爱通立疾病知识培训脑卒中培训瞬间溶栓,生机再现 PPT课件.ppt
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1、瞬间溶栓,生机再现瞬间溶栓,生机再现爱通立爱通立第一部分第一部分 脑部解剖知识脑部解剖知识(供血系统)供血系统)第二部分第二部分 缺血性脑卒中缺血性脑卒中第三部分第三部分 产品知识产品知识/临床研究临床研究缺血性脑卒中的再灌注缺血性脑卒中的再灌注0369益处益处风险风险时间时间/小时小时治疗时间窗治疗时间窗时间就是大脑时间就是大脑 !ABCD17.03.2006CONFIDENTIAL溶栓治疗路径溶栓治疗路径时间就是大脑时间就是大脑时间就是大脑时间就是大脑(生命生命生命生命),避免时间的延误,避免时间的延误,避免时间的延误,避免时间的延误卒中症状发卒中症状发生生拨打拨打120120急急救电话救
2、电话急救车急救车送达医院送达医院医生进行诊断医生进行诊断神经科检查神经科检查病史背景病史背景禁忌症检查禁忌症检查利益利益/风险评估风险评估生命体征生命体征ECGECGO2O2实验室检查实验室检查静脉静脉通知放射科准备通知放射科准备CTCT病人进行颅内病人进行颅内CTCT扫描扫描未发现未发现CTCT排除征兆排除征兆确认卒中发病时间窗确认卒中发病时间窗3 3小时小时开始溶栓开始溶栓家属知情同意家属知情同意 病人病人延误延误到院到院 CTCT检查发生检查发生延误延误 家属知情同意家属知情同意耗费时耗费时间间(30-40(30-40分钟分钟)(20(20分钟分钟)(30(30分钟分钟)(30(30分钟
3、分钟)目前公认有效的脑血管病治疗手段排列:卒中单元、溶栓治疗、阿司匹林、抗凝治疗。有哪几项措施可使卒中治疗更有效?a.强化高危人群对卒中的认识;b.完善医院对卒中的抢救体系;c.预填好卒中处理处方;d.靠近急诊室的CT检查室。缺血性中风的处理溶栓治疗缺血性中风的处理溶栓治疗脑梗塞脑梗塞建立再灌注,挽救处于建立再灌注,挽救处于半暗带的神经细胞,挽救梗死脑组织半暗带的神经细胞,挽救梗死脑组织溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗:溶栓治疗:建立再灌注建立再灌注的有效的有效药物治疗药物治疗手段手段缺血性中风的处理非溶栓治缺血性中风的处理非溶栓治疗疗脑梗塞脑梗塞降纤酶治疗降纤酶治疗防止病情进展防止病情进展神经保护
4、剂神经保护剂血管再通后促进血管再通后促进坏死脑组织恢复坏死脑组织恢复改善血液流变学特征改善血液流变学特征血粘度过高与血容量血粘度过高与血容量不足患者的不足患者的辅助治疗辅助治疗抗血小板聚集抗血小板聚集防止病情进展与复发防止病情进展与复发抗凝治疗抗凝治疗防止病情进展防止病情进展防止再梗塞防止再梗塞抗血小板血小板激活和花生四烯酸代谢物可加剧缺血性损害。小剂量阿司匹林抑制血小板产生,能促进血小板聚集和血管收缩的血栓A2。噻氯匹定抑制血小板与纤维蛋白原结合。血液稀释疗法 希望减低血粘度以增加脑血流。适用于血粘度高的病人、因血流动力学因素引起的脑梗塞、腔隙梗塞。大动脉粥样硬化性脑梗塞不适用。神经保护剂对
5、卒中的治疗目标就是避免个体或脑细胞死亡和促进缺损脑功能的恢复。前期是急性期的关键,治疗窗甚短。后者也应从急性期开始,治疗窗可能相当长。如:日本的“必存”依达拉奉,作用是消除氧自由基。抗凝治疗肝素可防止血块扩展、抑制血管平滑肌增殖和血小板聚集。颈内动脉系统的大片梗塞不宜使用,很可能并发梗塞出血的危险,也不存在防止血栓进一步扩展的问题。公认的卒中治疗单元:卒中单元、公认的卒中治疗单元:卒中单元、rt-PArt-PA、ASAASA推广手册推广手册3535页,东菱克酸酶是降纤药,而非溶栓药,商品名:巴曲酶。页,东菱克酸酶是降纤药,而非溶栓药,商品名:巴曲酶。此类药物共有:此类药物共有:1500-160
6、01500-1600多种。多种。缺血性卒中的治疗指南缺血性卒中的治疗指南 美国美国ASAASA在在20032003年缺血性中风治疗指南中明确指出:年缺血性中风治疗指南中明确指出:rt-PArt-PA是迄今为止唯一已被证明有效的实现缺是迄今为止唯一已被证明有效的实现缺血脑组织再灌注的药物。血脑组织再灌注的药物。Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke A scientific statement from the stroke council of the American Stroke Associ
