疼痛及其护理 PPT课件.ppt

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1、疼痛及其护理疼痛及其护理武警总医院武警总医院韩淑贞韩淑贞疾病不能破坏身体疾病不能破坏身体,但但是疼痛能破坏灵魂是疼痛能破坏灵魂.(Lisson 1987)疼疼 痛痛什么是疼痛什么是疼痛认识疼痛认识疼痛疼痛的传导疼痛的传导感受疼痛感受疼痛疼痛的分类疼痛的分类了解疼痛了解疼痛疼痛的评定疼痛的评定掌握疼痛掌握疼痛治疗疼痛治疗疼痛什么是疼痛？什么是疼痛？&疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感经历或体验（国际疼不愉快的主观感觉和情感经历或体验（国际疼痛研究学会，痛研究学会，1994）&包括肉体与精神两个方面包括肉体与精神两个方面&大多数疾病的

2、共同症状大多数疾病的共同症状&一种生命保护功能一种生命保护功能&个性化体验个性化体验影响疼痛的因素影响疼痛的因素&年龄年龄&性别性别&社会文化背景社会文化背景&情感状态情感状态&以往的相关经历以往的相关经历&疼痛的显著性疼痛的显著性&人格特点人格特点&医务人员的态度医务人员的态度疼痛的传导途径疼痛的传导途径伤害性知觉感受器伤害性知觉感受器初级传入初级传入 神经纤维神经纤维脊髓后角脊髓后角上行性知上行性知 觉传导束觉传导束 丘脑、下丘脑、脑干丘脑、下丘脑、脑干疼痛的分类疼痛的分类&急性痛急性痛慢性痛慢性痛&可治愈的疼痛、顽固性疼痛可治愈的疼痛、顽固性疼痛&轻度痛轻度痛重度痛重度痛&局限性疼痛、深

3、部疼痛、内脏痛、局限性疼痛、深部疼痛、内脏痛、躯体痛、牵涉痛、放射痛躯体痛、牵涉痛、放射痛&锐痛锐痛钝痛钝痛 疼痛的评估途径疼痛的评估途径&详细了解病史详细了解病史&整体健康状态评估：健康状态、性别、生活整体健康状态评估：健康状态、性别、生活 方式方式/饮食饮食/习惯、环境因素和文化背景习惯、环境因素和文化背景&全面的体检及生化检查全面的体检及生化检查&疼痛引起的行为举止改变疼痛引起的行为举止改变&病人对疼痛的体验和自报病人对疼痛的体验和自报疼痛强度疼痛强度 疼痛强度不是测定疼痛的单一因素疼痛强度不是测定疼痛的单一因素行为举止及生理变化行为举止及生理变化&疼痛引起的行为举止改变疼痛引起的行为举

4、止改变 应答反应应答反应 自发反应自发反应 功能限制和障碍功能限制和障碍 病人服药的态度和频率病人服药的态度和频率 希望引起别人注意的举动希望引起别人注意的举动 睡眠习惯的改变睡眠习惯的改变&疼痛的客观生理指标疼痛的客观生理指标&观察者疼痛评分观察者疼痛评分疼痛强度的评定疼痛强度的评定&病人对疼痛的体验和自报病人对疼痛的体验和自报 口述描绘评分法口述描绘评分法 数字分级评分法数字分级评分法 视觉模拟评分法视觉模拟评分法&马克盖尔疼痛问卷调查表马克盖尔疼痛问卷调查表&Rotter评分法评分法儿童疼痛评价儿童疼痛评价&根据行为和生理变化评估根据行为和生理变化评估&视觉模拟评分视觉模拟评分&数字评分

5、数字评分&面部表情分级评分面部表情分级评分&人体轮廓简图人体轮廓简图疼痛治疗的理念疼痛治疗的理念疼痛治疗是基本人权疼痛治疗是基本人权疼痛是第五生命体征疼痛是第五生命体征 疼痛是关乎公共健康的重大问题疼痛是关乎公共健康的重大问题 每年有超过两千万的成人报告每年有超过两千万的成人报告2020天以上的疼痛天以上的疼痛 每年因此丧失每年因此丧失5.55.5亿个工作日，损失超过亿个工作日，损失超过500500亿美元亿美元有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于：有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于：50-80%50-80%的癌症病人的癌症病人 70-80%70-80%的需要长期治疗的病人的需要长期治疗的病人

