神经系统常见症状PPT课件.ppt

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1、神经系统疾病的常见症状神经系统疾病的常见症状Symptomatology of the Neurological Diseases湖北医药学院附属人民医院湖北医药学院附属人民医院神经病学教研室神经病学教研室叶叶飞飞第一节 意识障碍意识障碍定义 意识意识 是指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。包括:觉醒状态：即与睡眠呈周期性交替的清醒状态；意识内容：即高级皮质活动，包括感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动等。意识障碍意识障碍 是指上述能力的减退或消失。Maintainingofconsciousness意识维持意识维持internalsensory内内感感觉觉冲冲动动ext

2、ernalsensory外外感感觉觉冲冲动动Brainstemreticularformation脑脑干干网网状状结结构构Thalamus丘丘脑脑Cerebralhemispheres大大脑脑皮皮层层1.脑干上行性网状激活系统(ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构意识障碍的解剖与生理基础觉醒水平障碍觉醒水平障碍：由上行网状激活系统和大 脑皮质的广泛损害造成意识内容变化意识内容变化：主要由大脑皮质病变造成意识障碍的分类 觉醒障碍 意识内容障碍为主的意识障碍 以意识范围改变为主的意识障碍

3、特殊类型的意识障碍一 觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制)嗜睡嗜睡 病理性思睡，持续睡眠；可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应；刺激除去后又再入睡昏睡昏睡 一般外界刺激不能使其觉醒，强刺激可被唤醒，但很快入睡；醒时回答问题模糊或答非所问昏迷昏迷 意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒，分 为三阶段：-浅昏迷：睁眼反射消失，无自发言语和有目的活动；对疼痛刺激有反应，脑干反射存在 -中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动 -深昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，眼球 固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征不平

4、稳意识障碍的分级及鉴别分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作腱反射腱反射光反射光反射生命体征生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化二 意识内容障碍为主的意识障碍意识模糊：注意力缺陷，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），情感淡漠、嗜睡，随意运动减少，言语不连贯。谵妄状态：注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，躁动不安、言语杂乱、焦虑、恐惧，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱，可间歇性嗜睡。病情呈波

5、动性，夜间加重，白天减轻三 以意识范围改变为主的意识障碍朦胧状态朦胧状态 意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。常突然发生，经过短暂，病人意识狭窄，定向障碍，对周围个别事物经常歪曲，可出现妄想、恐怖性视幻 觉与激烈的情感，如恐惧、愤怒等。意识恢复后不能 回忆,或只能作片段回忆。多见于癫痫和癔症 漫游性自动症漫游性自动症 是意识朦胧状态的特殊形式，以不具 有幻觉、妄想和情绪改变为特点。通常持续时间较 短，突发突止；清醒后不能回忆。多见于癫痫和癔症 四 特殊类型的意识障碍无动性缄默（akinetic mutism)去皮质综合征（decorticate sysdrome)植物状态（vegetativ

6、e state)无动性缄默（akinetic mutism)对外界刺激无反应，四肢瘫，肌张力低，无锥体束征，存在睡眠醒觉周期，但缄默不语，无自主动作，大小便失禁。可有强握吸吮等额叶释放征。脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘叶受损。去大脑皮质状态 大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能仍然存在。表现为：能睁眼或出现无目的眼球转动；对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体 活动；脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；存在睡眠觉醒周期，但时间紊乱；缺乏情感反应；四肢腱反射亢进，病理反射阳性；双前臂屈曲和内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足跖屈植物状态、有反射性或自发性睁眼

7、，但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力、呼之不应，不能与外界交流、哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激没有关系、存在睡眠觉醒周期、脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射、强握反射和腱反射均存在。大小便失禁、没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为 持续性植物状态持续性植物状态是指脑外伤后植物状态持续12月以上，非外伤性病因导致的植物持续状态持续3月以上意识障碍的鉴别闭锁综合征（闭锁综合征（looked-insyndrome)表现为四肢及桥脑以下颅神经麻痹，仅能以眼球运动示意于周围环境建立联系。看似昏迷，实为清醒，桥脑腹侧病变所致。木僵（木僵（stupor）患者不言不语、不吃不

