老年患者他汀类药物的应用 PPT课件.ppt

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1、老老 年年 患患 者者 他他 汀汀 的的 应应 用用北京大学第三医院心内科 郭静宣中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 20012020年年年人口增长率年人口增长率2001-2020年年人口增长率年年人口增长率%0.66%3.28%n2004年底，中国年底，中国60岁岁以上老龄人口达以上老龄人口达1.43亿，占世界老龄人口亿，占世界老龄人口的的1/5n到到2050年，中国老龄年，中国老龄人口将达人口将达4亿亿中国人口已进入快速老龄化阶段中国人口已进入快速老龄化阶段随年龄增加，随年龄增加，心血管疾病发病率增加心血管疾病发病率增加随年龄增加，随年龄增加，心血管疾病死亡率增加心血管疾病死亡率增加心血管

2、发病率心血管发病率%男性男性女性女性NHANES（国家健康和营养调查）：（国家健康和营养调查）：1999-2004美国：美国：2004死亡人数（千）死亡人数（千）心血管疾病心血管疾病癌症癌症NCHS（国家健康统计中心）and NHLBI（国家心肺与血液研究所）年龄年龄老龄化带来更高的心血管疾病发生率和死亡率老龄化带来更高的心血管疾病发生率和死亡率冠心病的主要危险因素冠心病的主要危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素不可改变的危险因素不可改变的危险因素血脂异常年龄高血压性别超重/肥胖早发冠心病家族史糖尿病其他易感因素吸烟不合理膳食缺少体力活动过量饮酒社会心理因素（压力、紧张等）血脂异常是心血管

3、疾病的重要危险因素血脂异常是心血管疾病的重要危险因素Yang WY,et al.,Circulation 2012;125:2212-2221TC 临界升高：5.18-6.21mmol/L(200-239mg/dL)百分比%0102030405015.010.621.713.523.1 22.124.531.327.232.029.639.120-2930-3940-4950-5960-6970年龄，年百分比%05101520253.43.57.23.29.76.411.616.011.119.711.417.520-2930-3940-4950-5960-6970年龄，年男性升高或极度升高：

4、6.22mmol/L(240mg/dL)男性女性女性70岁人群，人群，TC升高或极度升高的比例逐升高或极度升高的比例逐渐减少减少2012最新公布：中国成人血脂水平随年龄升高最新公布：中国成人血脂水平随年龄升高(年龄标化水平，（年龄标化水平，（2007-2008年年)Yang WY,et al.,Circulation 2012;125:2212-2221LDL-C临界升高：3.37-4.13mmol/L(130-159mg/dL)升高或极度升高：4.14mmol/L(160mg/dL)百分比%0353025201510510.36.611.97.213.813.915.720.316.221.

5、116.726.9百分比%20-2930-3940-4950-5960-6970年龄，年08203.02.65.02.36.84.38.510.99.714.410.710.820-2930-3940-4950-5960-6970年龄，年16124男性女性男性女性70岁人群，人群，LDL-C升高或极度升高的比例逐升高或极度升高的比例逐渐减少减少2012最新公布：中国成人血脂水平随年龄升高最新公布：中国成人血脂水平随年龄升高(年龄标化水平，（年龄标化水平，（2007-2008年年)The Emerging Risk Factors Collaboration.JAMA.2009;302(18):

6、1993-2000不同脂不同脂质类型与冠心病型与冠心病风险的相关性的相关性TGHDL-C非非HDL-C仅调整年龄和性别进一步调整多种因素TG(mg/dL)HRHDL(mg/dL)非非HDL(mg/dL)HRHR调整多种因素后调整多种因素后LDL-C和和HDL-C与与CHD显著显著相关相关，TG与与CHD风险无关风险无关动粥粥发生的必生的必备因素：因素：LDL和和单核核/巨噬巨噬细胞胞（Nature2008）LDL-C是动脉粥样硬化发生的必备因素之一是动脉粥样硬化发生的必备因素之一(1)(1)高高TCTC血症：血症：首首选他汀他汀类药物物(2)(2)高高TGTG血症：血症：lTGTG在在1.70

7、-2.25 mmol/L(150-199mg/dl)1.70-2.25 mmol/L(150-199mg/dl)者，主要采取非者，主要采取非药物治物治疗lTGTG在在2.26-5.50mmol/L(200-499mg/dl)2.26-5.50mmol/L(200-499mg/dl)者，可使用烟酸者，可使用烟酸类或或贝特特类lTGTG5.65 mmol/L(500mg/dl)5.65 mmol/L(500mg/dl)时，治，治疗首首选贝特特类或烟酸或烟酸类。l上述治上述治疗仍不能仍不能获得得满意意疗效者，加用他汀效者，加用他汀类药物有助于降低物有助于降低TGTG水水平平(3)(3)混合型血脂异常

