高血压患者的管理 PPT课件.ppt

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1、2024/4/162024/4/16高血压患者的管理民勤县社区卫生服务中心民勤县社区卫生服务中心卢栋林卢栋林2005年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南及及WHO/ISH推荐：推荐：未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg。既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。高血压诊断分类标准高血压诊断分类标准中国高血压防治指南2009年基层版 u在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。测量方法进行测量。u至少经过两次不同日血压测量，每次测量

2、三次，取至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。方可诊断。u曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。仍为高血压。u排除继发性高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项诊断高血压时注意事项以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n n发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于3030岁；岁；岁；岁；n n高血压程度严

3、重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；级以上）；级以上）；级以上）；n n血血血血压压压压升升升升高高高高伴伴伴伴肢肢肢肢体体体体肌肌肌肌无无无无力力力力或或或或麻麻麻麻痹痹痹痹，常常常常呈呈呈呈周周周周期期期期性性性性发发发发作作作作，或或或或伴伴伴伴自自自自发发发发性性性性低血钾；低血钾；低血钾；低血钾；n n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮

4、肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n n下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动脉等搏动减弱或不能触及；动脉等搏动减弱或不能触及；动脉等搏动减弱或不能触及；动脉等搏动减弱或不能触及；n n降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 2024/4/162024/4/165 520

5、05年年CHL血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分分分分 类类类类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压正常血压正常高值正常高值120120120120139139808080898089高血压高血压级级高血压（轻度）高血压（轻度）级级高血压（中度）高血压（中度）级级高血压（重度）高血压（重度）140140140140159159160160179179180180909090909999100100109109110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1401409055岁 女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L （220m220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L

6、（140mg/dL140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL）女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白：30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比：男性22mg/g

7、（2.5mg/mmol）女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L（200mg/dL）脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损：（血清肌 酐）男性133mol/L （1.5mg/dL）女性 124mol/L （1.4mg/dL）尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿2024/4/162024/4/167 7心血管危险绝对水平分层心血管危险绝对水平分层其他其他其他其他CVD*CVD*CV

8、D*CVD*危险因危险因危险因危险因素和病史素和病史素和病史素和病史血血血血 压（压（压（压（mmHgmmHgmmHgmmHg）1 1 1 1级级级级 SBP 140-159SBP 140-159SBP 140-159SBP 140-159或或或或 DBP 90-99DBP 90-99DBP 90-99DBP 90-992 2 2 2级级级级 SBP 160-179SBP 160-179SBP 160-179SBP 160-179或或或或 DBP 100-109DBP 100-109DBP 100-109DBP 100-1093 3 3 3级级级级 SBP180SBP180SBP180SBP1

9、80或或或或 DBP110DBP110DBP110DBP110I I I I 无其他无其他无其他无其他CVDCVDCVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素 低危低危中危中危高危高危II 1-2II 1-2II 1-2II 1-2个个个个CVDCVDCVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素 中危中危中危中危很高危很高危III 3III 3III 3III 3个个个个CVDCVDCVDCVD危险危险危险危险因素或靶器官损害因素或靶器官损害因素或靶器官损害因素或靶器官损害或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危IV IV IV IV 并存相关疾病并存相关疾病并存相关疾病并

10、存相关疾病很高危很高危很高危很高危很高危很高危10年内发生主要心血管事件的危险度：低危小于15%中危15-20%高危20-30%很高危大于30%10年内发生主要心血管事件的危险度：低危小于15%中危15-20%高危20-30%很高危大于30%2024/4/162024/4/168 8危险分层方案及处理原则危险分层方案及处理原则其他其他其他其他CVD*CVD*CVD*CVD*危险因危险因危险因危险因素和病史素和病史素和病史素和病史血血血血 压（压（压（压（mmHgmmHgmmHgmmHg）1 1级级 SBP 140-159 SBP 140-159或或 DBP 90-99 DBP 90-992 2

