肝衰竭的诊治进展 PPT课件.ppt

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1、肝硬化肝硬化/肝衰竭常见并发症的处理肝衰竭常见并发症的处理王宇明王宇明 第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院感染病专科分院感染病专科分院全军感染病研究所全军感染病研究所国家感染病学重点学科国家感染病学重点学科内内容容肝衰竭的支持疗法及特异疗法概述肝衰竭的支持疗法及特异疗法概述急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤及其防治急性肾损伤及其防治低钠血症处理新认识低钠血症处理新认识顽固性腹水新认识顽固性腹水新认识心得安在预防上消化道出血中的价值心得安在预防上消化道出血中的价值国际有关共识国际有关共识肝衰竭的支持疗法及特异疗法概述肝衰竭的支持疗法及特异疗法概述肝衰竭的治疗手段：内科治疗肝衰竭的治疗手段：内

2、科治疗支持疗法支持疗法：血浆、氨基酸制剂（门冬氨酸：血浆、氨基酸制剂（门冬氨酸-鸟氨酸）、门冬氨酸钾镁等鸟氨酸）、门冬氨酸钾镁等抗炎保肝：甘草酸制剂、抗炎保肝：甘草酸制剂、水飞蓟宾水飞蓟宾、必需、必需磷脂酰胆碱、磷脂酰胆碱、GSH等等特异疗法特异疗法-氮乙酰半胱氨酸（氮乙酰半胱氨酸（NAC）：对乙酰氨基酚等）：对乙酰氨基酚等所致肝衰竭所致肝衰竭-水飞蓟宾：毒蕈中毒等所致肝衰竭水飞蓟宾：毒蕈中毒等所致肝衰竭表表儿童儿童ALF的部分常见病因及其特殊治疗的部分常见病因及其特殊治疗干预干预感染感染疱疹病毒科疱疹病毒科阿昔洛韦阿昔洛韦肠道病毒肠道病毒普来可那利普来可那利细小病毒细小病毒免疫球蛋白免疫球蛋

3、白药物和毒物药物和毒物药物诱导药物诱导停用致病药物停用致病药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）毒伞覃毒伞覃水飞蓟宾、青霉素水飞蓟宾、青霉素代谢性疾病代谢性疾病酪氨酸血症酪氨酸血症型型乙烷碘（乙烷碘（NTBC）肝豆状核变性肝豆状核变性肝移植肝移植半乳糖血症半乳糖血症去乳糖膳食去乳糖膳食脂肪酸氧化障碍脂肪酸氧化障碍静脉补充葡萄糖，避免禁食静脉补充葡萄糖，避免禁食免疫失调免疫失调噬血细胞综合征噬血细胞综合征依托泊苷或鬼臼乙叉苷（依托泊苷或鬼臼乙叉苷（VP-16）、糖皮质激素）、糖皮质激素新生儿血色病新生儿血色病抗氧化鸡尾酒疗法抗氧化鸡尾酒疗法自身免疫性疾病自身免疫性疾

4、病糖皮质激素糖皮质激素急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤及其防治急性肾损伤及其防治图图 肝硬化住院病人并发急性肾衰竭肝硬化住院病人并发急性肾衰竭/急性肾损伤的急性肾损伤的流行和类型流行和类型肝硬化住院病人肝硬化住院病人慢性肾衰竭慢性肾衰竭1%急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤急性肾损伤19%(193/1544)肾后性肾后性(梗阻梗阻)(1%)肾内性肾内性(ATN和和GMN)32%(224/712)肾前性肾前性68%(437/639)非容量反应性非容量反应性肝肾综合征肝肾综合征2型型9%(41/437)肝肾综合征肝肾综合征1型型25%(108/437)容量反应性容量反应性66%(288/437)l感

5、染感染*l血容量不足血容量不足l血管扩张血管扩张l其他其他ATN：急性肾小管坏死；：急性肾小管坏死；GMN：肾小球肾炎；：肾小球肾炎；*急性肾损伤中因感染诱发者占急性肾损伤中因感染诱发者占51%TsaoGG，etal.HEPATOLOGY2008;48:2064-2077 Fig.RelationshipofHRS,AKIandRFinLiverCirrhosisCRF,chronicrenalfailure;AKI,acutekidneyInjury;HRS,hepatorenalsyndromeGarcia-TsaoG,etal.Hepatology.2008,48:2064-2077CR