8、：混合型血脂异常：首先首先应强调LDL-CLDL-C达达标，首，首选他汀他汀2010血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识：血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识：不同类型血脂异常的药物治疗不同类型血脂异常的药物治疗血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识。中华内科杂志 2010;49(6):535-542老年人血脂异常治疗：老年人血脂异常治疗：首要干预目标：首要干预目标：LDL-C，首选药物：他汀，首选药物：他汀l积极积极l谨慎谨慎老年人他汀治疗原则老年人他汀治疗原则n入入选9项他汀他汀vs.安慰安慰剂的随机的随机对照研究，共照研究，共19,569名年名年龄在在6582岁的冠心病的冠心病

9、患者，研究患者，研究时间均超均超过6个月。个月。n评估他汀治估他汀治疗对老年冠心病患者的全因死亡和心血管事件的影响老年冠心病患者的全因死亡和心血管事件的影响他汀治他汀治疗显著降低老年冠心病患者的著降低老年冠心病患者的5年死亡和心血管事件年死亡和心血管事件风险全因死亡全因死亡22%95%CI95%CI0.65-0.890.65-0.890.53-0.830.53-0.830.60-0.890.60-0.890.53-0.830.53-0.830.56-0.940.56-0.94NNTNNT28283434383824245858CHD死亡死亡30%非致死非致死MI26%血管重建血管重建30%卒中

10、卒中25%J Am Coll Cardiol 2008;51:37452008荟萃分析：他汀治疗显著降低老年冠心荟萃分析：他汀治疗显著降低老年冠心病患者的心血管事件和死亡病患者的心血管事件和死亡Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaborators*Lancet 2005;366:126778主要血管事件降低幅度主要血管事件降低幅度(%)主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中卒中P=0.1n2005荟萃分析：入萃分析：入选14项他汀他汀类药物随机物随机对照研究，既包括一照研究，既包括一级预防研防研究，也包括二

11、究，也包括二级预防研究，共覆盖防研究，共覆盖90056名患者。名患者。评估估LDL-C每降低每降低1mmol/L对临床床终点的影响点的影响LDL-C每降低每降低1mmol/L，老年与非老年患者主，老年与非老年患者主要血管事件降幅相当要血管事件降幅相当1.1.入入选患者：患者：n=5804n=5804，70-8270-82岁，有血管性病史者占，有血管性病史者占44%44%2.2.普伐他汀普伐他汀40mg VS 40mg VS 安慰安慰剂，随，随访3.23.2年年3.3.主要主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合终点点Shep

12、herd J,et al.Lancet.2002;360:1623-30主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)对不同基线特征进一步分析显对不同基线特征进一步分析显示，无论有无血管性病史，他示，无论有无血管性病史，他汀治疗同样获益（汀治疗同样获益（P=0.19）20151050安慰剂安慰剂普伐他汀普伐他汀40mg00.512341.52.53.5随访时间（年）随访时间（年）25%P=0.014基线基线LDL-C：3.8mmol/L;随访随访3个月降至个月降至2.5mmol/LPROSPER：第一个专门针对老年患者的他汀研究第一个专门针对老年患者的他汀研究65-75岁（岁（n=1129）vs.

13、65岁岁（n=1709）阿托伐他汀阿托伐他汀10mgvs.安慰剂安慰剂H.ANDREW et al.Diabetes Care 2006,29:2378-238436*343937*38*37*31561548*49480.01.00.501.52.0所有人群所有人群年龄年龄65岁年年龄65岁所有人群所有人群年龄年龄65岁年年龄65岁所有人群所有人群年龄年龄65年年龄65所有人群所有人群年龄年龄65年年龄65RRR(%)*阿托伐他汀阿托伐他汀vs.安慰安慰剂p0.05主要复合终点主要复合终点急性冠脉事件急性冠脉事件冠脉血管重建冠脉血管重建致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中相相对风险降低降

14、低支持阿托伐他汀支持阿托伐他汀支持安慰支持安慰剂CARDS老年亚组：老年亚组：老年老年2型糖尿病患者中，他汀治疗疗效确切型糖尿病患者中，他汀治疗疗效确切65岁65岁治疗相关不良事件治疗相关不良事件阿托伐他汀阿托伐他汀10mg/天天25%21%安慰剂安慰剂24%27%严重不良事件严重不良事件阿托伐他汀阿托伐他汀10mg/天天1.2%0.9%安慰剂安慰剂1.6%0.8%因不良事件退出研因不良事件退出研究究阿托伐他汀阿托伐他汀10mg/天天3%2.8%安慰剂安慰剂3.9%3%肌痛肌痛阿托伐他汀阿托伐他汀10mg/天天3.5%4.3%安慰剂安慰剂4.8%4.7%H.ANDREW et al.Diabe

