心力衰竭的诊治指 PPT课件.ppt

《心力衰竭的诊治指 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭的诊治指 PPT课件.ppt（41页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、心力衰竭的诊治指南程勇宿迁市人民医院流行病学o五高：发病率、致残率、死亡率、住院率、治疗费o病因：冠心病45.6%，风心病18.6%，高血压12.9%。o死因：泵衰59%，心律失常13%，猝死13%心力衰竭的定义o一组临床综合症：由心泵血功能障碍而造成心输出量绝对及相对不足，静脉系统淤血，动脉系统灌注不足一组心脏循环症候群，伴有神经内分泌系统过渡激活。o各种心脏疾病晚期发展的难以避免结果o进展性疾病心衰发病机制的学说o心肌重塑学说o其他：血管内皮损伤学说 心肌代谢障碍学说 心肌细胞3/31受体失衡学说 心肌细胞钙通道异常学说 细胞因子作用失衡学说慢性心力衰竭病因慢性心力衰竭病因oo心肌舒缩功能

2、障碍心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍 如心梗、心肌炎、心如心梗、心肌炎、心如心梗、心肌炎、心如心梗、心肌炎、心 肌病、脚气病、甲亢肌病、脚气病、甲亢肌病、脚气病、甲亢肌病、脚气病、甲亢oo心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷 压力负荷压力负荷压力负荷压力负荷 如高血压、肺动脉高压、主如高血压、肺动脉高压、主如高血压、肺动脉高压、主如高血压、肺动脉高压、主/肺肺肺肺 动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄,左左左左/右心室流出道狭窄；右心室流出道狭窄；右心室流出道狭窄；右心室流出道狭窄；容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷 如心瓣膜关闭不全、先心病分流、动如心瓣膜关闭不全、先心病分流、

3、动如心瓣膜关闭不全、先心病分流、动如心瓣膜关闭不全、先心病分流、动 静脉瘘、贫血静脉瘘、贫血静脉瘘、贫血静脉瘘、贫血oo心脏舒张受限心脏舒张受限心脏舒张受限心脏舒张受限 如高心、肥厚型心肌病、心肌淀如高心、肥厚型心肌病、心肌淀如高心、肥厚型心肌病、心肌淀如高心、肥厚型心肌病、心肌淀 粉样变、心包填塞、缩窄性心包炎粉样变、心包填塞、缩窄性心包炎粉样变、心包填塞、缩窄性心包炎粉样变、心包填塞、缩窄性心包炎心力衰竭诱因 80%90%80%90%的心力衰竭存在诱发因素的心力衰竭存在诱发因素的心力衰竭存在诱发因素的心力衰竭存在诱发因素增加代谢率及耗氧增加代谢率及耗氧因素因素 发热、感染、心动过速、甲亢、

4、妊娠和分娩、劳累、发热、感染、心动过速、甲亢、妊娠和分娩、劳累、紧张、情绪激动紧张、情绪激动 增加前负荷因素增加前负荷因素 高钠饮食（水钠潴留）、输液过快过多、肾衰高钠饮食（水钠潴留）、输液过快过多、肾衰 增加后负荷因素增加后负荷因素 持续高血压（左心后负荷增加），肺动脉高压、肺持续高血压（左心后负荷增加），肺动脉高压、肺栓（右心后负荷增加）栓（右心后负荷增加）降低心肌收缩力因降低心肌收缩力因素素药物（如药物（如受体阻滞剂）、酗酒、酸中毒、高钾。受体阻滞剂）、酗酒、酸中毒、高钾。降低心输出量因素降低心输出量因素心动过缓心动过缓 心衰分类 按发生的速度：急性，慢性 按发生部位：左心衰，右心衰，全