8、喝、不动，言语活动和动作行为处于完全的抑制状态，大小便潴留，多伴有蜡样屈曲、违拗症，由于吞咽反射的抑制，大量唾液积存在口腔内，侧头时顺着口角外流，见于精神分裂症、抑郁症等脑死亡脑死亡全脑所有功能不可逆性的丧失、终止。在高碳酸血症足以引起呼吸驱动的情况下仍无自主呼吸。存在心血管的自发孤立活动和残存的脊髓本体反射，以及一些自发的身体运动脑死亡脑死亡脑死亡：指所有脑功能不可逆终止脑死亡标准：脑死亡标准：1 深昏迷 2 自主呼吸停止，须用呼吸机维持 3脑干反射消失，持续12小时以上 4 脑电图直线对刺激次无反应30分钟以 上，BAEP引不出电位。5排除药物中毒，低温和内分泌代谢等。判定脑死亡的检查脑血

9、管造影 无血流脑电图 无电活动 （至少观察30分钟）经颅多普勒 高脑血管阻力伴颅压增高体感及脑干诱发电位 对刺激无反应脑核素检查 脑实质无核素显影第二节失语症失用症失认症Aphasia,Apraxia,Agnosia一、失语症(Aphasia)失语症（aphasia)v失语症是指脑损害导致语言交流能力障碍，包括各种语言符号的表达或理解能力受损或丧失。v语言交流的基本形式是口语理解及表达（听、说），文字理解及表达（读、写），口语表达包括复述和命名v脑部病变导致的失语症可表现为自发谈话、听理解、复述、命名阅读、书写等六种基本障碍。失语症的分类v外侧裂周围失语综合征外侧裂周围失语综合征：共同特点-复

10、述均有障碍；包括：Broca失语、Wernicke失语、传导性失语。v经皮质性失语经皮质性失语：(transcortical aphasia)又称为分水岭区失语综合征，共同特点-复述相对保留；包括：经皮质运动 性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合性失语。v完全性失语完全性失语(global aphasia)v命名性失语命名性失语(anomic aphasia)v皮质下失语综合征皮质下失语综合征(subcortical aphasia syndrome)包括丘脑性失语、底节性失语vBrocaBroca失语失语：非流利性失语，口语表达障碍最突出，病变部位为优势半球Broca 区（额下回后部）及相应

11、皮质下、脑室周围白质。vWernickeWernicke失语：失语：流利性失语，口语理解严重障碍；病变位于优势半球Wernicke区（颞上回后部）。v传导性失语传导性失语：复述不成比例受损，口语清晰，语意完整，语法结构正常，听理解正常，不能复述自发说话时轻易说出的词或句。病变为缘上回皮质或深部白质内弓状纤维。v经皮质性失语经皮质性失语：经皮质运动性失语(TCMA)：病变位于Broca区前上部，语言启动及扩展障碍，理解相对好，非流利性失语。经皮质感觉性失语(TCSA)：病变为颞顶叶分水岭区，有错语及模仿性语言，理解严重障碍，流利性失语。经皮质混合性失语(MTA)：病变为颞顶叶分水岭区大病灶，有模

12、仿性语言，理解严重障碍，非流利性失语。TCMATCSAMTA口语表达口语表达多为非流利型多为非流利型,语言启动语言启动&扩展障碍扩展障碍流利型流利型,有错语有错语&模仿言语模仿言语非流利型非流利型,可有模仿言语可有模仿言语口语理解口语理解相对好相对好严重障碍严重障碍严重障碍严重障碍复述复述好好好好相对好相对好命名命名不正常不正常(表达性命名障碍表达性命名障碍)严重障碍严重障碍严重障碍严重障碍阅读阅读 不正常不正常严重障碍严重障碍严重障碍严重障碍书写书写不正常不正常不正常不正常严重障碍严重障碍病变部位病变部位优势侧优势侧Broca区前、上部区前、上部优势侧颞、顶叶分水岭区优势侧颞、顶叶分水岭区优