11、级级 SBP 160-179 SBP 160-179或或 DBP 100-109 DBP 100-1093 3级级 SBP180 SBP180或或 DBP110 DBP110I I 无其他无其他CVDCVD危险因素危险因素 非药物非药物 数个月数个月非药物非药物 数周数周同时开同时开始始非药非药非药非药物治疗物治疗物治疗物治疗和药物和药物和药物和药物治疗必治疗必治疗必治疗必要时要时要时要时转诊转诊转诊转诊II 1-2II 1-2个个CVDCVD危险因素危险因素非药物非药物 数周数周非药物非药物 数周数周III3III3个个CVDCVD危险因素或靶器官损害危险因素或靶器官损害糖尿病糖尿病同时开始

12、同时开始非药物疗和药物治疗，必要时转诊非药物疗和药物治疗，必要时转诊非药物疗和药物治疗，必要时转诊非药物疗和药物治疗，必要时转诊IV IV 并存相关疾病并存相关疾病同时开始同时开始非药物疗非药物疗非药物疗非药物疗和药物治疗，必要时转诊和药物治疗，必要时转诊和药物治疗，必要时转诊和药物治疗，必要时转诊高血压防治目标高血压防治目标 n n高高高高血血血血压压压压治治治治疗疗疗疗主主主主要要要要目目目目标标标标是是是是血血血血压压压压达达达达标标标标，以以以以便便便便最最最最大大大大限限限限度度度度地地地地降降降降低低低低心脑血管病发病率及死亡率；心脑血管病发病率及死亡率；心脑血管病发病率及死亡率；

13、心脑血管病发病率及死亡率；n n目标血压：目标血压：目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；以下；以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；以下；以下；年年年年轻轻轻轻人人人人或或或或糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病及及及及肾肾肾肾病病病病，冠冠冠冠心心心心病病病病，脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中后后后后患患患患者者者者降降降降至至至至130/80 1

14、30/80 mmHgmmHg以下；以下；以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。n n在在在在治治治治疗疗疗疗高高高高血血血血压压压压的的的的同同同同时时时时，干干干干预预预预患患患患者者者者检检检检查查查查出出出出来来来来的的的的所所所所有有有有危危危危险险险险因因因因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。2024/4/162024/

15、4/161010血压控制目标值一般高血压患者血压控制值：一般高血压患者血压控制值：SBP140mmHgSBP140mmHgDBP90mmHgDBP90mmHg糖尿病并发高血压患者血压控制值：糖尿病并发高血压患者血压控制值：SBP130mmHgSBP130mmHgDBP85mmHgDBP85mmHg老年收缩期高血压患者血压控制值：老年收缩期高血压患者血压控制值：SBP140mmHgSBP140mmHgDBP90mmHgDBP90mmHg，但不能低于，但不能低于65mmHg65mmHg2024/4/162024/4/161111中国高血压的流行特点存在存在 “三高三高”、“三低三低”、“三个误区三

16、个误区”患病率患病率高高，致残率，致残率高高，死亡率，死亡率高高n n 知晓率知晓率低低，治疗率，治疗率低低，控制率，控制率低低n n 不不愿服药，愿服药，不不难受不服药，难受不服药，不不按医嘱服药按医嘱服药n n 20022002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，知晓年全国居民营养和健康状况调查结果显示，知晓率率30.2%30.2%，治疗率，治疗率24.7%24.7%，控制，控制率率6.1%6.1%。n n 我国成人高血压患病率我国成人高血压患病率18.8%18.8%。中国高血压防治指南 2005 年修订版2024/4/162024/4/161212HOT研究血压降低为血压降低为135/

17、85135/85mmHgmmHg时，高血压患者可达到时，高血压患者可达到最大受益，同时不增加心血管危险性。最大受益，同时不增加心血管危险性。WHO/ISHWHO/ISH建议：高血压患者心血管危险性最小的建议：高血压患者心血管危险性最小的理想血压是理想血压是120/80120/80mmHgmmHgSBPSBP每降低每降低2-5mmHg2-5mmHg 卒中的死亡降低卒中的死亡降低6-14%6-14%CHDCHD的死亡降低的死亡降低4-9%4-9%总死亡率降低总死亡率降低3-7%3-7%2024/4/162024/4/161313抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南国际

