脾胃病治肝法述要省中继教班讲稿 PPT课件.ppt

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1、2011-12-18脾胃病治肝法述要脾胃病治肝法述要脾胃病治肝法述要脾胃病治肝法述要 沈洪沈洪南京中医药大学附属医院南京中医药大学附属医院 肝与脾的生理关系肝与脾的生理关系肝肝脾脾属木属木疏泄条达疏泄条达属土属土运化升清运化升清在五脏中，肝与脾胃的关系最为密切在五脏中，肝与脾胃的关系最为密切两者相辅相成，维持正常的生理功能两者相辅相成，维持正常的生理功能土赖木疏土赖木疏 木赖土荣木赖土荣 1.肝木的疏泄功能失调，极易横逆肝木的疏泄功能失调，极易横逆克犯脾土，导致脾胃功能的失常克犯脾土，导致脾胃功能的失常2.脾土的壅滞和气机的升降失调，脾土的壅滞和气机的升降失调，也易影响肝木的疏泄功能也易影响肝

2、木的疏泄功能 3.治未病治未病：“夫治未病者，见肝之夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾病，知肝传脾，当先实脾”木土木土 相克相克肝肝 脾脾 肝与脾的病理关系肝与脾的病理关系古文献治肝方法古文献治肝方法 内经内经 素问素问脏气法时论脏气法时论云：云：“肝苦急，急食甘以缓之肝苦急，急食甘以缓之肝欲散，急食辛以散肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。之，用辛补之，酸泻之。”清代清代著名医家王旭高在著名医家王旭高在西溪西溪书屋夜话录书屋夜话录中提出了治中提出了治肝三十法肝三十法分为肝气证治、肝风证治、分为肝气证治、肝风证治、肝火证治和肝寒肝虚等证肝火证治和肝寒肝虚等证治治3.肝病最杂，复法参用

3、，随证化裁肝病最杂，复法参用，随证化裁 2.土病以致木乘，从脾胃论治肝木土病以致木乘，从脾胃论治肝木 1.肝为起病之源，从肝论治脾胃肝为起病之源，从肝论治脾胃 脾胃病治肝方法体会脾胃病治肝方法体会 “肝为起病之源，胃为传病之所肝为起病之源，胃为传病之所”一、肝为起病之源，从肝论治脾胃一、肝为起病之源，从肝论治脾胃 一、肝为起病之源，从肝论治脾胃一、肝为起病之源，从肝论治脾胃 症状症状 代表方药代表方药适应症适应症 肝气郁结、肝胃肝气郁结、肝胃不和及肝郁脾虚等不和及肝郁脾虚等证候证候急慢性胃炎、消急慢性胃炎、消化性溃疡、胆道疾化性溃疡、胆道疾病及肠易激综合症病及肠易激综合症见见胃脘疼痛不适，胃脘

4、疼痛不适，连及两胁，或两胁连及两胁，或两胁隐痛伴胃脘不适，隐痛伴胃脘不适，或脘腹胀闷窜痛，或脘腹胀闷窜痛，胸闷喜太息，或腹胸闷喜太息，或腹痛便溏，情志不畅，痛便溏，情志不畅，抑郁易怒，妇女可抑郁易怒，妇女可见乳房胀痛见乳房胀痛舌淡红，苔薄白，舌淡红，苔薄白，脉弦脉弦 四逆散、柴胡疏四逆散、柴胡疏肝散肝散用药如柴胡、枳用药如柴胡、枳实、枳壳、陈皮、实、枳壳、陈皮、青皮、香附、佛手、青皮、香附、佛手、香椽、白芍和甘草香椽、白芍和甘草等等 体现了治肝辛散、酸泻和甘缓的用药特色体现了治肝辛散、酸泻和甘缓的用药特色 1.疏肝理气法疏肝理气法 v临床应用，可分药之轻重和症之轻重选择应用临床应用，可分药之轻

5、重和症之轻重选择应用花类药物，多属理气药之轻者，如绿梅花、玫瑰花、白花类药物，多属理气药之轻者，如绿梅花、玫瑰花、白殘花、月季花、佛手花等，适用于殘花、月季花、佛手花等，适用于女性气滞证和阴虚夹女性气滞证和阴虚夹有气滞者有气滞者苏梗、橘叶、陈皮、佛手、香橼、柴胡等气药中平者，苏梗、橘叶、陈皮、佛手、香橼、柴胡等气药中平者，用于用于气滞之轻者气滞之轻者青皮、木香、乌药、香附、槟榔等气药中重者，适用于青皮、木香、乌药、香附、槟榔等气药中重者，适用于气滞之重者气滞之重者1.疏肝理气法疏肝理气法 症状症状 代表方药代表方药适应症适应症 肝胃不和，郁而肝胃不和，郁而化热者化热者 慢性胃炎、消化慢性胃炎、

6、消化性溃疡、胃食管反性溃疡、胃食管反流病等流病等 胃脘疼痛较明显，胃脘疼痛较明显，泛酸，嘈杂、烧心泛酸，嘈杂、烧心舌质红，苔薄黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数脉弦数 左金丸，或合用左金丸，或合用金铃子散金铃子散 药如黄连、吴萸、药如黄连、吴萸、川楝子、延胡索、川楝子、延胡索、青皮、象贝母、白青皮、象贝母、白芍等芍等 王旭高云：王旭高云：“肝气乘胃（即肝木乘土），脘痛呕酸，肝气乘胃（即肝木乘土），脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。”2.泄肝和胃法泄肝和胃法加白芍加白芍 戊己丸戊己丸加乌贼骨、白及、瓦楞子、牡蛎和加乌贼骨、白及、瓦楞