13、势侧分水岭区大病灶优势侧分水岭区大病灶完全性失语：完全性失语：又称混合性失语，大脑中动脉分布区大面积病灶，所有语言功能均障碍口语表达表现为哑和刻板性语言命名性失语：命名性失语：颞中回后部或颞枕交界区病变，命名不能为其特点，但言语理解和复述基本正常。类型类型临床特点临床特点伴随症状伴随症状病变部位病变部位(优势半球优势半球)Broca失语失语典典型型非非流流利利型型口口语语,言言语语缺缺乏乏,语法缺失语法缺失,电报样言语电报样言语轻偏瘫轻偏瘫Broca区区(额额下下回回后后部部)损损害害Wernicke失失语语流流利利型型口口语语,口口语语理理解解严严重重障障碍碍,语语法法完完好好,新新语语错错

14、语语&词词语堆砌语堆砌视视野野缺缺失失Wernicke区区(颞颞上上回回后后部部)病变病变传传导导性性失失语语复述不能复述不能,理解理解&表达完好表达完好缘缘上上回回皮皮质质或或深深部部白白质质内内弓状纤维束受损弓状纤维束受损经经皮皮质质性性失失语语复述不成比例的保存复述不成比例的保存TCMABrocaBroca区前上部区前上部TCSA颞顶叶分水岭区颞顶叶分水岭区MTA分水岭区大病灶分水岭区大病灶完全性失语完全性失语所有语言功能明显障碍所有语言功能明显障碍偏偏 瘫瘫 偏偏身身感感觉觉障障碍碍大脑半球大范围病变大脑半球大范围病变命名性失语命名性失语命名不能命名不能颞颞中中回回后后部部或或颞颞枕枕

15、交交界界区病变区病变临床常见的失语症临床特点临床常见的失语症临床特点伴随症状伴随症状&病变病变部位部位失语症的鉴别构音障碍构音障碍球麻痹、小脑病变、肌张力障碍、肌肉病变等口语语音障碍，理解、阅读、书写正常失语症失语症语言中枢病变语言符号理解、表达障碍，常有阅读、书写障碍。二、失用症(Apraxia)失用症失用症失用症 指是患者既无瘫痪、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识和认知障碍，不能在全身动作配合下正确运用肢体功能完成本以形成的习惯性动作，但病人却在不经意时能够自发地完成这些动作。功能区在左顶叶缘上回，其发出的纤维致同侧的中央前回，再经胼胝体达右侧中央前回，左顶叶缘上回病变产生双侧失用

16、症，从左缘上回至同侧中央前回间的病变致右侧肢体失用，胼胝体前部或右侧皮质下白质病变致左侧肢体失用。失用症的类型观念运动性失用症：观念运动性失用症：不能按指令完成复杂的随意或模仿动作，但可以自动、反射的完成动作。左侧缘上回、运动区病变。观念性失用：观念性失用：模仿动作一般无碍，失去执行复杂精巧动作的观念，只能做系列动作中的单一或分解动作，不能把分解动作按秩序有机的组合成一整套的动作，前后顺序搞错。左侧缘上回后部、缘上回及胼胝体病变。结构性失用症：结构性失用症：涉及空间关系的结构性运用障碍。非优势半球枕叶与角回间的联合纤维中断。肢体运动性失用症：肢体运动性失用症：仅限于上肢远断、失去执行精巧、熟练

17、动作的能力，执行口令、模仿及自发动作均受影响。为双侧或对侧运动区及其纤维或胼胝体前部病变。面面-口失用症口失用症：不能按指令或模仿完成面部动作，可不经意间完成，运用实物功能完好，左运动皮质面部区，可伴失语。穿衣失用症：穿衣失用症：不能正确的穿脱衣裤，右顶叶病变。三、失认症(Agnosia)脑损害患者无视觉听觉触觉智能&意识障碍不能通过某种感觉辨认以往熟悉的物体,却能通过其它感觉识别如看到手表不知为何物触摸外形或听声音可知是手表失认症(Agnosia)-概念体象障碍患者视觉痛温觉本体觉完好却不能感知躯体各部位存在空间位置&各组成部分间关系表现自体部位失认偏侧肢体忽视 病觉缺失&幻肢症等病灶多见于

