骨髓腔内注射SZZX PPT课件.ppt

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1、骨髓腔输液湖北医药学院附属随州中心医院湖北医药学院附属随州中心医院Dr Neng W传统注射途径 安全、有效的输液途径是危重病人抢救的基本前提，传统输液方式包括静脉输液：包括浅静脉（临床最常用）、深静脉（PICC、输液港)、中心静脉肌肉及皮下软组织：给药种类、剂量受限深部组织及浆膜腔：关节腔、胸腔、腹腔、蛛网膜下腔、内镜下给药等特殊注射途径：心内注射CPR首先考虑的仍然是静脉通道，但是日本日本2005-20082005-2008年期间，急诊年期间，急诊CPRCPR患者静脉穿刺成功率患者静脉穿刺成功率CPR中静脉输液的局限性救护车内对成年患者成功留置静脉导管大概需要救护车内对成年患者成功留置静脉

2、导管大概需要10-12分钟的时间，而且还有分钟的时间，而且还有10-40%失败率失败率在进行儿科静脉留置导管操作时，有三分之一的在进行儿科静脉留置导管操作时，有三分之一的操作要超过操作要超过5分钟，还有四分之一的操作要耗费超分钟，还有四分之一的操作要耗费超过过10分钟的时间，而且大概分钟的时间，而且大概6%的操作会完全失败的操作会完全失败做心肺复苏时很难插颈静脉和锁骨下静脉，而股做心肺复苏时很难插颈静脉和锁骨下静脉，而股静脉的风险非常高，形成血栓的机率是静脉的风险非常高，形成血栓的机率是8.34%在难以建立静脉通道时，我们的选择骨髓腔输液（骨髓腔输液（intraosseous infusion

3、,IO)：一种可：一种可以快速建立骨髓腔内血管通路的技术。它是通过以快速建立骨髓腔内血管通路的技术。它是通过电动驱动器或者手动驱动器，将带有针芯的穿刺电动驱动器或者手动驱动器，将带有针芯的穿刺针钻入长骨骨髓腔内或胸骨髓腔内，将针芯取出，针钻入长骨骨髓腔内或胸骨髓腔内，将针芯取出，接上连通器，再接上输液装置，将液体源源不断接上连通器，再接上输液装置，将液体源源不断的输入体内的输入体内 骨髓腔注射的原理在骨髓腔中有很多非萎缩的静脉网，在休克患者在骨髓腔中有很多非萎缩的静脉网，在休克患者体内往往外周的静脉网会发生塌陷或关闭，而骨体内往往外周的静脉网会发生塌陷或关闭，而骨髓腔内静脉网因其特殊的骨质结构

4、仍然能够同体髓腔内静脉网因其特殊的骨质结构仍然能够同体循环保持直接而又完整的连接循环保持直接而又完整的连接通过骨髓腔内的血流量是相对恒定的，骨髓腔内通过骨髓腔内的血流量是相对恒定的，骨髓腔内的血管的压力约为的血管的压力约为35/25mmHg，相当于身体平均，相当于身体平均动脉压的三分之一，这些密密麻麻非萎缩性的微动脉压的三分之一，这些密密麻麻非萎缩性的微小静脉网络就像海绵一样能够快小静脉网络就像海绵一样能够快 速吸收灌注到其速吸收灌注到其周围的液体，并将其快速转运到体循环之中周围的液体，并将其快速转运到体循环之中超乎你的想象骨髓输液肘正中静脉和胫骨肘正中静脉和胫骨IOIO的血药浓度峰值一样，的

5、血药浓度峰值一样，90s90s达达到峰值；肱骨到峰值；肱骨IOIO和锁骨下静脉的血药浓度峰值一和锁骨下静脉的血药浓度峰值一样，样，30s30s达到峰值达到峰值在使用加压注射装置情况下，胫骨在使用加压注射装置情况下，胫骨IOIO流量可达到流量可达到4L/h4L/h，肱骨，肱骨IOIO可达到可达到6L/h6L/h，使用骨髓通道输血，使用骨髓通道输血，约约15-3015-30分钟可输入一个单位的浓缩红细胞分钟可输入一个单位的浓缩红细胞骨髓腔输液的历史19401940年，费城的年，费城的Tocantins医生和他的同事医生和他的同事ONeill通过临床实验证实了长骨和胸骨的骨髓腔通过临床实验证实了长骨

