老年骨质疏松 PPT课件.ppt

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1、骨质疏松症广西医科大学第一临床医学院 老年医学教研室刘红教授l老年性骨质疏松症（senile osteoporosis,SOPhisticated）l原发性骨质疏松症 I型：绝经后女性l原发性骨质疏松症 II型：70岁以上男性骨质疏松症定义骨质疏松症定义l lWHO(1994)WHO(1994)骨质疏松症骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身代谢性骨病。增加，易发生骨折为特征的全身代谢性骨病。Consensus Development Conference:Diagnosis,

2、prophylaxis,and treatment of osteoporosis,Am J Med 1993;94:646.Reproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.1986 by Massachusetts Medical Society.All rights reserved.Normal BoneOsteoporotic Bone骨质疏松定义（2010年美国NIH)l以骨强度下降、骨折风险性增加为特

3、点的骨骼疾病。l骨强度：骨密度（60%-70%）l骨质量：骨微结构、骨重建、骨矿化、骨内微损伤（骨疲劳与微骨折）累积和骨胶原与矿盐因素等构成。骨质疏松症对整个骨骼的影响骨质疏松症对整个骨骼的影响骨量减少，骨组织微结构破坏骨量减少，骨组织微结构破坏Cortical bone:椎体骨；trabecular bone:小梁骨骨质疏松症对整个骨骼的影响骨质疏松症对整个骨骼的影响骨质疏松症每年导致超过骨质疏松症每年导致超过150万例椎万例椎体或非椎体骨折的发生体或非椎体骨折的发生常见于脊柱椎体、髋部股骨和前臂腕常见于脊柱椎体、髋部股骨和前臂腕部，以髋部骨折后果严重，骨折后一部，以髋部骨折后果严重，骨折后

4、一年，死于并发症年，死于并发症20%，存活，存活50%致残。致残。其它椎体髋部腕部15%19%19%46%Riggs BL,Melton III LJ.The worldwide problem of osteoporosis:insights afforded by epidemiology.Bone 1995;17(5Suppl):505S 11S骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学l全球约有全球约有2 2亿女性患有骨质疏松症亿女性患有骨质疏松症 -60-70-60-70岁之间的女性约岁之间的女性约1/31/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 -80-80岁或以上的女性约岁或以上的女性约2

5、/32/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 -全球平均每全球平均每3 3秒钟，秒钟，5050岁以上人群中就会岁以上人群中就会 发生一例骨质疏松性骨折发生一例骨质疏松性骨折骨质疏松发病率：骨质疏松发病率：16.1%16.1%，其中男性，其中男性11.5%11.5%，女性女性19.9%19.9%。Cooper C.Epidemiology of osteoporosis.Osteoporos Int 1999;9(Suppl 2):S28.Melton III LJ,Chrischilles EA,Cooper C,Lane AW,Riggs BL.Perspective:how many women

6、 have osteoporosis?J Bone Miner Res 1992;7:100510.IOF 2009 骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学l在美国和欧洲，超过在美国和欧洲，超过30%30%的的5050岁以上的妇女岁以上的妇女患有骨质疏松。患有骨质疏松。-她们中有超过她们中有超过40%40%的人在余生会经历至少一次骨松性骨折的人在余生会经历至少一次骨松性骨折 -另外，约另外，约10%10%的的5050岁以上的男性会在余生发生骨松性骨折岁以上的男性会在余生发生骨松性骨折40%女性女性10%男性男性 Department of Health and Human Services.