6、F,chronicrenalfailure;AKI,acutekidneyInjury;HRS,hepatorenalsyndromeFig.OccurrenceofRenalFailurein1,264CasesofLiverCirrhosis/FailureinOurDept.ATNandGMNislower(10.3%vs.32%)whencomparedwithotherreports图图 肝肾综合征的病理生理学中的高动力循环状态肝肾综合征的病理生理学中的高动力循环状态 肝硬化肝硬化肝门（肝窦）静脉高压肝门（肝窦）静脉高压内脏内脏/全身血管扩张全身血管扩张有效动脉血流量下降有效动脉血流

7、量下降神经介质系统激活（神经介质系统激活（RAAS、ANA、ADH）心输出量增加心输出量增加高输出性心力衰竭高输出性心力衰竭肾血管收缩肾血管收缩水钠潴留水钠潴留腹水和低钠血症腹水和低钠血症肾血流量下降肾血流量下降肝肾综合征肝肾综合征RAAS：肾肾素素-血管血管紧张紧张素素-醛醛固固酮酮系系统统；SNS：交感神：交感神经经系系统统；ADH：非渗透性血管加：非渗透性血管加压压素的素的释释放放TsaoGG，etal.HEPATOLOGY2008;48:2064-2077 图图 肝硬化和急性肾衰竭病人的处置肝硬化和急性肾衰竭病人的处置 肝硬化合并急性肾衰竭的病人（肌酐突然升高到肝硬化合并急性肾衰竭的病

8、人（肌酐突然升高到1.5倍基线值）倍基线值）l停用利尿药、乳果糖、血管扩张停用利尿药、乳果糖、血管扩张剂和潜在肾毒性药物剂和潜在肾毒性药物l调查并开始治疗（如果存在）：调查并开始治疗（如果存在）：感染、失血或液体丢失感染、失血或液体丢失l静脉补充白蛋白（静脉补充白蛋白（1g/kg体重，体重，一日或两日一次）一日或两日一次）休休克克史史（脓脓毒毒性性或或低低血血容容量量性性休克）、肾毒性药物、对照休克）、肾毒性药物、对照按急性肾小管坏死治疗按急性肾小管坏死治疗l尿中有颗粒或上皮管型？尿中有颗粒或上皮管型？l有急性肾小管坏死的尿生物有急性肾小管坏死的尿生物标志物？标志物？肌酐改善肌酐改善肌酐无变化

9、肌酐无变化继续治疗继续治疗l尿中无颗粒和上皮管型尿中无颗粒和上皮管型l中央静脉压中央静脉压10cmH2O按肝肾综合征治疗按肝肾综合征治疗TsaoGG，etal.HEPATOLOGY2008;48:2064-2077 图图 肝硬化并发急性肾衰竭肝硬化并发急性肾衰竭/急性肾损伤的急性肾损伤的发展机制发展机制 液体迅速丢失液体迅速丢失（胃肠道出血和腹泻）（胃肠道出血和腹泻）血容量不足血容量不足有效动脉血流量下降有效动脉血流量下降细菌感染细菌感染（SIRS/脓毒症）脓毒症）血管扩张加重血管扩张加重*VCS激活激活肾血管收缩肾血管收缩急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤急性肾损伤低血容量休克低血容量休克肾小

10、管损伤肾小管损伤感染性休克感染性休克SIRS，全身性炎症反，全身性炎症反应综应综合征；合征；VCS，血管收，血管收缩缩系系统统（包括（包括肾肾素素-血管血管紧张紧张素素-醛醛固固酮酮系系统统和交感神和交感神经经系系统统）*肝硬化病人出肝硬化病人出现现血管血管扩张扩张加重加重表表 急性肾损伤的分类急性肾损伤的分类/分级诊断标准分级诊断标准 分期分期血肌血肌酐标酐标准准尿量尿量1期期增加增加0.3mg/dl（26.4mol/L）或增至基或增至基线线的的150200%（1.52倍）倍）0.5ml/(kgh)时间时间6h2期期增至基增至基线线的的200300%(23倍倍)0.5ml/kgh时间时间12