6、和胸骨的骨髓腔可以被用来作为血管输注的通路，他们还证实了可以被用来作为血管输注的通路，他们还证实了注射到兔胫骨腔内的红色染料在注射后注射到兔胫骨腔内的红色染料在注射后1010秒钟就秒钟就出现在心脏中出现在心脏中19441944年，英国内科医生年，英国内科医生Hamilton Bailey博士发现博士发现IO针头具有意外刺穿胸骨从而损伤心脏的潜在风针头具有意外刺穿胸骨从而损伤心脏的潜在风险，为此险，为此Bailey设计了一种特殊的设计了一种特殊的IO套管针用以套管针用以保护心脏保护心脏骨髓腔输液的历史二次世界大战期间，二次世界大战期间，IOIO输注输注技术被战地医疗救治机构广技术被战地医疗救治机

7、构广泛使用，并挽救了泛使用，并挽救了40004000余名余名身受重伤的士兵性命，而在身受重伤的士兵性命，而在没有使用没有使用IOIO输注技术之前，输注技术之前，许多失血性休克的士兵因不许多失血性休克的士兵因不能建立静脉输液循环而导致能建立静脉输液循环而导致死亡，因此，美国军方认为死亡，因此，美国军方认为IOIO输注技术是一种救治严重输注技术是一种救治严重受伤士兵的标准措施受伤士兵的标准措施骨髓腔输液的历史遗憾的是，二战以后遗憾的是，二战以后IOIO输注技术的成功经验并未输注技术的成功经验并未能从部队转移到地方，究其原因主要是因为塑料能从部队转移到地方，究其原因主要是因为塑料输液管道的普及以及输

8、液管道的普及以及IOIO本身诞生于军方本身诞生于军方19841984年，年，James Orlowski博士在参观霍乱流行的博士在参观霍乱流行的印度时发现，印度时发现，IOIO输注技术被用来输液和给药并挽输注技术被用来输液和给药并挽救了许多可能死于霍乱的患者的生命，在他回国救了许多可能死于霍乱的患者的生命，在他回国后发表了一篇名为后发表了一篇名为“我的静脉路线王国我的静脉路线王国”的社论，的社论，从新唤回医师对从新唤回医师对IOIO输液的重视输液的重视骨髓腔输液的历史19861986年，美国心脏协会（年，美国心脏协会（AHAAHA）正式批准将）正式批准将IOIO输注输注技术列入儿科的急救复苏程

9、序当中技术列入儿科的急救复苏程序当中20032003年年ACLSACLS（Advanced Cardiac Life SupportAdvanced Cardiac Life Support心心脏生命支持）准则中推荐脏生命支持）准则中推荐IOIO作为成年个体有价值作为成年个体有价值的选择方案的选择方案20052005年美国年美国FDAFDA批准了三种用于成人批准了三种用于成人IOIO输液的新设输液的新设备，分别为备，分别为FASTFAST、BIGBIG和和EZ-IOEZ-IO骨髓通道解剖近端骨髓腔内的静脉丛密集，而骨单位周围福尔克曼管稀松的多，近端骨髓腔内的静脉丛密集，而骨单位周围福尔克曼管稀

10、松的多，且骨质密度高，骨内输液需要将穿刺针刺入近端骨骼的骨髓腔内且骨质密度高，骨内输液需要将穿刺针刺入近端骨骼的骨髓腔内穿刺针在骨髓腔中的位置成人近端胫骨解剖（右）成人远端胫骨解剖（右）成人近端肱骨解剖（右）穿刺点 穿刺点骨髓输液的适应症*意识丧失意识丧失 *心律失常心律失常*烧伤烧伤 *心搏骤停心搏骤停*脱水脱水 *脑外伤脑外伤*麻痹麻痹 *大量伤员大量伤员*低血压低血压 *呼吸衰竭呼吸衰竭*癫痫癫痫 *休克休克*服镇静剂过量服镇静剂过量*创伤创伤*PICC的过渡的过渡 骨髓输液的禁忌症1.穿刺部位骨折（液体渗入皮下组织）穿刺部位骨折（液体渗入皮下组织）2.穿刺部位大面积软组织损伤，使穿刺点