7、ation(ASA).Stroke.2003;34:1056-1083如何有效实现缺血脑组织的再灌注,这是每一位临床医生关注的话题。美国ASA在2003年缺血性中风治疗指南中明确指出:rt-PA是迄今为止唯一已被证明有效的实现缺血脑组织再灌注的药物。爱通立爱通立 -组织纤溶酶原激活物蛋白重组基因产物组织纤溶酶原激活物蛋白重组基因产物 0.9mg每公斤体重,时间窗是3小时,医生认为很难抓住这个时间窗。国内医生还用UK,时间窗定在6小时。爱通立爱通立 :基因重组的组织型纤溶酶原激活基因重组的组织型纤溶酶原激活剂剂1.1.爱通立爱通立 与与血栓上的网血栓上的网状纤维蛋白状纤维蛋白结合结合2.2.爱通
8、立爱通立 将将纤溶酶原活纤溶酶原活化成纤溶酶化成纤溶酶3.3.纤溶酶将血栓纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网上的纤维蛋白网打断,血栓崩解打断,血栓崩解4.4.作用完成后纤作用完成后纤溶酶与溶酶与-抗纤溶抗纤溶酶结合,失去活酶结合,失去活性性爱通立是FDA/EU许可应用于缺血性卒中的溶栓药物。它是基因重组的组织型纤溶酶原激活剂,其作用机制是:通过与血栓上的网状纤维蛋白结合,将纤溶酶原活化成纤溶酶,后者将血栓上的纤维蛋白网打断,血栓崩解。整个作用过程结束后,纤溶酶与-抗纤溶酶结合而失活。药药 代代 动动 力力 学学爱通立爱通立 血药浓度曲线血药浓度曲线100%50%25%5 血血 浆浆 浓浓 度度时间Se
9、ifried E,Tanswell P,Ellbruck D,et al.Pharmacokinetics and haemostaticstatus during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction.Thromb Haemost.1989 Jun 30;61(3):497-501.1020爱通立的药代动力学特点为在循环血浆中清除迅速,5分钟内有50%被清除,约80%在10分钟内清除。药物的清除主要通
10、过肝脏。缺血性卒中引起可测定的神经功能缺失缺血性卒中引起可测定的神经功能缺失神经系统体征不能自发消失神经系统体征不能自发消失神经系统体征不缓解并独立存在神经系统体征不缓解并独立存在严重功能缺失的病人治疗时必须谨慎严重功能缺失的病人治疗时必须谨慎中风的症状不支持蛛网膜下腔出血的诊断中风的症状不支持蛛网膜下腔出血的诊断缺血性卒中的治疗指南缺血性卒中的治疗指南(ASA)(ASA)rt-PArt-PA溶栓治疗病人选择溶栓治疗病人选择Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke A scientific stat
11、ement from the stroke council of the American Stroke Association(ASA).Stroke.2003;34:1056-1083神经系统体征不能自发消失:指的是TIA,但实际操作中医生只考虑时间窗和排除脑出血就会使用。缺血性卒中的治疗指南缺血性卒中的治疗指南(ASA)(ASA)rt-PArt-PA溶栓治疗病人选择溶栓治疗病人选择发病时间不超过发病时间不超过3 3小时小时3 3个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史2121天内无胃肠道或泌尿道出血史天内无胃肠道或泌尿道出血史2 2周内无重大手术史周内
12、无重大手术史1 1周内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史周内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史既往无颅内出血史既往无颅内出血史应急性溃疡:人体内分泌调节紊乱,在遇到重大突发事件时发生,医生会在使用到爱通立时考虑用洛赛克针剂作为保护使用。缺血性卒中的治疗指南缺血性卒中的治疗指南(ASA)(ASA)rt-PArt-PA溶栓治疗病人选择溶栓治疗病人选择无血压升高无血压升高(收缩压收缩压185mmHg185mmHg舒张压舒张压110mmHg)1/31/3脑半脑半球球)病人或其家人对病人或其家人对rt-PArt-PA溶栓治疗的风险和临床益溶栓治疗的风险和临床益处表示理解处表示理解缺血性卒中的治疗指南缺血性卒