18、非优势(右侧)半球顶叶病变失认症(Agnosia)Gerstmann综合征优势半球顶叶角回病变肢体左右失定向双侧手指失认失写失算失认症(Agnosia)第三节智能障碍Intelligence Disorders是一组临床综合征至少以下3项受损记忆认知(概括、计算、判断等)语言可由神经系统疾病精神疾病躯体疾病引起视空间功能人格智能障碍(Intelligence Disorders)概念包括记忆障碍先近记忆损害再远记忆减退思维判断力障碍性格改变情感障碍智能障碍(Intelligence Disorders)主要症状分为两类先天性智能障碍如精神发育迟滞获得性智能障碍如急性脑外伤代谢障碍中毒疾病引起暂

19、时性智能障碍Dementia是最常见的获得性进行性认知功能障碍智能障碍(Intelligence Disorders)分类第四节视觉障碍和眼球运动障碍视觉障碍和眼球运动障碍视觉障碍视觉障碍视力障碍视力障碍1.单眼视力障碍单眼视力障碍1)突发性突发性:缺血性血管病变缺血性血管病变2)进行性进行性:炎性、脱髓鞘性、肿瘤等，额叶底部肿瘤引起炎性、脱髓鞘性、肿瘤等，额叶底部肿瘤引起同侧嗅觉丧失及视神经萎缩，对侧视乳头水肿，称同侧嗅觉丧失及视神经萎缩，对侧视乳头水肿，称FosterKennedy 综合征综合征。视觉障碍和眼球运动障碍视觉障碍和眼球运动障碍视力障碍视力障碍2.双眼视力障碍双眼视力障碍1)一

20、过性：一过性：见于双侧枕叶一过性脑缺血。双侧视中见于双侧枕叶一过性脑缺血。双侧视中枢病变所至视力障碍称枢病变所至视力障碍称皮质盲皮质盲(cortical blindness),不伴瞳孔散大，光反射存在。不伴瞳孔散大，光反射存在。2)进行性：进行性：中毒或营养缺乏性视神经病中毒或营养缺乏性视神经病原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩慢性视乳头水肿慢性视乳头水肿视乳头水肿应与其它眼底疾病鉴别视乳头水肿应与其它眼底疾病鉴别视觉障碍视觉障碍视野缺损视野缺损1.双眼颞侧偏盲：双眼颞侧偏盲：视交叉中部受损视交叉中部受损2.对侧同向性偏盲：对侧同向性偏盲：病变位于视交叉、外侧膝病变位于视交叉、外侧膝状体、视辐射

21、、枕叶视中枢。状体、视辐射、枕叶视中枢。视中枢病变所至视野缺损，其视野中心部常保视中枢病变所至视野缺损，其视野中心部常保留，称留，称黄斑回避黄斑回避(macular sparing)。3.对侧同向象限盲：对侧同向象限盲：双眼同向上象限盲见于颞双眼同向上象限盲见于颞叶后部病变（视辐射下部受损叶后部病变（视辐射下部受损),双眼同向下象双眼同向下象限盲见于顶叶病变限盲见于顶叶病变(视辐射上部受损视辐射上部受损)。二、眼球运动障碍二、眼球运动障碍眼球运动障碍 眼球运动由动眼、滑车及外展神经完成。眼球运动障碍是由单个或多个眼外肌支配神经损害引起的。眼运动障碍眼肌麻痹：周围性眼肌麻痹眼运动神经损伤。核性眼

22、肌麻痹 核间性眼肌麻痹内侧纵束 核上性眼肌麻痹皮质侧视中枢v瞳孔调节障碍：光反射、调节发射。v复视：眼肌麻痹所致。复视总是出现在麻痹肌作用方向上v眼球震颤：前庭、小脑损伤。动眼神经动眼神经损害损害 眼睑下垂 眼球外下斜位、眼球向上下、向内运动受限 瞳孔散大，对光反应消失。动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：眼球运动障碍眼球运动障碍外展神经麻痹外展神经麻痹核间性眼肌麻痹眼球协同运动障碍：前核间性眼肌麻痹水平注视时病侧眼球不能内收，对侧眼球可以外展（伴眼震）后核间性眼肌麻痹水平注视时病侧眼球不能外展，对侧眼球可以外内收。一个半综合征：桥脑尾端被盖病变，引起向病灶侧凝视麻痹（同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内