7、子、牡蛎和浙贝母等以制酸和胃浙贝母等以制酸和胃 可加薄公英、半枝莲、焦山栀等可加薄公英、半枝莲、焦山栀等 疼痛者疼痛者呕酸、泛酸者呕酸、泛酸者烧心明显者烧心明显者左金丸左金丸 2.泄肝和胃法泄肝和胃法金铃子散金铃子散 用于肝热胃痛用于肝热胃痛 其中川楝子性苦泄，易伤肝败胃，用药剂量不宜过大其中川楝子性苦泄，易伤肝败胃，用药剂量不宜过大 服用不要过长，其与酸味药同用以达酸苦涌泄的作用服用不要过长，其与酸味药同用以达酸苦涌泄的作用 v西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录又另有一法：又另有一法：“一法曰：泄肝。一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝。金铃、延胡、如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝。金铃

8、、延胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有，吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄泄肝之法肝之法也。也。”v上述是对本法运用的进一步的阐说上述是对本法运用的进一步的阐说2.泄肝和胃法泄肝和胃法v验案验案1：临证指南医案临证指南医案木乘土木乘土：某，脉左弦，少寐，气从左升。泄肝和胃。某，脉左弦，少寐，气从左升。泄肝和胃。生左牡蛎（五钱）生左牡蛎（五钱）川楝子肉（一钱）川楝子肉（一钱）化州橘红（一钱半）化州橘红（一钱半）茯茯苓（三钱）苓（三钱）泽泻（一钱）泽泻（一钱）v验案验案2：临证指南医案临

9、证指南医案木乘土木乘土：唐唐 痞逆恶心。是肝气犯胃。食入卧着。痛而且胀。夜寐痞逆恶心。是肝气犯胃。食入卧着。痛而且胀。夜寐不安。亦是胃中不和。贵乎平肝养胃致其复。若见有形不安。亦是胃中不和。贵乎平肝养胃致其复。若见有形冲逆之状。攻伐兢进。有痞满成胀之患。冲逆之状。攻伐兢进。有痞满成胀之患。川连川连 神曲神曲 吴萸吴萸 川楝子川楝子 楂肉楂肉 郁金郁金2.泄肝和胃法泄肝和胃法适应症适应症适用于肝火犯胃证适用于肝火犯胃证症状症状代表方药代表方药胃脘疼痛，急躁易怒，胁肋胀痛，胃脘疼痛，急躁易怒，胁肋胀痛，口喝喜饮，大便干结口喝喜饮，大便干结舌质红，苔薄黄，脉弦数舌质红，苔薄黄，脉弦数 丹栀逍遥散丹栀

10、逍遥散 3.清肝和中法清肝和中法丹栀逍遥散丹栀逍遥散 v轻症轻症 桑叶、丹皮桑叶、丹皮一清少阳气分之热，一清少阳血分之一清少阳气分之热，一清少阳血分之热，为叶天士善用的药对热，为叶天士善用的药对v热象重，见头痛目赤口苦且体实者热象重，见头痛目赤口苦且体实者 龙胆草、夏枯草、黄芩龙胆草、夏枯草、黄芩加强清泄肝火之力加强清泄肝火之力丹皮、山栀为基础药对丹皮、山栀为基础药对 3.清肝和中法清肝和中法v西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录分为二法：分为二法：“一法曰：一法曰：清肝清肝。如犀角、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连。如犀角、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。翘、夏枯草。”“一法曰：一法曰：泻肝泻肝。如

11、龙胆泻肝汤、泻青丸（当归、龙胆草、。如龙胆泻肝汤、泻青丸（当归、龙胆草、大黄、山栀、川芎、羌活、防风）、当归龙荟丸（当归、大黄、山栀、川芎、羌活、防风）、当归龙荟丸（当归、龙胆草、芦荟、黄连、黄柏、大黄、山栀、青黛、木香、龙胆草、芦荟、黄连、黄柏、大黄、山栀、青黛、木香、麝香）之类。麝香）之类。”3.清肝和中法清肝和中法验案：验案：临证指南医案临证指南医案木乘土木乘土：鲍，情怀不适，阳气郁勃于中，变化内风，掀旋转动。鲍，情怀不适，阳气郁勃于中，变化内风，掀旋转动。心悸流涎，麻木悉归左肢。盖肝为起病之源。胃为传心悸流涎，麻木悉归左肢。盖肝为起病之源。胃为传病之所。饮酒中虚，便易溏滑。议两和肝胃。

12、病之所。饮酒中虚，便易溏滑。议两和肝胃。桑叶桑叶 炒丹皮炒丹皮 天麻天麻 金斛金斛 川贝川贝 地骨皮地骨皮3.清肝和中法清肝和中法肝胃郁热证肝胃郁热证方用化肝煎方用化肝煎药用丹皮、山栀、药用丹皮、山栀、贝母、陈皮、贝母、陈皮、青皮、白芍、青皮、白芍、泽泻等泽泻等胃脘灼热疼痛胃脘灼热疼痛为主症为主症泽泻可引热下行泽泻可引热下行贝母有清肝作用，肝胃郁热贝母有清肝作用，肝胃郁热时常用，既能清热散结，又时常用，既能清热散结，又有制酸解痉止痛的作用有制酸解痉止痛的作用4.化肝清胃法化肝清胃法v验案验案1：某氏，胃痛引胁（肝郁化火犯胃）。：某氏，胃痛引胁（肝郁化火犯胃）。川楝子川楝子 柴胡柴胡 黑山栀黑山