11、h3期期*增至基增至基线线的的300%以上以上(3倍倍)或或SCr354mol/l(4mg/dl)，且急性增加且急性增加44mol/l(0.5mg/dl)0.3ml/kgh时间时间24h或无尿或无尿12h*任何需要任何需要肾肾替代替代疗疗法的病人定法的病人定义为义为第三期第三期 急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）发病率：约占住院肝硬化病人的发病率：约占住院肝硬化病人的20%判断标准：血肌酐突然上升判断标准：血肌酐突然上升26.4mol/L，或，或增加增加50%（达到基线值的（达到基线值的1.5倍）倍）常见原因：肾前性氮质血症、急性肾小管坏常见原因：肾前性氮质血症、急性肾小管坏死和肝肾综合征死和肝

12、肾综合征特殊治疗方法特殊治疗方法-病因治疗病因治疗：针对最可能的原因和发病机制：针对最可能的原因和发病机制-血管收缩剂血管收缩剂：是治疗：是治疗HRS的有效过渡疗法的有效过渡疗法-肝移植肝移植：难治性病人的合理选择：难治性病人的合理选择TsaoGG，etal.HEPATOLOGY2008;48:2064-2077 肝肾综合征诊断标准（肝肾综合征诊断标准（1996）主要标准主要标准慢性或慢性或急性肝病急性肝病伴进行性肝衰竭和门脉高压伴进行性肝衰竭和门脉高压GFR下降：血清肌酐下降：血清肌酐1.5mg/dl或或24h肌酐清除率肌酐清除率40ml/分分无休克、进行性细菌感染和当前或最近使用肾毒性药物

13、的无休克、进行性细菌感染和当前或最近使用肾毒性药物的证据，无胃肠道液体丢失或肾性体液丢失等证据，无胃肠道液体丢失或肾性体液丢失等在停用利尿剂和以在停用利尿剂和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善善蛋白尿蛋白尿500ml/d，无尿路梗阻或肾实质病变的超声检查，无尿路梗阻或肾实质病变的超声检查证据证据次要标准次要标准尿量尿量500ml/d尿钠尿钠10mEq/L尿渗透压血浆渗透压尿渗透压血浆渗透压尿红细胞尿红细胞50/Hp血钠浓度血钠浓度130mEq/L肝肾综合征新诊断标准（肝肾综合征新诊断标准（2005）肝硬化肝硬化伴腹水伴腹水血清肌酐血清肌酐133mol/L（

14、1.5mg/dl）停用利尿剂并使用白蛋白扩容（每日停用利尿剂并使用白蛋白扩容（每日1g/kg，最，最大剂量大剂量100g/d）至少）至少2d后血清肌酐无降低后血清肌酐无降低（133mol/L）无休克无休克当前或最近未使用肾毒性药物当前或最近未使用肾毒性药物无蛋白尿（无蛋白尿（500mg/d）、镜下血尿（尿红细胞）、镜下血尿（尿红细胞50/Hp）和（或）超声异常所示肾实质病变）和（或）超声异常所示肾实质病变肝肾综合征诊断标准变化（肝肾综合征诊断标准变化（1996vs2005）肌酐清除率肌酐清除率：假阳性率高（因尿液收集：假阳性率高（因尿液收集误差）误差）急性肝病急性肝病：HRS少见少见肝硬化肝硬

15、化伴腹水：伴腹水：HRS多见多见尿量、尿钠、尿渗透压血浆渗透压尿量、尿钠、尿渗透压血浆渗透压：常见于肝硬化伴常见于肝硬化伴急性肾小管坏死急性肾小管坏死血钠血钠：失代偿性肝硬化常见：失代偿性肝硬化常见体会：急性肾损伤（体会：急性肾损伤（AKI）与）与肝肾综合征（肝肾综合征（HRS）的异同）的异同HRS：肝硬化：肝硬化伴腹水，血肌酐伴腹水，血肌酐133mol/L（1.5mg/dl），并排除肝病本身以外因素（利尿剂、休克、肾），并排除肝病本身以外因素（利尿剂、休克、肾毒性药物等）影响毒性药物等）影响AKI：血肌酐突然：血肌酐突然增加增加26.4mol/L（0.3mg/dl），或增），或增加加50%（