15、tes Care 2006,29:2378-2384下列事件无一例报道：下列事件无一例报道：持续肝酶升高超过持续肝酶升高超过X3ULN，持续肌酶升高超过，持续肌酶升高超过X10ULN，横纹肌溶解，横纹肌溶解CARDS老年亚组：老年亚组：老年老年2型糖尿病患者中，他汀治疗耐受性良好型糖尿病患者中，他汀治疗耐受性良好Deedwania P et al.Circulation 2007;115:700-707多中心、随机、双盲、平行组研究多中心、随机、双盲、平行组研究6585岁的岁的冠心病患者冠心病患者随机分组随机分组n800阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/天天普伐他汀普伐他汀40mg/天天双盲期双盲

16、期随访随访12个月个月疗效的主要指标：疗效的主要指标：48小时小时HOLTER测定的心肌缺血总持续时间的绝对改变测定的心肌缺血总持续时间的绝对改变SAGE：针对老年冠心病人群评估：针对老年冠心病人群评估强化他汀强化他汀治治疗能否更多获益疗能否更多获益基线基线12个月个月3个月个月Deedwania P et al.Circulation 2007;115:700-707113.581.4*70.8*124.375.3*78.7*140120100806040200心肌缺血总持续时间（分）心肌缺血总持续时间（分）立普妥立普妥80mg（n=408）普伐他汀普伐他汀40mg（n=396）*与基线相比

17、与基线相比P3XULN nALT/AST3XULN n（%）1919（4.3%4.3%）1 1（0.2%0.2%）0.00110XULN nCK10XULN n（%）0 0（0 0）1 1（0.20.2）0.320.32*包括主要不良心脏事件SAGE：即使阿托伐他汀：即使阿托伐他汀80mg强化治疗耐受强化治疗耐受性依然良好性依然良好l阿托伐他汀阿托伐他汀强化治化治疗更明更明显地降低了老年患者的主地降低了老年患者的主要心血管事件和死亡，但是在降低缺血要心血管事件和死亡，但是在降低缺血时间方面，方面，两两组没有没有显著差异著差异l这种种对死亡与主要急性心血管事件和死亡与主要急性心血管事件和对缺血的

18、作用缺血的作用差异，暗示差异，暗示LDL-CLDL-C对缺血和主要急性心血管事件的缺血和主要急性心血管事件的作用机制也作用机制也许不同不同lSAGESAGE表明，表明，他汀他汀强化治化治疗对老年冠心病患者有益老年冠心病患者有益Circulation 2007;115;700-707;SAGE结论结论l调脂治脂治疗防治冠心病的防治冠心病的临床益床益处不受年不受年龄的的影响，影响，对于老年心血管危于老年心血管危险人群同人群同样应积极极调脂治脂治疗l由于老年人罹患心血管病的由于老年人罹患心血管病的绝对危危险度高于度高于一般人群，其一般人群，其调脂治脂治疗的的收益可能更好收益可能更好中华心血管病杂志

19、2007;35(5):390-4332007中国成人血脂异常防治指南：中国成人血脂异常防治指南：l积极积极l谨慎谨慎老年人血脂异常治疗原则老年人血脂异常治疗原则l部分老年人可能存在部分老年人可能存在肝肾功能减退肝肾功能减退，可影响调脂药，可影响调脂药物的代谢，使药物不良反应增加物的代谢，使药物不良反应增加l老年患者常存在多种疾病，常老年患者常存在多种疾病，常合并使用多种药物合并使用多种药物，应重视药物间的相互作用应重视药物间的相互作用血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识。中华内科杂志 2010;49(6):535-5422010血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识血脂异常老年人使用他汀

20、类药物中国专家共识老年人的体质特点需要谨慎老年人的体质特点需要谨慎老年人：“随着年龄的增加，肌肉质量下降，老年患者肌病的风险可能增加。老年患者肌病的风险可能增加。此外，老年患者普遍存在多重用药，药物相互作用的机会增加药物相互作用的机会增加”老年人的体质特点需要谨慎老年人的体质特点需要谨慎美国脂质协会（美国脂质协会（NLA）他汀类药物安全性工作组他汀类药物安全性工作组2014更新更新l积极积极l谨慎谨慎肝脏安全性肝脏安全性肾脏安全性肾脏安全性肌肉安全性肌肉安全性药物相互作用药物相互作用老年人血脂异常治疗原则老年人血脂异常治疗原则已修正的已修正的标签删除了除了对服用他汀服用他汀类药物的患者常物的患