13、栀 钩藤钩藤 半夏半夏 橘红橘红v验案验案2：张，壮年面色痿黄，脉濡小无力，胃脘常：张，壮年面色痿黄，脉濡小无力，胃脘常痛，情志不适即发，或饮暖酒暂解。食物不易消痛，情志不适即发，或饮暖酒暂解。食物不易消化。脾胃之土受克，却因肝木来乘。怡情放怀，化。脾胃之土受克，却因肝木来乘。怡情放怀，可愈此病（郁伤脾胃阳虚）。可愈此病（郁伤脾胃阳虚）。人参人参 广皮广皮 半夏半夏 茯苓茯苓 苡仁苡仁 桑叶桑叶 丹皮丹皮 桔梗桔梗 山栀（姜汁山栀（姜汁炒）炒）水泛丸。水泛丸。4.化肝清胃法化肝清胃法肝胃不和证，肝木失于调达而有亢盛之势者肝胃不和证，肝木失于调达而有亢盛之势者 方如方如医醇滕义医醇滕义之抑木和中

14、汤（白蒺藜、郁金、青皮、陈之抑木和中汤（白蒺藜、郁金、青皮、陈皮、茅术、厚朴、当归、茯苓、白术、木香、砂仁、佛手和皮、茅术、厚朴、当归、茯苓、白术、木香、砂仁、佛手和白檀香）白檀香）白蒺藜、钩藤平肝解痉作用要强于代赭石、石决明等白蒺藜、钩藤平肝解痉作用要强于代赭石、石决明等临床上消化道痉挛性疾病可考虑配合应用此类药物临床上消化道痉挛性疾病可考虑配合应用此类药物如贲门失驰缓综合症如贲门失驰缓综合症适应症适应症代表方药代表方药临床应用临床应用5.平肝和中法平肝和中法西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录云：云：“一法曰：平肝。金铃、蒺藜、钩钩、橘叶。一法曰：平肝。金铃、蒺藜、钩钩、橘叶。”v验案：验案：临证

15、指南医案临证指南医案木乘土木乘土：秦，面长身瘦，禀乎木火之形，气阻脘中，食秦，面长身瘦，禀乎木火之形，气阻脘中，食少碍痛。胃口为逆，乃气火独炽之象。忌用燥少碍痛。胃口为逆，乃气火独炽之象。忌用燥热劫津，治以平肝和胃。热劫津，治以平肝和胃。降香降香 郁金郁金 山栀山栀 橘红橘红 枇杷叶枇杷叶 苏子苏子 川贝母川贝母 姜皮姜皮5.平肝和中法平肝和中法v验案：验案：医醇賸义医醇賸义：无锡顾左，患中脘不舒，饮食减少。予诊其脉，无锡顾左，患中脘不舒，饮食减少。予诊其脉，左关甚弦，右部略沉细。此不过肝气太强，左关甚弦，右部略沉细。此不过肝气太强，脾胃受制耳！脾胃受制耳！予为制抑木和中汤，三剂而愈。予为制抑

16、木和中汤，三剂而愈。5.平肝和中法平肝和中法适应症适应症适应症适应症用药用药用药用药用药用药用药用药胃痛表现为疼痛顽固，痛势较急，脉左关弦胃痛表现为疼痛顽固，痛势较急，脉左关弦、或弦细数，伴急躁易怒，心烦失眠者、或弦细数，伴急躁易怒，心烦失眠者常用药有代赭石、石决明、牡蛎等重镇平肝之品，常用药有代赭石、石决明、牡蛎等重镇平肝之品，牡蛎尚有制酸、散结（如消瘰丸含牡蛎、贝母、牡蛎尚有制酸、散结（如消瘰丸含牡蛎、贝母、玄参）的作用玄参）的作用也有医家把旋复代赭汤作为本法的代表方，也有医家把旋复代赭汤作为本法的代表方，适用用胃脘痞满伴有嗳气者，应用时要注意适用用胃脘痞满伴有嗳气者，应用时要注意剂量的比

17、例。剂量的比例。6.镇肝降逆法镇肝降逆法西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录云：云：“一法曰：镇肝。如牡蛎、石决明、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类。一法曰：镇肝。如牡蛎、石决明、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类。”伤寒论伤寒论所云：所云：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，旋复代赭汤主之。旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）”v验案：验案：孔伯华医集孔伯华医

18、集：吴男，四月初四日。肝脾不和，兼有湿困，脘次吴男，四月初四日。肝脾不和，兼有湿困，脘次痞痛，舌苔白腻，脉象弦滑而数，左关独盛，治痞痛，舌苔白腻，脉象弦滑而数，左关独盛，治宜抑肝宣化。宜抑肝宣化。石决明八钱川郁金三钱杏仁泥三钱旋复花石决明八钱川郁金三钱杏仁泥三钱旋复花钱五分代赭石二钱台乌药三钱陈皮一钱钱五分代赭石二钱台乌药三钱陈皮一钱生枳实二钱炒六曲三钱郁李仁三钱橘核生枳实二钱炒六曲三钱郁李仁三钱橘核四钱滑石块四全苏子霜钱五分乌梅一个四钱滑石块四全苏子霜钱五分乌梅一个（去核）（去核）6.镇肝降逆法镇肝降逆法v如见面白无华，爪甲不荣，视力减退或肢体麻木，关如见面白无华，爪甲不荣，视力减退或肢体麻

