脊柱关节病的目标治疗与目标治疗刘毅主任 PPT课件.ppt

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1、 脊柱关节病的治疗目标与脊柱关节病的治疗目标与“目标治疗目标治疗”四川大学华西医院风湿免疫科四川大学华西医院风湿免疫科刘毅刘毅2013-11AS的理想目标治疗的理想目标治疗n控制症状和体征：控制症状和体征：(IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）n控制影像学控制影像学进展展/抑制新骨形成：抑制新骨形成：（MRI、X线、多、多谱勒超声，等）勒超声，等）生物制剂治疗生物制剂治疗RARA患者影像学疗效显著患者影像学疗效显著4 4 4 4年间没有放射学进展年间没有放射学进展年间没有放射学进展年间没有放射学进展1234生物制剂在控制生物制剂在控制RARA患者关节损坏进展方面疗

2、效显著患者关节损坏进展方面疗效显著Gabriel J Tobn,et al.Reports in Medical Imaging 2010(3):3544A 0周周B 54周周C 104周周 治疗治疗2 2年期间年期间RARA患者第患者第5 5掌指关节软骨以及骨破坏修复进展掌指关节软骨以及骨破坏修复进展X X线图线图A：治疗前患者的关节已经出现了骨质破坏B-C：治疗2年显著修复骨质破坏，阻止关节腔变窄Elli Kruithof,et al.Arthritis&rheumatism.2005TNF抑制剂可修复抑制剂可修复RA患者骨质破坏患者骨质破坏TNF抑制剂治疗抑制剂治疗2年未能阻止年未能阻止

3、AS影像学进展影像学进展应按以下内容按以下内容对AS进行个性化治行个性化治疗:疾病目前的表疾病目前的表现（中（中轴、外周、肌腱端、关、外周、肌腱端、关节外症状和体征）外症状和体征）,目前的症状、目前的症状、临床表床表现和和预后指后指标的水平的水平,疾病活疾病活动度度/炎症炎症,疼痛疼痛,功能、功能功能、功能丧失和残疾失和残疾,结构构损伤、髋部受累、脊柱畸形部受累、脊柱畸形,总的的临床状床状态（年（年龄、性、性别、同、同时存在的其他疾病、服用的存在的其他疾病、服用的药物）物）,和和患者的治患者的治疗意愿和期望意愿和期望.Zochling J et al.Ann Rheum Dis 2006;65

4、:442-52(with permission)ASAS/EULAR关于关于强强直性脊柱炎管理的推荐直性脊柱炎管理的推荐ASAS指出治指出治疗疗AS为为了改善以下指了改善以下指标标l社会社会经济因素因素-有有偿工作、病假、出勤和工作、病假、出勤和矿工、退休工、退休 症状和体征症状和体征发病程度发病程度疼痛疼痛晨僵晨僵疲乏疲乏 功能功能脊柱活动度脊柱活动度活力和参与社会活动的能力活力和参与社会活动的能力生产力生产力 结构损伤结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏l 生活质量生活质量强强直性脊柱炎的治直性脊柱炎的治疗疗目目标标防止脊柱疾病并防止脊柱疾病

5、并发症症(防止脊柱骨折、屈曲性防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特，特别是是颈椎椎)缓解症状体征解症状体征(消除或尽可能最大程度地减消除或尽可能最大程度地减轻症状症状)防止关防止关节损伤(防止新骨形成、骨防止新骨形成、骨质破坏、骨性破坏、骨性强直和脊柱直和脊柱变形形)恢复功能恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能最大程度地恢复患者身体功能)提高生活提高生活质量量(包括社会包括社会经济学因素、工作、病退、学因素、工作、病退、退休等退休等)接受治接受治疗患者的病程与患者的病程与疗效效10年年(n=37)达到达到BASDAI 50的患者比例的患者比例(%)11-20年年(n=33)20年年(n=29)*依那西

6、普与英夫利昔依那西普与英夫利昔单抗抗BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到性指数改善至少达到50%J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64 病程越短患者反应率越高病程越短患者反应率越高;AS应早期治疗应早期治疗Ankylosing Spondylitis Rudwaleit et al;Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7软骨下骨髓水肿急性(双侧)骶髂关节炎关节面硬化，关节面硬化，关节面下囊状关节面下囊状骨质破坏骨质破坏 骨性强直骨性强直脊柱脊柱STIRSTIRT1WIT1WI椎

7、间盘钙化椎间盘钙化骨性强直骨性强直骨性强直骨性强直强强直直性性脊脊柱柱炎炎髋髋关关节节损损害害或或ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄（起病年龄4545岁，腰背痛岁，腰背痛 3 3个月）个月）*SpA特征：特征：n炎性腰背痛（IBP）n关节炎n起止点炎（跟腱）n眼葡萄膜炎n指（趾）炎n银屑病n克罗恩病/溃疡性结肠炎n对NSAIDs反应良好nSpA家族史nHLA-B27阳性nCRP升高影像学提示骶髂关节炎影像学提示骶髂关节炎*+1条条SpA特征特征*HLA-B27阳性阳性+2条条SpA特征特征*影像学提示骶髂关节炎：影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA

8、相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）敏感性82.9%,特异性 84.4%;n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%.*CRP升高是SpA 特征中的一项Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.20092009;68:777-783.2010年年ASAS诊断早期诊断早期SpA的新标准的新标准联合标准，起病年龄联合标准，起病年龄4 weeksBASDAI4 and positive expert opinionTreatment failureAll patients

9、:should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs;defines as for at least 3 months at maximum recmmended dose unless contradicated;4 weeksBASDAI4 and positive expert opinionTreatment failureAll patients:should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs;defined as a

