团队全科医生全科医生CDC医生医生社会工作者社会工作者/残联残联/民政民政社区工作者社区工作者职业培训师职业培训师/工疗站工疗站家属家属警察警察病人俱乐部病人俱乐部家属家属/看护人看护人家属联谊会家属联谊会护士护士心理学心理学工作者

46、工作者精神科精神科医生医生精神病人精神病人个案管理可能形成的服务结构个案管理可能形成的服务结构县区以上机构县区以上机构精神科医生精神科医生其他部门其他部门职业培训师职业培训师民警民警民政干事民政干事、助残助残员员社区服务中心社区服务中心心理学工作者心理学工作者护士护士全科医生全科医生公卫医生公卫医生社区服务站社区服务站村居干部村居干部责任医生责任医生患者家属患者家属村居民村居民互动：问题及解答个案管理的目的是什么？个案管理的目的是什么？个案管理的队员可以有那些人？个案管理的队员可以有那些人？3.2.3.1 3.2.3.1 六级危险性评估六级危险性评估0 0 0 0 级：无符合以下级：无符合以下

47、级：无符合以下级：无符合以下1-5 1-5 1-5 1-5 级中的任何行为级中的任何行为级中的任何行为级中的任何行为1 1 1 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2 2 2 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止劝说制止劝说制止劝说制止3 3 3 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不级：明显打砸行为，不分场合，

48、针对财物。不级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止能接受劝说而停止能接受劝说而停止能接受劝说而停止4 4 4 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止人，不能接受劝说而停止人，不能接受劝说而停止人，不能接受劝说而停止5 5 5 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公为

49、，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合共场合共场合共场合3.2.3.2 3.2.3.2 管理分级管理分级患者的个案管理共分四级患者的个案管理共分四级一级管理（危险性评估为一级管理（危险性评估为1-5 1-5 级）级）二级管理（危险性评估为二级管理（危险性评估为0 0 级）级）三级管理（危险性评估为三级管理（危险性评估为0 0 级）级）四级管理（危险性评估为四级管理（危险性评估为0 0 级）级）一级管理（符合下列其中之一）一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为（危险性评估为1-5 1-5 级）级）半年

50、内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯人、毁物行为或倾向、或违犯人、毁物行为或倾向、或违犯人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国中华人