21、者常规定期定期监测肝肝酶的必要性。的必要性。新新标签推荐推荐应在开始他汀在开始他汀类药物治物治疗前前进行肝行肝酶检查，此后有，此后有临床指征再行床指征再行监测。FDAFDA认为，他汀，他汀类药物所致物所致严重肝重肝损伤罕罕见，且在个体病人中无法，且在个体病人中无法预测。常常规定期肝定期肝酶监测在在发现或或预防防严重肝重肝损伤方面似乎无效方面似乎无效http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm20122012年年2 2月月2828日日FDAFDA发布声明：发布声明：放宽他汀类药物对肝酶监测的要求放宽他汀类药物对肝酶监测的要求使使用用他他汀汀类类

22、药药物物治治疗疗后后不不对对肝肝酶酶进进行行监监测测，是是否否有有未未预预料到的安全问题发生？料到的安全问题发生？答答：否否。推推荐荐强强度度：A（强强度度推推荐荐）。证证据据质质量量：低低。2012年年，FDA发发布布了了关关于于降降胆胆固固醇醇他他汀汀类类药药物物安安全全说说明明书书的的重重大大修修改改的的通通知知内内容容如如下下：“说说明明书书中中已已删删除除对对服服用用药药物物治治疗疗的的患患者者做做常常规规肝肝酶酶水水平平检检测测的的内内容容。现现建建议议在在开开始始使使用用他他汀汀类类药药物物治治疗疗前前对对患患者者进进行行肝肝酶酶检检验验，并并将将其其作作为为临临床床指指征征。他

23、他汀汀类类药药物物造造成成患患者者严严重重肝肝损损伤伤的的情情况况较较罕罕见见，且且因因个个体体差差异异而而无无法法预预见见，而而对对肝肝酶酶的的常常规规监监测测也也无无法法有有效效地地发发现现及及预预防防此此类类肝肝脏脏损损害害”。NLA他他汀汀类类药药物物专专家家组组也认为无有效证据支持常规肝功能的监测。也认为无有效证据支持常规肝功能的监测。Cohen DE,et al.Am J Cardiol 2006;97(8A):77C-81C.肝脏美国脂质协会（肝脏美国脂质协会（NLANLA）他汀类药物安全）他汀类药物安全性工作组性工作组20142014更新更新l一般人群一般人群:每增加每增加10

24、10岁GFRGFR减少减少约10 ml/min/1.73m10 ml/min/1.73m2 2 1 1lCHDCHD患者患者:l2 2年减少年减少4.2 mL/min/1.73 m4.2 mL/min/1.73 m2 2 2 2 l4 4年减少年减少5.0 mL/min/1.73 m5.0 mL/min/1.73 m2 2 3 3l5 5年减少年减少6.7 mL/min/1.73 m6.7 mL/min/1.73 m2 2 4 4lALLHATALLHAT研究中，心血管高危患者即使血研究中，心血管高危患者即使血压控制良好，控制良好，4 4年中年中eGFReGFR仍降低仍降低2.9-7.6 mL

25、/min/1.73 m2.9-7.6 mL/min/1.73 m2 2 5 5 1.NKF Primer on Kidney Diseases.2nd ed.,19982.Koren MJ,et al.J Am Coll Cardiol.2005;45(suppl):391A3.Athyros VG,et al.J Clin Pathol.2004;57:728-344.Collins R,et al.Lancet.2003;361:2005-16 5.ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2981-97年龄相关的肾功能减退：老年患

26、者不可回年龄相关的肾功能减退：老年患者不可回避的问题避的问题l老年人使用他汀类药物应同时认真评估肾老年人使用他汀类药物应同时认真评估肾功能情况，关注肾功能变化，及时调整药功能情况，关注肾功能变化，及时调整药物剂量和种类物剂量和种类血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识。中华内科杂志 2010;49(6):535-54220102010血脂异常老年人使用他汀类药物中国血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识专家共识National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR20mg/d的剂量应谨慎的剂量应谨慎使用

27、使用不需调整不需调整洛伐他汀洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应严重肾病者应谨慎使用谨慎使用;在这些患者，超过在这些患者，超过40mg的剂量未的剂量未有研究有研究不需调整不需调整氟伐他汀氟伐他汀不需调整不需调整不需调整不需调整不需调整不需调整普伐他汀普伐他汀严重肾病患者初始剂量严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整不需调整辛伐他汀辛伐他汀GFR30的患者初始剂量的患者初始剂量5mg/d，但使用剂量不，但使用剂量不能超过能超过10mg/d不需调整不需调整瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不需调整不需调整3090不需调整不需调整根据根据GFR降低值调整降低值调整(mL/min/

