跟腱断裂的诊断与治疗PPT课件.ppt

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1、 跟腱断裂的诊断与治疗Achilles Tendon RuptureAchilles Tendon RuptureDXYDXY战友战友 hudongcai11hudongcai11我们无法忘记我们无法忘记20082008年的遗憾年的遗憾跟腱Achilles Tendon？Achilles TendonAchilles TendonAchilles是海洋女神Thetis与国王Peleus的儿子是所有英雄中最耀眼的一位，是战无不胜的他的母亲是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后，Thetis 照样捏着他的脚踝将

2、他浸泡在StyxStyx河（传说中的天火）中，使他全身刀枪不入，惟有脚踝，即Thetis手握着的地方是例外的他的母亲是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后，Thetis 照样捏着他的脚踝将他浸泡在StyxStyx河（传说中的天火）中，使他全身刀枪不入，惟有脚踝，即Thetis手握着的地方是例外的在特洛伊战争中，在特洛伊战争中，AchillesAchilles最后被特洛伊王子Paris在太阳神 Apollo 指点下，用箭射中AchillesAchilles的脚踝，希腊人的第一勇士因此而死去解剖学家就将脚踝位置

3、的肌腱(即AchillesAchilles被射中的位置)命名为 AchillesAchillesAchillesAchilles TendonTendonTendonTendonAchilles TendonAchilles Tendon流行病学 性别：性别：男性男性 2:1 2:1 女性女性 年龄（两个高峰）年龄（两个高峰）30-45 and 7030-45 and 70s s 发达国家多见发达国家多见 左左 右右发病率发病率:18:100,000:18:100,000近年来发病率在上升近年来发病率在上升 Leppilahti J,Puranen J,Orava S.Incidence of

4、 Achilles tendon rupture.Acta Orthop Scand.1996;67:277-279.内容内容 影像评估影像评估4 解剖与功能解剖与功能1 发生机制发生机制2 临床表现临床表现3 治疗选择治疗选择5 康复治疗康复治疗6u 人体最长、最强壮的肌腱u 起于腓肠肌和比目鱼肌u 止于跟骨结节u 长约 15cm应用解剖皮肤皮下腱外膜（深筋膜）腱外膜（深筋膜）腱周组织腱周组织跟腱u跟腱胶原纤维捆绑成束状,含有血管、淋巴管及神经纤维u束状纤维再集合成一体,先由腱鞘包绕,再由腱周组织包绕,二者之间有一层薄滑膜腔,从而减少摩擦系数应用解剖跟腱获得血液供应的途径有三种:肌肉肌腱结合

5、部；周围结缔组织；腱骨结合部；应用解剖 MayerMayer L.The physiological method of tendon transplantation.Surg.,Gynec.and L.The physiological method of tendon transplantation.Surg.,Gynec.and Obstet.1916,22:182-197.Obstet.1916,22:182-197.u跟腱血液运行在年轻人相对较丰富u跟腱中段血液循环差,主要从腱周组织获得营养u有研究表明,血管密度跟腱中段低于近段u也有研究表明激光多普勒血流计显示跟腱血液运行均匀分布,

6、唯因年龄、性别及负重情况个体差异较大应用解剖 Hggmark T,Liedberg H,Eriksson E.Wredmark,T.Calf muscle atrophy and muscle Hggmark T,Liedberg H,Eriksson E.Wredmark,T.Calf muscle atrophy and muscle function after non-operative vs operative treatment of Achilles tendon function after non-operative vs operative treatment of Ach

7、illes tendon ruptures.Orthopedics,1986,9:160-164.ruptures.Orthopedics,1986,9:160-164.跟腱的功能跟腱连于腓肠肌和跟骨之间，当腓肠肌收缩时，肌肉收缩，跟腱牵拉跟骨向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”（Weekend WarriorWeekend Warrior）踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方跟腱止点上方2 26cm6cm 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方26cm最窄，此处最薄弱 跟腱营养动脉造影显示，下段

8、区域血供相对较少 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供 发生机制发生机制 内部因素内部因素 全身全身 全身血流灌注全身血流灌注 系统性疾病系统性疾病 性别性别/年龄年龄/体重体重 局部局部 外翻足外翻足/平足平足 肢体长度肢体长度 外部因素外部因素 全身全身 皮质醇激素皮质醇激素 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 药物药物/毒品毒品 运动运动 Training errorsTraining errors 过度负荷过度负荷 环境环境发生机制发生机制病理变化病理变化伤后20天以后跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。伤后10

