糖尿病慢性并发症 PPT课件.ppt

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1、糖尿病慢性并发症教育糖尿病慢性并发症教育n糖尿病大血管病变n糖尿病微血管病变n糖尿病神经病变n糖尿病足病糖尿病慢性并发症内容糖尿病慢性并发症内容糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变定义n与糖尿病有关，属大血管病变n包括糖尿病心血管病变、脑血管病变n糖尿病患者致残、致死的主要原因n造成社会经济损失的沉重负担糖尿病心脑血管病危害糖尿病心脑血管病患病率n各种心血管并发症者高达93%qCHD 占25.1%q脑血管病占17.3%n80%的糖尿病患者死于心血管并发症2001年中国住院糖尿病患者调查年中国住院糖尿病患者调查q高血糖q高血压q血脂异常q肥胖q吸烟q遗传因素糖尿病心脑血管病危险因素n冠心病 q慢

2、性稳定型心绞痛 qST 段抬高心肌梗死q急性冠状动脉综合征 糖尿病心脑血管病临床表现n脑出血性疾患 q多在剧烈运动，酗酒，情绪激动后q发病突然，急剧q经常有头痛q意识障碍的发生率较高q进行性加重，则预后较差n缺血性脑血管疾患q多见于安静少动时，起病突然 q多于上午4时9时之间 q多局限于一肢体乏力，在较短的时间内缓解 q头痛多不严重或不明显 糖尿病心脑血管病临床表现n冠心病q心电图q心肌酶谱:心脏标记物肌钙蛋白T或I（TnT或TnI），或测肌酸激酶（CK-MB）q冠脉造影糖尿病心脑血管病诊断与鉴别诊断 糖尿病心脑血管病诊断与鉴别诊断 n脑血管q临床表现q影像学（如CT,MRI扫描等）检查q发病

3、6小时后明确病灶性质、位置和范围q23天后复查，了解病情是否稳定或进展糖尿病心脑血管病防治n危险因素的控制n心脑血管疾病的高危筛查n心脑血管疾病的治疗n治疗目标糖尿病心脑血管病危险因素的控制q高血糖q高血压q血脂异常q肥胖q吸烟q高凝状态心脑血管疾病的高危筛查筛查：确诊后至少每年评估心血管病变的危险性q心血管病病史q年龄q腹型肥胖q常规的心血管危险因素(吸烟、血脂异常和家族史)q血脂谱(低 HDL 胆固醇、高甘油三酯）q肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高)q房颤心脑血管疾病的治疗n一般治疗q控制高血糖：但血糖下降过快，有诱发颅内压升高和低血糖的危险q控制高血压：峰谷比值减低的长效血管紧张素转换酶抑制

4、剂，为首选药物。血压保持在正常范围内，同时也应注意在降血压的过程中，防止窃血现象q改善血脂异常：一些他汀类药物不仅可以降低胆固醇，也可以改善血流。达嗪类药物，格列本脲、噻嗪类利尿药，促进乳酸形成的双胍类药物都应慎用q阿司匹林治疗：阿司匹林对减少脑卒中和短暂性脑缺血发作的复发是有效的，可作为二级预防措施。阿司匹林也可作为一级预防措施用于大血管疾病危险的糖尿病患者。不适合使用阿司匹林的患者可服用氯吡格雷作为替代心脑血管疾病的治疗n阿司匹林应用q具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/天作为二级预防措施q应用阿司匹林75-162mg/天作为以下人群的一级预防措施：糖尿病患者超过4

5、0岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿心脑血管疾病的治疗n其他治疗q保护心肌和脑细胞组织的治疗q血管支架q血管搭桥术q脑出血量较大或压迫重要部位时的手术治疗q脑梗死发病36小时内的重组组织型纤溶酶原激活剂应用心脑血管疾病的治疗糖尿病心脑血管病防治目标降低患病率，增加生活质量，减少死亡率！糖尿病眼病糖尿病眼病糖尿病眼病定义n糖代谢异常和微血管病变导致的综合征n包括白内障、青光眼及视网膜病变：微血管瘤、渗出、水肿、新生血管、出血、机化 改变等糖尿病眼病的表现和危害糖尿病眼病的表现和危害n白内障视力下降、失明n青光眼视力下降、失明n视网膜病变失明的主要原因糖