28、1.73m2)不需调整不需调整立普妥立普妥1510ULN，且不伴肌肉症状，且不伴肌肉症状Newman CB,et al.Am J Cardiol 2003;92:670676对44项阿托伐他汀高质量研究，共16,495名患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好入选49项阿托伐他汀研究，共14,236名患者的安全性数据。比较阿托伐他汀10mg和80mg在治疗相关不良反应、肌肉、肝脏、肾脏方面的安全性Am J Cardiol 2006;97:6167肌痛发生率（%）(n=7258)(n=4798)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg肌肉安全性与肌肉安全

29、性与10mg10mg相当相当l老年冠心病患者由于常常合并多种危老年冠心病患者由于常常合并多种危险因素，因素，需要服用多种需要服用多种药物治物治疗，因此，因此，是否容易是否容易发生生药物相互反物相互反应成成为老年冠心病患者老年冠心病患者选用他汀的用他汀的另一个另一个评判判标准准血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识。中华内科杂志 2010;49(6):535-5422010血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识药物相互药物相互作用作用：老年老年患者需关注的另一个问题患者需关注的另一个问题药物药物优势优势劣势劣势洛伐他汀洛伐他汀通用临床证据支持降低事件低

30、效能高药物相互反应高药物相互反应临床证据少辛伐他汀辛伐他汀通用高效能大量证据支持降低事件和死亡高药物相互反应肌溶解风险高产品说明书大量警告在一项安全性研究和一项事件研究中不如阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀通用低药物相互反应大量证据支持降低事件和死亡低效能在一项斑块研究和一项ACS研究中不如立普妥氟伐他汀低药物相互反应低效能临床证据少阿托伐他汀高效能临床证据最多，包括斑块研究、一级预防、二级预防和卒中研究大量安全性证据（即使80mg剂量）效能略低于瑞舒伐他汀和他汀与依折麦布的合剂瑞舒伐他汀高效能有逆转斑块证据临床事件证据少安全问题（未得到证实）Drugs Aging 2008;25(8):649-

31、664不同他汀优劣势比较：辛伐和洛伐他汀较不同他汀优劣势比较：辛伐和洛伐他汀较易发生药物间易发生药物间相互作用相互作用服用下列服用下列药物物时不要使用不要使用辛伐他汀辛伐他汀:服用下列服用下列药物物时使用辛使用辛伐他汀伐他汀不要超不要超过10mg伊曲康伊曲康唑酮康康唑红霉素霉素克拉霉素克拉霉素泰利霉素泰利霉素HIVHIV蛋白蛋白酶抑制抑制剂奈法奈法唑酮服用下列服用下列药物物时使用辛伐使用辛伐他汀他汀不要超不要超过20mg吉非吉非罗齐环孢菌菌素素达那达那唑 服用下列服用下列药物物时使用辛伐使用辛伐他汀他汀不要超不要超过40mg胺碘胺碘酮 维拉帕米拉帕米地地尔硫卓硫卓 http:/www.fda.

32、gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm防止防止药物相互药物相互作用作用，管理肌肉安全性：管理肌肉安全性：美国美国FDAFDA给出的辛伐他汀使用限制给出的辛伐他汀使用限制2013年ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):2889-2934.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):2889-2934.老老年年人人大于大于7575岁岁小于小于7575岁岁

33、积极、谨慎积极、谨慎2013ACC/AHAASCVD防治指南以75岁作为切点，他汀治疗积极、谨慎否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C190mg/dlDM40-75岁年龄75岁启动高强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀10年风险7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀2013ACC/AHAASCVD防治指南4类获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA*：有确诊：有确诊ASCVDASCVD且且7575岁以上，在启动或延续中高强度他汀治疗时评估岁以上，在启动或延续中高强度他汀治疗时评估ASCVDASCVD获益及不利影响并考获益及不利影响并考虑患者意愿是合理的虑患者意愿是合理的年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):2889-2934.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):2889-2934.l老老龄化化带来更高的心血管疾病来更高的心血管疾病发生率生率lLDL-CLDL-C升高是心血管疾病的重要危升高是心血管疾病的重要危险因素因素l众多众多证据据显示，老年人示，老年人积极他汀治极他汀治疗可安全降低心可安全降低心血管事件血管事件风险l老年人血脂异常治老年人血脂异常治疗的原的原则：积极、极、谨慎慎总总 结结