11、缺乏足够穿刺部位大面积软组织损伤，使穿刺点缺乏足够的组织学标志的组织学标志3.穿刺区域有感染穿刺区域有感染4.穿刺区域在以前曾进行过重大的矫形手术穿刺区域在以前曾进行过重大的矫形手术5.假肢假肢6.最近最近24小时内曾接受过小时内曾接受过IO的部位应避免再次穿刺的部位应避免再次穿刺骨髓输液在指南中的推荐从从1992年年AHA的的CPR指南开始，骨髓输液一直是指南开始，骨髓输液一直是被推荐为在静脉穿刺困难时的首选给药途径被推荐为在静脉穿刺困难时的首选给药途径复苏时静脉穿刺复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过次失败或时间超过90s，即为建，即为建立骨髓通路指征立骨髓通路指征儿科病人应首先考虑儿科病人应

12、首先考虑IO输液输液只要没有禁忌症，对各年龄组可实行只要没有禁忌症，对各年龄组可实行附：当前附：当前CPR指南明确指出：气管内给药不推荐，指南明确指出：气管内给药不推荐，急诊中心静脉穿刺不推荐急诊中心静脉穿刺不推荐骨髓输液的操作步骤选定穿刺部位（肱、胫近、胫远），消毒使用手动或电动穿刺装置，垂直穿刺点刺入骨干，应可感到明显空陷感拔出针芯，观察有无血染，接注射器回抽观察有无骨髓液流出，判断针尖位置注射器推注10-15ml生理盐水，观察阻力及有无局部组织肿胀确定无误，固定针座，接输液装置确定穿刺部位（成人胫骨近端）胫骨近端：胫骨粗隆内侧一横指胫骨的平坦部位胫骨近端：胫骨粗隆内侧一横指胫骨的平坦部位

13、确定穿刺部位（小儿胫骨近端）避开胫骨近端干避开胫骨近端干骺（损伤骺（损伤骺（损伤骺（损伤后影响骨骼发育），故需后影响骨骼发育），故需后影响骨骼发育），故需后影响骨骼发育），故需在胫骨粗隆下一横指水平在胫骨粗隆下一横指水平在胫骨粗隆下一横指水平在胫骨粗隆下一横指水平穿刺，另幼儿胫骨粗隆不穿刺，另幼儿胫骨粗隆不穿刺，另幼儿胫骨粗隆不穿刺，另幼儿胫骨粗隆不明显，选择在髌骨下端两明显，选择在髌骨下端两明显，选择在髌骨下端两明显，选择在髌骨下端两横指内侧平坦部位穿刺横指内侧平坦部位穿刺横指内侧平坦部位穿刺横指内侧平坦部位穿刺确定穿刺部位（胫骨远端即踝关节）内踝尖部上三横指为的穿刺点，注意避开大隐静内踝尖

14、部上三横指为的穿刺点，注意避开大隐静脉走行部位脉走行部位确定穿刺部位（肱骨）患者必须仰卧位患者必须仰卧位务必保持上臂生理性内收，患者手部掌心向内放务必保持上臂生理性内收，患者手部掌心向内放于脐部，这样能充分的显露穿刺点于脐部，这样能充分的显露穿刺点，又能保护患，又能保护患者重要的血管与神经者重要的血管与神经 操作者固定患者手臂操作者固定患者手臂由肱骨的中段向上触摸到肱骨大结节，在肩的侧由肱骨的中段向上触摸到肱骨大结节，在肩的侧部你能触到一个突出，部你能触到一个突出，这就是大结节，也就是穿这就是大结节，也就是穿刺点刺点确定穿刺部位（肱骨）喙突喙突这个交替的定位方法保证这个交替的定位方法保证我们得