5、心衰 按发病的时相：舒张期心衰 收缩期心衰 混合性心衰 有报道称，约有有报道称，约有有报道称，约有有报道称，约有1/31/3患者左室收缩功能正常，而舒张功能减退患者左室收缩功能正常，而舒张功能减退患者左室收缩功能正常，而舒张功能减退患者左室收缩功能正常，而舒张功能减退,即即即即舒张性心衰舒张性心衰舒张性心衰舒张性心衰；1/31/3患者收缩及舒张功能均减退；仅患者收缩及舒张功能均减退；仅患者收缩及舒张功能均减退；仅患者收缩及舒张功能均减退；仅1/31/3确为收缩确为收缩确为收缩确为收缩功能减退功能减退功能减退功能减退 此此此此3 3种类型心衰的预后没有显著区别种类型心衰的预后没有显著区别种类型心

6、衰的预后没有显著区别种类型心衰的预后没有显著区别心衰的分期 心力衰竭高危期 A：前心衰阶段 高危人群 B：前临床阶段 器质性心脏病 心力衰竭期心力衰竭期 C：临床阶段(NYHA)心衰症状 D：难治性心衰 终末期心衰心力衰竭分级（NYHA）oo级：级：级：级：体力活动不受限，一般活动不引起过度乏力、心体力活动不受限，一般活动不引起过度乏力、心体力活动不受限，一般活动不引起过度乏力、心体力活动不受限，一般活动不引起过度乏力、心 悸、气短和心绞痛悸、气短和心绞痛悸、气短和心绞痛悸、气短和心绞痛oo级：级：级：级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常生活工轻度体力活动受限，静息时无不适，日常生活工轻度

7、体力活动受限，静息时无不适，日常生活工轻度体力活动受限，静息时无不适，日常生活工 作即出现上述症状作即出现上述症状作即出现上述症状作即出现上述症状oo 级：级：级：级：体力活动明显受限，低于日常活动即出现体力活动明显受限，低于日常活动即出现体力活动明显受限，低于日常活动即出现体力活动明显受限，低于日常活动即出现 乏乏乏乏 力、心悸、气短和心绞痛力、心悸、气短和心绞痛力、心悸、气短和心绞痛力、心悸、气短和心绞痛oo级：级：级：级：一切活动均受限，休息时仍有心功能不全症状一切活动均受限，休息时仍有心功能不全症状一切活动均受限，休息时仍有心功能不全症状一切活动均受限，休息时仍有心功能不全症状实验室检

8、查实验室检查-1一、一、X X线检查线检查1.1.心影大小及外型心影大小及外型2.2.肺淤血的有无及程度肺淤血的有无及程度二、超声心动图二、超声心动图1.1.测量心腔大小、瓣膜结构和功能测量心腔大小、瓣膜结构和功能-优于优于X X线线2.2.估计心脏功能估计心脏功能（1 1）收缩功能）收缩功能-LVEF-LVEF（2 2）舒张功能）舒张功能-E-E峰、峰、A A峰及峰及E/AE/A，C-DC-D值值实验室检查实验室检查-2三、放射性核素心血池显像三、放射性核素心血池显像 估计心脏功能优于超声心动图估计心脏功能优于超声心动图四、心四、心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验 1.1.最大耗氧量最大耗氧量

9、VO2max-ml/VO2max-ml/（min.kg)min.kg)2.2.无氧阈值无氧阈值五、血流动力学检查（有创性）五、血流动力学检查（有创性）静脉插管，飘浮导管静脉插管，飘浮导管 心脏指数（心脏指数（CICI）2.5L/2.5L/（min.m2min.m2）肺小动脉楔压（肺小动脉楔压（PCWPPCWP）12mmHg12mmHg（1.6KPa1.6KPa）中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）12mmH2O12mmH2O（1.18KPa1.18KPa）心力衰竭的诊断诊断诊断 综合病因、病史、症状、体征及客观检查综合病因、病史、症状、体征及客观检查o心衰的症状（休息或运动时）o心衰的客观证

10、据（休息时）o对心衰治疗有反应 1，2是必须条件 3在诊断有疑问时参考。心衰的评估o原发心脏疾患o心功能状况o体液潴留o其他指标：BNPo运动耐力、死亡率、住院率心脏病性质及程度判断*病史及体格检查*二维超声心动图*核素心室造影及核素心肌灌注*X线胸片*心电图*冠脉造影*判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像 PET心衰患者临床评估实验室检查*血尿常规*电解质(包括钙和镁)*血脂、肝、肾功能*甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或 甲低时）*血清铁（怀疑血色素沉着症时）*HIV（HIV高危时）*BNP*去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）

