护理不良事件培训 PPT课件.pptx

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1、护理不良事件相关知识培训护理不良事件相关知识培训护理不良事件相关培训内容护理不良事件相关培训内容护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程护理不良事件报告制度及流程6护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施7护理不良事件分享护理不良事件分享8一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常

2、不希望发生的事件，通常称为中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。护理差错或事故。为准确体现为准确体现医疗事故处理条例医疗事故处理条例的的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。良事件来进行表述。不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的跌倒跌倒跌倒跌倒、用药用药错误错误错误错误、压疮压疮压疮压疮、误吸误吸误吸误吸或或窒息窒息窒息窒息、坠床、管路滑脱、坠床、管路滑脱、坠

3、床、管路滑脱、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀烫伤、患者自杀烫伤、患者自杀烫伤、患者自杀及及其他其他其他其他与患者安全与患者安全相关相关相关相关的、的、非正非正非正非正常常常常的护理意外事件。的护理意外事件。护理不良事件分级级事件（警告事件）事件（警告事件）非非预期的死亡，或是非疾病自然期的死亡，或是非疾病自然进展展过程中造成永久性功能程中造成永久性功能丧失。失。级事件（不良后果事件）事件（不良后果事件）在疾病医在疾病医疗过程中是因程中是因诊疗活活动而非疾病本身造成的病人机体与功能而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。害。级事件（未造成后果事件）事件（未造成后果事件）虽然然发生了生了错误事事实，

4、但未，但未给患者机体与功能造成任何患者机体与功能造成任何损害或有害或有轻微后微后果而不需要任何果而不需要任何处理可完全康复。理可完全康复。级事件（事件（隐患事件）患事件）由于及由于及时发现并修正并修正错误，未形成事，未形成事实。发生护理不良事件的影响延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因1、评估不足、评估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作、违规操作12345不良事件的

5、发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关：护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱错误、医嘱错误9、设备设施缺陷、设备设施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关引发护理不良事件的相关因素引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员主要是与护理人员主要是与护理人员主要是与护理人员自身相关的因素自身相关的因素自身相关的因素自身相关的因素1、责任心不强，三查十对制、责任心不强，三查十对制度执行不到位度执行不到位3、工作经验不足

6、、工作经验不足5、护理质量考核不严、护理质量考核不严格，格，奖罚力度不够奖罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙 护理不良事件报告制度1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。完善。2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造理人员）和当班医

7、师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护护理意外事件上报系统理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。量分。护理不良事件报告制度4.4.发生护理

8、不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5.5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6.6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处

9、理意见。相应整改措施及处理意见。7.7.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。给予经济方面的奖励。护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者

10、抢救过程。、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件发生护理不良事件 上报病房护士长上报病房护士长上报护理部上报护理部相相关关人人员员现现场场了了解解情情况况，并并跟跟踪事件发展情况踪事件发展情况必要时上报分管院长必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况根根据据具具体体情情况况，实实施施相相应应护护理理工工作作流流程程、预预案案、程程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化密切

11、观察病情变化护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施1 2 3 提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力加强安全教育，提高护理风加强安全教育，提高护理风加强安全教育，提高护理风加强安全教育，提高护理风险防范意识险防范意识险防范意识险防范意识提高护理人员的业务素质和技术提高护理人员的业务素质和技术提高护理人员的业务素质和技术提高护理人员的业务素质和技术水平水平水平水平护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施4 5 6 建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制根据

12、工作量合理配置护理人力资根据工作量合理配置护理人力资根据工作量合理配置护理人力资根据工作量合理配置护理人力资源源源源实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理 加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化树立

13、职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一病人第一，安全第一病人第一，安全第一病人第一，安全第一”的职业理念。的职业理念。的职业理念。的职业理念。护理不良事件的相关防范措施 提高护理人员的业务素质和技术水平：提高护理人员的业务素质和技术水平：提高护理人员的业务素质和技术水平：提高护理人员的业务素质和技术水平：1、主动学习与工作有关的法律法规、主动学习与工作有关的法律法规2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、强调新技术、新设备的全员操作培训

