中国急性胰腺炎诊治指南 PPT课件.ppt

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1、中国急性胰腺炎诊治指南 诊治指南 概述术语和定义Ap病因AP病因调查AP诊断流程AP处理原则概述急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%30%患者临床经过凶险，总体病死率为5%10%。一.术语和定义 根据国际AP 专题研讨会制定的AP分级和分类系统（1992年，美国亚特兰大）和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南（2002年，泰国曼谷），结合我国具体情况，规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。术语和定义临床术语其他术语 （一）临床术语 1.AP:临

2、床上表现的为急性.持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增 高 正常值上限3倍，影像学提示胰 腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。2.轻症AP（MAP）:具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3，或APACHE-评分176.8mol/L176.8mol/L）、呼吸衰竭）、呼吸衰竭PaO260 mm PaO260 mm HgHg（1mmHg1mmHg0.133kpa0.133kpa）、休克（收缩压、休克（收缩压 80mmHg80mmHg，持续持续15min15min）、凝血

3、功能障碍）、凝血功能障碍 凝血酶原时间凝血酶原时间70%45s45s、败血症（体温、败血症（体温38.538.5、白细胞、白细胞16.016.01010 9 9/L/L、剩余碱、剩余碱 4mmol/L4mmol/L，持续，持续48h48h，血，血/抽取物细抽取物细菌培养阳性）、全身炎症反应综合征（体温菌培养阳性）、全身炎症反应综合征（体温38.538.5、白、白细胞细胞 12.012.01010 9 9/L/L、剩余碱、剩余碱 2.5mmol/L2.5mmol/L，持续，持续48h48h，血，血/抽取物细菌培养阴性）。抽取物细菌培养阴性）。（2）临床上不使用病理性诊断名词急性水肿性胰腺炎或急性

4、坏死性胰腺炎，除非有病理检查结果。临床上废弃急性出血坏死性胰腺炎、急性出血性胰腺炎，急性胰腺蜂窝炎等名称。（3）临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP【胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）】，AP（胆源性、轻型）。（4）AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级：临床科研用，须同时满足APACHE-积分和CT分级。（二）其他术语1.1.急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。2.2.胰腺坏死：增强胰腺坏死：增强CTCT检查

5、提示无生命力的胰腺组织或胰周检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。脂肪组织。3.3.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于APAP起病起病4 4周以后。周以后。4.4.胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。二、AP病因APAP的病因较多，且存在地区差异。在确诊的病因较多，且存在地区差异。在确诊APAP基础基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，

6、以防复发。防复发。1.1.常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇，高脂血常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇，高脂血症。症。2.2.其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术（行性胰胆管造影术（ERCPERCP）后，十二指肠乳头旁憩室，）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获胰腺癌，血管炎，感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病毒，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑得性免疫

7、缺陷病毒，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），狼疮，干燥综合征），1-1-抗胰蛋白酶缺乏症等。抗胰蛋白酶缺乏症等。3.3.经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。性。三、AP病因调查 1.1.详细询问病史：包括家族史，既住病史，乙醇详细询问病史：包括家族史，既住病史，乙醇摄入史，药物服用史等。计算体重指数。摄入史，药物服用史等。计算体重指数。2.2.基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部B B超。超。3.3.深入检

8、查：病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤深入检查：病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物（癌胚抗原、标记物（癌胚抗原、CAl9-9CAl9-9）测定；）测定；CTCT扫描（必扫描（必要时行增强要时行增强 CTCT），），ERCPERCP核磁共振胰胆管造影，核磁共振胰胆管造影，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。胰腺外分泌功能检测等。四、AP诊断流程AP临床表现辅助检查AP诊断流程图 （一）（一）AP临床表现临床表现 腹痛是腹痛是APAP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为

9、急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。性胰腺炎。除此之外，除此之外，APAP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与APAP严重严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、度密切相关并提示预后不

10、良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性恼病表现，可发生于起病后谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性恼病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。早期，也可发生于疾病恢复期。体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-TurnerGrey-Turner征，征，CullenCullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触

11、及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。（二）辅助检查（二）辅助检查 1.1.血清酶学检查：血清酶学检查：血清酶学检查：血清酶学检查：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、

12、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。2.2.血清标志物：血清标志物：血清标志物：血清

13、标志物：推荐使用推荐使用c c反应蛋白（反应蛋白（cRPcRP），发病），发病72 h72 h后后CRP150 mgCRP150 mgL L提示胰腺组织坏死。动态测定血提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素清白细胞介素-6-6水平增高提示预后不良。水平增高提示预后不良。3.影像学诊断：影像学诊断：在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局