7、Bone health and osteoporosis:a report of the Surgeon-General.Rockville:US Department of Health and Human Services,Office of the Surgeon General,2004.骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学l预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和在预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和在20202020年将达到年将达到286,600,000286,600,000人人(2.8(2.8 亿）；在亿）；在20502050年将达到年将达到533,300,000533,300,

8、000人（人（5.35.3亿）亿）中国的骨质疏松及骨量低下发病率中国的骨质疏松及骨量低下发病率IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学750 000 椎体椎体0年事件发生年事件发生 x 1000 所有年龄段年所有年龄段年事件发生事件发生 29岁以上女性年岁以上女性年预计发生事件预计发生事件 1996年年 所有年所有年龄段新发事件龄段新发事件184 300250 000 其它部位其它部位250 000前臂前臂250 000髋部髋部500100

9、015002000骨松性骨折骨松性骨折心脏病心脏病中风中风乳腺癌乳腺癌1 500 000513 000 228 000 30岁以上女性年岁以上女性年预计发生事件预计发生事件American Heart Association,1996American Cancer Society,1996Riggs BL&Melton LJ 3rd,Bone,1995;17(5 suppl):505S-511S骨质疏松性骨折与其他疾病的比较骨质疏松性骨折与其他疾病的比较骨质疏松临床表现骨质疏松临床表现骨痛（以腰背疼痛为主）骨痛（以腰背疼痛为主）身高变矮身高变矮骨折骨折畸形畸形 (驼背驼背,腹部受压腹部受压)肺

10、功能丧失肺功能丧失生活质量下降生活质量下降:丧失自信丧失自信,身材扭曲身材扭曲,产生止痛剂依产生止痛剂依赖赖,睡眠不良睡眠不良,情绪低落情绪低落,丧失独立生活能力丧失独立生活能力IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009骨松性骨折的危害骨松性骨折的危害椎体骨折椎体骨折新发椎体骨折：新发椎体骨折：l20062006年，年，1,800,0001,800,000例例 l20202020年，年，36,700,00036,700,000例例l20502050年，年，48,500,00048,

11、500,000例例 中国中国50岁以上人群椎体骨折发生率岁以上人群椎体骨折发生率IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009骨松性骨折的危害骨松性骨折的危害髋部骨折髋部骨折80%Cooper C,Am J Med,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走无法独立行走30%永久致残永久致残20%一年之内死亡一年之内死亡髋部骨折一年之内髋部骨折一年之内:事件发生事件发生 (%)日常生活中至少丧失一项日常生活中至少丧失一项独立活动的能力独立活动的能力骨松性骨折的危害骨松性

12、骨折的危害髋部骨折髋部骨折预计预计20502050年亚年亚洲将达洲将达3.250 3.250 millionmillion1950 205060032501950 20506684001950 20501950 2050100629髋部骨折的总体数量髋部骨折的总体数量:1950=1950=1.66 million1.66 million 2050=2050=6.26 million6.26 million1.IOF,2005(www.osteofound.org)2.Dennison E&Cooper C,Horm Res,2000;54 suppl 1:58-63 全球骨松性髋部骨折的预计数

13、量全球骨松性髋部骨折的预计数量骨质疏松症卫生经济学骨质疏松症卫生经济学l与其它疾病相比，骨质疏松性骨折带来了与其它疾病相比，骨质疏松性骨折带来了更大的医疗花费更大的医疗花费-1997-1997年，保守估计全球一年直接和间接用年，保守估计全球一年直接和间接用于髋部骨折的费用是于髋部骨折的费用是13151315亿美元亿美元-更近的资料表明，每年用于骨质疏松性骨折更近的资料表明，每年用于骨质疏松性骨折的医疗费用，美国是的医疗费用，美国是200200亿美元，欧盟是亿美元，欧盟是300300亿美元。亿美元。Osteoporosis.Lancet 2006;367:201018骨质疏松症卫生经济学骨质疏松

14、症卫生经济学亚洲骨质疏松医疗费用：平均费用（USD）IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009骨质疏松症卫生经济学骨质疏松症卫生经济学性别住院天数（天）住院费用（RMB）出院后6个月费用（RMB）女性 351 150821 157371男性 341131491北京04年人均住院费用（RMB）11912.72医疗费用随年龄增加而上升医疗费用随年龄增加而上升1.Data on file：2004 research date from Shanghai 13 hospitals2.Dat

