骨质疏松性骨折的特点及临床治疗 PPT课件.ppt
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1、骨质疏松性骨折及活性骨质疏松性骨折及活性VD的作用的作用黑龙江省中医研究院研究生课程张晓昀nNIH 定义定义:“骨质疏松是骨强度降低,骨折风险增加的骨骼系统疾病骨质疏松是骨强度降低,骨折风险增加的骨骼系统疾病”1.Osteoporosis prevention,diagnosis,and therapy.JAMA.2001;285:785-795.正常骨组织骨质疏松骨组织骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松发病机理骨质疏松发病机理正常的骨改建过程正常的骨改建过程骨质疏松发病机理骨质疏松发病机理骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆
2、性骨折发生了脆性骨折 及及/或骨密度低下或骨密度低下日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段,因此,日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段,因此,DXA测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。诊断的金标准。脆性骨折脆性骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折,如从站高或者小于脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折,如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。非外伤或轻微外伤就发生的骨折,这是骨强度下降的明确非外伤或轻微外伤就发生的骨折,这是骨强度下降的明确体现,发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松
3、症。体现,发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎,髓部,挠、尺骨远发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎,髓部,挠、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。骨质疏松症皮质骨结构特点骨质疏松症皮质骨结构特点 骨皮质变薄,髓腔增大皮质骨表面空隙率增加皮质骨骨密度降低 结果结果抗剪切应力下降抗剪切应力下降抗扭转应力下降抗扭转应力下降骨质疏松症骨小梁结构特点骨质疏松症骨小梁结构特点 陈旧骨清除陈旧骨清除 新生骨形成新生骨形成骨膜下小梁骨骨吸收活跃骨膜下小梁骨骨吸收活跃骨吸收陷窝平均深骨吸收陷窝平均深40-60um(小梁厚度小梁厚度1/3
4、)小梁变薄,穿孔,断裂,缺损,数量下降小梁变薄,穿孔,断裂,缺损,数量下降小梁间连接结构破坏小梁间连接结构破坏微骨折修复能力下降(断裂、缺损)微骨折修复能力下降(断裂、缺损)骨质疏松性骨折的病因骨质疏松性骨折的病因骨质量及超过生理载荷的应力负荷量的丢失质的退化皮质变薄微结构破坏骨刚度弹 性 骨骨的物理性脆性骨折躯体重力(脊椎)外伤、暴力(四肢)视力听力神经系统功能运动系统功能老年人跌倒机率明显欧洲统计资料:欧洲统计资料:1 1次次/年年30%30%,2 2次次/年年15%15%骨质疏松性骨折的病因骨质疏松性骨折的病因 轻微创伤骨折占老年人骨折的比例轻微创伤骨折占老年人骨折的比例(美国统计资料)
5、(美国统计资料)肱肱 骨骨 近近 端端 75%挠挠 骨骨 远远 端端 50%髋髋 部部 80%胫骨及踝部胫骨及踝部 60%骨质疏松骨折后再次骨折风险高骨质疏松骨折后再次骨折风险高 既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍倍 既往有既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍倍 既往有既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的 风险增加风险增加75倍倍 Ann Intern Med.1991 Jun 1;114(11):919-23.骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果
6、也是最严重的结果骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果老年髋部骨折老年髋部骨折20一年内死亡一年内死亡 25恢复到伤前生活质量恢复到伤前生活质量 55残留不同程度的功能障碍残留不同程度的功能障碍死亡主要原因:呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢死亡主要原因:呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等性衰竭等 外科手术只能让外科手术只能让外科手术只能让外科手术只能让少数人能少数人能少数人能少数人能完全恢复至骨折前水平完全恢复至骨折前水平完全恢复至骨折前水平完全恢复至骨折前水平骨质疏松性骨折的危害骨质疏松性骨折的危害骨质疏松性骨折治疗的难点骨质疏松性骨折治疗的难点患者高龄,全身
