癌痛的药物治疗PPT课件.ppt

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1、癌痛的药物治疗癌痛的药物治疗临床药师临床药师 王怀冲王怀冲三阶梯镇痛三阶梯镇痛方案方案非阿片类药物非阿片类药物阿片类药物阿片类药物辅助药物辅助药物三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度中度中度重度重度三阶梯镇痛三阶梯镇痛方案方案非阿片类药物非阿片类药物阿片类药物阿片类药物辅助药物辅助药物NSAIDsNSAIDs药物药物分类分类常用有效剂量常用有效剂量（mg/6h）日极量日极量mg/d给药途径给药途径主要副作用主要副作用阿斯匹林25010006000口服过敏、胃刺激、血液功能、肝肾毒性扑热息痛5

2、0010002000口服胃刺激、血液功能布洛芬2004002400口服胃刺激、血液功能消炎痛2550200口服、纳肛胃刺激、血液功能萘普生250500/12h1250口服胃刺激、血液功能双氯芬酸 2575150口服胃刺激、血液功能美洛昔康 7.515/d15口服胃刺激、血液功能塞来昔布200400/d400口服心血管疾病 花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞XCOX-2抑制剂抑制剂()传统传统NSAIDsNSAIDsNSAIDs的的COXCOX理论理论细胞膜破损细胞膜破损释放磷脂释放

3、磷脂磷脂酶磷脂酶NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应-1-1COX-1COX-1抑制剂抑制剂抑制血栓素A2的生成，减低血小板解聚作用，可 致出血药药 物物对对PLT影响影响注注 释释阿司匹林不可逆影响plt功能非乙酰化水杨酸推荐剂量对血小板无影响COX非选择抑制剂可逆性影响血小板功能COX-2部分选择抑制剂常规剂量时COX-2选择抑制剂塞来昔布、罗非昔布NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应-2-2COX-COX-抑制剂抑制剂 前列腺素受抑制，胃酸增高致溃疡、胃出血微微轻轻中中重重塞来昔布罗非昔布双氯芬酸布洛芬美洛昔康尼美舒利氟比洛芬酮洛芬吡罗昔康阿司匹林酮咯酸NSAIDsNSA

4、IDs的不良反应的不良反应-3-3COX-2COX-2抑制剂抑制剂 心肌梗死的发病危险提高 机理：机理：抑制COX-2，PGI2产生受阻，不影响TXA2，增强血小板聚集和血管收缩，加速动脉硬化NSAIDs抑制肾脏髓质的前列腺素，导致肾功能损害，前列腺素前列腺素有维持肾脏灌流的作用COX-2抑制剂较COX-1抑制剂相对安全性高NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应-4-4阿司匹林阿司匹林、扑热息痛扑热息痛、贝诺酯贝诺酯有有肝脏毒性肝脏毒性机理：直接毒性或间接毒性特点：发生率高、与剂量有关、潜伏期较短(数天至数周)、可预测其它其它NSAIDsNSAIDs类类机理：特异体质反应特异体质反应特点

5、：发生率低、与剂量无关、潜伏期较长(数周至数月)、不可预测 NSAIDs的不良反应的不良反应-5阿斯匹林阿斯匹林乙酰水杨酸乙酰水杨酸用量：用量：0.30.6g/次，TID协同作用：协同作用：减少阿片用量，如联合可待因由于后者单用作用时间：作用时间：36小时不良反应：不良反应：胃黏膜损伤，恶心、呕吐，出血倾向，肝肾损害禁用：禁用：活动性出血，溃疡病，痛风，肝、肾、心功能不全代表药物代表药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚扑热息痛扑热息痛用量：用量：0.30.6g/次，TID/QID，极量4g不良反应：不良反应：肝、肾损害禁忌：禁忌：严重肝肾功能不全、溶血性贫血散利痛散利痛成分：成分：对乙酰氨基酚250m

6、g、异丙安替比林150mg、咖啡因50mg用量：用量：12片/次，13次/日，1日不超过6片代表药物代表药物吲哚美辛吲哚美辛消炎痛消炎痛用用法法用用量量：口口服服：首剂2550mg，25mg/次，TID，1日不超过200mg。直直肠肠给给药药：50100mg/次，QD，1日不超过200mg不良反应：不良反应：血压升高、肝功能损害、视物模糊禁忌：禁忌：活动性溃疡、癫痫、帕金森病、肝肾功能不全者、支气管哮喘、血管神经性水肿 代表药物代表药物三阶梯镇痛三阶梯镇痛方案方案非阿片类药物非阿片类药物阿片类药物阿片类药物辅助药物辅助药物作用受体作用受体药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡+羟考酮+芬太尼+

