肝功能不全新 PPT课件.ppt

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1、第十五章第十五章第十五章第十五章 肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全 概概 述述1肝性脑病肝性脑病2肝肾综合征肝肾综合征3目目 录录第一节第一节 概述概述肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体补体肝脏的功能一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制致病因素致病因素病因及

2、疾病病因及疾病生物性因素生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-IIII-III型高脂血症、酪氨酸血症等型

3、高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等性硬化性胆管炎等营养性因素营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全肝小叶结构肝小叶结构肝小叶模式图肝小叶模式图小叶间小叶间A、V肝板肝板肝窦肝窦中央静脉中央静脉小叶下静脉小叶下静脉 肝肝细细胞胞电电镜镜模模式式图图肝功能不全肝功能不全 (hepatic insufficiency(hepatic insufficiency)肝细胞损伤肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、

4、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病（一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍代代谢谢障障碍碍糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，糖耐量降低）糖耐量降低）蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍障碍葡萄糖耐量实验：葡萄糖耐量实验：受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内

5、恢复服前定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2-32-3小时内不能恢复小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。来诊断有无糖代谢异常。糖耐量降低糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。糖耐量增高：糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖

6、浓度上升空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。水水电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱 肝腹水：肝腹水：门脉高压；门脉高压；血浆胶体渗透压降低；血浆胶体渗透压降低；淋巴循环障碍；淋巴循环障碍；钠、水潴留（钠、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，降低，醛固酮增多，ANP减少）减少）电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱：低钾血症（醛固酮低钾血症（醛固酮）；）；低低 钠血症（钠血症（ADH）肝硬变时肝腹水的发生机制肝硬变时

7、肝腹水的发生机制胆胆汁汁分分泌泌和和排排泄泄障障碍碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸胆红素血症或黄疸胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积淤积凝血功能障碍：凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发肝功能严重障碍可诱发DIC生物生物转化转化功能功能障碍障碍药物代谢障碍，易发生药物中毒药物代谢障碍，易发生药物中毒解毒功能障碍，毒物入血增多解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，酮，ADH等）等）（二）肝（二）肝KupfferKupffe

8、r细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症 kupfferkupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用细胞被激活，对肝细胞产生损害作用 kupfferkupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症1.1.内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降2.2.内毒素清除减少内毒素清除减少1.1.产生活性氧产生活性氧2.2.产生多种细胞因子（产生多种细胞因子（TNF-,IL-1,IL-6,IL-10TNF-,IL-1,IL-6,IL-10）3.3.释放组织因子，引起凝血释放组织因子，引起凝血（三）肝星形细胞与肝纤维化（

9、三）肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞肝星形细胞：占肝细胞总数：占肝细胞总数5%5%；贮脂；胞体；贮脂；胞体 收缩，调节肝窦血流。收缩，调节肝窦血流。失去脂肪滴，并增殖失去脂肪滴，并增殖 表达平滑肌表达平滑肌肌动蛋白，向肌成纤维细胞肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化转化 蛋白合成旺盛，收缩能力增强蛋白合成旺盛，收缩能力增强 合成大量的合成大量的I I型胶原纤维型胶原纤维 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)表达降低；金属蛋白表达降低；金属蛋白酶组酶组 织抑制物织抑制物(TIMP)(TIMP)表达增强表达增强星星形形细细胞胞被被活活化化肝纤维化肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内

10、皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数：占肝脏细胞总数13%13%；血栓调节；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血液液-肝细胞间的物质交换。肝细胞间的物质交换。介导介导KupfferKupffer细胞与内皮细胞的黏附细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附 产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞（肝脏相关淋巴细胞（LAL;PitLAL;Pit细胞）细

11、胞）：占肝细胞总：占肝细胞总数数0.5%0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核心小泡。核心小泡。致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有强杀伤性物质核心小泡含有强杀伤性物质黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用【肝性脑病，肝性脑病，hepatic encephalopathy hepatic encephalopathy】是指继发是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。精神、神经综合症。第二节 肝

12、性脑病临床表现由轻到重：性格行为轻微改变肝昏迷=肝性脑病？精神错乱行为异常昏睡昏迷临临 床床 分分 期期一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快轻度性格、行为异常（欣快激激 动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、以意识错乱、睡眠障碍、行行 为失常为主。为失常为主。三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。神志完全丧失，不能唤醒。l病因和分类病因和分类v肝性脑病的原发病肝性脑病的原发病门脉性肝硬化重型病毒性肝炎原

