循证先锋保护肾脏 PPT课件.ppt

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1、出入平出入平“氨氨”，保护肾脏，保护肾脏高血压：肾脏损伤的关键因素高血压：肾脏损伤的关键因素 高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症5075的慢性肾病患者同时伴有高血压的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.损伤损伤高血压高血压蛋白尿蛋白尿其他其他蛋白尿蛋白尿其他其他高血压高血压GFR肾衰肾衰Perera跟踪随访跟踪随访500例未经治疗的原发高血压患者例未经治疗的原发高血

2、压患者 肾脏并发症肾脏并发症42%，仅次于心脏病发症，仅次于心脏病发症，死于肾功能衰竭死于肾功能衰竭10%欧洲欧洲ERA-EDTA记录，过去记录，过去20年中高血压致年中高血压致ESRD发病率由发病率由7%升至升至13%肾脏并发症是高血压常见并发症肾脏并发症是高血压常见并发症高血压。刘力生主编，人民卫生出版社，2001.JNC7JNC72007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南K/DOQI K/DOQI 慢性肾病高血压慢性肾病高血压慢性肾病高血压慢性肾病高血压和降压药物指南和降压药物指南和降压药物指南和降压药物指南1.严格控制血压严格控制血压目标血压：

3、目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿如果蛋白尿1g/天天，目标血压则更低目标血压则更低2.降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险3.保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展合并高血压合并高血压CKD患者三大治疗目标患者三大治疗目标 Journal of Hypertension 2007,25:11051187.中国高血压指南中国高血压指南.JNC 7如何选择慢性肾病高血压治疗药物:权威指南的诠释强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物需要联合用药方案2007ESC/ESH2007ESC

4、/ESH高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南K/DOQIK/DOQI 慢性肾病慢性肾病高血压和降压药物指南高血压和降压药物指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBARBACEIACEI-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂Journal of Hypertension 2007,25:11051187.实线代表普通高血压人群首选的联合用药方案;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益2007 ESC/ESH指南推荐的联合治疗方案

5、阻滞剂+利尿剂的联合不再被推荐CCB拥有最多的联合治疗方案 为有效降压，为有效降压，ACEI/ARB常需配伍常需配伍 CCB应用应用 当副作用限制当副作用限制ACEI/ARB 应用时，应用时，CCB仍能应用仍能应用 CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一在治疗肾实质性高血压上并非第一 选择药，但却是应用最多的降压药物选择药，但却是应用最多的降压药物CCBCCB在肾实质性高血压治疗中地位在肾实质性高血压治疗中地位 CCB扩张入球小动脉出球小动脉，导致囊内压增高和肾损害氨氯地平的众多临床研究证据给予了新启迪！氨氯地平的众多临床研究证据给予了新启迪！传统认为传统认为但但CCB对出入球小动脉作用的对出入

6、球小动脉作用的新新证据证据Koichi Hayashi,et al Circulation Research.2007;100:342-353.通常的观点通常的观点通常的观点通常的观点CCB主要扩张入球小动脉主要扩张入球小动脉肾小球压力肾小球压力对肾小球产生不利影响对肾小球产生不利影响新证据新证据(2007年发表年发表)不同不同不同不同CCBCCB对出、入球小动脉的作用不同，对出、入球小动脉的作用不同，对出、入球小动脉的作用不同，对出、入球小动脉的作用不同，取决于取决于取决于取决于CCBCCB作用的作用的作用的作用的CaCa2+2+通道亚型通道亚型通道亚型通道亚型CCB对出入球小动脉作用差异的

7、观点对出入球小动脉作用差异的观点并非来自于氨氯地平并非来自于氨氯地平CCB主要扩张入球小动脉，增加肾主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力的证据来自下列小球压力的证据来自下列CCB硝苯地平硝苯地平地尔硫卓地尔硫卓尼群地平尼群地平维拉帕米维拉帕米Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.N-N

8、-型型型型Ca Ca 2+2+通道通道通道通道同时分布于出同时分布于出同时分布于出同时分布于出/入球小动脉入球小动脉入球小动脉入球小动脉L-型型Ca 2+通道通道仅分布于入球小动脉仅分布于入球小动脉氨氯地平同时作用氨氯地平同时作用氨氯地平同时作用氨氯地平同时作用于于于于L,N,-L,N,-型通道型通道型通道型通道硝苯地平仅作用于硝苯地平仅作用于硝苯地平仅作用于硝苯地平仅作用于L-L-型通道型通道型通道型通道钙离子通道亚型的分布钙离子通道亚型的分布&CCB作用的区别作用的区别入球小动脉入球小动脉入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉出球小动脉出球小动脉氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似氨氯地