6、 60-80%60-80%的手术病人的手术病人 超过四百万的加拿大人患有慢性非癌性疼痛超过四百万的加拿大人患有慢性非癌性疼痛猎犬&Amorosi,1997;Cain&Hammes,1994Watt-Watson et al.(2000)225225例冠脉搭桥的病人在术后第三天例冠脉搭桥的病人在术后第三天:86%86%存在中重度疼痛存在中重度疼痛 大多数病人的疼痛未经治疗大多数病人的疼痛未经治疗66%66%病人称没有被问到疼痛与否病人称没有被问到疼痛与否83%83%的病人不知道要求药物镇痛的病人不知道要求药物镇痛 病人有权利要求最大限度的缓解疼痛病人有权利要求最大限度的缓解疼痛.1.1.未经控制

7、的急性疼痛可使术后恢复过程复杂化未经控制的急性疼痛可使术后恢复过程复杂化2.2.有效的疼痛管理需要常规的疼痛评估有效的疼痛管理需要常规的疼痛评估3.3.最佳的疼痛管理需要病人、家属和医护人员的最佳的疼痛管理需要病人、家属和医护人员的 共同努力共同努力 医护人员对病人疼痛的反应医护人员对病人疼痛的反应认为疼痛是理所当然的事情认为疼痛是理所当然的事情将疼痛视为短期症状，无严重后果将疼痛视为短期症状，无严重后果学着对病人的疼痛和焦虑视而不见学着对病人的疼痛和焦虑视而不见期望病人能够忍受疼痛，容易合作期望病人能够忍受疼痛，容易合作*将疼痛问题浮出水面，需要疼痛病人和将疼痛问题浮出水面，需要疼痛病人和有

8、能力提供帮助的医护人员共同的呼吁有能力提供帮助的医护人员共同的呼吁疼痛治疗的误区疼痛治疗的误区&医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧 药物成瘾药物成瘾 药物耐受性药物耐受性 生理依赖性生理依赖性&“按需给药按需给药”（as needed），），导致血药浓度波动导致血药浓度波动大，大，副反应多。副反应多。评价镇痛疗效的四个评价镇痛疗效的四个“A”Four As for pain treatment outcome assessment&Analgesia（镇痛效果）镇痛效果）&Activities of daily living（日常活动）日常活动

9、）&Adverse events（不良反应）不良反应）&Aberrant drug-taking behavior（觅药行为）觅药行为）术后疼痛的治疗术后疼痛的治疗术后疼痛术后疼痛 是指机体对疾病本身和手术是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，表现为心理和行为上的理反应，表现为心理和行为上的一系列反应及情感上的一种不愉一系列反应及情感上的一种不愉快的经历。快的经历。属属急性疼痛急性疼痛 急性疼痛的特点急性疼痛的特点起病急起病急病因明确病因明确易于缓解易于缓解情感影响小情感影响小术后疼痛治疗的必要性术后疼痛治疗的必要性 术后疼痛是令人恐慌且最常见

10、的疼痛之术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一，可能是病人一生中可能经历的最严重的疼一，可能是病人一生中可能经历的最严重的疼一，可能是病人一生中可能经历的最严重的疼一，可能是病人一生中可能经历的最严重的疼痛，痛，痛，痛，是围术期病人的主要痛苦所在，理应予以是围术期病人的主要痛苦所在，理应予以重视！重视！术后镇痛的目的和意义术后镇痛的目的和意义术后疼痛治疗的目的是在解除病术后疼痛治疗的目的是在解除病人疼痛的同时，降低副反应和术人疼痛的同时，降低副反应和术后并发症的发生率。后并发症的发生率。术后镇痛不仅旨在减轻患者手术术后镇痛不仅旨

11、在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。身防止围手术期并发症的能力。未经缓解的急性疼痛可导致未经缓解的急性疼痛可导致%增加感染、肺不张、心血管意外的发生率增加感染、肺不张、心血管意外的发生率%影响病人参与功能锻炼、恢复延迟影响病人参与功能锻炼、恢复延迟%有可能转变为长期疼痛有可能转变为长期疼痛%干扰日常生活干扰日常生活%ICU以及住院时间延长以及住院时间延长%增加医疗资源的使用增加医疗资源的使用术后镇痛的常用方法术后镇痛的常用方法%病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）：）：阿片类药物、阿片类药物、NSAIDS%硬膜外镇痛（硬膜外镇痛（E