7、美沙酮+-+哌替啶+-纳洛酮AntAntAnt剂量换算表剂量换算表药物药物口服口服非胃肠给药非胃肠给药 等效剂量等效剂量吗啡10mg30mg10mg非胃肠道：口服1:3可待因15mg30mg吗啡：可待因1:6.51:10羟考酮10mg吗啡：羟考酮1:0.5芬太尼透皮贴剂25g/h50ug/h吗啡：芬太尼75:1125:1 阿片类不良反应阿片类不良反应-1便秘：便秘：吗啡发生率80%100%，芬太尼为吗啡1/31/2机制：机制：胃肠道平滑肌阿片类受体结合，消化能力降低预防：预防：饮水，含纤维食物，活动，缓泻剂治疗：治疗：聚乙二醇4000、乳果糖、灌肠、减少剂量阿片类不良反应阿片类不良反应-2-2

8、恶心：恶心：发生率40%；呕吐：呕吐：发生率15%机制机制:初期兴奋呕吐中枢，胃排空延迟，前庭敏感性增加预防：预防：37天减轻和耐受，胃复安口服35天治疗：治疗：轻度时胃复安、氯丙嗪，重度时恩丹西酮、格拉司琼阿片类不良反应阿片类不良反应-过度镇静过度镇静：思睡、嗜睡机制：机制：失眠与疼痛控制综合原因预防：预防：滴定，规范调整治疗：治疗：减少剂量，增加给药次数，必要时咖啡 因100200mg，QID阿片类不良反应阿片类不良反应-4-4尿潴留：尿潴留：发生率5%；同时三环类镇静剂或过腰椎麻醉病人发生率20%30%机制：机制：膀胱括约肌痉挛，抗利尿激素释放预防：预防：避免同时使用三环类镇静剂治疗：治

9、疗：诱导自行排尿、前列腺药物、酚妥拉明阿片类不良反应阿片类不良反应-5-5呼吸抑制、中毒呼吸抑制、中毒临床表现：临床表现：呼吸深度抑制（8次/分），针尖样 瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力机制：机制：大剂量或合用辅助用药预防：预防：慎用于哮喘、气道阻塞者治疗：治疗：纳络酮0.4mgNS10ml IV慢，呼吸复苏，支持治疗 伴发类似不良反应伴发类似不良反应-1-1并并发发症症不良反不良反应应中枢神中枢神经经系系统统 脑转移瘤 软脑脊膜转移瘤 脑血管意外 硬膜外出血代代谢谢因素因素 脱水 高钙血症 甲状旁腺功能减退 肾功衰竭 肝功衰竭 缺氧嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐

10、嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降注意区别注意区别 伴发类似不良反应伴发类似不良反应-2-2并并发发症症不良反不良反应应脓脓毒血症毒血症/感染感染机械因素机械因素 肠梗阻医源性因素医源性因素 三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物 抗生素 长春碱 Flutamide 皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂 化疗药物 放疗嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐便秘便秘兴奋、

11、谵语嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡注意区别注意区别弱阿片类药物弱阿片类药物分类分类有效剂量有效剂量mg/6-8hmg/6-8h给药给药途径途径副作用副作用可待因30口服便秘，呕吐右旋丙氧酚50-100口服幻觉，精神错乱双氢可待因1-2片口服便秘/恶心/呕吐/头晕/尿潴留曲马多50-100口服皮下头晕/恶心/呕吐/多汗/疲劳剂量换算表剂量换算表药物药物口服口服非胃肠给药非胃肠给药 等效剂量等效剂量吗啡10mg30mg10mg非胃肠道：口服1:3可待因15mg30mg吗啡：可待因1:71:10羟考酮10mg吗啡：羟考酮1:0.5芬太尼透皮贴剂25g/h50ug/h吗啡：芬

12、太尼80:1100:1可待因可待因 甲基吗啡甲基吗啡换算：换算：镇痛作用为吗啡的1/71/71/101/10用法：用法：1次1530mg，1日3090mg；极量：1次100mg，1日250mg不良反应：不良反应：便秘、成瘾禁忌症：禁忌症：痰多粘稠者、妊娠期 代表药物代表药物 曲马多曲马多奇曼丁奇曼丁 用法：用法：1次50100mg，BID/TID 极量：1日250mg不良反应：不良反应：出汗，眩晕，恶心，呕吐，口干，疲劳 慎用：慎用：阿片类药依赖者、病因不明的意识紊乱、呼吸紊乱 代表药物代表药物 氨酚双氢可待因氨酚双氢可待因路盖克路盖克成分：成分：双氢可待因酒石酸盐10mg、对乙酰氨基酚500