9、平扩张入球和出球小动脉作用相似 硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似0 00.50.51 1氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平出球出球 /入球小动脉扩张比率入球小动脉扩张比率Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.肾脏保护：肾脏保护：延缓延缓eGFR下降下降改善各项肾功指标改善各项肾功指标对抗环

10、孢菌素对抗环孢菌素A等药物肾毒性作用等药物肾毒性作用抑制系膜细胞增殖抑制系膜细胞增殖抑制炎症、抗氧化抑制炎症、抗氧化氨氯地平保护肾脏的证据氨氯地平保护肾脏的证据迄今最大规模的高血压里程碑研究迄今最大规模的高血压里程碑研究The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack TrialALLHATALLHAT 病人基线肾功能:大部分病人已有肾脏轻中度损害ALLHAT Collaborative Research Group.ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA

11、JAMA.2002;288:2981-2997.2002;288:2981-2997.患者患者(%)N=42,418，随访，随访5年年基线平均血压基线平均血压146/84 mmHg氯噻酮氨氯地平赖诺普利 氨氯地平 赖诺普利 vs氯噻酮 vs氯噻酮 P 值基线N14,4928,5898,577eGFR 77.6 78.0 77.7(mL/min/1.73 m2)4年时N8,316 4,9244,621eGFR 70.075.170.7 .001 .03(mL/min/1.73 m2)氨氯地平延缓高血压患者肾功能恶化氨氯地平延缓高血压患者肾功能恶化*Baseline mean estimated

12、GFR was 78 mL/min/1.73 m2.ALLHAT Collaborative Research Group.ALLHAT Collaborative Research Group.JAMAJAMA.2002;288:2981-2997.2002;288:2981-2997.络活喜全程延缓eGFR下降Mahboob Rahman et al.Arch Intern Med.2005;165:936-946.Lancet 2004;363:202231与与ARB缬沙坦比较，氨氯地平不增加血肌酐和血缬沙坦比较，氨氯地平不增加血肌酐和血尿酸尿酸氨氯地平保护肾脏：不增加血肌酐和血尿酸氨氯

13、地平保护肾脏：不增加血肌酐和血尿酸血肌酐血肌酐(mol/L)血尿酸血尿酸(mol/L)373373394373360365370375380385390395400缬沙坦缬沙坦氨氯地平氨氯地平1011011081039698100102104106108110缬沙坦缬沙坦氨氯地平氨氯地平研究结束时研究结束时基线时基线时氨氯地平保护肾脏：氨氯地平保护肾脏：ASCOT研究中对血肌酐水平的影响研究中对血肌酐水平的影响Journal of Hypertension 2008,26:21032111 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Finalvisit1.201.151.101.0511

14、010698.094.090.0102P0.0001时间（年）时间（年）阿替洛尔阿替洛尔利尿剂利尿剂氨氯地平氨氯地平ACEI血肌酐血肌酐(mol/l)血肌酐血肌酐(mg/dl)2008年年公布的公布的ASCOT亚组结果显示：亚组结果显示：氨氯地平氨氯地平组血肌酐水平显著低于阿替洛尔组组血肌酐水平显著低于阿替洛尔组氨氯地平改善高血压患者的肾血流氨氯地平改善高血压患者的肾血流 Garry P,et al.American Journal of Kidney Diseases,1987;10(6):446-451 服用氨氯地平服用氨氯地平6周后，高血压患者的肾血流动力学明显改善周后，高血压患者的肾血

15、流动力学明显改善氨氯地平氨氯地平 N=19肾小球滤过率肾小球滤过率有效肾血浆流量有效肾血浆流量肾血流量肾血流量肾血管阻力肾血管阻力051015202530服用氨氯地平服用氨氯地平6周后改善程度（周后改善程度（%）氨氯地平抵抗系膜细胞的增殖氨氯地平抵抗系膜细胞的增殖*对照对照 血管紧张素血管紧张素ll 氨氯地平氨氯地平贝那普利贝那普利 缬沙坦缬沙坦 氨氯地平氨氯地平+贝那普利贝那普利氨氯地平氨氯地平+缬沙坦缬沙坦P0.01 Chinese J of Hypertension 2002,10(2)159-162*氨氯地平有效抑制氨氯地平有效抑制Ang 引起的肾小球系膜细胞肥大引起的肾小球系膜细胞肥