15、到最准确的穿刺点我们得到最准确的穿刺点肩峰肩峰在肩峰和喙突连线下两横指就是肱骨大结节，也就是在肩峰和喙突连线下两横指就是肱骨大结节，也就是穿刺点，把它想象成一个穿刺点，把它想象成一个“T”字形字形确定穿刺部位（肱骨）A 手臂位置手臂位置 首选步骤首选步骤 交替步骤交替步骤BC穿刺装置（手动）手动穿刺装置的基本结构就是骨穿针，实际上，国内最早开展骨髓腔内手动穿刺装置的基本结构就是骨穿针，实际上，国内最早开展骨髓腔内输液是采用输液是采用7-9号骨穿针。普通骨穿针不易固定，尾端无通用接口，暴号骨穿针。普通骨穿针不易固定，尾端无通用接口，暴露在体外部分过长，搬动中容易摆动，甚至导致穿刺针断裂露在体外部

16、分过长，搬动中容易摆动，甚至导致穿刺针断裂电动驱动装置（更快捷、成功率高）The EZ-IO Power DriverEZ-IO系列穿刺套针EZ-IO PD 15 mm Needle Set 小儿型 15毫米针EZ-IO AD 25 mm Needle Set 成人型25毫米针EZ-IO LD 45 mm Needle Set 加长45毫米套针5 mm mark5毫米标志毫米标志EZ-IO系列穿刺套针5 mm mark5毫米标志毫米标志穿刺（以电动驱动器为例）固定手足，垂直骨面进针！固定手足，垂直骨面进针！如使用电动驱动器，保持平衡反如使用电动驱动器，保持平衡反冲力即可，不需外加过多压力！冲力

17、即可，不需外加过多压力！穿刺示意图STOP WHEN YOU FEEL THE POP当有“砰砰”的感觉时停止穿刺反冲力反冲力!保持平衡保持平衡Caution!Recoil!穿刺时注意观察5mm标记，到达后停止固定套针，取下驱动器或手柄固定输液连接器，取出探针确定导管针是否在骨髓腔内的方法Blood at the stylet tip探针针尖有血探针针尖有血Firmly seated catheter导管固定牢固导管固定牢固Blood in the catheter hub导管外套处有血导管外套处有血Aspiration of blood有血溢出有血溢出Fluids flow without

18、difficulty液体流入顺利液体流入顺利Pharmacologic effects 药物发挥作用药物发挥作用固定导管（使用专用固定敷贴）生理盐水冲洗导管连接注射器，连接注射器，10-15ml生理盐水冲洗导管，冲洗的过程中观察生理盐水冲洗导管，冲洗的过程中观察附近软组织有无肿胀，可以判断导管位置是否正确，另外，只附近软组织有无肿胀，可以判断导管位置是否正确，另外，只有经过冲洗的骨髓导管，静滴给药方能顺利进入有经过冲洗的骨髓导管，静滴给药方能顺利进入大功告成连接输液装置注意事项可以输注哪些药物理论上任何可以经理论上任何可以经PICC给药的药物均可以经骨髓给药的药物均可以经骨髓腔给药腔给药但应谨

19、慎的使用高渗液体及具有刺激性的药物，但应谨慎的使用高渗液体及具有刺激性的药物，如果确有必要，可以在使用前经导管给予如果确有必要，可以在使用前经导管给予2%利多利多卡因骨髓腔内局麻卡因骨髓腔内局麻注意事项可以使用多长时间骨髓输液持续时间可长达24h 通常在12h内建立常规血管通路，就停止骨髓输注，以免增加感染的机会还需注明：可以经骨髓腔采血液标本，经研究，与外周静脉血并无明显差异，但需先回抽10ml血液弃除，然后再采集血标本，采血结束后需冲洗管道方能再次输液拔除越早，并发症越少注意事项疼痛的发生与预防骨髓腔穿刺输液的疼痛相当于大的外周静脉穿刺，骨髓腔穿刺输液的疼痛相当于大的外周静脉穿刺，较常规浅