12、A）（）（局麻药、阿片类药物、可乐定等）局麻药、阿片类药物、可乐定等）%神经阻滞镇痛（神经阻滞镇痛（RA）：）：局麻药、阿片类药物、可乐定、激素局麻药、阿片类药物、可乐定、激素%肌肉注射肌肉注射/皮下注射：阿片类药物皮下注射：阿片类药物%口服：阿片类药物、口服：阿片类药物、NSAIDS%切口局麻药注射切口局麻药注射%其他：表面镇痛其他：表面镇痛(冷冻疗法、热疗、经皮电刺激等冷冻疗法、热疗、经皮电刺激等)、理疗、理疗常用镇痛药物常用镇痛药物%麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 吗啡吗啡 芬太尼、舒芬太尼等芬太尼、舒芬太尼等 哌替啶（非首选）哌替啶（非首选）可待因可待因 其他：曲马多、美沙酮等其他：曲马多、

13、美沙酮等%其它镇痛药：非甾体抗炎药其它镇痛药：非甾体抗炎药PCAPatient-Controlled Analgesia 病人自控镇痛病人自控镇痛 病人自控镇痛病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia.PCA）是指是指病人病人根据自己疼痛程度，通过根据自己疼痛程度，通过镇痛泵镇痛泵装置，装置，自行给予自行给予一定剂一定剂量量镇痛药镇痛药的方式。的方式。PCA的发展的发展%1968 1968年：年：“按需镇痛按需镇痛”%1976 1976年：第一台年：第一台PCA泵问世泵问世%近十年：繁荣期近十年：繁荣期%中国的现状中国的现状PCA的基本组成的基本组成%一个储药器一

14、个储药器%一套输注设备一套输注设备%一个按钮装置一个按钮装置%一套管道连接系统一套管道连接系统%可以设置锁定时间可以设置锁定时间%可以设置满足特殊要求单次剂可以设置满足特殊要求单次剂 量的电子程序量的电子程序PCA的基本参数的基本参数%治疗窗治疗窗%最小有效镇痛浓度：最小有效镇痛浓度：MEAC%负荷剂量（负荷剂量（Loading dose）：）：%单次给药剂量（单次给药剂量（bolus）：）：%锁定时间（锁定时间（lockout time）：）：%最大用药量（最大用药量（Maximal dose）：）：最小有效镇痛浓度最小有效镇痛浓度（minimum effective analgesic c

15、oncentration,MEAC）：给药后，血药浓度需给药后，血药浓度需达到一定值时才开始有达到一定值时才开始有镇痛效镇痛效果果，该浓度称为最小有效镇痛，该浓度称为最小有效镇痛浓度。浓度。MEACMEAC的特性如下的特性如下该值对任何病人相对稳定；该值对任何病人相对稳定；病人之间病人之间MEACMEAC的差异是可估计的；的差异是可估计的；阿片类血药浓度存在一个窄区间，可产生阿片类血药浓度存在一个窄区间，可产生严重疼痛和满意镇痛的巨大差异。该区间严重疼痛和满意镇痛的巨大差异。该区间内可见陡直的剂量一药效曲线。内可见陡直的剂量一药效曲线。负荷剂量负荷剂量（loading dose）：PCA开始前

16、的首次用药剂量开始前的首次用药剂量,迅速达到镇痛所需的血药浓度。迅速达到镇痛所需的血药浓度。意义：意义：镇痛药保持一定血药浓镇痛药保持一定血药浓度（治疗窗度（治疗窗/MEAC）缩短）缩短PCA镇痛起效时间。镇痛起效时间。单次给药剂量单次给药剂量（bolus）又称追加量又称追加量（incremental or demend dose）：）：PCA开始后，患者疼痛未能完全消除或开始后，患者疼痛未能完全消除或疼痛复发的追加药物剂量。疼痛复发的追加药物剂量。锁定时间锁定时间（lockout time，LT）：）：2次用次用药间隔时间。该时间内镇痛泵装置药间隔时间。该时间内镇痛泵装置对病人再次给药的指令