13、中的治疗指南(ASA)(ASA)rt-PArt-PA溶栓治疗病人选择溶栓治疗病人选择rt-PA 0.9mg/kg(rt-PA 0.9mg/kg(最大剂量最大剂量 90mg)90mg)静脉点滴给药静脉点滴给药(60min)(60min)或或1010剂量剂量1 1次静脉推注次静脉推注(1min),(1min),剩余剂量在剩余剂量在随后随后6060分钟持续静脉滴注。分钟持续静脉滴注。病人必须收治重症监护病房或中风病房进行监护病人必须收治重症监护病房或中风病房进行监护rt-PArt-PA输注期间每输注期间每15min15min、接下来的、接下来的6 6小时内每小时内每30min30min并并在余下的时
14、间内每在余下的时间内每1 1小时进行一次神经学评估直至小时进行一次神经学评估直至2424小时小时病人出现严重的头痛、突发血压升高、恶心、呕吐症病人出现严重的头痛、突发血压升高、恶心、呕吐症状时,立即停止治疗,并在有急救设施的环境下进行状时,立即停止治疗,并在有急救设施的环境下进行CTCT检查检查缺血性卒中的治疗指南缺血性卒中的治疗指南(ASA)(ASA)rt-PArt-PA静脉给药治疗方案静脉给药治疗方案开始开始2 2小时内每小时内每15min15min、接下来的、接下来的6 6小时内每小时内每30min30min、余下的时间内每、余下的时间内每1 1小时一次监测血压直小时一次监测血压直至至2
15、424小时小时若治疗过程中出现收缩压若治疗过程中出现收缩压 180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压 105mmHg105mmHg,用降压药把血压控制在上述水平,用降压药把血压控制在上述水平以下,并增加监测血压的频率以下,并增加监测血压的频率缺血性卒中的治疗指南缺血性卒中的治疗指南(ASA)(ASA)rt-PArt-PA静脉给药治疗方案静脉给药治疗方案ABCD17.03.2006CONFIDENTIAL爱通立脑梗与竞争产品比较爱通立脑梗与竞争产品比较直接竞争间接竞争间接竞争通用名阿替普酶阿替普酶尿激酶尿激酶 巴曲酶巴曲酶降纤酶降纤酶商品名爱通立天普洛欣(等)东菱迪芙赛百公司名称勃林格广东天
16、普北京东菱北京赛生药业有限公司32家当地公司2家当地公司适应症心梗/肺梗/脑梗肺梗/心梗/脑梗/视网膜动脉栓塞等血栓栓塞性疾病脑梗/各种闭塞性血管病引起的缺血性症状/末梢及微循环障碍脑梗/高凝血状态/血栓性脉管炎等外周血管疾病规格1)50mg包装(1瓶活性成分及1瓶50ml注射用水)2)20mg包装(1瓶活性成分及1瓶20ml注射用水)1)1万单位 2)5万单位 3)10万单位 4)25万单位 5)50万单位 1)5BU(0.5ml)2)10BU100 U用法用量0.9mg/kg(最大剂量90mg),10%静脉推入,剩余在随后60分钟静脉滴注;;150单位于30-60分钟内静脉滴入首次剂量10
17、BU60分钟内静滴200300单位静脉滴入指南建议3小时内首选溶栓治疗药物6小时内溶栓治疗药物72小时内应用有效6小时内降纤第一部分第一部分 脑部解剖知识脑部解剖知识(供血系统)供血系统)第二部分第二部分 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/产品知识产品知识第三部分第三部分 临床研究临床研究 NINDS rt-PA NINDS rt-PA研究研究 ECASS ECASS、研究研究循证医学证实,循证医学证实,爱通立爱通立 快速改善脑梗塞患者的功能缺失快速改善脑梗塞患者的功能缺失ECASS II来自欧洲的实验NINDS来自美国的实验参见卒中荟萃NINDSNINDS研究研究美国国立神经病学与卒中研究所美国国立
18、神经病学与卒中研究所 随机双盲、安慰剂对照研究,随机双盲、安慰剂对照研究,n n624624例例 rt-PA 0.9mg/kg rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药静脉推注或静脉点滴给药 1/21/2患者治疗时间患者治疗时间9090分钟,分钟,1/21/2患者患者9018090180分钟分钟 包含所有缺血性卒中亚型,排除微小卒中包含所有缺血性卒中亚型,排除微小卒中 平均平均NIHSSNIHSS评分为评分为1414分分NIHSS NIHSS NIHSSNIHSS为美国国立卫生研究所卒中量表为美国国立卫生研究所卒中量表分别对意识分别对意识,视觉视觉,外眼肌活动外眼肌活动,面瘫面瘫,