19、木，关节拘急不舒等肝木不荣症状时，加用白芍、当归、枸节拘急不舒等肝木不荣症状时，加用白芍、当归、枸杞子等。杞子等。v酸甘合用是其常用的配伍方法，酸甘合用是其常用的配伍方法，“芍药酸寒，能泄土芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛中木乘，又能和阴止痛”，为常用药物。，为常用药物。7.柔肝缓中法柔肝缓中法多配合其它治法同用多配合其它治法同用西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录云：云：“一法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝。一法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝。当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。”

20、。v验案：验案：临证指南医案临证指南医案木乘土木乘土：动怒。脘下痛，不饮食，是肝厥犯脾胃。病外动怒。脘下痛，不饮食，是肝厥犯脾胃。病外生枝，最非善调之理，理气皆破泄难用。议进生枝，最非善调之理，理气皆破泄难用。议进制肝木益胃土一法。制肝木益胃土一法。人参（一钱）人参（一钱）炒焦白芍（一钱半）炒焦白芍（一钱半）真枷南香（汁冲真枷南香（汁冲五小匙）五小匙）炒焦乌梅（三分酸泄肝阳）炒焦乌梅（三分酸泄肝阳）茯苓（五钱切茯苓（五钱切小块甘淡益胃）小块甘淡益胃）化橘红（五分宣通缓痛）化橘红（五分宣通缓痛）7.柔肝缓中法柔肝缓中法适应症适应症适应症适应症肝血不足证肝血不足证症状症状症状症状胃脘隐痛，皮肤毛发

21、枯槁，女性患者可表胃脘隐痛，皮肤毛发枯槁，女性患者可表现为月经量少，舌淡，脉弦细现为月经量少，舌淡，脉弦细 方药方药方药方药方用逍遥散、养肝汤（四物汤加枸杞、木瓜）加减方用逍遥散、养肝汤（四物汤加枸杞、木瓜）加减 8.养肝畅中法养肝畅中法西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录云：云：“一法曰：养肝。如肝风走于四肢，经络牵掣或麻木者，一法曰：养肝。如肝风走于四肢，经络牵掣或麻木者，宜养血熄风。生地、当归、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。即养肝也。宜养血熄风。生地、当归、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。即养肝也。”肝脾胃阴虚肝脾胃阴虚 胃脘隐痛伴见胁胃脘隐痛伴见胁肋灼痛，五心烦肋灼痛，五心烦热，口咽

22、干燥，热，口咽干燥，可伴见头晕耳鸣、可伴见头晕耳鸣、两目干涩两目干涩舌红少津，脉弦舌红少津，脉弦细数细数一贯煎一贯煎用药如沙参、枸用药如沙参、枸杞子、麦冬、当杞子、麦冬、当归等归等.适应适应症症 代表代表方药方药症状症状9.滋肝养胃法滋肝养胃法v验案验案1：临证指南医案临证指南医案：“夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也。夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也。生牡蛎生牡蛎 阿胶阿胶 细生地细生地 小麦小麦 炒麻仁炒麻仁 炒麦冬炒麦冬 炙草。炙草。”v验案验案2：临证指南医案临证指南医案木乘土木乘土：“因情志郁勃拂逆，气攻乘络，内风旋动，袭阳明致呕因情志郁勃拂逆，气攻乘络，内

23、风旋动，袭阳明致呕逆不能进食（肝风犯胃液虚）。逆不能进食（肝风犯胃液虚）。九孔石决明九孔石决明 清阿胶清阿胶 生地生地 枸杞子枸杞子 茯苓茯苓 桑寄生桑寄生 川石斛川石斛9.滋肝养胃法滋肝养胃法厥阴病，寒厥阴病，寒热错杂证热错杂证顽固性胃痛、顽固性胃痛、烧心、嘈杂、烧心、嘈杂、久痢久痢代表方方为乌代表方方为乌梅丸梅丸用药以酸味药用药以酸味药为主，如木瓜、为主，如木瓜、乌梅乌梅适应适应症症代表代表方药方药症状症状10.敛肝安中法敛肝安中法西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录云：云：“一法曰：敛肝。如乌梅、白芍、木瓜一法曰：敛肝。如乌梅、白芍、木瓜”10.敛肝安中法敛肝安中法v验案：朱氏，瞋怒动肝，气逆恶

24、心，胸胁闪验案：朱氏，瞋怒动肝，气逆恶心，胸胁闪动，气下坠欲便。是中下二焦损伤不复，约动，气下坠欲便。是中下二焦损伤不复，约束之司失职。束之司失职。拟进培土泄木法。亦暂时之计。拟进培土泄木法。亦暂时之计。乌梅乌梅 干姜干姜 川连川连 川椒川椒 人参人参 茯苓茯苓 川楝川楝 生白芍生白芍适应症适应症适应症适应症木旺土虚，肝脾不调木旺土虚，肝脾不调主症主症主症主症以腹痛，泄泻为主症以腹痛，泄泻为主症方药方药方药方药痛泻要方。痛泻要方。常用药有炒白术、炒白芍、陈皮、防风等。常用药有炒白术、炒白芍、陈皮、防风等。伴有肠鸣者，加用酸泻药和祛风药，前者如乌伴有肠鸣者，加用酸泻药和祛风药，前者如乌梅、木瓜，