17、不做反应。对病人再次给药的指令不做反应。最大用药量最大用药量（maximal dose）又称限制量又称限制量或单位时间最大剂量或单位时间最大剂量（maximum doserate）：）：对超过平均使用量的情况加以限制。对超过平均使用量的情况加以限制。背景输注背景输注（basal infusion or background infusion）或背景剂量或背景剂量（background dose-rate）：）：为了维持稳定的血药浓度，以恒速泵为了维持稳定的血药浓度，以恒速泵注。注。PCA的分类的分类静脉（静脉（PCIA）:外周静脉外周静脉椎管内（椎管内（PCEA）:硬膜外腔、硬膜外腔、蛛网膜下

18、腔蛛网膜下腔皮下（皮下（PCSA）:局部局部神经干、丛（神经干、丛（PCNA）:神经神经 刺激器指引刺激器指引 PCIA装置装置间断给药间断给药低浓度连续静脉输注低浓度连续静脉输注+间断给药间断给药PCEA装置装置持续硬膜外输注持续硬膜外输注间断硬膜外给药间断硬膜外给药持续硬膜外输注持续硬膜外输注+间断硬膜外给药间断硬膜外给药PCA临床临床应用应用范围范围术后急性疼痛的治疗术后急性疼痛的治疗肿瘤疼痛病人的治疗肿瘤疼痛病人的治疗内科疼痛病人如心绞痛等内科疼痛病人如心绞痛等分娩期间、分娩后镇痛治疗分娩期间、分娩后镇痛治疗将将PCA作为研究手段或工具：作为研究手段或工具：评价疼痛的严重程度、镇痛评价

19、疼痛的严重程度、镇痛药物的强度等药物的强度等控制心理学控制心理学%病人参加了能影响结果的（疼痛病人参加了能影响结果的（疼痛 程度）的积极行为程度）的积极行为%病人拥有是否给药的决定权病人拥有是否给药的决定权PCA的优越性的优越性患者自控性强，减少焦虑恐惧患者自控性强，减少焦虑恐惧减少病人由于药效动力学个体差异所致的减少病人由于药效动力学个体差异所致的血药浓度变化血药浓度变化减少镇痛药用量及所产生的不良反应减少镇痛药用量及所产生的不良反应及时给药及时给药减轻医务人员的工作量减轻医务人员的工作量PCA的副作用的副作用%药物本身引起：药物本身引起：呼吸抑制恶心呕吐皮肤瘙痒内脏运动减弱：腹胀睡眠障碍和

20、镇静药物成瘾%机械问题：使用不当机械问题：使用不当术后镇痛专门机构术后镇痛专门机构%Acute pain service：APS 术后疼痛的治疗术后疼痛的治疗%人员组成：人员组成：麻醉师、麻醉技术人员、麻醉师、麻醉技术人员、心理医师、护士心理医师、护士APS的管理模式的管理模式 疼痛治疗梯队疼痛治疗梯队麻醉医师为核心、指导麻醉医师为核心、指导手术室护士配合、评估、整理手术室护士配合、评估、整理病房护士承担观察、记录工作病房护士承担观察、记录工作主主要要内内容容APS的工作目的的工作目的APS的职责的职责APS的管理模式的管理模式护士在护士在APS中的作用中的作用APS的优势和缺点的优势和缺点A

21、PS的工作目的的工作目的改善术后镇痛效果改善术后镇痛效果提高镇痛技术提高镇痛技术推动镇痛相关临床研究推动镇痛相关临床研究APS的的基基本本任任务务监测并处理镇痛治疗期间监测并处理镇痛治疗期间可能的并发症或副作用可能的并发症或副作用改善术后镇痛效果改善术后镇痛效果实施新的镇痛方法实施新的镇痛方法培训医院相关人员培训医院相关人员进行镇痛的临床研究进行镇痛的临床研究APS的的职职责责日间查房：对术后疼痛治疗的日间查房：对术后疼痛治疗的随访、评估，随访、评估，镇痛效果镇痛效果，预防，预防治疗并发症治疗并发症指导患者如何正确使用指导患者如何正确使用PCAPCA泵泵对病人及家属的解释工作对病人及家属的解释