13、发性肝癌严重胆道感染晚期血吸虫病n肝性脑病的分类肝性脑病的分类一、根据病程急缓：肝性脑病急性肝性脑病慢性肝性脑病暴发性肝炎或肝毒性药物门脉性肝硬化或晚期血吸虫病二、根据毒性物质进入机体的二、根据毒性物质进入机体的 途径不同分类：途径不同分类：肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病毒性物质通过受损的肝脏时未经有效解毒进入体循环毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环内外源性肝性脑病区别内外源性肝性脑病区别重症肝炎、中毒、肝硬化病因病程急性发作慢性、反复发作血氨常不升高常升高预后不良，死亡率达80%较好内源性外源性肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显

14、特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。胞的代谢和功能障碍。氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说氨基丁酸学说一、氨中毒学说一、氨中毒学说 1 1 1 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中、肝性脑病发作时，血、脑脊液中、肝性脑病发作时，血、脑脊液中、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3NH3NH3NH3 2 2 2 2、慢性肝

15、病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。转。转。转。3 3 3 3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑相关依据：1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白

16、质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H H+结合成胺盐排出结合成胺盐排出 NH3+H+NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性 OthersOthers尿素尿素尿素尿素 尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 氧化酶氧化酶氧化酶氧化酶NHNH3 3NHNH4 4+HH+OHOH-粪粪粪粪

17、鸟鸟AA 循环循环尿素尿素尿素尿素腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%NH3GenerationGeneration Intestine Intestine Kidney Kidney Muscle MuscleClearanceClearance Urea Cycle Urea Cycle Others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路NHNH3 3氨的清除氨的清除（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式（2）肾脏排出：以铵盐的形式鸟氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素鸟氨酸循环尿素肝肠循环（3 3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺转化为谷氨酸、谷氨

18、酰胺COOH(CH2)2CHN2COOH谷氨酸谷氨酰胺合成酶NH3+ATPADP+PiCO-NH2(CH2)2CHN2COOH谷氨酰胺谷氨酰酸酶NH3 H2OCOOH(CH2)2COCOOHa-酮戊二酸NH3 +谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。中心论点肝功能严重受损尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组织中氨增多脑功能障碍氨的生成与吸收增加外源性产氨增加内源性产氨增加肝衰时，消化吸收功能降低，肠道细菌活跃，释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增加消化道大出血，血液蛋白产生大量的氨肝衰合并肾功能障碍引发氮质血症，胃肠道的尿素增加，产氨增加氨的清除不足肝脏清除氨的功能减弱肾脏排氨减少

19、氨经肌肉代谢减少肝衰时，机体蛋白质分解代谢占优势及情绪紊乱、肌肉脑活动增强，产氨增多S鸟氨酸循环缺乏能量供应S催化鸟氨酸循环的酶活力下降S肠腔内的氨经门-体分流直接进入体循环肝功不全并碱中毒，肾排酸减少，NH3生成NH4+减少，NH3排泄减少，血氨增高慢性肝病，肌肉组织大量消耗，肌肉代氨减弱，血氨增高1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素肝严重受损，底物,ATP,酶活性2.门-体分流氨绕过肝脏肝脏清除氨的功能减弱肝脏清除氨的功能减弱LiverLiverfailurefailure肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBloodNH3LiverLiv

20、erfailurefailure肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3urea血NH3ShuntingShuntingCirculationCirculation门门-体分流体分流LiverLiverfailurefailure肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBloodNH3ShuntingShuntingCirculationCirculation门门-体分流体分流NH3氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用1.1.干扰脑组织的能量代谢：干扰脑组织的能量代谢：（1）进入三羧酸循环的-酮戊二酸 ，ATP产生。（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻，ATP产生。（3）抑制丙酮酸脱

21、羧酶，使乙酰辅酶A生成减少，ATP产生。（4）氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，ATP消耗。草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸乙酰辅酶ANH3丙酮酸脱羧酶兴奋性神经递质减少（乙酰胆碱、谷氨酸）抑制性神经递质增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）2.使脑内神经递质发生改变转氨酶草酰乙酸谷氨酰胺丙酮酸乙酰辅酶A胆碱丙酮酸脱羧酶NH3乙酰胆碱琥珀酸-氨基丁酸柠檬酸-酮戊二酸谷氨酸NADHNAD谷氨酸脱羧酶NH3NH3晚期，氨抑制GABA转氨酶3 3 氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上干扰神经细胞膜上Na+Na+、K+-ATPK+-A

22、TP酶的活性酶的活性与与K+K+竞争钠泵，影响竞争钠泵，影响K+K+在神经细胞膜内外的正常分布在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3细胞细胞氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说(false neurotransmitter,FNT)由于由于假性神经递质假性神经递质在网状结在网状结构的神经突触部位堆积，使神经构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍

23、而导从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。致昏迷。脑干网状结构上行激动系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质网状结构神经递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT5-HT 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去钾肾上腺素苯乙醇胺多巴胺羟苯乙醇胺HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素noradrenalinenora

24、drenaline多巴胺多巴胺dopaminedopamine苯乙醇胺苯乙醇胺phenylethanolaminephenylethanolamine羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺octopamineoctopamineFNT形成的机制形成的机制(mechanism of FNT synthesis)gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAOTyrosinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverLiverfailu

25、refailureTyramine（酪胺）Phenylethylanine（苯乙胺）TyrosinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverLiverFailureFailure肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门-体分流体分流Tyraminephenylethylamine酪胺苯乙胺TyrosinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailureLiverfailure肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门-体分流体分流Octopaminephenylethanolamine羟

26、苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶FNT引起脑病的机制引起脑病的机制(possible possible mechanism leading to encephalopathy)mechanism leading to encephalopathy)FNTreplacingreplacingNNTNNT（取代）（取代）DisturbingDisturbingneurotransmneurotransmissionission神经冲动传神经冲动传递受阻递受阻EncephEncephalopathalopathy y脑病脑病部位？FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑

27、翼样震颤（三）血浆氨基酸失衡学说特征：芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA)减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸提出依据n n肝性脑病患者支链氨基酸（肝性脑病患者支链氨基酸（BCAA）/芳香芳香族氨基酸（族氨基酸（AAA）较正常人显著下降）较正常人显著下降(decrease from 3-3.5 to 0.6-1.2)n纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善中心论点胰岛素胰岛素/胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能障碍v门体侧支循环AAA竞争入脑增多抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成BCAAAAA载体血

28、浆氨基酸失衡与肝性脑病与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；2.肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低3.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善（四）（四）GABAGABA学说学说谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶与突触后膜与突触后膜GABAGABA受体结合受体结合-细胞外氯离子内流细胞外氯离子内流神经原出现超

29、极化抑制神经原出现超极化抑制昏迷昏迷肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中枢神经系统功能抑制中枢神经系统功能血脑屏障血脑屏障1 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3,HS-CH,HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/酪胺酪胺-酚酚 短链脂肪酸短链脂肪酸-8-8个碳原子以下个碳原子以下 抑制抑制NaNa+-K-K+ATPATP酶酶 2 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸（五）其

30、他神经毒质在肝性脑病发病中的作用（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 毒性的协同作用毒性的协同作用氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用 氨抑制氨抑制GABAGABA转氨酶的活性转氨酶的活性 GABAGABA氨与氨基酸比例失调氨与氨基酸比例失调 高血氨高血氨 胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰岛素胰岛素 BCAABCAA 、AAA AAA 当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性

31、脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要综合学说综合学说综合学说综合学说血氨增高胰高血糖素胰岛素谷氨酰胺GABA转氨酶活性促进AAA进入脑内氨基酸失衡FNT、5-HT正常递质脑内GABA+谷氨酸v氮负荷增加：氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全v血脑屏障通透性增强：血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡缺氧、水电紊乱、酸碱失衡v脑敏感性增强脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等镇静剂，麻醉剂，止痛剂等肝性脑病的诱发因素肝性脑病的诱发因素四、肝性脑病防治的病理生理基础(一一)去除诱因

32、去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅（二）降低血氨（二）降低血氨减少氨的生成和吸收减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植 口服乳果糖增加肠道排氨口服乳果糖增加肠道排氨乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征（h

33、epatorenal syndromehepatorenal syndromehepatorenal syndromehepatorenal syndrome，HRSHRSHRSHRS）肝）肝）肝）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭衰竭基础上的功能性肾功能衰竭衰竭基础上的功能性肾功能衰竭衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能又称肝性功能性肾衰竭。性肾衰竭。肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 (多数多数)：肾小管正肾小管正常、肾血流

34、量常、肾血流量 、GFRGFR肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭 (少数少数)：多见于急性多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死肝功能衰竭，肾小管急性坏死一、病因和类型一、病因和类型二、肝肾综合征的发病机制肾血管收缩肾血管收缩肾血流量肾血流量G F RG F R少尿、少尿、内环境紊乱内环境紊乱肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液血容量血容量血容量血容量肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量 GFR GFR GFR GFR 肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩交感交感交感交感-肾上腺髓质系统、肾上腺髓质系统、肾上腺髓质系统、肾上腺髓质系统、肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽PGEPGEPGEPGE2 2 2 2 TXATXATXATXA2 2 2 2内内内内毒毒毒毒素素素素假性假性假性假性神经神经神经神经递质递质递质递质功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图