16、大 联合用药：联合用药：CCB+ACEI/ARB 疗效比单用显著疗效比单用显著3H-亮氨酸结合率亮氨酸结合率2000150010005000 Margriet R,et al.Hypertension,1995;25(1):77-81氨氯地平改善环孢菌素氨氯地平改善环孢菌素A(CsA)引起的肾移植患者引起的肾移植患者肾血流动力学改变肾血流动力学改变N=20 P0.1 P0.1 CsA+安慰剂安慰剂 CsA+氨氯地平氨氯地平CsA合用氨氯地平后，肾移植患者的肾血流动力学明显改善合用氨氯地平后，肾移植患者的肾血流动力学明显改善肾血管阻力肾血管阻力(mmHg mL/min)有效肾血浆有效肾血浆流量流

17、量(mL/min)肾小球滤肾小球滤过率过率(mL/min)平均动脉压平均动脉压(mmHg)P0.5P0.5氨氯地平改善高草酸摄入引起的肾损伤氨氯地平改善高草酸摄入引起的肾损伤l高草酸尿是小管间质性损伤的诱因，可加快高血压和慢性肾衰的进展l通过保护肾小管内皮和防止炎症反应，氨氯地平可有效防止草酸引起的进展性肾小管间质纤维化l这个研究中我们可以看到高草酸摄入组的尿蛋白明显高于正常，而高草酸摄入合用氨氯地平组的蛋白尿显著低于高草酸摄入组，提示，氨氯地平能显著改善高草酸摄入引起的肾损伤 Jorge Eduardo Toblli,et al.Hypertension.1999;34(2):854-858

18、G1 对照组G2 高草酸摄入组G3 高草酸摄入加 用氨氯地平组G4 氨氯地平组G1G2G3G4尿尿白白蛋蛋白白排排泌泌(mg/d)G.Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295氨氯地平：疗效不受透析影响氨氯地平：疗效不受透析影响络活喜不被透析清除，透析患者使用氨氯地平无需调整剂量络活喜不被透析清除，透析患者使用氨氯地平无需调整剂量5.940.1201234567同期血药浓度同期血药浓度同期透析液药物浓度同期透析液药物浓度络活喜药物浓度络活喜药物浓度(ng/ml)硝苯地平：疗效受透析影响显著硝苯地平：疗效受透析影响显著硝苯地平可被透析清除，

19、透析后患者血压明显上升硝苯地平可被透析清除，透析后患者血压明显上升硝苯地平控释片硝苯地平控释片血药浓度血药浓度(ug/L)血液透析前血液透析前血液透析后血液透析后P0.055622.50102030405060 Masayoshi Kojima,et al.Nephron Clin Pract 2004;97:c49c53硝苯地平硝苯地平非洛地平非洛地平络活喜络活喜尼群地平尼群地平地尔硫卓地尔硫卓2520151050表观分布容积表观分布容积(l/Kg)1.410.021.013.4氨氯地平：氨氯地平：表观分布容积最高表观分布容积最高的的CCBCCB中氨氯地平表观中氨氯地平表观分布容积分布容积最

20、最高高，达，达21L/kg提示络活喜主要分布于全身组织与器官提示络活喜主要分布于全身组织与器官5.3Cardiovascular Drugs and Therapy 1997;10:869-872Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.拜新同中国说明书拜新同中国说明书络活喜络活喜硝苯地平控释片硝苯地平控释片 非洛地平缓释片非洛地平缓释片有有相相互互作作用用的的药药物物迄今无药物迄今无药物相互作用报道相互作用报道地高辛地高辛阿卡波糖阿卡波糖*西咪替丁西咪替丁酮康唑酮康唑伊曲康唑伊曲康唑氟康唑氟康唑苯巴比妥苯巴比妥卡马西平卡马西平西咪替

21、丁西咪替丁酮康唑酮康唑伊曲康唑伊曲康唑红霉素红霉素苯巴比妥苯巴比妥卡马西平卡马西平络活喜：无药物相互作用报道络活喜：无药物相互作用报道*数据出自数据出自Adlat CC*检索关键词：分别用检索关键词：分别用amlodipine、nifedipine gits、felodipine extended release在在PubMed检索；检索日期：检索；检索日期：2008年年9月月22日日07指南中引用氨氯地平指南中引用氨氯地平临床研究高达临床研究高达40处处氨氯地平：氨氯地平：CKD患者降压治疗的更佳选择患者降压治疗的更佳选择PUBMED索引索引*2007ESH/ESC高血压指南高血压指南文献数量文献数量氨氯地平氨氯地平硝苯地平硝苯地平控释片控释片非洛地平非洛地平缓释片缓释片2642245136030060090012001500180021002400270040处处8处处11处处氨氯地平氨氯地平硝苯地平硝苯地平控释片研究控释片研究非洛地平非洛地平缓释片研究缓释片研究01020304050谢谢！谢谢！