19、肢体肌力肢体肌力,共济失共济失调调,感觉感觉,言语及文字言语及文字1515项进行项进行0202或或3 3的评分的评分各项评分从各项评分从0-40-4分不等,满分可能为分不等,满分可能为4242分,分数从低分,分数从低到高反映神经系统受损加重到高反映神经系统受损加重缺血性卒中的危险因素很多。一类是无法用医疗手段进行干预的基本因素,如年龄和遗传;另一类是可以进行干预的,通过适当的防治措施,阻止或改变这些因素,从而降低由它们诱发的脑血管病,这些危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症以及不良的生活习惯吸烟和饮酒等。合并用药合并用药在接受治疗的在接受治疗的2424小时内不使用抗凝剂小时内不使用抗凝
20、剂在接受治疗的在接受治疗的2424小时内不使用抗血小板药小时内不使用抗血小板药物物The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.研究方案中规定在接受溶栓治疗的24小时内不使用抗凝剂和抗血小板药物。研究终点研究终点研究分两部分:研究分两部分:第一部分:评价爱通立治疗急性缺血性中风患者后,第一部分:评价爱通立
21、治疗急性缺血性中风患者后,患者在起病后患者在起病后2424小时内的小时内的NIHSSNIHSS评分或神经系统症状改评分或神经系统症状改善善第二部分:评价患者在起病后第二部分:评价患者在起病后3 3个月时各项评分的改善个月时各项评分的改善(包括(包括NIHSSNIHSS和改良和改良RankinRankin分级)分级)The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N
22、 Engl J Med 1995;333:158187.NINDS研究分两部分:第一部分入选了291例患者,主要评价爱通立治疗急性缺血性中风患者后,患者在起病后24小时内的NIHSS评分或神经系统症状改善的情况;第二部分入选了333例患者,评价在起病后3个月时各项评分的改善(包括NIHSS和改良Rankin分级)。与心梗不同,只关注神经评分爱通立爱通立 :增加早期缓解率:增加早期缓解率NINDS rt-PA研究:发病后3小时内注射爱通立的患者在24小时内获得的临床缓解率50403047%39%0获得改善的患者比率获得改善的患者比率(%)(%)爱通立爱通立(n=147)(n=147)安慰剂安慰剂
23、(n=122)(n=122)The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.NINDS rt-PA研究证实,爱通立显著增加早期缓解率。从这张图中可以看出,发病后3小时内注射爱通立的患者在24小时内获得的临床缓解率高达47,明显高于安慰剂组。被神经医生称为神气的现象,躺着进来,走出去但实际上两者无明显差异爱通
24、立爱通立 :增加早期缓解率:增加早期缓解率发病后3小时内注射爱通立的患者在24小时后的NIHSS评分明显改善20151050爱通立爱通立 安慰剂安慰剂NIHSSNIHSS评分评分812Ringleb PA,et al.Thrombolytic therapy within 3 to 6 hours after onset of ischemic stroke useful or harmful?Stroke 2002;33:1437-1441进行荟萃分析发现,发病后3小时内注射爱通立的患者在24小时后的NIHSS评分获得明显改善,与安慰剂组比较有非常显著的统计学意义。爱通立爱通立 :显著改善:
25、显著改善3 3月时的功能缓解月时的功能缓解NINDS rt-PA研究:发病后3小时内注射爱通立的患者在3个月时的NIHSS评分403530252015100爱通立爱通立 安慰剂安慰剂 NINDS(Part1)n=144 n=147 NINDS(Part2)n=168 n=165NIHSS评分改善1分(%)38%21%31%20%The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic s
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