14、部或弥漫的腺体增大。c级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除c级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A-c级：临床上为MAP；D-E级：临床上为SAP.4.4.建议：建议：建议：建议：（1 1）必须强调临床表现在诊断）必须强调临床表现在诊断APAP中的重要地位。持续性中的重要地位。持续性 中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其他疾病，中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其他疾病，可以诊断本病。可以诊断本病。（2 2）临床上不再应用）临床上不再应用 中度中度APAP，或，或 重症重症APAP倾向倾向.（

15、3 3）临床上应注意一部分）临床上应注意一部分APAP患者从患者从MAPMAP转化为转化为SAPSAP可能。可能。因此，必须对病情作动态观察。除因此，必须对病情作动态观察。除 RansonRanson指标、指标、APACHE-APACHE-指标外，其他有价值的判别指标有：体重指指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过数超过28kg28kgm2m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液：；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液：72h72h后后CRP150mgCRP150mgL L，并持续增高等均为临床上有价值的，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。严重度评估指标。（三）AP的诊断流程中上腹痛、压痛

16、血淀粉酶测定增高正常 动态测定增高 AP初步建立血液生化、血液生化、B超超评分系统评估、增强CT病因论断严重度评估MAPSAP五AP处理原则发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护补液补液镇痛镇痛抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用血管活性物质的应用血管活性物质的应用抗生素应用抗生素应用营养支持营养支持免疫增强剂应用免疫增强剂应用预防和治疗肠道功能衰竭预防和治疗肠道功能衰竭中医中药中医中药AP（胆源性）的内镜治疗（胆源性）的内镜治疗并发症的处理并发症的处理手术治疗手术治疗1.发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护：目的是纠正水、：目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防

17、止局部及全身并发症。电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、内容包括：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 24 h h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食对有严重腹胀，麻痹性情作相应选择。常规禁食对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应

18、进行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。放饮食的必要条件。2.补液补液：补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。3.镇痛镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等

19、，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在SAP治疗中应用。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在SAP时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。ERCP+EST(如年老或不宜手术）AP胆源性胆曩切除术评估疾病严重度病因诊断MAP支持治疗 SAP胆源性早期ERCP+EST动态增强CT无坏死胰腺组织坏死治疗改善疾病恶化CT/B超引导下穿刺无感染感染外科治疗AP临床处理流程图5.血管

20、活性物质的应用血管活性物质的应用：由于微循环障碍在AP、尤其 SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。6.抗生素应用抗生素应用：对于非胆源性：对于非胆源性MAPMAP不推荐常规不推荐常规使用抗生素。对于胆源性使用抗生素。对于胆源性MAPMAP或或SAPSAP应常规使用应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶

21、性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为谱抗生素，疗程为7 714 d14 d，特殊情况下可延长应，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。体液真菌培养。7.7.营养支持营养支持营养支持营养支持：MAPM

22、AP患者，只需短期禁食，故不需肠道或患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。肠外营养。SAPSAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置 TreitzTreitz韧带远端，输注能量密度为韧带远端，输注能量密度为4.187J/ml4.187J/ml的要素营养物的要素营养物质如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如质如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰

23、胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。体代谢状况，调整肠内营养的剂量。8.免疫增强剂应用免疫增强剂应用：对于重症病例，可选择性：对于重症病例，可选择性应用免疫增强制剂。应用免疫增强制剂。9.预防和

24、治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭：对于：对于SAPSAP患者应密切患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。10.中医中药

25、中医中药：单味中药，如生大黄，和复方制：单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有剂，如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。11.AP（胆源型）的内镜治疗（胆源型）的内镜治疗：推荐在有条件：推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的的单位，对于怀疑或已经证实的APAP（胆源型），（胆源型），如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是胆

26、总管扩张，或最初判断是MAPMAP、但在治疗中病、但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术（术（ESTEST）。）。12.并发症的处理并发症的处理：ARDSARDS是是APAP的严重并发症，处理的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基泼尼松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰泼尼松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包

27、括密切的血流动力学监低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。凝血时应使用肝素。APAP有胰液积聚者，部分会发展为假有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，苦假性囊肿直径苦假性囊肿直径6cm6cm，且有压迫现象和临床表现，可行，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。上消化道出血，可应用制酸剂，如对指证。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂、质子泵抑制剂。、质子泵抑制剂。13.手术治疗手术治疗：坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72h，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。谢谢大家！