14、、考核强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成护理不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：高度关注：危重、新入院、老年、高度关注：危重、新入院、老年、高度关注：危重、新入院、老年、高度关注：危重、新入院、老年、小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）因入睡困难）因入睡困

15、难）因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者重点观察：患者年龄、既往史、活动重点观察：患者年龄、既往史、活动重点观察：患者年龄、既往史、活动重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、能力、意识状况、视力听力、情绪、能力、意识状况、视力听力、情绪、能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率心理，对高危人群，增加巡视频率心理，对高危人群，增加巡视频率心理，对高危人群，增加巡视频率护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合合 理调配护理人力资源，同

16、时应兼顾各类职称，各层次理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人护理人员比例，做到老、中、青搭配。员比例，做到老、中、青搭配。一一依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理护理力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。二根据工作量合理调配护理人力资源建立不良事件自愿上报激励机制建立不良事件自愿上报激励机制 转变观念转变观念转变观念转变观念 改变手段改变手段改变手段改变手段 健全机制健全机制健全机制健全机制 鼓励报告鼓励报告鼓励报告鼓励报告建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整

17、体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。确保患者生命安全的需要。确保患者生命安全的需要。确保患者生命安全的需要。护

18、理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。低的准绳。低的准绳。低的准绳。实现护理安全实现护理安全实现护理安全实现护理安全“零缺陷零缺陷零缺陷零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。是护理质量管理持续改进永恒的主题。是护理质量管理持续改进永恒的主题。是护理质量管理持续改进永恒的主题。护理不良事件防范的重要性护理人员在护理不良事件防范中的重要性 护士护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面在医学发展和促进疾

19、病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。护理不良事件案例一 病员病员,女，女，76岁。咳嗽、憋气及发热岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院

20、。初步诊断个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。执行，随交护士乙继续完成医嘱。护理不良事件案例一 护理人员乙继续完成医嘱。护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上乙先静脉推注

21、药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼手臂疼及滴速太慢及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉所致，并且解释说：所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快不宜过快”。经过经过6个小时，输完了个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。处理。护理不良事件案例一又过了又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡

22、增多而且手背发紫，护理人个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术

23、后一周死亡。于术后一周死亡。护理不良事件案例一后经医疗事故鉴定委员会鉴定，后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：结论为：一级医疗责任事故一级医疗责任事故护理不良事件案例二 患者，女，患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第好转。住院第6天上午天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查时，值班护士做治疗时未进行三查十对，误将同病房十对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素床患者的氨苄青霉素1.0g，给，给32床患床患者静脉注射，导致患者出现心前区

24、不适，严重发绀，呼吸者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。此事件此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：结论为：一级医疗责任事故一级医疗责任事故此护理不良事件整改措施 整改措施：整改措施：一、从管理层面一、从管理层面：1、加强护理人员的安全警示教育与、加强护理人员的安全警示教育与培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字。订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字

25、。2、各班根据、各班根据级别护理要求做好巡视并签名。级别护理要求做好巡视并签名。3、各病区护士长加强督查，关注、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。薄弱环节及重点时段的护理质量。此护理不良事件整改措施 二、从行为和认知方面二、从行为和认知方面：1 1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。2 2、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处

26、理，把不良后果降到最低。把不良后果降到最低。3 3、做好安全告知。、做好安全告知。此护理不良事件整改措施 三、其他方面三、其他方面：对患者及家属进行安全告知，提升患者和家对患者及家属进行安全告知，提升患者和家属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。发生事件在全中心范围内通报，起警示作用，发生事件在全中心范围内通报，起警示作用，对当事人及科室护士长给予处理。对当事人及科室护士长给予处理。我中心常用不良事件报告表我中心常用不良事件报告表一一二二三三四四不良事件不良事件登记报告登记报告表表跌倒床跌倒床登记表登记表管路滑脱管路滑脱登记表登记表患者压疮患者压疮报告单报告单护士是护士是“白衣天使白衣天使”是心灵美和仪表是心灵美和仪表美的统一，是生命的守护神。美的统一，是生命的守护神。我们应无愧于我们应无愧于“天使天使”的美称，为病的美称，为病人的生命和健康保驾护航！人的生命和健康保驾护航！谢谢谢谢聆聆听听