18、大量随机化对照的降压临床试验国际大量随机化对照的降压临床试验收缩压每降低收缩压每降低1012mmHg和和/或舒张压每降低或舒张压每降低56mmHg脑卒中脑卒中风险风险减少减少38冠心病冠心病风险风险减少减少1616主要主要心血管心血管事件事件减少减少202007ESC-ESH高血压指南诊断治疗篇(专家版)070809非药物治疗的适用范围非药物治疗的适用范围8所有的高血压病人。所有的高血压病人。所有的高血压病人。所有的高血压病人。8尤尤尤尤其其其其是是是是有有有有早早早早发发发发心心心心血血血血管管管管病病病病的的的的其其其其他他他他危危危危险险险险，如如如如脂脂脂脂肪肪肪肪代代代代谢谢谢谢紊乱

19、或糖尿病时就更要重视。紊乱或糖尿病时就更要重视。紊乱或糖尿病时就更要重视。紊乱或糖尿病时就更要重视。8高血压病的辅助治疗措施。高血压病的辅助治疗措施。高血压病的辅助治疗措施。高血压病的辅助治疗措施。非药物治疗的意义非药物治疗的意义8一定程度上降低血压一定程度上降低血压一定程度上降低血压一定程度上降低血压8减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量8最大程度地发挥抗高血压效果最大程度地发挥抗高血压效果最大程度地发挥抗高血压效果最大程度地发挥抗高血压效果 8降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素

20、 非药物治疗内容非药物治疗内容8合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食8适量运动适量运动适量运动适量运动8控制体重控制体重控制体重控制体重8戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒88心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡干预手段干预手段SBPSBP下降范围下降范围减重减重5 52020mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食8 814 mmHg14 mmHg膳食限盐膳食限盐2 28 mmHg8 mmHg增加体力活动增加体力活动4 49 mmHg9 mmHg限酒限酒2 24 mmHg4 mmHg非药物治疗的作用非药物治疗的作用JNC7(美国最新高血压治疗指南)高血压的药物治疗高血压的药物治疗8血压

21、是决定并发症最基本的因素（血压是决定并发症最基本的因素（血压是决定并发症最基本的因素（血压是决定并发症最基本的因素（年年年年）。）。）。）。8临床转归与降压幅度有关（研究）。临床转归与降压幅度有关（研究）。临床转归与降压幅度有关（研究）。临床转归与降压幅度有关（研究）。8严格控制血压是预防心血管并发症的关键。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（疗对于并发症的预防十分重要（）。）。各类降压药选择参考各类降压药选择参考各类

22、降压药物的选择2024/4/162024/4/162020l 降压药物（降压药物（降压药物（降压药物（5 5类一线药物）类一线药物）类一线药物）类一线药物）1 1、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂 机理：机理：机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内

23、酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。2024/4/162024/4/162121 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 适应证：适应证：适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。肾功不全时。肾功不全时。肾功不全时。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利

24、尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEIACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。2024/4/162024/4/162222 2 2、受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂 机理：机理：机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：分类：分类：1 1受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂、非、非、非、非选择选择性性性性 （1 1 与与与与

25、2 2）受体阻滞）受体阻滞）受体阻滞）受体阻滞剂剂、兼有、兼有、兼有、兼有 受体受体受体受体阻滞作用的阻滞作用的阻滞作用的阻滞作用的 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂。代表药物：代表药物：代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统2024/4/162024/4/162323 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂 适应证：适应证：适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者各

26、种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。2024/

27、4/162024/4/162424 3 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通道进入血管型钙通道进入血管型钙通道进入血管型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻反应；减轻反应；减轻反应；减轻A A和和和和 受体的受体的受体的受体的缩缩血管效血管效血管效血管效应

28、应。分类：分类：分类：分类：二二二二氢氢吡吡吡吡啶类啶类、非二、非二、非二、非二氢氢吡吡吡吡啶类啶类。代表代表代表代表药药物：物：物：物：硝苯地平、硝苯地平、硝苯地平、硝苯地平、维维拉帕米和地拉帕米和地拉帕米和地拉帕米和地尔尔硫卓。硫卓。硫卓。硫卓。2024/4/162024/4/162525 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心用非

29、甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。病、外周血管病。病、外周血管病。病、外周血管病。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。综合征、心脏传导阻滞。综合征、心脏传导阻滞。综合征、心脏传导阻滞。2024/4/162024/4/1626264 4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血