6、尿病视网膜病变患病情况n99%的1 型糖尿病n60%的2 型糖尿病n病程在20 年以上患者n青春期后糖尿病视网膜病变危险因素视网膜病变危险因素q糖尿病病程q血糖控制不良q高血压q血脂紊乱q妊娠q糖尿病肾病视网膜病变的开始和发展非增殖型视网膜病变（早期或背景期：渗出、出 血等）增殖型糖尿病视网膜病变（进展期：新生血管、出血等）糖尿病性黄斑病变（水肿）视网膜病变的开始和发展渗出出血正常新生血管和出血糖尿病性黄斑病变 视网膜病变的开始和发展正常视网膜视网膜病变的开始和发展视网膜脱离（B超图）出血后纤维增生机化糖尿病眼病的诊断和鉴别诊断n诊断q直接眼底镜q间接眼底镜q眼底荧光检查n鉴别q其他原因的眼底

7、病变：高血压、肾病q其他原因的白内障、青光眼间接眼底镜眼底荧光检查 直接眼底镜糖尿病眼病防治和随访n一般治疗n分诊治疗n眼科治疗n随访糖尿病眼病防治n一般治疗控制危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压血脂紊乱妊娠糖尿病肾病糖尿病眼病分诊治疗q积极控制高血糖、高血压和血脂异常等内科治疗q以下情况需由眼科专科医师处理增殖型或增殖前期视网膜病变黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变青光眼及白内障 等无法解释的视力减退糖尿病眼病眼科治疗n激光光凝治疗q增殖型视网膜病变q某些黄斑水肿 激光对黄斑水肿的治疗示意图糖尿病眼病眼科治疗糖尿病眼病眼科治疗n糖尿病视网膜病变玻璃体手术治疗主要适应征q不

8、吸收的玻璃体积血q牵拉性视网膜脱离影响黄斑q视网膜脱离n白内障和青光眼手术 等 糖尿病眼病眼科治疗糖尿病眼病眼科随访q糖尿病患者从确诊之日起，由眼科专业水准人员定期随访q随访频率无视网膜病变者：每年一次，妊娠者每3月一次发现视网膜病变者：每 3-6 个月一次，妊娠者每月一次糖尿病眼病防治目标最大限度降低失明和视力损伤！糖尿病肾病糖尿病肾病定义n属微血管病变n肾小球硬化为主要病理特征n伴或不伴肾小管和肾间质病变 糖尿病肾病的患病情况糖尿病肾病的患病情况n我国2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%n大约40的1型和2型糖尿病患者可并发糖尿病肾病糖尿病肾病的危害n肾功能衰竭的最常见原因之一n心血管、

9、脑血管等疾病发生率和死亡率增加n综合治疗费用即经济负担加重肾病的危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压血脂紊乱糖尿病肾病的分期和临床表现分期尿蛋白值临床特点微量白蛋白尿期20199ug/min或30 299mg/24h或30299mg/g异常的夜间血压下降和血压升高；TG、TC、LDL-C和饱和脂肪酸升高；代谢综合症组分发生率升高；内皮功能受损，伴有糖尿病视网膜病 变、截肢和心血管病变；GFR稳定大量白蛋白尿期200g/min或300g/24h或300mg/g高血压；TG、TC和LDL-C升高；无症状性心肌缺血；进行性GFR下降。正常白蛋白尿（5.5nm）(35mmHg)微量白蛋白尿（5.5nm

10、）(45mmHg)大量白蛋白尿（10-20nm）(45mmHg)-+-+-+-+-+-+-+-+-正常早期晚期肾病蛋白尿演变电荷层滤过孔-白蛋白+球蛋白糖尿病肾病诊断和鉴别诊断n诊断q糖尿病病史q尿微量白蛋白q肾功能（肾小球滤过率）q活检病理检查n鉴别诊断q肾后性疾病：尿路梗阻、炎症等 q自身免疫性肾病：系统性红斑狼疮等等 q原发性肾小球肾炎 q其他：艾滋病、乙肝、丙肝相关的肾病 糖尿病肾病肾病病理结节性病变微血管瘤毛细血管壁增厚糖尿病肾病的防治n危险因素的控制n肾病的筛查n肾病的治疗n防治目标糖尿病肾病的筛查q每年都应做肾脏病变的筛检q尿常规q尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异常

11、者3个月内重复检测以明确诊断q血清肌酐浓度q确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查危险或加重因素的控制n血糖控制目标q空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)q餐后血糖8.0mmol/L(144mg/dl)q糖化血红蛋白6.5%n控制措施q胰岛素为主q可适当辅助口服药物q注意剂量适量，避免低血糖n血压控制目标q血压目标值130/80mmHgq大量蛋白尿患者125/75mmHgn药物选择q首选ACEI或ARB,q通常多种药物联合治疗积极q注意血钾和肾功能的检测危险或加重因素的控制n血脂控制指标qTC4.5mmol/L,LDL-C1.1mmol/L,TG1.5mmol