11、*醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）心衰治疗措施o病因治疗；诱因去除o药物：改善症状：强心、利尿 针对神经内分泌紊乱：SAS/RASS系统 拮抗o非药物手段o健康教育治疗概念的转变治疗概念的转变o着眼点着眼点从传统的从传统的改善血流动力学，减轻症状改善血流动力学，减轻症状“强强心、利尿、扩血管心、利尿、扩血管”到到改善预后，降低总死亡率改善预后，降低总死亡率针对过度激针对过度激活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素-血血管紧张素管紧张素-醛固酮系统），醛固酮系统），进行进行“修复修复”o药物药物强心甙地位强心甙地位 利尿剂、转化酶抑制剂、利尿剂、转化酶抑制剂、

12、-阻滞剂地位阻滞剂地位 慢性心衰的药物治疗o利尿剂o洋地黄o受体阻滞剂oACE-IoARBo醛固酮受体拮抗剂利尿剂o改善心衰症状的有效迅速的药物；是其他药物治疗的基础o所有心衰的患者只要有液体过多或潴留均应使用o每日体重下降0.5-1KG较合适直至干重o根据体重及尿量调节利尿剂量o合用药物时应监测血压、肾功能及血钾、尿酸洋地黄o降低房顫心室率，改善心肌收缩能力。o不用于舒张期心衰和NYHA1级者o对预后中性作用，可改善生活质量和降低住院率o0.125-0.25MG/日地高辛维持。非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物 短期应用改善症状效果肯定，死亡率增加短期应用改善症状效果肯定，死亡率增

13、加。1 1）肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺（不同剂量）肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺（不同剂量时，分别兴奋多巴胺受体、时，分别兴奋多巴胺受体、11受体和受体和受受体）、多巴酚丁胺（兴奋体）、多巴酚丁胺（兴奋11受体）。以不受体）。以不引起心率加快、血压升高为度。引起心率加快、血压升高为度。2 2）磷酸二酯酶抑制剂：）磷酸二酯酶抑制剂：cAMPcAMP升高，促进钙通升高，促进钙通道膜蛋白磷酸化，激活钙通道，钙内流增加，道膜蛋白磷酸化，激活钙通道，钙内流增加，心肌收缩力增强。氨力农和米力农。心肌收缩力增强。氨力农和米力农。受体阻滞剂o慢性心衰治疗基石慢性心衰治疗基石oo通常，应在使用通常，应在使用通常，应

14、在使用通常，应在使用ACE-IACE-I、利尿剂和洋地黄使心衰基、利尿剂和洋地黄使心衰基、利尿剂和洋地黄使心衰基、利尿剂和洋地黄使心衰基本控制后开始用本控制后开始用本控制后开始用本控制后开始用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂oo从极小量（常规治疗量的从极小量（常规治疗量的从极小量（常规治疗量的从极小量（常规治疗量的1/41/4）开始，达到最大耐）开始，达到最大耐）开始，达到最大耐）开始，达到最大耐受量或目标剂量长期维持受量或目标剂量长期维持受量或目标剂量长期维持受量或目标剂量长期维持oo原来心功能极差者慎用原来心功能极差者慎用原来心功能极差者慎用原来心功能极差者慎用ACEI/ARBo所有左心收缩功能

15、不全的长期维持治疗所有左心收缩功能不全的长期维持治疗o除非有禁忌或不耐受都应用除非有禁忌或不耐受都应用ARB/ACEI不宜用转化酶抑制剂的情况不宜用转化酶抑制剂的情况o双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄o高钾血症或肾衰高钾血症或肾衰(大于大于225UG/DL)225UG/DL)o瓣膜狭窄或梗阻性病变瓣膜狭窄或梗阻性病变o妊娠妊娠o慢性咳嗽或神经性水肿慢性咳嗽或神经性水肿o考虑考虑AT2 2阻滞剂阻滞剂替换的可能性替换的可能性醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂o建议使用建议使用醛固酮拮抗剂如螺内酯（安体舒通）醛固酮拮抗剂如螺内酯（安体舒通）o特别适用于心功能特别适用于心功能、级者级者o剂量剂量10-20MG/Q