7、状况衰退,并存症多患者高龄,全身状况衰退,并存症多免疫功能低下,并发症发生率较高免疫功能低下,并发症发生率较高机体代偿功能差,体能及肢体功能康复缓慢机体代偿功能差,体能及肢体功能康复缓慢骨质量差,粉碎骨折多见,固定困难骨质量差,粉碎骨折多见,固定困难骨折愈合时间长,负重时间延晚骨折愈合时间长,负重时间延晚再骨折发生率高再骨折发生率高徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新概念.中华创伤骨科杂志.2005;7:1101.骨质疏松骨折存在恶性循环骨质疏松骨折存在恶性循环 严重骨质疏松可能造成的麻烦严重骨质疏松可能造成的麻烦 n骨折不愈合骨折不愈合n内固定失败内固定失败n假体松动假体松动n植骨
8、吸收植骨吸收n。骨科医生面临的问题骨科医生面临的问题骨质疏松性骨折治疗原则骨质疏松性骨折治疗原则目的:目的:预防并发症,降低死亡率预防并发症,降低死亡率 提高康复水平,改善生活质量提高康复水平,改善生活质量原则:原则:全身状况评估,确定外科指征,选择最佳治疗方案全身状况评估,确定外科指征,选择最佳治疗方案 同时重视骨质疏松症的治疗,以防再骨折同时重视骨质疏松症的治疗,以防再骨折骨质疏松性骨折的药物治疗骨质疏松性骨折的药物治疗 骨质疏松骨折药物治疗目的骨质疏松骨折药物治疗目的 防止全身骨量进一步丢失 防止发生再次骨折 促进或至少不影响骨折愈合防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物抑制骨吸收的抑制骨吸收
9、的 促进骨形成促进骨形成 作用于骨矿化作用于骨矿化 其它其它药物(多用)药物(多用)的药物(少用)的药物(少用)的药物的药物(常用)(常用)药物药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙钙 维生素维生素K 降钙素降钙素 PTH 维生素维生素D 锶盐锶盐 雌激素雌激素 SERMS 钙剂 2003年年WHO骨质疏松蓝皮书 钙是预防骨质疏松的基本措施,不应单独作为骨质疏松治疗药物,作为基本的辅助药物WHO Technical Report Series 921双双 磷磷 酸酸 盐盐二膦酸盐作用机理:与羟磷灰石有高度亲和性,抑制破骨细胞活性的作用通过成骨细胞间接起抑制骨吸收的效应二膦酸盐疗效和安全性:可
10、明显升高骨密度降低骨折发生率预防椎体骨折预防非椎体骨折缓解骨质疏松性疼痛PTH人基因重组产品,即rhPTH(1-34)(特立帕肽)与天然分泌的人PTH(84个氨基酸)N端氨基酸序列相同生物活性与人PTH(1-34)完全一致是促骨形成制剂可用于治疗绝经后妇女和男性骨质疏松每天一次皮下注射teriparatide 20ug重组人甲状旁腺素与骨质疏松与骨质疏松适用于甲状旁腺疾病引起的骨病适用于甲状旁腺疾病引起的骨病适用于严重的骨质疏松适用于严重的骨质疏松小剂量、短期应用促进骨形成小剂量、短期应用促进骨形成大剂量、长期应用提高骨丢失大剂量、长期应用提高骨丢失国内尚未上市,临床使用经验有限国内尚未上市,
11、临床使用经验有限2929 锶 盐雷奈酸锶Strontium Ranelate:法国制药公司Servier研制的新一类抗骨质疏松的药物,于2004年底在欧洲上市。08年雷奈酸锶干混悬剂(欧思美)在中国上市。被众多国际指南推荐作为治疗骨质疏松的一线用药。第一个也是目前唯一具有双重作用机制的药物,抑制骨吸收的同时促进骨形成,可以保证骨代谢的最佳平衡。具在安全耐受性好,服用方便的特点。维生素维生素D(VD)可由维生素可由维生素D原经原经紫外线270300nm激活形成。激活形成。动物皮下动物皮下7-脱氢胆固醇,经紫外线激活分别转化为维脱氢胆固醇,经紫外线激活分别转化为维生素生素D3酵母细胞中的麦角固醇,
12、经紫外线激活分别转化为维酵母细胞中的麦角固醇,经紫外线激活分别转化为维生素生素D2通过阳光照射,身体就会产生维生素通过阳光照射,身体就会产生维生素D,这部分维生素,这部分维生素D占身体维生素占身体维生素D供给的供给的90%皮肤随着年龄的老化,制造维生素皮肤随着年龄的老化,制造维生素D的能力越来越低的能力越来越低 老年人(老年人(70岁)岁),皮肤中皮肤中7-脱氢胆固醇含量降低,在同样脱氢胆固醇含量降低,在同样的日照时间下,其皮肤合成的的日照时间下,其皮肤合成的VD数量仅仅是青年人的数量仅仅是青年人的25-30%黑色素沉着黑色素沉着 黑色素可以和皮肤中黑色素可以和皮肤中7-脱氢胆固醇竞争紫外线中
13、的光子使脱氢胆固醇竞争紫外线中的光子使维生素维生素D的合成降低的合成降低影响影响VD合成的主要因素合成的主要因素户外停留的时间户外停留的时间时间段时间段所处的纬度所处的纬度 35季节季节天空的云量天空的云量衣着衣着皮肤色素沉着皮肤色素沉着是否使用防晒霜是否使用防晒霜年龄阶段年龄阶段体型体型 肥胖人维生素肥胖人维生素D被隔在体脂中,生物利用度降低被隔在体脂中,生物利用度降低1 1,2525(OH)OH)2 2D D3 3是维生素是维生素D D代谢产物中对骨和钙代谢产物中对骨和钙代谢最具有生物学作用,故称为代谢最具有生物学作用,故称为 D D激素激素1,25(OH)2D3普通维生素D活性维生素D3
14、1,25(OH)2D31(OH)D3活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1羟化酶25羟化酶1 1,2525(OH)2D3OH)2D3无须肝、肾羟化激活,无须肝、肾羟化激活,是活性最高的维生素是活性最高的维生素D D3 3体内维生素体内维生素D3的调控的调控老年人老年人VD代谢的特点代谢的特点24168030406070120血浆D激素 小时 805041220正常青年人老年骨质疏松症患者11010090P 0.05P 0.01P 0.01P 0.05P 0.01Lau K.H.W Calcif Tissue Int1999:65:295-306老年患者体内老年患者体内老
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