13、mg用量：用量：每46小时服12片，次不得超过2片，日最大剂量为8片代表药物代表药物强阿片类药物强阿片类药物分类分类有效剂量有效剂量mg/4-12hmg/4-12h给药给药途径途径峰值时间峰值时间作用作用时间时间副作用副作用吗啡10-305-15口服皮下1.5-20.5-14-124-6便秘，呕吐，镇静，低血压及晕厥，缩瞳美沙酮5-105-10口服皮下10.5-1.524-3624-36便秘，恶心，呕吐，呼吸抑制哌替啶100皮下1-23-6呼吸抑制，类阿托品中毒症状芬太尼25ug/h经皮12-1872恶心，呕吐，头晕，便秘羟考酮10口服112恶心，呕吐，头晕，便秘吗啡吗啡 硫酸吗啡控释片、盐酸

14、吗啡缓释片硫酸吗啡控释片、盐酸吗啡缓释片用法：用法：口服：1020mg/12小时；皮下注 射：515mg次，1540mg/日注意事项：注意事项：连用35天耐药，1周以上成瘾。禁禁忌忌：孕妇、哺乳期妇女，支气管哮喘，严重呼吸抑制，甲状腺功能减退，前列腺肥大，严重肝功能不全，炎性梗阻，皮质功能不全停停药药：最初2天减量25%50%，继后减量25%，减至3060mg停药代表药物代表药物芬太尼芬太尼多瑞吉透皮贴剂、芬太尼针剂多瑞吉透皮贴剂、芬太尼针剂用法：用法：肌注或静注：0.050.1mg/次 贴片：1贴/3日，躯干或上臂 特点：特点：起效时间为612h，一般24h达到稳态；代谢物去甲基芬太尼无活性

15、、无蓄积 严重不良反应：严重不良反应：肺通气不足 代表药物代表药物奥施康定奥施康定生物利用度高生物利用度高：60%87%（吗啡22-33%）镇痛强度镇痛强度：吗啡的2倍用量：用量：初始剂量5mg/12h，可用至200mg/12小时禁忌：禁忌：缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠梗阻、胃排空延迟、肺源性心脏病、高碳酸血症、中重度肝功能障碍、孕妇或哺乳期妇女禁用 羟考酮羟考酮代表药物代表药物三阶梯镇痛三阶梯镇痛方案方案非阿片类药物非阿片类药物阿片类药物阿片类药物辅助药物辅助药物皮质类固醇：皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑 水肿抗惊厥药：抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：抗抑郁药：灼痛、麻木

16、痛、神经病理性疼痛 有效，改善睡眠NMDANMDA受受体体拮拮抗抗剂剂：使脊髓中的NMDA受体被激活抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效 辅助药物作用辅助药物作用辅助药物表辅助药物表1 1药药 物物常用剂量常用剂量途途 径径适应症适应症主要副作用主要副作用皮质醇类地塞米松 1030 mg/天24/天静脉冲击口服 脑转移、脊髓压痛、丛性疼痛、内脏牵扯痛、脉管阻塞胀痛改善食欲和心情体重增加，胃溃疡，高血压水肿，高血压，易感染，兴奋，情绪不稳定抗惊厥药卡马西平300600 mg/天口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗外溢致疼痛、N丛性疼痛头昏、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、

17、脊髓抑制、肝损害、皮疹抗抑郁药阿米替林25mgBidQid；可增至150250/天口服增强阿片类药效，止痛，改善心情口干，便秘，视物不清、排尿困难，心动过速辅助药物表辅助药物表2 2药药 物物常用剂量常用剂量途途 径径适应症适应症主要副作用主要副作用多虑平25mg/次，3次/日；150300/天 口服 增强阿片类药效，止痛，改善心情少见百优解20mg/日极量80mg/日口服增强阿片类药效，止痛，改善心情偶见纳差，不安或睡眠障碍NMDA受体拮抗剂右美沙芬1020mgtidqid口服止咳，止神经痛，增强吗啡药效 偶有头晕，头痛，疲倦，纳差，便秘抗痉厥药抗痉厥药 常用药物：常用药物：卡马西平、苯妥英

18、钠、丙戊酸钠,加巴喷丁用量：用量：首剂量0.1g，BID；第2日后每隔1日增加0.10.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.40.8g，分次服用；每日不超过1.2g。不良反应：不良反应：视力模糊或复视禁忌：禁忌：房室传导阻滞，血小板、血常规及血清铁严重异常，骨髓抑制代表药物代表药物附：附：双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物作用：作用：骨转移、抑制破骨细胞、减少骨质吸收分类分类 不含氮类：氯膦酸 含氮类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸副作用：副作用：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等附：神经病理性疼痛附：神经病理性疼痛症状症状：灼痛，电击样痛，麻木样痛等特点特点：阿片类药单用疗效欠佳治疗治疗：辅助用药重要初始低剂量，每35天逐加量（）灼痛：三环类抗抑郁药(去甲替林、阿米替林、多虑平、去甲丙咪嗪)（）电击样痛：抗惊厥剂(卡马西平)（）难治者考虑麻醉或神经外科方法谢谢 谢！谢！