23、收）；若同时累及对侧已交叉的MLF上行纤维，使同侧眼球也不能内收，仅对侧眼球可以外展。眼球运动障碍眼球运动障碍 额叶病变额叶病变 额中回后部病变引起两眼向病灶侧注视麻痹（凝视）。中脑病变中脑病变 中脑被盖部胖正中区损害引起对侧快速扫视运动麻痹，同侧眼内收麻痹和同侧平稳视追踪协同运动麻痹。桥脑病变桥脑病变 外展神经核及桥脑旁正中网状结构受损导致双眼向病灶对侧斜视。水平性凝视麻痹垂直凝视麻痹垂直凝视麻痹上视麻痹上视麻痹 顶盖前区病变，常伴有后联合的损害，称作中脑导水管综合征、parinaud syndrome。下视麻痹下视麻痹 丘脑中脑连接部病变累计红核的背内侧、大脑导水管腹侧区时 可引起下视麻痹

24、。动眼危象（oculogyric crisis)双眼发作性、痉挛性向上、外同向偏斜，伴有精神改变、肌张力障碍和运动过多障碍。见于多发性硬化、脑干脑炎及药物。中枢性眼肌麻痹中枢性眼肌麻痹瞳孔调节障碍光反射：光反射：视网膜（1）-视神经-视交叉-视束-中脑顶盖前区-E-W核（2）-动眼神经-睫状神经节（3）-瞳孔括约肌v异常瞳孔：异常瞳孔：丘脑性瞳孔轻度缩小光反射存在；散大固定的瞳孔颞叶沟回疝；中等大固定瞳孔中脑水平病变；针尖样瞳孔桥脑出血、有机磷中毒；不对称瞳孔中脑或动眼神经。瞳孔异常（瞳孔异常（瞳孔散大瞳孔散大）直径 6 mm麻痹性瞳孔散大 中脑E-WE-W核至睫状神经节之间病变引起，常伴神经

25、系统的其他体征，如动眼神经麻痹。痉挛性瞳孔散大痉挛性瞳孔散大 交感神经通路的刺激性病变引起，常见于纵隔肿瘤、肺尖部病变及脊髓空洞症。强直型瞳孔强直型瞳孔 睫状神经节或睫状短神经损害后侧枝芽生而引起，对胆碱能超敏感。瞳孔异常瞳孔异常（瞳孔缩小）瞳孔缩小）直径 2 mm 双侧中脑病变及交感神经损害引起双侧瞳孔缩小。瞳孔运动通路损害及交感神经损害造成单侧瞳孔缩小。霍纳（HornerHorner）综合征眼交感神经损害引起霍纳（HornerHorner）综合征，表现为瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷及同侧额部无汗。Horners SyndromeHorner sign第五节听觉障碍和眩晕Auditory D

26、isorders&Vertigo眩晕(Vertigo)E患者主观感觉自身或外界物体旋转感或升降直线运动倾斜头重脚轻等E自身或外界物体运动性幻觉E是对自身平衡觉空间位象觉的自我体会错误前庭神经传导径路眩晕-概念&解剖学基础E常缺乏自身或外界物体旋转感,仅表现头重脚轻行走不稳眩晕(vertigo)头晕(dizziness)病因前庭系统病变引起眩晕的主要原因1.系统性眩晕眩晕-临床分类&表现1.系统性眩晕眩晕-临床分类&表现r可伴平衡障碍眼球震颤听力障碍1.1周围性眩晕(真性眩晕)前庭感受器&前庭神经颅外段(未出内听道)病变,如r迷路炎r中耳炎r前庭神经元炎r内耳眩晕症(Meniere病)等1.2中