9、20天腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；伤后1周内，最多不超过10天跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；临床表现跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性患者经常诉脚患者经常诉脚后跟被人踢了后跟被人踢了一脚一脚跟后凹陷提踵试验临床表现跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性Thompson试验、Matles试验、0Brien针试验、Copeland试验 如有上述如有上述4 4个试验中有个试验中有2 2个或以上呈阳个或

10、以上呈阳性，则可明确跟腱断裂的诊断性，则可明确跟腱断裂的诊断 Maffulli N,Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Maffulli N,Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.ThompsonThompson试验试验 腓肠肌挤压试验，称作Thomps

11、onThompson试验试验，由Simmonds在1957年首先叙述。患者俯卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好，由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验时，足不能跖屈Simmonds FA.The diagnosis of the ruptured Achilles tendon.Practitioner.Simmonds FA.The diagnosis of the ruptured Achilles tendon.Practitioner.1957;179:56-58.1957;179

12、:56-58.各种体位下的检查MatlesMatles试验试验 Matles Matles试验试验，也是在患者俯卧时进行。屈膝90度，患侧与健侧相比，患侧踝部更处于背伸位，这是因为跟腱已断裂，腓肠肌比止鱼肌联合腱与跟骨相连的肌腱已缺乏张力，这样因为重心关系，而致患侧足部较健侧更显背伸Matles AL.Rupture of the tendo Achilles.Another diagnostic sign.Bull Hosp Matles AL.Rupture of the tendo Achilles.Another diagnostic sign.Bull Hosp Joint Dis.

13、1975;36:48-51.Joint Dis.1975;36:48-51.0 0BrienBrien针试验针试验 0 0BrienBrien针试验针试验，患者同样处于俯卧位，用一根皮下针插于离跟腱附着于跟骨处的近端10cm处，这样针尖即位于跟腱组织内，然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时，如针能向近动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之，可能断裂OBrien T.The needle test for complete rupture of the Achilles tendon.J OBrien T.The needle test for complete rupture of t

14、he Achilles tendon.J BoneBone Joint Surg Am.1984;66:1099-Joint Surg Am.1984;66:1099-1 1101.101.CopelandCopeland试验试验 Copeland Copeland试验试验：Copeland采用血压计做测试，患者俯卧位，在腓肠肌腹中部包裹血压计袖带，升压至100mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此时如压力升至140mmHg(18.7kPa)说明肌肉肌腱部相连。如压力几乎维持不变，则显示肌腱已断裂Copeland SA.Rupture of the Achilles tendon:a

15、new clinical Copeland SA.Rupture of the Achilles tendon:a new clinical test.Ann R Coll Surg Eng.1990;72:270-271.test.Ann R Coll Surg Eng.1990;72:270-271.跟腱断裂诊断不困难，跟腱断裂诊断不困难，但容易被年轻医生忽视而漏诊但容易被年轻医生忽视而漏诊 对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查；跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。漏诊原因漏诊原因Imaging：超声无创，价廉，简便，动态检查；操作者的经验很重要

16、；可测量厚度和间隙大小；适于筛查；完全跟腱断裂：完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回声区或无回声区 部分跟腱撕裂：部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区Imaging：X线阳性阳性AmerAmer征征:正常跟腱前缘光整,当跟腱撕裂时断裂的跟腱前移,其前缘呈阶梯状KagerKager三角三角:为脂肪影像,由跟腱前缘、跟骨上缘及深部屈肌肌腱后缘构成。当跟腱损伤或撕裂时三角区轮廓模糊、密度增高或三角区影像消失,称为阳性 Kager征

