COPD诊治指南的解读 PPT课件.ppt

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1、COPDCOPD诊治指诊治指南的解读南的解读辽宁省中医院ICU张东伟简介v20022002年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）公布的资）公布的资料显示，料显示，COPDCOPD是目前世界上死亡的第是目前世界上死亡的第5 5位位病因，预计到病因，预计到20202020年，年，COPDCOPD将成为第将成为第3 3位位死亡病因。死亡病因。vCOPDCOPD急性加重（急性加重（AECOPDAECOPD）合并呼吸衰竭）合并呼吸衰竭是导致是导致COPDCOPD患者住院最重要的原因。患者住院最重要的原因。定义vCOPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的

2、疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。反应有关。COPD主要累及肺脏主要累及肺脏。v在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量用力肺活量(FVC)24 mm的细支气管的细支气管)，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。黏液分泌增加。v外周气道外周气道(内径内径2 mm的小支气管和细支气管的小支气管和细支气管)内，

3、慢性炎症内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生，造成气腔狭窄，导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。引起固定性气道阻塞。vCOPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。及呼吸性细支气管的扩张和破坏。vCOPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于疾病的早期。晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细疾病的早期。晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。小动脉原位血栓形成。病理生理病理生理vCOPD特

4、征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。v随着随着COPD的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。晚期出现的肺动脉血症，以后可出现高碳酸血症。晚期出现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症高压是其重要的心血管并发症。vCOPD可以导致全身不良效应，包

5、括全身炎症和骨可以导致全身不良效应，包括全身炎症和骨骼肌功能不良等方面。骼肌功能不良等方面。危险因素危险因素v包括个体易感因素以及环境因素两个方面包括个体易感因素以及环境因素两个方面 一、个体因素一、个体因素 已知的遗传因素为已知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏。气管哮抗胰蛋白酶缺乏。气管哮喘和气道高反应性是喘和气道高反应性是COPD的危险因素的危险因素 二、环境因素二、环境因素 吸烟吸烟、职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质、空气污染空气污染、感染感染、社会经济地位社会经济地位 临床表现临床表现症状症状 v(1)慢性咳嗽慢性咳嗽 v(2)咳痰咳痰 v(3)气短或呼吸困难气短或呼吸困难 v(

6、4)喘息和胸闷喘息和胸闷 v(5)全身性症状全身性症状 临床表现临床表现v病史特征病史特征 v(1)吸烟史吸烟史 v(2)职业性或环境有害物质接触史职业性或环境有害物质接触史 v(3)家族史家族史 v(4)发病年龄及好发季节发病年龄及好发季节 v(5)慢性肺原性心脏病史慢性肺原性心脏病史 临床表现临床表现v体征体征 v(1)视诊及触诊：胸廓形态异常视诊及触诊：胸廓形态异常,呼吸变浅，频率增呼吸变浅，频率增快快.v(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。降低，肺叩诊可呈过度清音。v(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长

7、，平静呼听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标v1肺功能检查肺功能检查 是判断气流受限的客观指标，其重复性好，是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以是以FEV1和和FEV1FVC降低来确定的。降低来确定的。吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒

8、张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。者，可确定为不能完全可逆的气流受限。实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标v2胸部胸部X线检查：线检查：X线检查对确定肺部并发症及与线检查对确定肺部并发症及与其他疾病其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要鉴别有重要意义。意义。COPD早期早期X线胸片可无明显变化，以后出线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征线征为肺过度充气为肺过度充气 v3胸部胸部CT检查：检查：CT检查一般不作为常规检查。但检查一般不作为常规检查。但是，在

9、鉴别诊断时是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性性 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标v4血气检查：当血气检查：当FEV140预计值时或具有呼吸预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。血患者均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。低氧血症逐渐加重，并

10、出现高碳酸血症。v5其他实验室检查：低氧血症，即其他实验室检查：低氧血症，即PaO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v诊断诊断:COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或或)呼吸困呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限难及危险因素接触史

11、；存在不完全可逆性气流受限是诊断是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。的金标准。v鉴别诊断：鉴别诊断：COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别充血性心力衰竭、肺结核等鉴别 严重程度分级严重程度分级vI级级(轻度轻度COPD)：其特征为轻度气流受限：其特征为轻度气流受限(FEVlFVC70但但FEVl80预计值预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。识到自己的肺功能是异常的。v级级(

12、中度中度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化：其特征为气流受限进一步恶化(50FEV180预预计值计值)并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。或疾病的加重，患者常去医院就诊。v级级(重度重度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化：其特征为气流受限进一步恶化(30FEV150预预计值计值)，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。v级级(极重度极重度COPD)：为严重的气流受限：为严重的气流受限(FEV130预计值预计值