25、后者如蝉衣、僵蚕等梅、木瓜，后者如蝉衣、僵蚕等11.抑肝扶脾法抑肝扶脾法医方考医方考云：云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败木贼。伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败木贼。”代表方如痛泻要方。代表方如痛泻要方。常用药有炒白术（健脾）、炒白芍（泻肝）、陈皮（醒脾）、防风（散肝）等。常用药有炒白术（健脾）、炒白芍（泻肝）、陈皮（醒脾）、防风（散肝）等。v验案：验案：临证指南医案临证指南医案脾胃脾胃：席，大便未结，腹中犹痛，食入有欲便之意。席，大便未结，腹中犹

26、痛，食入有欲便之意。胃阳未复，肝木因时令尚横。用胃阳未复，肝木因时令尚横。用泄木安土法泄木安土法。人参人参 木瓜木瓜 厚朴厚朴 茯苓茯苓 益智仁益智仁 青皮青皮11.抑肝扶脾法抑肝扶脾法适应症适应症适应症适应症主症主症主症主症方药方药方药方药肝胃虚寒者肝胃虚寒者 证见胃脘隐痛，呕吐，腹痛，喜暖喜按，或证见胃脘隐痛，呕吐，腹痛，喜暖喜按，或胁肋部不适，舌淡，苔薄，脉弦胁肋部不适，舌淡，苔薄，脉弦吴茱萸汤、大建中汤等吴茱萸汤、大建中汤等12.温肝散寒法温肝散寒法西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录云云“一法曰：温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝。一法曰：温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝。肉桂、吴萸、蜀椒。如

27、兼中虚胃寒，加人参、干姜，即大建中法也肉桂、吴萸、蜀椒。如兼中虚胃寒，加人参、干姜，即大建中法也”v验案：验案：临证指南医案临证指南医案：吴，食仓痛发，呕水涎沫，六年久病入络，述大便忽闭忽溏，吴，食仓痛发，呕水涎沫，六年久病入络，述大便忽闭忽溏，患处漉漉有声。议通胃阳，兼制木侮。患处漉漉有声。议通胃阳，兼制木侮。淡吴萸淡吴萸 良姜良姜 半夏半夏 延胡延胡 炮川乌炮川乌 茯苓茯苓 蒲黄蒲黄某，舌白恶心，液沫泛溢。病在肝胃，当通阳泄浊。某，舌白恶心，液沫泛溢。病在肝胃，当通阳泄浊。吴萸（七分）干姜（一钱）姜汁（三分）茯苓（三钱）南枣（一枚）吴萸（七分）干姜（一钱）姜汁（三分）茯苓（三钱）南枣（一枚

28、）顾，脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起。显是肝顾，脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起。显是肝厥胃痛之症。厥胃痛之症。吴萸（五分）吴萸（五分）川楝子（一钱）川楝子（一钱）延胡（一钱）延胡（一钱）茯苓（三钱）茯苓（三钱）桂枝木桂枝木（五分）（五分）高良姜（一钱）高良姜（一钱）12.温肝散寒法温肝散寒法v验案：验案：临证指南医案临证指南医案：董氏，产后三年，经水不转，胃痛，得食必呕，汗出形寒，董氏，产后三年，经水不转，胃痛，得食必呕，汗出形寒，腰左动气闪烁，大便七八日始通。脉细弦，右涩。舌白稍腰左动气闪烁，大便七八日始通。脉细弦，右涩。舌白稍渴，脘中响动，下行痛缓。病属厥阴顺乘阳明，胃

29、土久伤，渴，脘中响动，下行痛缓。病属厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横，法当辛酸两和厥阴体用。仍参通补阳明之阳，肝木愈横，法当辛酸两和厥阴体用。仍参通补阳明之阳，俾浊少上僭，痛有缓期。俾浊少上僭，痛有缓期。人参（同煎一钱）人参（同煎一钱）开口吴萸（滚水泡洗十次一钱）开口吴萸（滚水泡洗十次一钱）生白芍（三钱）生白芍（三钱）良姜（七分）熟半夏（醋炒焦二钱）良姜（七分）熟半夏（醋炒焦二钱）云茯苓（切块三钱）云茯苓（切块三钱）12.温肝散寒法温肝散寒法v代表方如半夏厚朴汤、解郁合欢汤、越鞠丸代表方如半夏厚朴汤、解郁合欢汤、越鞠丸v解郁合欢汤解郁合欢汤为为医醇賸义医醇賸义治郁火方：治郁火方：“所欲不遂，所

30、欲不遂，郁极生火，心烦意乱，身热而躁。解郁合欢汤主之。郁极生火，心烦意乱，身热而躁。解郁合欢汤主之。”方由合欢花、郁金、沉香、当归、白芍、丹参、柏方由合欢花、郁金、沉香、当归、白芍、丹参、柏子仁、山栀、柴胡、薄荷、茯神、红枣、橘饼组成。子仁、山栀、柴胡、薄荷、茯神、红枣、橘饼组成。消化道疾病伴有抑郁症状者消化道疾病伴有抑郁症状者 13.调肝解郁法调肝解郁法14.疏肝通络疏肝通络如用旋复花（梗）、泽兰等，还可用路路通、橘络等理气通络之品如用旋复花（梗）、泽兰等，还可用路路通、橘络等理气通络之品肝阴不足，失于润养而络痹者，则可加枸杞子、石斛、芍药、郁李仁等柔肝和络肝阴不足，失于润养而络痹者，则可加