16、达到基线值的（达到基线值的1.5倍），而不用除外其他因素影倍），而不用除外其他因素影响（响（是否是否容量反应性容量反应性），故包含），故包含HRSHRSvsAKI：HRS诊断表面容易，实际困难；而诊断表面容易，实际困难；而AKI诊诊断不难，但处理须断不难，但处理须区别病因区别病因AKI诊断设立的意义：诊断设立的意义：突出实用性突出实用性低钠血症低钠血症处理处理新认识新认识49.4%肝硬化腹水患者血钠水平低于正常肝硬化腹水患者血钠水平低于正常mmol/LAngeli P,et al.Hepatology.2006;44:1535-1542.虽然严重的低钠血症比例不高，虽然严重的低钠血症比例不高，

17、但血钠低于但血钠低于135mmol/L135mmol/L与腹水严重程度、更多体液潴留、反复与腹水严重程度、更多体液潴留、反复腹穿以及肾功能损害相关腹穿以及肾功能损害相关门诊的肝硬化腹水病人低钠比例也很高门诊的肝硬化腹水病人低钠比例也很高mmol/L虽然严重的低钠血症比例不高，但血钠低于135mmol/L与腹水严重程度、更多体液潴留、反复腹穿以及肾功能损害相关AngeliP,etal.Hepatology.2006;44:1535-1542.图图 不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 肝肝性性脑脑病病发发生生几几率率血钠135mmol/

18、l血钠135mmol/l日GinsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.图图 低钠血症与肝硬化患者生存期的关系低钠血症与肝硬化患者生存期的关系GinsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.低钠血症的传统处理方法低钠血症的传统处理方法主要主要为稀稀释性低性低钠血症，也可血症，也可发生缺生缺钠或消或消耗性低血耗性低血钠轻症症(血血钠120mmol/L)且无且无CNS症状：不症状：不补钠，限水，限水重症重症(血血钠120mmol/L)且合并且合并CNS症状：症状：5%GNS或或NS钠补充公式：充公式：钠缺乏缺乏(mmol/L)=(1

19、20125测得血清得血清钠)体重体重(kg)0.2先先补充充总量的量的1/31/2，以后，以后视病情决定病情决定低钠血症补钠处理的弊病低钠血症补钠处理的弊病目前临床上存在简单补钠的倾向，不仅易致目前临床上存在简单补钠的倾向，不仅易致水钠潴留，也难以达到纠正目的水钠潴留，也难以达到纠正目的临床上常见因输入高钠液体所致桥脑中央髓临床上常见因输入高钠液体所致桥脑中央髓鞘溶解症鞘溶解症近年主张对低钠血症以预防为主近年主张对低钠血症以预防为主Vaptans类长期使用有利于持续改善血钠浓度类长期使用有利于持续改善血钠浓度图图肝硬化腹水患者肝硬化腹水患者AVP分泌增加的机制和对肾脏及循环系统的影响分泌增加的

20、机制和对肾脏及循环系统的影响晚期肝硬化晚期肝硬化门静脉高压门静脉高压循环血管阻力降低循环血管阻力降低有效血容量下降有效血容量下降非渗透性非渗透性AVP分泌增加分泌增加动脉收缩动脉收缩肾小管重吸收水肾小管重吸收水动脉血压升高动脉血压升高无溶质水潴留无溶质水潴留低钠血症低钠血症肾脏肾脏V2受体受体GinsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.图图精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVP）在肾脏集合管细胞内的作用机制）在肾脏集合管细胞内的作用机制GinsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.AQP：水通道：水通道PKA：蛋白激酶：蛋白激酶

21、A图图在健康状态下在健康状态下影响肾脏水处理影响肾脏水处理功能的因素功能的因素近端小管近端小管远端小管远端小管肾小球肾小球集合管集合管AVP水平水平亨利袢亨利袢近端重吸收近端重吸收近端小管近端小管远端小管远端小管集合管集合管AVP水平水平液体液体转运转运肾小球肾小球亨利袢亨利袢GinsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.AVP在肝硬化伴低钠血症发病中的主要作用在肝硬化伴低钠血症发病中的主要作用肝硬化伴腹水血浆肝硬化伴腹水血浆AVP升高与无溶质水的排出减少密切升高与无溶质水的排出减少密切相关，相关，AVP越高，无溶质水排出越少越高，无溶质水排出越少实验性肝硬化