15、a from 2004 MOH 骨质疏松导致骨折，明显增加社会医疗费用支出（中国，北京）骨质疏松导致骨折，明显增加社会医疗费用支出（中国，北京）2005年实际医疗费用支出为131亿亿每年50岁以上新发骨松性骨折病人数超过1.7万万每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过5.1亿亿骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状未诊断、未治疗未诊断、未治疗-76%接受骨密度检查接受骨密度检查 2.8%骨密度检查骨密度检查并药物治疗并药物治疗 1.7%药物治疗药物治疗-21.2%Freedman KG,et al.J Bone Joint Surg 2000;82A:1063-70.骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗

16、现状l只有只有3%3%髋部骨折患髋部骨折患者接受了者接受了BMDBMD检查。检查。l只有只有1 15.8%5.8%女性及女性及 10.7%10.7%男性患者接男性患者接受了抗骨质疏松治受了抗骨质疏松治疗（如果我们把单疗（如果我们把单纯补钙也当做是抗纯补钙也当做是抗骨质疏松治疗）。骨质疏松治疗）。BMD testTreatmentFemalemale上海上海13个区所有个区所有1、2、3 级医院统计资料。男性级医院统计资料。男性1017例，女性例，女性1833例例骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状l一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查l时间：2009年6月28日l方法：当日在四川大

17、学华西医院住院、能够配合调查、年龄18岁的病人。调查未包括肿瘤科、血液科、精神科、妇产科、儿科住院患者。u骨质疏松危险因素u是否进行骨密度检查u是否补充钙剂和维生素Du是否使用抗骨质疏松药物l获得完整调查资料的患者共2059例，占当日全院住院患者的479。其中男性1185例，女性874例。年龄1899岁，平均548183岁。卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 V013 No1 March 20，2010：43-48骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐

18、疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-48骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-48骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-48骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20

19、，2010：43-48lGiven the large elderly population in Asia,osteoporosis is and will be a major health problem in the coming years,and cost-effective means of identifying and treating patients at high risk of hip fracture are necessary.The incidence of hip fracture has risen already 2-to 3-fold in most A

20、sian countries during the past 30 years.IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009骨质疏松症诊疗现状骨质疏松症诊疗现状小结小结临床医生如何面对挑战？临床医生如何面对挑战？高发病率高发病率高骨折风险高骨折风险高健康危害高健康危害高经济负担高经济负担低诊断率低诊断率低治疗率低治疗率应对挑战的策略应对挑战的策略l充分认识骨质疏松危险因素，加强易感人充分认识骨质疏松危险因素，加强易感人群筛查群筛查l提高早期诊断率提高早期诊断率l合理的干预措施合理的干

21、预措施l预防骨折的发生预防骨折的发生骨质疏松危险因素筛查骨质疏松危险因素筛查l筛查的第一要务就是评估患者是否具备各种骨质疏松症的多种危险因素骨质疏松症的多种危险因素，而不是单独或首先进行病因、发病机制的分析等。骨质疏松危险因素筛查骨质疏松危险因素筛查不可控因素不可控因素l人种l老龄 l绝经后l母系家族史可控因素可控因素l低体重l用药情况l低雌激素现状l吸烟,过量饮酒等lVitamin D 摄入不足l钙摄入不足l缺乏锻炼骨质疏松危险因素筛查骨质疏松危险因素筛查关于年龄和性别关于年龄和性别骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断l脆性骨折：有过脆性骨折，临床上即可诊断骨质疏松症。l骨密度是发现和诊断骨质疏松的

22、关键手段：中华医学会骨质疏松、骨矿盐疾病分会：骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南（2006）骨密度测定是目前诊断骨质疏松、预测骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预性最佳定量指标骨密度测定临床指征骨密度测定临床指征l女性65岁以上和男性70岁以上，无其他骨质疏松危险因素。l女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素。l有脆性骨折史和(或)脆性骨折家族史的男、女成年人。l各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。lX线摄片已有骨质疏松改变者。l接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。l有影响骨矿代谢的疾病和药物史。中华医学会骨质疏松、骨矿盐疾病分会：骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南（200