31、枸杞子、石斛、芍药、郁李仁等柔肝和络络阻较甚而久者，可用虫类剔络之药，如地鳖虫、炮山甲等络阻较甚而久者，可用虫类剔络之药，如地鳖虫、炮山甲等络瘀成结，如乳房有包块者，加通络散结之品，橘核、象贝母、夏枯草、柴胡等络瘀成结，如乳房有包块者，加通络散结之品，橘核、象贝母、夏枯草、柴胡等肝内胆管结石，加通络化石之药，王不留行、皂角刺、海金砂、莪术等肝内胆管结石，加通络化石之药，王不留行、皂角刺、海金砂、莪术等肝硬化、脾大者，加软坚化瘀之方，如鳖甲煎丸、大黄庶虫丸等肝硬化、脾大者，加软坚化瘀之方，如鳖甲煎丸、大黄庶虫丸等络病络病 源于源于内经内经 治法出于治法出于张仲景张仲景 临床广泛应临床广泛应用实彰

32、于叶用实彰于叶天士天士 肝络瘀着的用药较其他络病则具有自身的特色肝络瘀着的用药较其他络病则具有自身的特色肝络瘀着的用药较其他络病则具有自身的特色肝络瘀着的用药较其他络病则具有自身的特色以活血化瘀药为主是治疗以活血化瘀药为主是治疗络病的共同原则络病的共同原则金匮要略金匮要略治肝着病的治肝着病的旋复花汤为基本处方旋复花汤为基本处方二、土病以致木乘，从脾胃论治肝木二、土病以致木乘，从脾胃论治肝木 临证指南医案临证指南医案脾胃：脾胃：“制木必先安土。制木必先安土。”适应症适应症中土壅滞致肝木中土壅滞致肝木不疏者不疏者证见胃脘痞胀，食证见胃脘痞胀，食入不化伴见心烦躁入不化伴见心烦躁扰，胁肋苦满等肝扰，胁

33、肋苦满等肝木不疏症状时可用木不疏症状时可用如消化不良致情绪如消化不良致情绪改变时，必配以消改变时，必配以消导之品，方用四磨导之品，方用四磨汤、五磨汤，健脾汤、五磨汤，健脾理气以助肝木复其理气以助肝木复其条达之性。条达之性。症状症状临床应用临床应用1.疏土达木法疏土达木法适应症适应症适应症适应症中虚气滞证中虚气滞证常见于十二指肠球部溃疡常见于十二指肠球部溃疡主症主症主症主症以胃脘痛，空腹痛著，得食可缓，喜以胃脘痛，空腹痛著，得食可缓，喜温喜按，脉细弦为主症温喜按，脉细弦为主症方药方药方药方药黄芪建中汤黄芪建中汤2.建中缓肝法建中缓肝法v临证指南医案临证指南医案脾胃脾胃：宣痛而纳食稍安，病在脾络。

34、：宣痛而纳食稍安，病在脾络。因饥饿而得，当养中焦之营，甘以缓之，是其治法。（饥伤）因饥饿而得，当养中焦之营，甘以缓之，是其治法。（饥伤）归建中汤。归建中汤。v西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录云：云：“一法曰：一法曰：培土泄木培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。即培土泄木之法也（温中疏木，黄玉楸惯木香。即培土泄木之法也（温中疏木，黄玉楸惯用此法。）。用此法。）。v吴茱萸吴茱萸在在伤寒论伤寒论中主证有三：阳明食谷欲呕；中主证有三：阳明食谷欲呕；少阴病，吐利，手足逆冷；少阴病，吐利，手足逆冷；厥阴吐涎沬、头痛。厥阴吐涎沬、头痛。故知吴茱

35、萸所治以肝胃为主。故知吴茱萸所治以肝胃为主。3.培土抑木法培土抑木法3.培土抑木法培土抑木法v验案：验案：临证指南医案临证指南医案：江，晨起腹痛，食谷微满。是清浊之阻。按脉右虚左弦，不江，晨起腹痛，食谷微满。是清浊之阻。按脉右虚左弦，不思饮食。脾胃困顿，都属虚象。古人培土必先制木，仿以为思饮食。脾胃困顿，都属虚象。古人培土必先制木，仿以为法。法。人参人参 淡吴萸淡吴萸 淡干姜淡干姜 炒白芍炒白芍 茯苓茯苓某，脉微小弱，是阳气已衰。今年太阴司天，长夏热泄气分。某，脉微小弱，是阳气已衰。今年太阴司天，长夏热泄气分。不食不运，味变酸苦。脾胃先受困也。稍涉瞋怒，木乘土中，不食不运，味变酸苦。脾胃先受困

36、也。稍涉瞋怒，木乘土中，益加不安。从东垣培土制木法。益加不安。从东垣培土制木法。人参人参 广皮广皮 茯苓茯苓 益智益智 木瓜木瓜 淡姜渣淡姜渣金，能食运迟，舌纹裂，左颐肉肿，不喜饮水。太阴脾阳郁，金，能食运迟，舌纹裂，左颐肉肿，不喜饮水。太阴脾阳郁，法当补土泄木。法当补土泄木。于术于术 茯苓茯苓 新会皮新会皮 炙草炙草 煨益智煨益智 柴胡柴胡 丹皮丹皮 白芍白芍4.培土宁风法培土宁风法v西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录云：云：“一法曰：培土宁风。一法曰：培土宁风。肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即参、甘草、麦冬、