22、实验性肝硬化AVP分泌增加与水排出量减少相平行分泌增加与水排出量减少相平行在实验性肝硬化证实水通道在实验性肝硬化证实水通道2（即（即AVP调节性水通道，调节性水通道，介导水从细胞小管侧至毛细管侧的运输）运输能力增强介导水从细胞小管侧至毛细管侧的运输）运输能力增强已证实先天性已证实先天性AVP缺失大鼠缺失大鼠(Brattleboro大鼠大鼠)不会发生不会发生水排出障碍水排出障碍使用使用vaptans（特异性（特异性AVPV2受体拮抗剂）可恢复大受体拮抗剂）可恢复大部分肝硬化伴低钠血症者肾脏排出无溶质水的能力，纠部分肝硬化伴低钠血症者肾脏排出无溶质水的能力，纠正血钠浓度，而中断用药与低钠血症复发相

23、关正血钠浓度，而中断用药与低钠血症复发相关AVP：精氨酸加压素：精氨酸加压素GinsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.图图satavaptan（5、12.5和和25mg/日）和安慰剂日）和安慰剂治疗治疗14日，肝硬化腹水合并低钠血症患者平均日，肝硬化腹水合并低钠血症患者平均血钠浓度变化血钠浓度变化安慰剂日血钠（mmol/l）GinsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.仅托伐普坦被批准用于肝硬化低钠血症仅托伐普坦被批准用于肝硬化低钠血症Conivaptan:V1和和V2受体拮抗受体拮抗剂，不能不能用于肝硬化用于肝硬化Sat

24、avaptan:已被要求已被要求暂停停Lixivaptan:尚未尚未获得批准得批准托伐普坦托伐普坦Tolvaptan:高高选择性的性的V2受体拮抗受体拮抗剂美国美国FDA和中国和中国SFDA均批准用于治均批准用于治疗肝硬肝硬化低化低钠血症血症托伐普坦（苏麦卡）与V2受体的亲和力是天然AVP的1.8倍图图托伐普坦作用机制托伐普坦作用机制托伐普坦长期随访：安全有效托伐普坦长期随访：安全有效 Berl T et al.J Am Soc Nephrol.2010;21:705-712.托伐普坦（苏麦卡）概况及应用体会托伐普坦（苏麦卡）概况及应用体会是我国首个上市的高是我国首个上市的高选择性性V2受体拮

25、抗受体拮抗剂我科入我科入组病人数高，病人数高，疗效效满意意次日血次日血钠水平即水平即显著增高接近正常水平著增高接近正常水平17日下肢水日下肢水肿可可显著改善著改善第第25日和第日和第7日患者腹日患者腹围较基基线时亦有亦有显著改善著改善顽固性腹水处理新认识顽固性腹水处理新认识 肝硬化肝硬化 酒精性肝病酒精性肝病 心源性腹水心源性腹水“混合性腹水混合性腹水”广泛肿瘤肝转移广泛肿瘤肝转移 暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 布卡综合征布卡综合征 门静脉或脾静脉血栓门静脉或脾静脉血栓 肝窦阻塞综合征肝窦阻塞综合征 黏液性水肿黏液性水肿 妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝 腹膜癌转移腹膜癌转移 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 胰源性

26、腹水胰源性腹水 肠梗阻肠梗阻 胆源性腹水胆源性腹水 肾病综合征肾病综合征 术后淋巴漏术后淋巴漏 血清腹水白蛋白梯度：血清腹水白蛋白梯度：SAAG腹水分类腹水分类门静脉高压门静脉高压 Sleisenger&Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.8th ed.;2006:1935-1964SAAG11g/LSAAG（Serumascitesalbumingradient：血清腹水白蛋白梯度：血清腹水白蛋白梯度SAAG的缺陷的缺陷l血血压过低低(降低降低门静脉静脉压力力)l血白蛋白血白蛋白50g/L)l修正修正SAAG=未修正未修正SAAG0.16

27、球蛋白球蛋白(g/L)+2.5Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.8th ed.2006:1935-1964l脂性、脂性、乳靡性腹水乳靡性腹水SAAG假性降假性降低低SAAG假性假性升高升高顽固性腹水诊断：必要条件顽固性腹水诊断：必要条件治治疗过程程须经过至少至少1周的周的强效利尿效利尿剂治治疗(螺内螺内酯400mgd联合合呋塞米塞米160mg/d)和限和限钠饮食（食（90mmol/d）不良反不良反应4天体重平均减天体重平均减轻100至血肌至血肌酐2mgdl（177mol/L）利尿利尿剂诱发的低的低钠血症是指血