27、枢性眩晕(假性眩晕)眩晕-临床分类&表现病变v前庭神经颅内段v前庭神经核v核上纤维v内侧纵束v皮质&小脑前庭代表区见于v椎基底动脉供血不全v小脑脑干&第四脑室肿瘤v颅内高压症v听神经瘤v癫痫等临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点眩晕的特点突突发发，持持续续时时间间短短(数数十十分分、数数小小时、数天时、数天)持持续续时时间间长长(数数周周、数数月月至至数数年年)，较较周周围性眩晕轻围性眩晕轻发发作作与与体体位位关关系系头头位位或或体体位位改改变变可可加加重重，闭闭目目不不减减轻轻与改变头位或体位无关，闭目减轻与改变头位或体位无关，闭目减轻眼球震颤眼球震颤水水平平性性或或旋旋转转性性，无无垂垂

28、直直性性，向向健健侧注视时眼震加重侧注视时眼震加重眼震粗大和持续眼震粗大和持续平衡障碍平衡障碍站立不稳站立不稳,左右摇摆左右摇摆站立不稳站立不稳,向一侧倾斜向一侧倾斜自主神经症状自主神经症状伴恶心伴恶心呕吐呕吐出汗等出汗等不明显不明显耳鸣耳鸣&听力下降听力下降有有无无脑损害表现脑损害表现无无可可有有,如如头头痛痛颅颅内内压压增增高高脑脑神神经经损损害害瘫痪瘫痪&痫性发作等痫性发作等病变病变前前庭庭器器官官病病变变,如如内内耳耳眩眩晕晕症症(Mnire病病)迷路炎迷路炎中耳炎中耳炎&前庭神经元炎等前庭神经元炎等前前庭庭核核&中中枢枢联联络络径径路路病病变变,如如椎椎-基基底底动动脉脉供供血血不不

29、足足,小小脑脑脑脑干干&第第四四脑脑室室肿肿瘤瘤,听听神神经经瘤瘤,颅内高压症颅内高压症&癫痫等癫痫等周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别眩晕-临床分类&表现病因前庭系统以外的全身系统疾病引起如眼部疾病贫血血液病心功能不全感染中毒&神经功能失调等2.非系统性眩晕特点头晕眼花或轻度站立不稳无眩晕感,很少伴恶心呕吐无眼震眩晕-临床分类&表现第六节晕厥与痫性发作Syncope&Seizure晕晕 厥厥1 1、定义：、定义：是大脑半球或脑干血液供应减少，导致发作性短暂性意识丧失伴姿势性张力丧失综合征。一般持续时间在2-3分钟左右。1 1）反射性晕厥）反射性晕厥:血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）、直立性低血压性晕厥

30、、特发性直立性低血压性晕厥（Shy-Drarger综合征）、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、舌下神经痛性晕厥等。2 2）心源性晕厥：）心源性晕厥：A、心律失常：心动过缓、心动过速、心脏骤停Q-T间期延长综合征；B、急性心腔排出受阻：心脏瓣膜病，冠心病、心肌梗塞、先心病、心肌病、左房粘液瘤等；C、肺血流受阻：肺动脉栓塞、原发性肺动脉高压症等。2、分类、分类 3）脑源性晕厥：）脑源性晕厥：严重脑血管闭塞、主动脉弓综合征、高血压脑病、基底动脉型偏头痛，脑干病变等。4）其他晕厥：）其他晕厥：哭泣性晕厥（情感反应）、低血糖性晕厥、严重贫血、过度换气综合征。意识丧失前出现头重脚轻的前驱症状，提示脑

31、灌注不足引起晕厥，通常由血管迷走反射、直立性低血压或心功能不全所致；卧位时出现晕厥发作，可排除反射性晕厥，多由心功能不全或癫痫发作；运动诱发提示为心源性。伴随症状临床特点：临床特点：典型分三期典型分三期 1、发作前期：、发作前期：倦怠、头晕目眩、恶心、面色苍白、出汗、视物模糊、心动过速等，一般持续10秒至1分钟。2、发作期：、发作期：意识丧失而跌倒，伴面色苍白、大汗、血压下降、脉搏细弱、瞳孔散大，心动过速变为心动过缓，可发生尿失禁，偶见强直、角弓反张、强直-阵挛，易误诊癫痫。3、恢复期：、恢复期：意识迅速恢复（数秒至数分钟），可有紧张、头晕、头痛、苍白、无力等症状，休息后缓解，不留任何后遗症。