30、管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACEACE，使血管紧张素，使血管紧张素，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；生成减少；生成减少；生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：分类：分类：巯巯基、基、基、基、羧羧基、磷基、磷基、磷基、磷酰酰基。基。基。基。代表代表代表代表药药物：物：物：物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、

31、福辛普利。2024/4/162024/4/162727 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者

32、。心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 、妊娠、双、妊娠、双、妊娠、双、妊娠、双侧肾动侧肾动脉狭窄。血肌脉狭窄。血肌脉狭窄。血肌脉狭窄。血肌酐酐超超超超过过 3mg 3mg 者慎用。者慎用。者慎用。者慎用。2024/4/162024/4/1628285 5、血管紧张素、血管紧张素、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受

33、体亚型受体亚型受体亚型受体亚型 ATATATAT1 1 1 1，充分阻断，充分阻断，充分阻断，充分阻断血管紧血管紧血管紧血管紧张素张素张素张素；阻滞；阻滞；阻滞；阻滞ATATATAT1 1 1 1 负反馈引起负反馈引起负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活增加，可激活增加，可激活ATATATAT2 2 2 2，能进一步拮抗，能进一步拮抗，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATATATAT1 1 1 1 的生物学效应。的生物学效应。的生物学效应。的生物学效应。代表代表代表代表药药物：物：物：物：氯氯沙坦、沙坦、沙坦、沙坦、缬缬沙坦。沙坦。沙坦。沙坦。适适适

34、适应证应证、禁忌、禁忌、禁忌、禁忌证证：同同同同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。干咳。干咳。干咳。2024/4/162024/4/162929l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用单独或联合应用单独或联合应用5 5类一线药物；类一线药物；类一线药物；类一线药物；有合并症及并发症：有合并症及并发症：有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；

35、选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；由小剂量开始，由小剂量开始，由小剂量开始，由小剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量；逐步递增剂量；逐步递增剂量；2 2级高血压级高血压级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；2024/4/162024/4/163030 合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂;利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 A

36、CEI/ARB;ACEI/ARB;二二二二氢氢吡吡吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂 受体阻受体阻受体阻受体阻滞滞滞滞剂剂 ；钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂 ACEI/ARB ACEI/ARB。3 3种降种降种降种降压药压药物物物物联联用用用用除非有禁忌除非有禁忌除非有禁忌除非有禁忌证证，否，否，否，否则则必必必必须须包含利尿包含利尿包含利尿包含利尿剂剂；血压获得控制后血压获得控制后血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药可调整剂量但不能停药可调整剂量但不能停药可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，搞好医患沟通，搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我鼓励患者自我鼓励患者自我鼓励患者自我监测

37、监测血血血血压压。2024/4/162024/4/163131有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病l可选用可选用可选用可选用ARBARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEIACEI或利尿剂；或利尿剂；或利尿剂；或利尿剂；l单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病冠心病冠心病l和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性

38、心绞痛应选用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂和和和和长效钙拮抗剂；长效钙拮抗剂；长效钙拮抗剂；长效钙拮抗剂；l发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEIACEI和和和和 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂，以防心室重，以防心室重，以防心室重，以防心室重构。构。构。构。l选选用用用用长长效制效制效制效制剂剂，减少血，减少血，减少血，减少血压压波波波波动动。ARB血管紧张素受体阻断剂2024/4/162024/4/163232 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭l和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用

39、和并无症状左室功能不全应选用ACEIACEI和和和和 受体阻滞剂，并受体阻滞剂，并受体阻滞剂，并受体阻滞剂，并从小剂量开始；从小剂量开始；从小剂量开始；从小剂量开始；l有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEIACEI或或或或ARBARB、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、受体阻受体阻受体阻受体阻滞剂联合治疗。滞剂联合治疗。滞剂联合治疗。滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l通常需要通常需要通常需要通常需要3 3种或种或种或种或3 3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药

40、物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；lACEIACEI或或或或ARBARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。病情晚期反而使肾功恶化。病情晚期反而使肾功恶化。病情晚期反而使肾功恶化。2024/4/162024/4/163333 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2 2种降压药物合用；种降压药物合用；种降压药物合用；种降压药物合用；