37、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁培土宁风法风法，亦即缓肝法也。，亦即缓肝法也。”5.暖土御风暖土御风法法v西溪书屋夜话录西溪书屋夜话录云：云：“一法曰：暖土以御寒一法曰：暖土以御寒风，如风，如金匮金匮近效白术附子汤，治风虚头重眩近效白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味。是苦极，不知食味。是暖土以御寒风暖土以御寒风之法。此非治之法。此非治肝，实补中也。肝，实补中也。”适应症适应症适应症适应症主症主症主症主症方药方药方药方药胃阴不足而兼肝木郁滞者胃阴不足而兼肝木郁滞者胃脘隐痛，舌质红，少苔或无苔，胃脘隐痛，舌质红，少苔或无苔，脉细弦脉细弦益胃汤、沙参麦冬汤益胃汤、沙参麦冬汤6.养胃平肝法养胃平肝法v验

38、案：验案：临证指南医案临证指南医案吴，脉左数，右濡。气塞心痛，养胃平肝。吴，脉左数，右濡。气塞心痛，养胃平肝。半夏半夏 茯苓茯苓 炒麦冬炒麦冬 柏子仁柏子仁 川楝子川楝子 青橘叶青橘叶某，胁痛入脘，呕吐黄浊水液。因惊动肝，肝风震某，胁痛入脘，呕吐黄浊水液。因惊动肝，肝风震起犯胃，平昔液衰，难用刚燥。议养胃汁以熄风方。起犯胃，平昔液衰，难用刚燥。议养胃汁以熄风方。人参人参 茯苓茯苓 半夏半夏 广皮白广皮白 麦冬麦冬 白粳米白粳米6.养胃平肝法养胃平肝法v验案：验案：临证指南医案临证指南医案朱，五十。半百已衰，多因神伤思虑。夏四月大气发泄，朱，五十。半百已衰，多因神伤思虑。夏四月大气发泄，遂加便溏

39、。长夏暑热，无有不大耗气分，寒热之来，乃本遂加便溏。长夏暑热，无有不大耗气分，寒热之来，乃本气先怯，而六气得以乘虚。今不思纳谷之因，皆寒热二气气先怯，而六气得以乘虚。今不思纳谷之因，皆寒热二气扰逆。胃脘清真受戕，所以致困莫苏。凡醒胃必先制肝，扰逆。胃脘清真受戕，所以致困莫苏。凡醒胃必先制肝，而治胃与脾迥别。古称胃气以下行为顺，区区术甘之守，而治胃与脾迥别。古称胃气以下行为顺，区区术甘之守，升柴之升，竟是脾药，所以鲜克奏效。升柴之升，竟是脾药，所以鲜克奏效。人参人参 茯苓茯苓 炒麦冬炒麦冬 大麦仁大麦仁 木瓜木瓜 乌梅乌梅6.养胃平肝法养胃平肝法v验案：验案：临证指南医案临证指南医案程，操家。烦

40、动瞋怒，都令肝气易逆。干呕味酸。木犯胃土，程，操家。烦动瞋怒，都令肝气易逆。干呕味酸。木犯胃土，风木动，乃晨泄食少，形瘦脉虚，先议风木动，乃晨泄食少，形瘦脉虚，先议安胃和肝安胃和肝。人参人参 半夏半夏 茯苓茯苓 木瓜木瓜 生益智生益智 煨姜煨姜唐，积劳内伤。脘闷胁胀，呕吐格拒，眩晕不得卧。阳挟内唐，积劳内伤。脘闷胁胀，呕吐格拒，眩晕不得卧。阳挟内风暴张，恐其忽然瘈厥。议风暴张，恐其忽然瘈厥。议通胃平肝通胃平肝法。法。小川连小川连 姜汁姜汁 半夏半夏 牡蛎牡蛎 川楝子川楝子 生白芍生白芍6.养胃平肝法养胃平肝法v验案：验案：临证指南医案临证指南医案范，脾窍开舌，舌出流涎为脾病。克脾者少阳胆木。范

41、，脾窍开舌，舌出流涎为脾病。克脾者少阳胆木。以养以养脾泄胆治脾泄胆治。人参人参 于术于术 天麻天麻 姜黄姜黄 桑叶桑叶 丹皮丹皮李，少阳木火。犯太阴之土。持斋淡薄，中虚热灼，李，少阳木火。犯太阴之土。持斋淡薄，中虚热灼，以以补脾和肝补脾和肝，为久长调理。，为久长调理。四君子加芩芍桑叶丹皮。四君子加芩芍桑叶丹皮。6.养胃平肝法养胃平肝法三、肝病最杂，临床宜复法参用三、肝病最杂，临床宜复法参用 随证化裁随证化裁 抑散结合抑散结合 补泻兼施补泻兼施性味联用性味联用 （一）复法使用（一）复法使用辛酸甘合用辛酸甘合用酸苦合用酸苦合用辛酸苦合用辛酸苦合用苦辛合用苦辛合用肝脏的病理有肝郁、肝脏的病理有肝郁、

42、肝气、肝热、肝火、肝气、肝热、肝火、肝阳、肝风、肝寒、肝阳、肝风、肝寒、肝虚、肝着和肝积等肝虚、肝着和肝积等的不同，互有联系，的不同，互有联系，难以截然分开难以截然分开肝与脾胃的病理相肝与脾胃的病理相关又有木横克土，木关又有木横克土，木不疏土和土反侮木的不疏土和土反侮木的差异差异1.远柔用刚远柔用刚 2.忌刚用柔忌刚用柔 3.刚柔寒热兼用刚柔寒热兼用 （二）刚柔有别二）刚柔有别临证指南医案临证指南医案木乘土木乘土华岫云按语：华岫云按语：肝为风木之脏。又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多。肝为风木之脏。又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多。而于妇女尤甚。肝病必犯土，是