28、血症是指血钠降低降低10mmol/L至血清至血清钠125mmol/L，利尿，利尿剂诱发的低的低钾或高或高钾血症是指在血症是指在适当的治适当的治疗下血下血钾仍仍6mmol/LEASL.J Hepatol 2010;53:397417.肝硬化患者对利尿剂无应答肝硬化患者对利尿剂无应答排除使用排除使用NSAIDS,饮食依从性差饮食依从性差,其他其他考虑顽固性腹水考虑顽固性腹水肝移植评估，处理可逆的肝脏病因肝移植评估，处理可逆的肝脏病因反复腹腔穿刺白蛋白反复腹腔穿刺白蛋白,低钠饮食低钠饮食预防其他并发症预防其他并发症患者需要极频繁腹穿放液患者需要极频繁腹穿放液3次次/月月考虑考虑TIPS未列入肝移植或

29、未列入肝移植或TIPS候补，反复腹穿不能耐受候补，反复腹穿不能耐受腹腔分流腹腔分流术顽固性腹水治疗顽固性腹水治疗l反复反复LVP是是顽固性腹水的常固性腹水的常规治治疗l白蛋白白蛋白输注注一次抽腹水超一次抽腹水超过5L，建，建议输注白蛋白（欧洲注白蛋白（欧洲指南指南8g/L，美国指南，美国指南68g/L）一次抽腹水一次抽腹水5L，输白蛋白白蛋白：美国指南不建美国指南不建议，但欧洲指南相反，但欧洲指南相反l穿刺放液的穿刺放液的间隔隔时间无尿无尿钠排泄：排泄：2周周有尿有尿钠排泄：排泄：2周周反复大量穿刺放液（反复大量穿刺放液（LVP）EASL.J Hepatol 2010;53:397417.Ru

30、nyon BA.Hepatology,2009,49（6):2087-2107.腹腔穿刺放腹水引发的循环功能障碍低血低血压低血低血钠急性急性肾功能功能损伤肾素水平增高素水平增高腹水重新腹水重新积聚聚*Gines et al.Gastroenterology 1988;94:1493经颈静脉肝内门体支架分流经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）lTIPS是是顽固性腹水治固性腹水治疗的有效措施，但会增的有效措施，但会增加肝性加肝性脑病的病的发生率生率l欧洲指南欧洲指南对TIPS的的补充充推荐意推荐意见TIPS适适应于需极于需极为频繁繁LVP或或LVP无效者无效者TIPS缓解腹水的解腹水的过程很程很缓

31、慢，大部分患者需慢，大部分患者需继续使用利尿使用利尿剂或限或限盐治治疗严重肝衰竭、感染、重肝衰竭、感染、进行性行性肾衰竭或衰竭或严重心肺疾重心肺疾病者不宜行病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水，患者如伴有肝性胸水，TIPS可同可同时缓解胸水症状解胸水症状EASL.J Hepatol 2010;53:397417.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.其他治疗其他治疗l肝移植肝移植常常规药物治物治疗无效的肝硬化腹水患者，无效的肝硬化腹水患者，6个月内个月内病死率达病死率达21%1，顽固性腹水患者固性腹水患者应及及时转诊l腹腔分流腹腔分流术不能行穿刺、

32、肝移植或不能行穿刺、肝移植或TIPS者，可考者，可考虑由由经验丰富的外科医生行腹腔分流丰富的外科医生行腹腔分流术有介入科医生有介入科医生报道微道微创的腹腔分流的腹腔分流术方案，但方案，但仍缺少随机仍缺少随机对照研究照研究证实疗效效HeumanDM,etal.HEPATOLOGY2004;40:802-810.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.预防上消化道出血中预防上消化道出血中心得安的价值心得安的价值预防第一静脉曲张出血预防第一静脉曲张出血的的建议建议无无静静脉脉曲曲张者者应每每23年年用用内内窥窥镜镜检检查查；小小静静脉脉曲曲张张者者每每12年