41、lARBARB、ACEIACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；选择；选择；选择；lACEIACEI和和和和ARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。血糖的控制。血糖的控制。血糖的控制。2024/4/162024/4/163434顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 概念：概念：概念：概念：使用使用使用

42、使用3 3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为到目标水平称为到目标水平称为到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：常见原因：常见原因：常见原因：l血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假

43、性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。2024/4/162024/4/163535l治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加和不依从治疗。导致剂量无法增加和不依从治疗。l药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。质激素。l容量超

44、负荷：水钠摄入过多；采用未包括利容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。尿剂的联合用药。2024/4/162024/4/163636l胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。剂并积极减轻体重。剂并积极减轻体重。剂并积极减轻体重。l继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。l其他：阻塞性睡眠呼吸暂停

45、（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAOSA）、过多饮酒和重度吸）、过多饮酒和重度吸）、过多饮酒和重度吸）、过多饮酒和重度吸烟烟烟烟n n单一用药仅使单一用药仅使单一用药仅使单一用药仅使4040患者达标。患者达标。患者达标。患者达标。n n联合用药可使联合用药可使联合用药可使联合用药可使60%-80%60%-80%的患者达标。的患者达标。的患者达标。的患者达标。n nJNC7JNC7，2 2级级级级高高高高血血血血压压压压以以以以上上上上或或或或高高高高于于于于目目目目标标标标值值值值20mmHg20mmHg以以以以上上上上的的的的患者，需联合用

46、药。患者，需联合用药。患者，需联合用药。患者，需联合用药。n nESC/ESH ESC/ESH，对对对对于于于于血血血血压压压压水水水水平平平平在在在在2-32-3级级级级、危危危危险险险险分分分分层层层层属属属属于于于于高高高高危危危危/很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。n n高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。n n固定复方制剂使用方便，有利

47、于提高治疗依从性。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。JNC7(美国最新高血压治疗指南)2007ESC-ESH高血压指南诊断治疗篇(专家版)070809 2024/4/162024/4/163838对药物治疗的管理对药物治疗的管理让病人了解血压控制的重要性，了解终生治疗的让病人了解血压控制的重要性，了解终生治疗的让病人了解血压控制的重要性，了解终生治疗的让病人了解血压控制的重要性，了解终生治疗的必要性必要性必要性必要性让病人按时、按量服用降压药物，了解不规律服让病人按时、按量服用降压药物，了解不规律

48、服让病人按时、按量服用降压药物，了解不规律服让病人按时、按量服用降压药物，了解不规律服药的危害药的危害药的危害药的危害让病人了解所服药物可能出现的副作用，一旦出让病人了解所服药物可能出现的副作用，一旦出让病人了解所服药物可能出现的副作用，一旦出让病人了解所服药物可能出现的副作用，一旦出现应及早报告，并让病人马上到医生处就诊现应及早报告，并让病人马上到医生处就诊现应及早报告，并让病人马上到医生处就诊现应及早报告，并让病人马上到医生处就诊2024/4/162024/4/163939调药：调药：调药：调药：告诉病人治疗告诉病人治疗告诉病人治疗告诉病人治疗3 3个月后血压水平依然在个月后血压水平依然在

49、个月后血压水平依然在个月后血压水平依然在140/90mmHg140/90mmHg以上，应到医生处调整所用药以上，应到医生处调整所用药以上，应到医生处调整所用药以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂量。物的种类或剂量。物的种类或剂量。物的种类或剂量。若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物剂量的另一类药物剂量的另一类药物剂量的另一类药物 若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一若有部分反应，可增大

50、剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药类药物或改用小剂量合并用药类药物或改用小剂量合并用药类药物或改用小剂量合并用药减药：减药：减药：减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在病人的血压若长期控制，可以建议病人在病人的血压若长期控制，可以建议病人在病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数量或医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数量或医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数量或医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数量或剂量；告诫病人在试行这种逐步减药时，应十分剂量；告诫病人在试行这种逐步减药时，应十分剂量；告诫病人在试行这种逐步减药时，应十分剂量；告诫病人在