43、侮其所胜也。本脏现症：仲景云而于妇女尤甚。肝病必犯土，是侮其所胜也。本脏现症：仲景云“厥阴之为病，厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。v若肝阴胃阴未亏，肝阳亢逆犯胃。先生立法，用若肝阴胃阴未亏，肝阳亢逆犯胃。先生立法，用药则药则远柔用刚远柔用刚。v泄肝如吴萸椒桂；通胃如半夏姜汁姜附，加益智泄肝如吴萸椒桂；通胃如半夏姜汁姜附，加益智枳朴等，则兼运脾阳；中虚必用人参。故大半夏枳朴等，则兼运脾阳；中虚必用人参。故大半夏汤，附子粳米汤，进退黄连汤，泻心法，治中法，汤，附子粳米汤，进退黄连汤，泻心法，治中法，

44、温胆等汤是也。温胆等汤是也。（二）刚柔有别二）刚柔有别v若若肝肝阴阴胃胃汁汁已已虚虚，木木火火炽炽盛盛，风风阳阳扰扰胃胃，用用药药忌忌刚用柔刚用柔。v养养肝肝则则阿阿胶胶、生生地地、白白芍芍、麻麻仁仁、木木瓜瓜。养养胃胃则则人参、麦冬、知母、粳米、秫米等是也。人参、麦冬、知母、粳米、秫米等是也。（二）刚柔有别二）刚柔有别v至至于于平平治治之之法法，则则刚刚柔柔寒寒热热兼兼用用。乌乌梅梅丸丸，安安胃胃丸丸，逍逍遥遥散散，若若四四君君六六君君异异功功戊戊己己，则则必必加加泄泄肝肝之之品品，用用桑桑叶叶、丹丹皮者皮者v先先生生云云：桑桑叶叶轻轻清清，清清泄泄少少阳阳之之气气热热；丹丹皮皮苦苦辛辛，清

45、清泄泄肝肝胆胆之之血血热热。用用金金铃铃子子散散者者，川川楝楝苦苦寒寒。直直泄泄肝肝阳阳，延延胡胡专专理气滞血涩之痛。此皆案中之纲领也。理气滞血涩之痛。此皆案中之纲领也。（二）刚柔有别二）刚柔有别通络法通络法 药如桃仁、茜草、归须、泽药如桃仁、茜草、归须、泽兰、柏子仁、五灵脂等，重兰、柏子仁、五灵脂等，重者加虫类药，有肿瘤者可加者加虫类药，有肿瘤者可加全蝎、蜈蚣等，代表方如膈全蝎、蜈蚣等，代表方如膈下逐瘀汤下逐瘀汤 肝胃同病有瘀血证表现肝胃同病有瘀血证表现（三）随证化裁三）随证化裁甘缓法甘缓法 疏肝和络法疏肝和络法 疼痛走窜者疼痛走窜者 甘麦大枣汤，配合安神养心甘麦大枣汤，配合安神养心定志之药

46、定志之药情志抑郁者，喜悲伤欲哭志抑郁者，喜悲伤欲哭 药用丝瓜络、橘络、路路通等药用丝瓜络、橘络、路路通等又可配合养肝法同用又可配合养肝法同用 药如桃仁、茜草、归须、泽药如桃仁、茜草、归须、泽兰、柏子仁、五灵脂等，重兰、柏子仁、五灵脂等，重者加虫类药，有肿瘤者可加者加虫类药，有肿瘤者可加全蝎、蜈蚣等，代表方如膈全蝎、蜈蚣等，代表方如膈下逐瘀汤下逐瘀汤（三）随证化裁三）随证化裁虚风内扰虚风内扰 止血止血 伴上消化道出血者伴上消化道出血者 加天麻、蝉衣等加天麻、蝉衣等 胃中有异常感觉如发麻胃中有异常感觉如发麻肠鸣者肠鸣者 大黄炭、仙鹤草、茜草大黄炭、仙鹤草、茜草乌贼骨等乌贼骨等 升中求降升中求降 开

47、郁开郁 气郁不宣者气郁不宣者 可用黄芪、升麻、柴胡可用黄芪、升麻、柴胡 脾气下陷的症状脾气下陷的症状，如疲乏、，如疲乏、无力、喜捧腹、下坠感无力、喜捧腹、下坠感 吴鞠通之宣痹汤吴鞠通之宣痹汤药用枇杷叶、郁金等药用枇杷叶、郁金等 嗳气的患者用降气法效果不理想时嗳气的患者用降气法效果不理想时 化瘀化瘀 疼痛日久，偏瘀偏热疼痛日久，偏瘀偏热 配合丹参饮配合丹参饮 总结总结v辛散辛散v酸收酸收v甘缓甘缓v心为肝之子，实则泻其子心为肝之子，实则泻其子v肾为肝之母，虚则补其母肾为肝之母，虚则补其母v肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之李冠仙李冠仙知医必辨知医必辨治肝十法治肝十法 总结总结v肝气上逆，必挟胆火而来，平其胆火，则肝气亦随之而平肝气上逆，必挟胆火而来，平其胆火，则肝气亦随之而平v肝阳太旺，养阴以潜之不应，则用介类以潜之肝阳太旺，养阴以潜之不应，则用介类以潜之v肝病先实脾肝病先实脾v肝有实火，轻则有左金丸，重则龙胆泻肝汤肝有实火，轻则有左金丸，重则龙胆泻肝汤李冠仙李冠仙知医必辨知医必辨治肝十法治肝十法 谢谢！谢谢！