17、跟腱上段增粗、前移，即阳性Amer征Imaging：MRI价格高，不可动态观察；价格高，不可动态观察；对于部分断裂的容易发现；对于部分断裂的容易发现；跟腱撕裂 MRI评价标准:(1)完全撕裂:跟腱增粗,腱束分离,局部T1WI、T2WI信号均匀增高或局部信号不均匀增高,腱束重叠交织但不连续(2)部分撕裂:跟腱增粗,局部T1WI、T2WI信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影急性跟腱断裂急性跟腱断裂慢性跟腱断裂（陈旧性跟腱断裂）慢性跟腱断裂（陈旧性跟腱断裂）对于急性和慢性的分界线还比较模糊，Maffulli等认为4-6周以上为慢性；Gardedn等认为手术治疗和非手术治疗一周以内的跟腿断裂，疗效均比

18、一周以上的好，故他们把一周作为分界线。还有人认为3周以上为慢性。目前尚无定论！Garden DC,Nobel J.Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management Garden DC,Nobel J.Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management J.J Bone Joint Surg(Br),1987,69(3):416-420.J.J Bone Joint Surg(Br),1987,69(3):416-420.Maffulli N,Ajis

19、 A.Management of chronic ruptures of the achilles tendonJ.J Bone Maffulli N,Ajis A.Management of chronic ruptures of the achilles tendonJ.J Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.急性跟腱断裂手术保守先温习一下两篇文献先温习一下两篇文献？文章检索了从文章检索了从19691969年到年到20002000年间发表的文献年间发表的文献手术治疗显著降低再断裂的风险

20、，但是增加了感染的风险。手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。Khan RJ,Fick D,Keogh A,et al.Treatment of acute achilles tendon ruptures tendonJ.J Bone Joint Surg(Am),2005,87(10):2202-2211.Meta分析总结随机、对照实验文献追踪了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。包括12项研究，设计800名患者跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗跟腱再断裂的风

21、险：保守治疗高于手术治疗伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗结论：结论：两篇Meta分析得出了一致的结论：手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。手术保守？选择仍然是艰难的！选择仍然是艰难的！非手术治疗，方法也不一非手术治疗，方法也不一有建议用长腿石膏管型跖屈位固定6周，后改为短腿管型继续固定4周，然后进行2-4个月不超过2cm的提踵练习；也有建议立即在跖屈位短腿行走石膏管型内行走，固定8周，继而进行4周2.5cm内的提踵练习。国外多主张直接短腿石膏中立位固定：Roderick M,Egbert-JanRoderick M,Egbert-Ja

22、n MM.MM.VerleisdonkVerleisdonk，et al.Acute Achilles Tendon Rupture et al.Acute Achilles Tendon Rupture Minimally Invasive Surgery Versus Nonoperative Treatment With Immediate Full Minimally Invasive Surgery Versus Nonoperative Treatment With Immediate Full Weightbearing A Randomized Controlled Trial

23、.Am J of Sports Med Weightbearing A Randomized Controlled Trial.Am J of Sports Med JJ .2009,36(9),1688-1694.2009,36(9),1688-1694.KatarinaKatarina NH,NH,Karin GSKarin GS,RolandRoland T.Achilles Tendon Rupture A Randomized,Controlled T.Achilles Tendon Rupture A Randomized,Controlled Study Comparing Su

24、rgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Study Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures,Am J of Sports Med Measures,Am J of Sports Med JJ,2010,38(11),2186-2193.,2010,38(11),2186-2193.手术方式经皮修复关节镜下修复开放手术开放手术手术切口的选择：选择后内侧纵切口选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口 后正中切口

25、会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题 创伤骨科学（第三版）创伤骨科学（第三版）王学谦等 主译 缝合方法：改良改良KesslerKessler缝合法缝合法或BunnellBunnell缝合法缝合法 改良Kessler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。改良Kessler缝合法BunnellBunnell缝合法缝合法术后处理术后严格跖屈位长腿石膏管型固定3-4周，然后改足中立位继续固定2-3周，拆石膏后在防背屈支具保护下负重6周开始正常行走或佩戴功能支具；手术并发症的预防手术并发症的预防 手术时机：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后跟腱内侧纵

26、切口应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力；线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。慢性跟腱断裂发生原因:保守治疗失败误诊处理不当其中以误诊所致的陈旧性病例最多慢性跟腱断裂对于急性跟腱断裂的处理还有比较大的争议，但是对于慢性跟腱断裂，还是比较倾向于手术治疗。慢性跟腱断裂的修复与重建方法比较多，如：直接端端吻合V-Y法肌瓣翻转腓骨短肌法趾长