20、表静脉更为明显，对于敏感人群，有必要较常规浅表静脉更为明显，对于敏感人群，有必要接受局部麻醉，可有效缓解剧痛接受局部麻醉，可有效缓解剧痛利多卡因的使用方法2%利多卡因局麻用于较敏感患者利多卡因局麻用于较敏感患者成人剂量成人剂量20 40 mg 小儿剂量小儿剂量0.5 mg/kg 缓慢推注大于缓慢推注大于30秒，秒，慢！慢！慢！慢！慢！慢！一分钟后见效一分钟后见效必要时可重复使用必要时可重复使用剂量不得超过剂量不得超过3mg/kg注射完毕生理盐水冲管！注射完毕生理盐水冲管！利多卡因注射示意图使用使用EZ系列套管针，在注射利多卡因时可轻轻系列套管针，在注射利多卡因时可轻轻摇晃针座，以达到更好的浸润

21、麻醉效果摇晃针座，以达到更好的浸润麻醉效果拔除套管针首先移除固定装置连接专用拔除装置顺时针旋紧拔除器，垂直向外拔出，拔除过程顺时针旋紧拔除器，垂直向外拔出，拔除过程中切不可摇晃针管！中切不可摇晃针管！处理断针拔除时出现断针情况，应小心的将断针用血管钳拔出，必拔除时出现断针情况，应小心的将断针用血管钳拔出，必要时应联系骨外科处理要时应联系骨外科处理再复习一下吧骨髓腔输液并发症液体渗漏皮下或骨膜下液体渗漏皮下或骨膜下液体渗漏皮下或骨膜下液体渗漏皮下或骨膜下 骨髓炎骨髓炎骨髓炎骨髓炎骨室筋膜综合症骨室筋膜综合症骨室筋膜综合症骨室筋膜综合症皮下脓肿皮下脓肿皮下脓肿皮下脓肿脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓

22、塞胫骨骨折（常见于幼儿或严重骨质疏松患者）胫骨骨折（常见于幼儿或严重骨质疏松患者）胫骨骨折（常见于幼儿或严重骨质疏松患者）胫骨骨折（常见于幼儿或严重骨质疏松患者）皮肤坏死皮肤坏死皮肤坏死皮肤坏死穿刺针断裂穿刺针断裂穿刺针断裂穿刺针断裂如何避免并发症正确的选取穿刺部位（至关重要正确的选取穿刺部位（至关重要!)轻柔操作轻柔操作完成每步操作，冲管是必须的！完成每步操作，冲管是必须的！密切观察周围组织有无肿胀密切观察周围组织有无肿胀尽量缩短骨髓腔输液的时间，在完成骨髓输液后，尽量缩短骨髓腔输液的时间，在完成骨髓输液后，应尽量在应尽量在1-2小时内开通小时内开通PICC通道并及时拔除骨通道并及时拔除骨髓

23、套管针髓套管针骨髓输液在欧洲的应用情况2009年丹麦19家急诊医学部IO的使用率，可见即便是在欧美发达国家，对于IO的应用仍然存在很大差异骨髓输液推广的困境尚不能像静脉输液一样，任意选择输液部位，在尚不能像静脉输液一样，任意选择输液部位，在一些特定患者应用受限一些特定患者应用受限不能长时间使用不能长时间使用最近发现少数特定药物，最近发现少数特定药物，IO的中心静脉浓度与静的中心静脉浓度与静脉输液有较大差异，如：腺苷脉输液有较大差异，如：腺苷对骨髓输液的误解对骨髓输液的误解发展中国家的医护人员缺乏必要培训发展中国家的医护人员缺乏必要培训骨髓输液的未来很可能获得院前很可能获得院前CPR的的类推荐类推荐经过改良的穿刺针将可安全用于更多部位经过改良的穿刺针将可安全用于更多部位于军队救治受大规模杀伤性武器伤害患者的于军队救治受大规模杀伤性武器伤害患者的IO自自动注射装置亦正在研发过程之中动注射装置亦正在研发过程之中对特殊抢救药物经对特殊抢救药物经IO的药代动力学研究将更多的药代动力学研究将更多除EZ-IO以外常见的骨髓输液装置路漫漫其修远兮，吾将上下而求索医师医师红医红医名医名医学者学者医院医院中心中心医院医院医疗医疗中心中心转化转化医学医学中心中心