12、/Ln药物选择q它汀类q可联合药物危险或加重因素的控制糖尿病肾病的治疗n肾病综合征的治疗q 对症治疗，纠正低蛋白血症等q 利尿消肿n肾功能不全的治疗q延缓肾损害进展：限制蛋白质摄入q排出体内代谢毒物：透析治疗q维持机体内环境平衡：水、电介质、酸碱平衡q对终末肾衰竭的治疗：透析或移植 糖尿病肾病防治目标早期防治，逆转或延缓肾病减低死亡率！糖尿病外周神经病变糖尿病外周神经病变糖尿病外周神经病变的定义n与慢性糖代谢异常有关n外周神经而引致的以节段性脱髓鞘，髓鞘再生及轴突溃变的病理特征n一系列临床表现的综和病症。糖尿病外周神经的危害n 影响生活质量 n严重者致残、致死糖尿病外周神经患病情况n1型糖尿病

13、、2型糖尿病神经病变患病率可达60%90%n2001年国内调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变糖尿病外周神经危险因素q糖尿病病程，长者q血糖控制不良q年龄，年长者q并其他微血管病变糖尿病外周神经临床表现临床表现q弥漫性多神经病变(近端和远端多神经病变)q局部神经病变q自主神经病变(心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等)躯体神经病变常见症状q疼痛疼痛 q灼烧感灼烧感q发麻或针刺感发麻或针刺感q蚂蚁爬感蚂蚁爬感植物神经病变常见表现心节律异常体位性低血压无痛性心梗胃轻瘫肠功能紊乱神经源性膀胱糖尿病外周神经病变的诊断和鉴别诊断n诊断q糖尿病病史（510年或以上）q临床表现

14、q体格和辅助检查n鉴别诊断q排除其他原因：叶酸，维生素B12缺乏，卟啉病，格林巴综合征等尼龙丝神经反射肌电图糖尿病外周神经病变的防治n危险因素的除去n神经病变的对症处理n神经营养和其他治疗n防治目标危险因素的控制n血糖控制目标q空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)q餐后血糖餐后血糖8.0mmol/L(144mg/dl)q糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%n控制措施q胰岛素或类似物为主胰岛素或类似物为主q可适当辅助口服药物可适当辅助口服药物糖尿病外周神经病变对症处理n疼痛躯体感觉异常q抗惊厥药等止痛n植物神经功能异常q注意体位性低血压和心率/律，无痛性心肌梗塞的预防和治疗q胃轻瘫

15、的促胃动力药物应用q神经源性膀胱的拟胆碱能神经药物治疗神经营养支持治疗q维生素B1、B12、甲基 B12 等神经营养素治疗q改善神经微循环q神经营养因子q醛糖还原酶抑制剂糖尿病外周神经病变防治目标缓解症状，改善生活质量减少致残、猝死！糖尿病足病糖尿病足病糖尿病足病的定义糖尿病足病的定义n糖尿病神经病变、下肢血管病变为基础n感染为加重因素n足部疼痛、足部溃疡及足坏疽等病变。糖尿病足病糖尿病足病危害n截肢率高n生活质量严重下降n治疗相当困难，治疗周期长n医疗费用高 糖尿病足病糖尿病足病患病情况n糖尿病患者足病患病率约5%10%n糖尿病下肢截肢的危害性为非糖尿病的15倍 糖尿病足病糖尿病足病易患因素

16、n神经病变n血管病变n感染分级和临床表现糖尿病足的 Wagner 分级法 分级分级 临床表现0 级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1 级表面溃疡，临床上无感染2 级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3 级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4 级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5 级全足坏疽常见足病表现躯体感觉神经溃疡植物神经性皲裂血管性干性坏疽足病骨结构异常夏科关节糖尿病足病诊断和鉴别诊断n诊断q糖尿病病史q临床表现q体检（自我和他人）q辅助检查：神经感觉和运动（肌电图等）、下肢血管（超声、造影）、骨异常（X线）、分泌物培养n 阳性检查结果q感觉和运动传导速度下降qABI 1.3提示动脉

17、有钙化糖尿病足病的治疗n糖尿病足溃疡的治疗q神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常治疗主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适q缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉明显减弱或不能触及治疗需重视解决下肢缺血，轻度中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术q足溃疡去除感染和坏死组织选择有效的足量的抗生素糖尿病足病的其他治疗n糖尿病外周神经病变的治疗n外周血管狭窄的治疗q药物抗凝治疗（阿司匹林等）和溶栓治疗q血管支架及搭桥n全身改善微循环和必要的抗生素n截肢和假肢n肢体功能康复训练糖尿病足病防治目标最大限度保存肢体 提生活质量！糖尿病慢性并发症教育小结n重要临床疾患，严重影响生活质量n致残，致死率高n造成严重的社会和经济负担n控制危险因素可达预防之目的n早期诊断和早期综合治疗是关键n防治目标减低并发症的患病率，提高生活质量，减低死亡率