27、屈肌法踇长屈肌法游离股薄肌法阔筋膜法同种异体肌腱法人工材料法组织工程法还处在实验室中对于已经愈合的、跖屈乏力的，可考虑“Z”字短缩术。每种方法都有其优缺点和适应征Maffulli N,Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Maffulli N,Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J Achilles TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.Bone Joint Surg(Am),2008;90(

28、6):1348-1360.分型Myerson分型：型，缺损长度 5 cm；Myerson MS.Achilles tendon ruptures.Instr Course Myerson MS.Achilles tendon ruptures.Instr Course LectJ.1999;48:219-230.LectJ.1999;48:219-230.分型根据Myerson分类选择治疗方案：型，端端修复缝合并做后方间隔部筋膜切开术；型，用V-Y延长缝合法，采或不用肌腱转移术；型，用单纯肌腱桥接法或加用V-Y延长缝合法；Maffulli N,Ajis A.Management of Chro

29、nic Ruptures of the Maffulli N,Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J Achilles TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.推荐处理程序 1 1、应该降低肌腱转移手术治疗慢性、应该降低肌腱转移手术治疗慢性跟腱断裂的门槛；跟腱断裂的门槛；2 2、如果不可能端端吻合修补，应首、如果不可能端端吻合修补，应首选腓骨短肌腱转移术；如断端间隙

30、过选腓骨短肌腱转移术；如断端间隙过大，不能用腓骨短肌桥接，可考虑屈大，不能用腓骨短肌桥接，可考虑屈趾长肌腱桥接；趾长肌腱桥接；3 3、避免用人工合成材料，其并发症、避免用人工合成材料，其并发症较发生率较高；较发生率较高；4 4、对于缺损大于、对于缺损大于6.5cm6.5cm而局部无足够而局部无足够生命肌腱者，提倡应用股薄肌或半腱生命肌腱者，提倡应用股薄肌或半腱肌组织移植物。肌组织移植物。Maffulli N,Ajis A.Management of Chronic Maffulli N,Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles

31、TendonJ,J Ruptures of the Achilles TendonJ,J Bone Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.腓骨短肌u第第5 5跖骨基底部取肌腱跖骨基底部取肌腱u通过跟骨上所以钻的孔，通过跟骨上所以钻的孔，并自身折回在跟腱上缝并自身折回在跟腱上缝合合股薄肌腱Maffulli N,Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Maffulli N,Ajis A.Management of C

32、hronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.踇长屈肌u踇长屈肌腱很长，达踇长屈肌腱很长，达10-12cm10-12cm，所以可用来，所以可用来桥接巨大缺损桥接巨大缺损u转移后仍可维持踝关转移后仍可维持踝关节的平衡节的平衡一个跖屈一个跖屈转移为另一个跖屈转移为另一个跖屈u解剖靠近端，手术容解剖靠近端，手术容易易u但是踇屈肌力差了但是踇屈肌力差了踇长屈肌u做两个切口：中足内做两

33、个切口：中足内侧中线切口取出肌腱；侧中线切口取出肌腱；后内侧切口用以显露跟后内侧切口用以显露跟腱腱u跟腱止点的深面朝足跟腱止点的深面朝足底方向钻一骨孔，第二底方向钻一骨孔，第二孔从跟腱肌止点处开始孔从跟腱肌止点处开始从内向外，在跟骨体部从内向外，在跟骨体部后侧中部与第一孔相接。后侧中部与第一孔相接。u将踇长屈肌编织入跟将踇长屈肌编织入跟腱的其余部分，用以牢腱的其余部分，用以牢固固定并补充缺损的跟固固定并补充缺损的跟腱腱 V-Y成形“Z”字成形术Maffulli N,Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Maffulli N,

34、Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.ETHICOM推荐的缝线选择术后康复术后康复weeks123456789101112支具支具25-30踝跖屈踝跖屈去除支具去除支具负重负重扶拐下地活动，不能负重扶拐下地活动，不能负重部分负重部分负重逐渐逐渐全足全足负重负重全足负重全足负重 运动运动戴支具的单车运动戴支具的单车运动单足提踵运动单足提踵运动力量练习力量练习康复康复10-14天拆线天拆线物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等DXYDXY战友战友 hudongcai11hudongcai11