32、偶有极短暂（30s）意识模糊伴定向力障碍，易激惹。痫性发作痫性发作定义：定义：大脑皮质神经元过度异常同步放电导致短暂性脑功能障碍。临床表现多样性：意识障碍、运动异常、感觉异常、精神异常、自主神经功能异常等 分类：部分性、全面性癫痫发作与晕厥的鉴别要点临床特征癫痫发作晕厥先兆症状无或短(数秒)可较长(数十秒)发作与体位关系无关通常发生在站立时发作时间白天或夜间,睡眠时较多白天较多发作时皮肤颜色青紫或正常苍白肢体抽动伴尿失禁或舌咬伤常见少见发作后意识模糊常见,高度提示痫性发作无或少见神经系统定位体征可有无心血管异常无常有发作间期脑电图异常常有罕见第七节瘫痪Paralysis痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的

33、鉴别临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围较广,偏瘫单瘫截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主),或四肢瘫(如GBS)肌张力增高,呈痉挛性瘫痪减低,呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进,浅反射消失腱反射减弱或消失,浅反射消失病理反射(+)(-)肌萎缩无,可见轻度废用性萎缩显著,早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常,无失神经电位神经传导速度减低,有失神经电位肌肉活检正常,后期呈废用性肌萎缩失神经性改变第八节肌萎缩Muscular Atrophy下运动神经元病变或肌肉疾病所致肌萎缩(Muscular atrophy)-概念肌肉营养不良导致骨胳肌容积缩小肌纤维数目减少肢体远端节段性分布,

34、对称或不对称,伴肌力减低腱反射减弱&肌束震颤,无感觉障碍延髓运动核病变可引起延髓麻痹舌肌萎缩&束颤EMG可见纤颤电位或高大运动单位电位肌肉活检可见肌纤维数目减少变细部分变性,细胞核集中,间质结缔组织增生肌萎缩-分类&临床特征(1)脊髓前角细胞&延髓运动神经核病变1.神经源性肌萎缩(2)神经根神经丛神经干&周围神经病变肌萎缩常伴支配区腱反射消失,感觉障碍EMGNCV的相应改变肌萎缩-分类&临床特征1.神经源性肌萎缩肌萎缩&束颤2.肌源性肌萎缩q肌肉病变所致,不按神经分布,多为近端型(骨盆带肩胛带),对称性q伴肌无力,无感觉障碍&肌束震颤q血清酶增高qEMG肌源性损害q肌活检肌纤维肿胀破坏,横纹消

35、失,空泡形成,核聚集中央,间质结缔组织增生,炎症细胞浸润肌萎缩-分类&临床特征废用性肌萎缩脑卒中长期瘫痪病人可逐渐出现缺血性肌萎缩肌肉血管病变(炎症血栓或栓塞损伤)可导致此外肌萎缩-分类&临床特征第九节不自主运动Involuntary Movements不自主运动不自主运动特点：不自主运动特点：三无（无目的、无意义、无规律）三不（不自主、不对称、不协调）肌束震颤个别肌束（一束、几束）快速收缩，但不引起肢体关节的活动。见于下运动N元受刺激时前角、根、周围N。痉挛 一组或多组肌肉的强烈收缩，引起肢体移动。锥体外系统受损的两大类症状锥体外系统受损的两大类症状 肌张力障碍和不自主运动不自主运动-概念患

36、者在意识清醒状态下,出现不能自行控制的骨骼肌不正常运动,表现形式多样睡眠时停止,情绪激动增强,基底节病变所致纹状体结构与功能(图2-25)主动肌与拮抗肌交替收缩,引起节律性颤动手指搓丸样动作,频率46次/秒,静止时出现也见于下颌唇&四肢不自主运动-临床症状1.静止性震颤(static tremor)帕金森病特征性体征与意向性震颤(小脑病变-动作性震颤)不同静止性震颤2.肌强直(rigidity)铅管样强直(lead-pipe rigidity)帕金森病患者伸肌与屈肌张力均增高,向各方向被动运动阻力相同齿轮样强直(cogwheel rigidity)肌张力增高伴震颤与折刀样肌张力增高(锥体系病变