22、工作对术后疼痛治疗的信息及时总对术后疼痛治疗的信息及时总结，促进临床工作，为病人提结，促进临床工作，为病人提供更好的服务供更好的服务组织、培训医院有关医务人员组织、培训医院有关医务人员护士在疼痛治疗护士在疼痛治疗 及及PCA管理中的作用管理中的作用%转变观念，掌握相关的专业知识转变观念，掌握相关的专业知识%全面评估病人的疼痛水平全面评估病人的疼痛水平%提供高质量的专业护理及心理支持提供高质量的专业护理及心理支持%直接参与直接参与PCA的管理工作的管理工作护护士士的的职职责责一一领取、安装领取、安装PCA泵泵建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路监测记录生命体征变化监测记录生命体征变化向病人及家属

23、解释向病人及家属解释PCA泵的使用方法泵的使用方法判断疼痛程度和判断疼痛程度和PCA的镇痛效果的镇痛效果每每4848小时更换给药管道小时更换给药管道护护士士的的职职责责二二记录镇痛药的用量记录镇痛药的用量检查检查PCA泵给药程序是否正确泵给药程序是否正确判断和记录副作用的症状和体征判断和记录副作用的症状和体征出现问题及时通知相关医师出现问题及时通知相关医师记录副作用处理方法及镇痛药追加情况记录副作用处理方法及镇痛药追加情况认真查房和随访认真查房和随访与麻醉医师一同查房与麻醉医师一同查房随访病房护士观察和随访病房护士观察和记录的情况记录的情况收集、整理收集、整理PCA病例资料病例资料PCA结束后

24、，整理查房记录单结束后，整理查房记录单基本资料输机，复印件留档基本资料输机，复印件留档轮守值班呼机轮守值班呼机2424小时开机，及时回电小时开机，及时回电解答解答PCA相关疑问相关疑问解决解决PCA泵常见问题泵常见问题必要时请示当班麻醉医师必要时请示当班麻醉医师手术室护士应具备的知识手术室护士应具备的知识掌握疼痛及其影响因素的知识掌握疼痛及其影响因素的知识熟练熟练PCA的相关知识的相关知识熟练掌握熟练掌握APS的工作流程的工作流程熟练掌握熟练掌握PCA泵的原理、配置泵的原理、配置和常见问题处理和常见问题处理病房护士在病房护士在PCA治疗中的作用治疗中的作用术后观察、记录术后观察、记录评估、记录

25、评估、记录术后观察、记录术后观察、记录生命体征生命体征药物副作用：恶心呕吐药物副作用：恶心呕吐 呼吸抑制呼吸抑制 内脏运动减弱内脏运动减弱 睡眠障碍等睡眠障碍等给药局部给药局部术后评估和记录术后评估和记录镇痛效果镇痛效果恶心程度恶心程度呕吐程度呕吐程度镇静程度等镇静程度等病房护士应具备的知识病房护士应具备的知识了解了解PCA概念、优点概念、优点了解了解PCA泵的使用方法泵的使用方法掌握恶心、呕吐、疼痛、掌握恶心、呕吐、疼痛、镇静的评分标准和方法镇静的评分标准和方法掌握掌握PCA的并发症的观察的并发症的观察和处理和处理北京协和医院镇痛工作北京协和医院镇痛工作 病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）

26、技术：）技术：1010年年 急性术后镇痛服务（急性术后镇痛服务（APS）：）：1 1年年主要内容主要内容 APS的主要职责（北京协和医院）的主要职责（北京协和医院）APS的主要工作程序（北京协和医院）的主要工作程序（北京协和医院）访视的内容、资料收集与整理访视的内容、资料收集与整理 访视病人中常遇到的问题及应对访视病人中常遇到的问题及应对 目前存在的问题目前存在的问题APS的主要职责的主要职责（北京协和医院）北京协和医院）APS的主要职责的主要职责一、专职医护人员镇痛查房一、专职医护人员镇痛查房现场解答病人的疑问现场解答病人的疑问解决技术问题解决技术问题填写填写APS查房记录表查房记录表即时宣

27、教即时宣教收集反馈信息收集反馈信息APS的主要职责的主要职责二、整理二、整理APS查房记录表查房记录表输机备案输机备案复印件留档保存复印件留档保存积累资料并分析积累资料并分析APS的主要职责的主要职责三、不断更新镇痛相关知识三、不断更新镇痛相关知识寻求国内外相关信息寻求国内外相关信息定期组织讲课、座谈定期组织讲课、座谈 和业务培训。和业务培训。APS的主要工作程序的主要工作程序（北京协和医院）（北京协和医院）APS的主要工作程序（一）的主要工作程序（一）整理整理APS查房记录单，按病查房记录单，按病房分类，与麻醉医生查房。房分类，与麻醉医生查房。整理已停用的查房记录单、整理已停用的查房记录单、