10、t least two NSAIDs over a 4-week period in total at maximum recommended dose unless contraindicated;Axial disease:no pretreatment with DMARDs requiredPeripheral arthritis:one local corticosteroid injiectin if appropriate;should normally have had a therapeutic trial of a DMARD,preferably sulfasalazin

11、eEnthesitis:appropriate local treatmentContraindications:Refer to annually updated consensus statement on biological agentsAssessment of disease:ASAS core set for daily practice and BASDAIAssessment of response:50%improvement in BASDAI or absolute change of 2 and positive expert opinion in favour of

12、 continuationAssessment after at least 12 weeks比较依那西普与柳氮磺胺吡啶治疗脊柱关节炎(SpA),MRI炎症损伤改善的研究依那西普(恩利)治疗早期脊柱炎的MRI评估I-H Song,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普依那西普显著降低显著降低AS患者的患者的疾病活动度疾病活动度BASDAI评分P=0.002P=0.001(n=40)(n=36)剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普依那西普显著改善显著

13、改善骶髂关节骶髂关节MRI评分评分骶髂关节MRI评分(0-24)(n=40)(n=36)P=0.006P=0.02剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普依那西普可显著缓解可显著缓解骶髂关节炎症损伤，阻止疾病进展骶髂关节炎症损伤，阻止疾病进展A、治疗前双侧骶髂关节关节间隙信号明显增强，骶髂关节总分是15.5B、依那西普治疗后依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，骶髂关节总分是0强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的骶髂关节核磁共振成像对比剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；

14、共48周I-H Song,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普依那西普可缓解脊柱炎性损伤可缓解脊柱炎性损伤阻止疾病进展阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的脊柱核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，脊柱存在炎性损伤，脊柱总分11.5B、依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，脊柱总分是1剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普可显著缓解依那西普可显著缓解附着点炎性损伤阻止疾病进展附着点炎性损伤阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用

15、依那西普治疗前后的附着点核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，右膝的股骨头踝关节附着点炎症B、依那西普治疗48周后，高强度信号完全消失，附着点炎痊愈剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普逐渐减量至依那西普逐渐减量至21个月仍有显著疗效个月仍有显著疗效在在AS的治疗中可以在不影响临床的治疗中可以在不影响临床(BASDAI)及实验室活动性指标及实验室活动性指标(CRP)的的前提下逐渐延长前提下逐渐延长ETA的用药间隔时间的用药间隔时间J.W.Noh,et al.Ann Rheum D

16、is 2010;69(Suppl3):59组别组别临床分临床分型型结局结局停药复发停药复发1早期早期AS(20%)ETN治疗治疗23年年,MRI可以完全缓解可以完全缓解n MRI完全缓解完全缓解 可以停用可以停用ETNn 停用后停用后4年仍维年仍维持持 MRI缓解缓解23活动性活动性AS(60%)慢性慢性AS(20%)n MRI炎症度从炎症度从3 降至降至0n ASspiMRI-a评分评分 降至降至I级级n 关节功能均有改善关节功能均有改善如果停用如果停用ETN,则容则容易复发易复发MRI缓解后停依那西普缓解后停依那西普可维持可维持4年无复发年无复发Hoehle M.ACR 2009.Pres

17、ent No:539.TNF-拮抗剂治疗拮抗剂治疗 2年年对对AS患者的影像学进展患者的影像学进展(非非“头对头头对头”研究）研究）*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义 依那西普1英夫利西2阿达木单抗3时间时间(年年)放射影像学所放射影像学所示骶髂关节炎示骶髂关节炎韧带骨赘韧带骨赘骨化骨化有放射影像学改变阶段有放射影像学改变阶段中中轴型脊柱关型脊柱关节炎炎无放射影像学改变阶段无放射影像学改变阶段MRI所示骶髂关节炎所示骶髂关节炎Rudwaleit M et al.Arthritis Rheum 2005;52:1000-81984修订的纽约标准修订的纽约标准 强直性

18、脊柱炎的影像学变化阶段强直性脊柱炎的影像学变化阶段早期或称早期或称SPA早期治疗非常重要早期治疗非常重要值得探讨的临床课题值得探讨的临床课题n早期早期应应用用TNF抑制抑制剂剂是否可以阻止新骨是否可以阻止新骨形成？形成？nTNF抑制抑制剂剂与与NSAIDs联联合合应应用是否可以用是否可以取得更好的取得更好的疗疗效？效？炎症炎症 侵蚀性损伤的修复侵蚀性损伤的修复新骨生成新骨生成Appel H&Sieper J et al.Curr Rheumatol Rep.2008;10:356-63 强直性脊柱炎直性脊柱炎 结构破坏的可能构破坏的可能顺序序小小 结结nASAS的目的目标治治疗策略亟需策略亟需进一步探一步探讨；n早期治早期治疗（包括（包括对SPA)SPA)是十分重要的；是十分重要的；n重重视NSAIDsNSAIDs作作为一一线用用药的抗炎、抗骨化作用；的抗炎、抗骨化作用；n对NSAIDsNSAIDs治治疗无效的患者，在骨化启无效的患者，在骨化启动前尽早前尽早进行抗行抗TNFTNF治治疗，使疾病达到，使疾病达到临床床缓解或低疾病活解或低疾病活动性；性；nTNFTNF抑制抑制剂联合使用合使用DMARDsDMARDs无增无增强疗效的效的证据；据；nTNFTNF抑制抑制剂联合合NSAIDsNSAIDs值得得临床床进一步研究；一步研究；谢谢！谢谢！