37、)不同不自主运动-临床症状铅管样强直运动系统3.舞蹈症(chorea)不自主运动-临床症状肢体及头面部迅速不规则无节律粗大的动作,不能随意控制舞蹈样动作:转颈耸肩手指间断性屈伸(挤牛奶样抓握)摆手伸臂&扮鬼脸动作等伴肢体张力低小舞蹈病Huntington舞蹈病,药物诱发舞蹈症,如神经安定剂(酚噻嗪类氟哌啶醇)3.舞蹈症(chorea)不自主运动-临床症状4.手足徐动症(athetosis)不自主运动-临床症状q肢体远端游走性肌张力增高或减低动作,如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动qHuntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性脑病手足徐动5.偏身投掷运动(hemiball

38、ismus)不自主运动-临床症状q肢体近端粗大无规律投掷样运动q对侧丘脑底核及联系的苍白球外侧部病变(梗塞出血)6.肌张力障碍(dystonia)局限性肌张力障碍颈肌痉挛性收缩,使头部缓慢不自主扭曲&转动不自主运动-临床症状异常肌收缩引起缓慢扭转样不自主运动或姿势异常痉挛性斜颈(spasmodic torticollis)7.抽动秽语(Gilles de la Tourette)综合征E儿童多部位突发的重复性肌肉抽动(面肌发音肌)不自主运动-临床症状第十节共济失调Ataxia维持正常共济运动的结构共济失调(Ataxia)-概念小脑脊髓前庭&锥体外系统小脑本体感觉&前庭功能障碍,导致运动笨拙&不

39、协调,并非肌无力可累及四肢躯干&咽喉肌引起姿势步态&语言障碍小脑性共济失调-临床表现1.姿势&步态改变r站立不稳,步态蹒跚r两足远离叉开,左右摇晃不定(躯干性共济失调)r小脑上蚓部病变向前倾倒r下蚓部向后倾倒r小脑半球损害向患侧倾斜2.随意运动协调障碍(incoordination)v辩距不良(dysmetria)v意向性震颤(intention tremor)小脑性共济失调-临床表现3.言语障碍小脑性共济失调-临床表现发音器官唇舌喉肌共济失调说话缓慢,含糊不清声音断续顿挫爆发吟诗样爆发性语言4.眼运动障碍小脑性共济失调-临床表现W粗大的共济失调性眼震W与前庭联系受累时出现双眼来回摆动5.肌张

40、力减低小脑性共济失调-临床表现见于急性小脑病变腱反射呈钟摆样前臂回弹现象肌张力减低表现如小脑性,如体位性平衡障碍步态不稳向后或向一侧倾倒额叶或额桥小脑束病变1.额叶性共济失调常伴对侧腱反射亢进肌张力增高病理征(+)以及精神症状强握反射强直性跖反射等额叶损害表现大脑性共济失调-临床表现2.顶叶性共济失调对侧患肢不同程度共济失调闭眼时症状明显深感觉障碍不重或呈一过性两侧旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调&尿便障碍较轻,表现一过性平衡障碍,不易早期发现3.颞叶性共济失调大脑性共济失调-临床表现深感觉障碍感觉性共济失调脊髓后索损害p病人不能辨别肢体位置&运动方向p反射丧失,站立不稳,迈步不知远近p共济失调睁眼不明显,闭眼明显p视觉辅助使症状减轻检查感觉性共济失调音叉振动觉,关节位置觉缺失闭目难立(Romberg)征闭眼身体立即向前后左右各方向摇晃闭目难立征前庭损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调前庭功能检查q内耳变温(冷热水)试验q旋转试验反应减退或消失特点q以平衡障碍为主,眩晕呕吐眼震明显q站立或步行躯体向病侧倾斜q改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常