33、重复胃年重复胃镜检查镜检查；HVPG10mmHg者者应缩应缩短短间间隔隔时间中中/大大静静脉脉曲曲张张者者如如无无禁禁忌忌证证应应用用非非选择性性-受受体体阻阻滞滞剂剂进行行治治疗小小静静脉脉曲曲张者者有有红色色标志志或或进行行性性肝肝衰衰竭竭（Child-PughC）与中与中/大静脉曲大静脉曲张张者出血者出血风险风险相似，相似，应应考考虑预虑预防性治防性治疗疗中中/大大静静脉脉曲曲张张者者有有-受受体体阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌或或不不能能耐耐受受，应应行行内内镜镜套扎套扎（通常（通常为首首选疗法法）如如无无出出血血应行行支支持持治治疗（除除非非肝肝脏疾疾病病好好转及及显著著的的门脉脉高高压消失）

34、消失）心心输出量降低出量降低肾灌注下降灌注下降发生生HRS的的风险门静脉静脉压力力降低降低静脉曲静脉曲张出出血血风险降低降低细菌移位减少菌移位减少发生生SBP的的风险降低降低图图非选择性非选择性-受体阻滞剂在肝硬化患者中有益（绿线）及有害（红线）作用机制受体阻滞剂在肝硬化患者中有益（绿线）及有害（红线）作用机制“-ve”代表阴性；代表阴性；”+ve”代表阳性代表阳性SersteT,et al.Hepatology,2010,52(3):1017-1022图图GFR与醛固酮（与醛固酮（A）及）及MAP的关系（的关系（n=23，95%CI）Krag A,et al.Gut,2010,59:105-

35、110GFR：肾小球小球滤过率；率；MAP：平均：平均动脉脉压月月生生存存率率图图1151例肝硬化及复发性腹水患者之生存曲线例肝硬化及复发性腹水患者之生存曲线Serste T,et al.Hepatology,2010,52(3):1017-1022月月生生存存率率图图2肝硬化伴复发性腹水患者肝硬化伴复发性腹水患者-受体阻滞剂组受体阻滞剂组与对照组的与对照组的Kaplan-Meier存活率曲线比较存活率曲线比较Serste T,et al.Hepatology,2010,52(3):1017-1022图图3独立预测死亡的独立预测死亡的Cox多因素回归多因素回归SersteT,et al.Hep

36、atology,2010,52(3):1017-1022该研究并非研究并非RCT-对照照组可能无静脉曲可能无静脉曲张-仅部分病人部分病人检测了了HVPG难以以评估估NSBB与死因（与死因（HCC）的关系）的关系-2/3病例死于病例死于HCC或或脓毒症毒症-并无病例死于心血管或脾并无病例死于心血管或脾脏功能不全功能不全患患者者入入组时间不不连续，且且入入组时约半半数数并并无无静脉曲静脉曲张WongF,et al.Hepatology,2010,52:811-813心得安对肝硬化及复发性腹水者生存的影响：质疑心得安对肝硬化及复发性腹水者生存的影响：质疑心得安对肝硬化及复发性腹水者生存的影响：质疑心

37、得安对肝硬化及复发性腹水者生存的影响：质疑入入组时NSBB与与对照照组相比多相比多项指指标有差异有差异-食管静脉曲食管静脉曲张更高：更高：77/77(100%)VS.3/74(4.1%)(P0.001)-Bp更低更低(P0.0001)-T.Bil更高更高(P0.01)-Child-PughC级人数更多人数更多(60.8%VS.4.0%，P=0.083)-血清血清钠更低，肝性更低，肝性脑病及病及HCC更多（更多（LoGH）不能排除的生存影响因素（不能排除的生存影响因素（LoGH）-CHB的抗的抗HBV治治疗-酒精性肝病的戒酒酒精性肝病的戒酒-复复发性腹水的干性腹水的干预治治疗：如：如TIPS等等

38、两两组死因未能交代清楚（死因未能交代清楚（LoGH）LoGH,etal.Gut,2011心得安在预防上消化道出血中的作用：小结心得安在预防上消化道出血中的作用：小结缺点：缺点：-降低心降低心输出量，增加出量，增加发生生HRS的的风险优点：点：-降低降低门静脉静脉压力，减少静脉曲力，减少静脉曲张出血出血风险-减少减少细菌移位，减少菌移位，减少发生生SBP的的风险应用体会用体会：-慎用于慎用于心心输出量出量降低的失代降低的失代偿性肝硬化，性肝硬化，必要必要时降低降低剂量量-禁用于上消化道大出血禁用于上消化道大出血国际有关共识国际有关共识表表 重症肝病合并症的预防与治疗原则重症肝病合并症的预防与治疗