28、输机，复印件留档保存。输机，复印件留档保存。APS的主要工作程序（二）的主要工作程序（二）收集反馈信息，完善工作收集反馈信息，完善工作更新镇痛相关知识更新镇痛相关知识 访视的内容、访视的内容、资料收集与整理资料收集与整理镇痛记录表镇痛记录表 基本资料基本资料 用药、参数用药、参数 疼痛评分疼痛评分 副反应评分副反应评分 （镇静、恶心、呕吐评分）（镇静、恶心、呕吐评分）满意度评分满意度评分资料收集与整理资料收集与整理 查房时填写记录单查房时填写记录单 镇痛结束后整理记录单镇痛结束后整理记录单 输机备案输机备案 复印件保留复印件保留访视病人时访视病人时常遇到的问题及应对常遇到的问题及应对v 客观方

29、面客观方面v 主观方面主观方面v 工作要点工作要点客观方面客观方面 PCA镇痛泵：镇痛泵：连接、使用、感染连接、使用、感染 镇痛效果：镇痛效果：VAS评分评分 副作用：副作用：恶心、呕吐、过度镇静、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、过度镇静、皮肤瘙痒、尿潴留、肢体麻木、低血压等尿潴留、肢体麻木、低血压等镇痛效果及镇静情况镇痛效果及镇静情况VAS评分（控制在评分（控制在0-30-3分）分）给药频率给药频率 药物浓度药物浓度 更换药物更换药物呼吸抑制的表现呼吸抑制的表现呼吸呼吸10/88次次/分钟，镇静评分分钟，镇静评分=3=3，要停用，要停用PCAPCA。重新调整剂量，必要时重新选择镇痛方式。重新调整剂量，

30、必要时重新选择镇痛方式。副作用副作用 恶心、呕吐：恶心、呕吐：应用镇吐药应用镇吐药 过度镇静：过度镇静：观察、拮抗剂观察、拮抗剂 皮肤瘙痒：皮肤瘙痒：拮抗剂、抗组胺药拮抗剂、抗组胺药 尿潴留尿潴留 肢体麻木、低血压等肢体麻木、低血压等主观方面主观方面 药物成瘾的恐惧药物成瘾的恐惧 自我控制意识自我控制意识药物成瘾的恐惧药物成瘾的恐惧 医护人员的观念医护人员的观念 患者的恐惧患者的恐惧 镇痛的优势镇痛的优势工作要点工作要点 术前教育和心理指导术前教育和心理指导 加强术后随访和评估加强术后随访和评估 及早进行疼痛治疗及早进行疼痛治疗 明确疼痛的治疗目标明确疼痛的治疗目标 平衡镇痛和多模式互补镇痛平

31、衡镇痛和多模式互补镇痛 个体化镇痛个体化镇痛 规范疼痛治疗的管理规范疼痛治疗的管理术前教育和心理指导术前教育和心理指导 消除顾虑消除顾虑 主动参与主动参与 积极配合积极配合术前准备术前准备%长期镇痛用药史的病人，调整方案，以免发生长期镇痛用药史的病人，调整方案，以免发生戒断症状戒断症状%改善已存在的疼痛和焦虑症状改善已存在的疼痛和焦虑症状%作为多模式镇痛的一部分，可以给予术前预先作为多模式镇痛的一部分，可以给予术前预先镇痛（疼痛的中枢敏感化）（探索阶段）镇痛（疼痛的中枢敏感化）（探索阶段）%对病人和家属进行教育对病人和家属进行教育:术后镇痛的重要性和术后镇痛的重要性和安全性、各种镇痛方法的实施