23、6）骨密度测定金标准骨密度测定金标准DXA骨密度测定金标准骨密度测定金标准DXAl WHO推荐检测骨密度的金标准l 统一的诊断标准l 仪器昂贵，不利于推广-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0骨质疏松症骨质疏松症正常骨量正常骨量低骨量低骨量(骨量减少骨量减少)OP诊断标准:以正常人群中骨密度峰值（PBM）为标准（PBM-2.5个标准差）lDXA缺点：缺点：比骨生化指标晚6个月以上，比骨形态计量指标晚3个月以上。l70岁以上老年人，因椎体骨关节退行性变，骨赘形成，韧带骨化以及腹主动脉钙化，椎体测定骨密度高于实际值。骨密度测定的其他方

24、法骨密度测定的其他方法QUSQUSQUS（定量超声）：l无辐射，操作简便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童；l对骨质疏松的诊断有参考价值，l目前尚无统一的诊断标准，l在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果；l 但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髓部骨量(骨矿含量)的直接测定。骨密度测定的其他方法骨密度测定的其他方法X线平片X线平片：l可观察骨组织的形态结构，对骨质疏松所致各种骨折可进行定位诊断；l可将骨质疏松与其他疾病进行鉴别；l常用摄片部位包括：椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨等；l敏感性低，只有骨量下降30%才可体现，对早期诊断意义不大；l如患者腰痛加重，身高明显缩短，则应进行椎体X线

25、摄片。骨代谢生化指标l骨形成指标：血清碱性磷酸酶（ALP)、骨钙素（OC)、骨源性碱性磷酸酶（BALP),I型前胶原C端肽（PICP，N端肽（PINP).l骨吸收指标:空腹2小时尿钙、肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPAP),I型胶原C端肽（S_CTX),尿吡啶啉（Pyr),脱氧吡啶啉（d-Pyr，尿I型胶原C端肽（U-CTX),N端肽（U-NTX)常用生化指标：l血钙、血磷、25（OH)维生素D3,1，25-(OH)2维生素D3l经典：血钙、血磷、骨源性碱性磷酸酶（BALP)、骨钙素（BGP)、PICP、PINP、TRAPl新发现：骨保护素（OPG）骨质疏松预防l骨质疏松防治主要目标：

26、减少骨折发生率，提高抗骨折能力。l骨质疏松重在预防，断裂骨小梁不能再接。老年骨质疏松骨折增加与BMD下降，跌倒增多有关。骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗l基础措施基础措施l改变生活习惯改变生活习惯(营养营养,锻炼锻炼,日晒等日晒等)l补充骨的基础营养制剂补充骨的基础营养制剂(钙钙,vit D)l预防跌倒预防跌倒l药物治疗：促进骨矿化、促进骨形成、抑制药物治疗：促进骨矿化、促进骨形成、抑制骨吸收骨吸收骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗基础措施基础措施:l改变生活习惯改变生活习惯l补充骨的基础营养制剂补充骨的基础营养制剂 钙剂钙剂：成人：成人800 mg/day,绝经后妇女及老年人绝经后妇女及老

27、年人1000 mg/day Vitamin D：成人：成人200 IU/day,老年人老年人400-800 IU/dayl目前没有任何证据支持单纯的补充钙剂可以治目前没有任何证据支持单纯的补充钙剂可以治疗骨质疏松！疗骨质疏松！骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗谁该治疗谁该治疗脆性骨折脆性骨折无论骨密度如何 治治 疗疗 有骨密度测定有骨密度测定T-2.5无论是否骨折一项以上危险因素 治治 疗疗 治治 疗疗-2.5T-1无论是否骨折骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗抗骨松抗骨松药物药物l药物治疗用药指征药物治疗用药指征:l 骨质疏松（骨质疏松（T=-2.5）l 有脆性骨折有脆性骨折l 骨量低下骨量低下(-2.