39、原则 合并症合并症预预防防治治疗疗静脉曲静脉曲张张非非选择选择性性-阻断阻断剂剂急性：急性：出血出血曲曲张带结张带结扎扎复复苏术苏术血管收血管收缩剂缩剂硬化硬化疗疗法法曲曲张带结张带结扎扎经颈经颈静脉肝内静脉肝内门门-体静脉分流体静脉分流术术（TIPS）外科吻合外科吻合术术慢性：慢性：曲曲张张血管套扎血管套扎TIPS外科吻合外科吻合术术腹水腹水低低钠饮钠饮食食低低钠饮钠饮食食利尿利尿剂剂高容量穿刺放液高容量穿刺放液经颈经颈静脉肝内静脉肝内门门-体静脉支架分流（体静脉支架分流（TIPSS）Schuppan D,Afdhal ZH.Liver cirrhosis.Lancet,2008;371:8

40、38351表表 重症肝病合并症的预防与治疗原则（重症肝病合并症的预防与治疗原则（）合并症合并症预预防防治治疗疗肾肾衰竭衰竭避免低血容量避免低血容量非非连续连续利尿利尿再水化（再水化（rehydration）白蛋白白蛋白输输注注HRS：加特利加：加特利加压压素或生素或生长长激素抑制素激素抑制素脑脑病病避免各种避免各种诱诱因因诱诱因治因治疗疗：感染感染出血出血电电解解质质失衡失衡镇镇静静高蛋白高蛋白摄摄入入乳果糖乳果糖新霉素新霉素SBP治治疗疗腹水腹水早期早期诊诊断性穿刺抽液断性穿刺抽液中性粒中性粒细细胞胞250/ml时时静注抗生素加白蛋白静注抗生素加白蛋白使用左氧氟沙星使用左氧氟沙星进进行行继发

41、继发感染感染预预防防Schuppan D,Afdhal ZH.Liver cirrhosis.Lancet,2008;371:838351总总结结总总结（结（1）AKI诊断断设立的意立的意义是突出是突出实用性，初步用性，初步发现国人肝衰竭中国人肝衰竭中ATN和和GMN所占比例低于国外所占比例低于国外（10.3%vs.32%）肝硬化并低肝硬化并低钠血症常血症常见且且预后不良，后不良，AVP在在其其发病机制中起关病机制中起关键作用，其拮抗作用，其拮抗剂vaptans代表了新的治代表了新的治疗方案，其中托伐普坦（方案，其中托伐普坦（苏麦卡）麦卡）已上市，初步已上市，初步疗效效满意意总总结（结（2）顽

42、固性腹水的主要方法有托伐普坦、反复固性腹水的主要方法有托伐普坦、反复大量穿刺放液（大量穿刺放液（LVP）、）、TIPS、腹腔分流、腹腔分流术及肝移植及肝移植心得安在心得安在预防上消化道出血中的防上消化道出血中的应用仍属用仍属必要，但必要，但对心心输出量降低的失代出量降低的失代偿性肝硬性肝硬化化应慎用慎用重庆欢迎您！重庆欢迎您！中华医学会感染病学分会中华医学会感染病学分会第二届病毒性肝炎慢性化、重症化第二届病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议基础与临床研究进展学术会议2012年年4月月13日日-15日日 图图4血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的相互作用及与肝性脑病发病的可能关系相互作用及与肝性脑病发病的可能关系血氨升高血氨升高低钠血症低钠血症谷氨酰胺升高谷氨酰胺升高细胞内渗透压细胞内渗透压升高升高水从细胞间隙水从细胞间隙转运入细胞内转运入细胞内星形胶质细胞星形胶质细胞细胞外渗透压细胞外渗透压降低降低水从细胞间隙水从细胞间隙转运入细胞内转运入细胞内胶质细胞胶质细胞肿胀肿胀细胞内渗透压细胞内渗透压降低降低星型胶质细胞星型胶质细胞功能障碍功能障碍导致血氨升高的因素导致血氨升高的因素进行性低钠血症进行性低钠血症肝性脑病肝性脑病GinsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.