32、、副作用等，完安全性、各种镇痛方法的实施、副作用等，完善术后镇痛善术后镇痛术后随访和评估术后随访和评估镇痛效果镇痛效果副作用副作用手术部位恢复情况手术部位恢复情况全身情况全身情况对病人的心理支持对病人的心理支持明确疼痛的治疗目标明确疼痛的治疗目标 理想目标：完全缓解理想目标：完全缓解 实际情况：相对舒适或可忍受实际情况：相对舒适或可忍受个体化镇痛个体化镇痛 用药、配方、参数要因人而异。用药、配方、参数要因人而异。根据病人的实际情况调整镇痛方案。根据病人的实际情况调整镇痛方案。个体化镇痛的个体化镇痛的最终目的最终目的：“追求最佳的镇痛效果且尽可能减少并发症追求最佳的镇痛效果且尽可能减少并发症”规

33、范疼痛治疗的管理规范疼痛治疗的管理表格合理全面表格合理全面组织管理严谨组织管理严谨目前存在的问题目前存在的问题v 传统观念根深蒂固传统观念根深蒂固v 管理方面管理方面v 院方支持院方支持传统观念根深蒂固传统观念根深蒂固医护人员误区：镇痛不足医护人员误区：镇痛不足病人及家属：信息来源病人及家属：信息来源管理方面管理方面 新观念、新模式新观念、新模式 同国外相比起步晚同国外相比起步晚 国外经验借鉴和本院实际情况相结合国外经验借鉴和本院实际情况相结合 改进和完善需要一个过程改进和完善需要一个过程院方支持院方支持 观念观念 人力人力 资金资金APS的成功运作，需要：的成功运作，需要：%管理层对疼痛治疗

34、的认识和支持管理层对疼痛治疗的认识和支持%病房医护人员对术后疼痛治疗的理解和落病房医护人员对术后疼痛治疗的理解和落实，第一位！安全监护，及时处理！实，第一位！安全监护，及时处理！%疼痛方案的标准化和可实行性疼痛方案的标准化和可实行性%疼痛专职护士疼痛专职护士%麻醉医生随时待命麻醉医生随时待命,24,24h!h!有问题及时处理有问题及时处理其它疼痛其它疼痛%分娩疼痛分娩疼痛%肿瘤病人疼痛的治疗肿瘤病人疼痛的治疗%儿童镇痛儿童镇痛无痛分娩无痛分娩%椎管内注药镇痛椎管内注药镇痛%PCA在分娩镇痛中的应用在分娩镇痛中的应用%可行走的硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛%罗哌卡因的应用罗哌卡因的应用肿肿 瘤瘤

35、病病 人人疼痛疼痛 +机体症状机体症状 +心理问题心理问题 +社会困难社会困难 +文化因素文化因素 +精神上的担忧精神上的担忧 =全部痛苦全部痛苦癌痛癌痛 21 21世纪公共健康的大敌世纪公共健康的大敌 每年每年9 9百万人发生癌症百万人发生癌症至至20302030年每年年每年1 1千千5 5百万人发生癌症百万人发生癌症匈牙利在欧洲癌症死亡率最高匈牙利在欧洲癌症死亡率最高 每每100,000100,000人人口死亡口死亡 342 342人人20-50%20-50%在诊断时出现疼痛在诊断时出现疼痛多数晚期癌症病人经历疼痛多数晚期癌症病人经历疼痛每天至少有每天至少有4 4百万人经受着癌痛的折磨百万

36、人经受着癌痛的折磨一项国际癌症特征和症状的调查一项国际癌症特征和症状的调查%24个国家个国家58个临床医师提供的个临床医师提供的1095例癌症病人的例癌症病人的资料资料 o 92.5%有一个或多个因癌症直接引起的疼痛有一个或多个因癌症直接引起的疼痛o 20.8%有一个或多个因癌症治疗引起的疼痛有一个或多个因癌症治疗引起的疼痛o平均疼痛时间平均疼痛时间(SD)5.9(10.5)个月个月o大约大约2/32/3的病人的病人(66.7%)报告在调查的前一天曾出报告在调查的前一天曾出现极度疼痛现极度疼痛 （VAS 或或=7）表表1 1：19941994年总麻醉药品消耗量比较年总麻醉药品消耗量比较国家国家

37、 消耗量消耗量 （kg/10kg/106 6人）人）中国的倍数中国的倍数 英国英国 1448.0 344.8 1448.0 344.8 瑞士瑞士 1325.5 315.6 1325.5 315.6爱尔兰爱尔兰 1318.9 314.2 1318.9 314.2丹麦丹麦 910.1 216.7 910.1 216.7法国法国 836.8 199.2 836.8 199.2加拿大加拿大 679.0 161.7 679.0 161.7瑞典瑞典 645.8 153.8 645.8 153.8 美国美国 578.6 137.8 578.6 137.8澳大利亚澳大利亚 564.8 134.5 564.8