16、D或或BID舒张期心衰治疗受体阻滞剂受体阻滞剂-改善心肌顺应性改善心肌顺应性钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-改善心肌主动舒张功能改善心肌主动舒张功能ACEACE抑制剂抑制剂维持窦性心率维持窦性心率，保持房室顺序传导，保持房室顺序传导静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂-减轻前负荷减轻前负荷正性肌力药物正性肌力药物-无收缩功能不全，则禁用无收缩功能不全，则禁用心衰的最新药物o心钠素：奈西钠肽o钙增敏剂：左西孟坦o他汀类药物o抗内皮素、炎症细胞因子、生长激素等心衰非药物治疗心衰非药物治疗oCRTD/P、ICDo干细胞移植干细胞移植？o心脏移植心脏移植o体外膜氧合器体外膜氧合器oIABP、心室辅助装置、心

17、室辅助装置、血液超滤血液超滤、呼吸支、呼吸支持持心脏辅助装置心脏辅助装置体外膜氧合器体外膜氧合器体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）o是将血液从体内引到体外，经氧合器氧合，再用泵将氧合血灌注入人体内，它是一种有效的循环、呼吸衰竭辅助支持治疗方法。ECMO虽不能治疗造成呼吸、循环衰竭的原发疾病，但是在ECMO提供的呼吸、循环支持下，为治疗原发疾病争取宝贵的救治时间。CRTCRT适应症o凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌，均应接受CRT：LVEF55MM，尽管使用了优化药物治疗，NYHA心功能仍为级或级，心脏不同步(QRS120MS,

18、LBBB)处理要点o遵循适应症，选择适当人群，应用超声心电图更有益评价心脏收缩的同步性，提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极导线植入部位，通常为左室侧后壁；术后进行起搏参数优化，尽可能维持窦性心律，实现100%起搏。继续合理抗心衰药物治疗。埋藏式心律转复除颤仪（ICD）适应症：1.心衰合并低LVEF者，有心脏停搏、心室颤动，或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速，推荐植入ICD作为二级预防延长生存2.缺血性心脏病，MI后至少40天，LVEF30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能级或级，合理预期生存期超过1年，推荐植入ICD作为一级预防减低心脏性猝死，从而降低总死亡率。适应症o3.非缺血性心肌

19、病，LVEF30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能级或级，合理预期生存期超过1年，推荐植入ICD作为一级预防减低心脏性猝死，从而降低总死亡率。o4.NYHA-级，LVEF35%且QRS120ms的症状性心衰可置入CRT-D,以改善发病率和死亡率。心脏移植o适用于无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者。o移植排斥是术后1年死亡的主要原因，长期预后受免疫抑制剂并发症影响。联合应用3钟免疫抑制剂治疗，患者术后5年存活率可达70-80%。o联合应用ACEI和受体阻滞剂，及CRT治疗使许多患者免于心脏移植。IABP消除相关病症所致不利因素消除相关病症所致不利因素o高血压-外周阻力o糖尿病、高脂血症-血黏度o甲亢-代谢o心律失常-心排血量o肾脏病-水潴留、药清除o血栓栓塞-循环阻力o肺疾病-氧分压o贫血-心作功量健康教育健康教育o有非常重要的意义有非常重要的意义o包包括括：低低盐盐、高高纤纤维维素素（利利大大便便）、进进食食勿勿过过饱饱，戒戒烟烟酒酒，防防止止过过劳劳（但但可可根根据据病病情情适适当当活活动动），保保持持情情绪绪平平稳稳，防防止止受受凉凉感感冒冒，注注意意体体重重变变化化（作作为为反反映映体液潴留程度的指标）等体液潴留程度的指标）等