28、5T=-1)且有骨质疏松的危且有骨质疏松的危 险因素险因素钙和维生素钙和维生素D D推荐补充推荐补充剂量剂量l补元素钙：补元素钙：500600mgl补维生素补维生素D：普通普通D3 400800IU（1020g g）/d 阿法骨化醇阿法骨化醇 0.51.0 g g/d 骨化三醇骨化三醇 0.250.5 g g/d中国居民膳食营养素参考摄入量中国居民膳食营养素参考摄入量Reiner Batrtl.Osteoporosis,2009基础药物基础药物抗吸收药物抗吸收药物增加增加骨形成骨形成其他其他(多种机制多种机制)钙钙 Vit D 双膦酸盐双膦酸盐 降钙素降钙素 SERMs 雌激素雌激素PTH 锶

29、盐锶盐 传统中药传统中药骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗抗骨松药物抗骨松药物钙和维生素钙和维生素D D推荐补充推荐补充剂量剂量l补元素钙：补元素钙：500600mgl补维生素补维生素D：普通普通D3 400800IU（1020g g）/d 阿法骨化醇阿法骨化醇 0.51.0 g g/d 骨化三醇骨化三醇 0.250.5 g g/d中国居民膳食营养素参考摄入量中国居民膳食营养素参考摄入量Reiner Batrtl.Osteoporosis,2009骨质疏松治疗骨质疏松治疗临床选择的证据临床选择的证据l药效的证据l风险和安全性评价l骨外的益处l患者的需求各国指南关于治疗药物的推荐各国指南关于治疗药物的

30、推荐China新指南新指南NOFIOF澳洲澳洲亚洲亚洲双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素雌激素雌激素PTHSERMS锶盐锶盐活性活性VdVk植物雌激素植物雌激素中药中药双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素雌激素雌激素SERMSPTHRANKL抑抑制剂制剂SERMS双膦酸盐双膦酸盐PTH锶盐锶盐降钙素降钙素雌激素雌激素活性活性Vd双膦酸盐双膦酸盐SERMS雌激素雌激素Tibolone钙钙维生素维生素D（活性）（活性）PTH锶盐锶盐双膦酸盐双膦酸盐SERMS雌激素雌激素PTH锶盐锶盐植物雌激素植物雌激素降钙素降钙素维生素维生素D（活性）（活性）骨质疏松症的药物治骨质疏松症的药物治疗疗中国中国SFDA批准药物批准

31、药物双膦酸盐双膦酸盐锶盐锶盐降钙素降钙素活性维生素活性维生素D雌激素雌激素维生素维生素KPTH植物雌激素植物雌激素SERMs中药中药骨质疏松治疗药物骨质疏松治疗药物药物药物作用作用风险风险增加增加 BMD预防椎体预防椎体骨折骨折预防非椎体预防非椎体骨折骨折双膦酸盐双膦酸盐消化道反应消化道反应雌激素雌激素乳腺癌乳腺癌,中风中风,MI降钙素降钙素NS鼻腔不适、充血等鼻腔不适、充血等SERMsNSDVT risks,潮热潮热锶盐锶盐过敏过敏PTH骨肉瘤骨肉瘤（大鼠试验发现）（大鼠试验发现）Adapted from Delmas PD,Lancet,2002;359:2018-2026骨质疏松治疗的骨

32、质疏松治疗的临床选择的证据临床选择的证据 50 55 60 65 70 75 80 85雷洛昔芬雷洛昔芬岁岁HT 双膦酸盐双膦酸盐Seeman&Eisman,MJA Vol 180 15 March 2004,p298-303骨质疏松治疗临床选择骨质疏松治疗临床选择同时注意健康的生活方式同时注意健康的生活方式,摄入足够的钙和摄入足够的钙和 vit D,预防跌倒预防跌倒MacLean,C.et.al.Ann Intern Med 2008;148:197-213高风险人群采用不同抗骨质疏松药物后，髋部骨折风险的降低情况比较高风险人群采用不同抗骨质疏松药物后，髋部骨折风险的降低情况比较骨质疏松治疗临床选择骨质疏松治疗临床选择总结总结l严重危害老年人群的健康的公共健康问题，严重危害老年人群的健康的公共健康问题，l面临高发病率、低诊断率、低干预率的矛盾；面临高发病率、低诊断率、低干预率的矛盾；l加强危险人群的筛查和骨密度检测；积极合理的加强危险人群的筛查和骨密度检测；积极合理的干预十分必要。干预十分必要。骨质疏松症骨质疏松症