38、134.5新加坡新加坡 531.6 126.6 531.6 126.6中国中国 4.2 -4.2 -表表1 1：19941994年吗啡消耗量比较年吗啡消耗量比较国家国家 消耗量消耗量 （kg/10kg/106 6人）人）中国的倍数中国的倍数 丹麦丹麦 73.4 815.5 73.4 815.5英国英国 39.4 437.8 39.4 437.8冰岛冰岛 34.6 384.4 34.6 384.4瑞典瑞典 34.1 378.9 34.1 378.9加拿大加拿大 31.9 354.4 31.9 354.4澳大利亚澳大利亚 27.8 308.9 27.8 308.9 挪威挪威 24.0 266.7

39、24.0 266.7爱尔兰爱尔兰 22.0 244.4 22.0 244.4美国美国 21.0 233.3 21.0 233.3瑞士瑞士 17.3 192.2 17.3 192.2中国中国 0.09 -0.09 -癌痛是复杂的癌痛是复杂的%肿瘤直接侵犯组织肿瘤直接侵犯组织%转移性骨痛转移性骨痛%臂丛神经受累臂丛神经受累%神经压迫神经压迫%手术后疼痛等手术后疼痛等肿瘤病人的疼痛治疗肿瘤病人的疼痛治疗%口服给药口服给药%PCA成为癌痛治疗的新选择成为癌痛治疗的新选择%芬太尼透皮治疗系统芬太尼透皮治疗系统有效癌痛治疗的基本原则有效癌痛治疗的基本原则Certain basic principles o

40、f effective cancer pain%正确的疼痛评估（正确的疼痛评估（Assessment）；）；%尽早的疼痛治疗（尽早的疼痛治疗（The earlier the better）；）；%更多的病人参与（更多的病人参与（Patient involved）；）；%个体化治疗方案（个体化治疗方案（Individualized methods）。）。癌痛药物治疗的原则癌痛药物治疗的原则%口服给药口服给药%按钟点给药按钟点给药%按阶梯给药按阶梯给药%用药个体化用药个体化 口服吗啡是药物的选择之一口服吗啡是药物的选择之一慢性疼痛的改良治疗阶梯慢性疼痛的改良治疗阶梯 ：顽固性疼痛顽固性疼痛椎管内阿

41、片类药物椎管内阿片类药物 可可乐乐定定 局麻局麻药药选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经损毁术神经损毁术氯氨酮氯氨酮镇静术镇静术二线药物或二线药物或疼痛失控时疼痛失控时一线药物一线药物阿片类药物阿片类药物+NSAIDs+辅辅助助药药物物扑热息痛扑热息痛阿斯匹林阿斯匹林/NSAIDs 辅辅助助药药物物为何癌痛仍然伴随着我们为何癌痛仍然伴随着我们?%癌痛比想象的复杂癌痛比想象的复杂%病人在疾病的不同阶段对镇痛的病人在疾病的不同阶段对镇痛的 需求有所不同需求有所不同%药物的副作用药物的副作用%病人的选择病人的选择慢性疼痛治疗更强调团队协作慢性疼痛治疗更强调团队协作 多方面的解决方法：多方面的解决方法：疼

42、痛治疗成员；疼痛治疗成员；外科医生、肿瘤医生外科医生、肿瘤医生心理医生心理医生护士护士牧师牧师社会工作者社会工作者康复工作者康复工作者生理因素生理因素精神心理精神心理 因素因素社会因素社会因素%用药个体化；用药个体化；%采用多模式镇痛方法采用多模式镇痛方法（multimodal fashion）；）；%平衡镇痛；平衡镇痛；o使用阿片类药物；使用阿片类药物；o减少外周刺激减少外周刺激 (NSAIDs）；o阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）；阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）；o情感行为治疗；情感行为治疗；%对癌症患者加强心血管系统及呼吸系统监测。对癌症患者加强心血管系统及呼吸系统监测。癌痛治疗发展趋势癌痛治疗发展趋势最终目标最终目标 没有疼痛没有疼痛