13、)或者合并有或者合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。可能有生命危险。COPD稳定期治疗稳定期治疗v一、治疗目的一、治疗目的v1减轻症状，阻止病情发展。减轻症状，阻止病情发展。v2缓解或阻止肺功能下降。缓解或阻止肺功能下降。v3改善活动能力，提高生活质量。改善活动能力，提高生活质量。v4降低病死率。降低病死率。药物治疗药物治疗v1支气管舒张剂：支气管舒张剂：2受体激动剂、抗胆碱药受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药物及茶碱类药物v2糖皮质激素糖皮质激素 v3其他药物：其他药物：(1)祛痰药祛痰

14、药(黏液溶解剂黏液溶解剂)(2)抗抗氧化剂氧化剂(3)免疫调节剂免疫调节剂(4)疫苗疫苗(5)中医治疗中医治疗 COPD急性加重急性加重(AECOPD)COPD急性加重的原因急性加重的原因v支气管支气管-肺部感染、肺部感染、v肺栓塞、肺栓塞、v肺不张、肺不张、v胸腔积液、胸腔积液、v气胸、气胸、v左心功能不全、左心功能不全、v电解质紊乱、电解质紊乱、v代谢性碱中毒等，代谢性碱中毒等，其中支气管其中支气管-肺部感染是最常见原因，呼吸衰竭的发生与肺部感染是最常见原因，呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。AECOPD的诊断的诊断vCOPD加

15、重的主要症状：加重的主要症状：是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。AECOPD的诊断的诊断辅助检查：辅助检查：v肺功能测定：FEV150%可提示严重发作v动脉血气分析 v胸部X线影像、心电图(ECG)检查 v血液分析v其他实验室检查：病原学，电解质AECOPD收入收入ICU的指征的指征v(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；v

16、(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；精神障碍，嗜睡，昏迷；v(3)经氧疗和无创性正压通气经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低后，低氧血症氧血症(PaO270mmHg)无缓解甚至有恶化，和无缓解甚至有恶化，和(或或)严重呼吸性酸中毒严重呼吸性酸中毒(pH7.30)无缓解，甚至恶化。无缓解，甚至恶化。AECOPD的治疗的治疗 v1根据症状、血气、胸部根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重线片等评估病情的严重程度。程度。v2控制性氧疗控制性氧疗 v3抗生素抗生素 v4支气管舒张剂支气管舒张剂 v5糖皮质激素糖皮质激素 v6机械通气机械通气 v7其他治疗措施其他治疗措施：注意维持液体和电解质平衡；注

17、意维持液体和电解质平衡；注意补充营养注意补充营养，预防血栓预防血栓AECOPD的机械通气治疗的机械通气治疗COPD所致呼吸衰竭的机制所致呼吸衰竭的机制v慢性炎性反应累及全肺，在中央气道（内径慢性炎性反应累及全肺，在中央气道（内径2-4mm）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍。腺分泌增加、纤毛功能障碍。v外周气道（内径外周气道（内径2mm）的主要改变为管腔狭窄，）的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的排出气道阻力增大，延缓肺内气体的排出,造成了患者呼造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。气不畅、功能残气量增加。v肺实质

18、组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。动压降低，造成呼气气流缓慢。COPD所致呼吸衰竭的机制所致呼吸衰竭的机制v两个因素使两个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation,DPH）。由于）。由于DPH的存在，肺的存在，肺动态顺应性降低，其压力动态顺应性降低，其压

19、力-容积曲线趋于平坦，在吸入相同容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大。容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大。vDPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（称为内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure,PEEPi）。由于）。由于PEEPi存在，患者必须首先产生存在，患者必须首先产生足够的吸气压力以克服足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增

20、大了吸气负荷。产生吸气气流，这也增大了吸气负荷。v肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量。生疲劳，而且增加了氧耗量。1.改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少并设法减少DPH及其不利影响；及其不利影响；2.通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降通过建

21、立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。应用机械通气的主要目的包括应用机械通气的主要目的包括NPPVv在在AECOPD的早期的早期,患者神志清楚，咳痰能力患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以无创正压机械通气（以无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）早）早期干预可获得良好疗效。期干预可获得良好疗效。无创正压机械通气无创正压

22、机械通气vNPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。气管切开等有创的连接方式存在显著区别。v相比常规治疗而言，相比常规治疗而言，NPPV可降低可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。率。适应证与禁忌证适应证与禁忌证 适应证适应证v多项多项RCT 1及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，N

23、PPV应用于应用于AECOPD成功率可达成功率可达80-85%。v绝大多数研究提示有效的绝大多数研究提示有效的NPPV治疗可在短时间治疗可在短时间内（通常为内（通常为1-6小时）使其小时）使其pH增高、增高、PaCO2降低、降低、呼吸困难程度下降，长时间应用可降低气管插管呼吸困难程度下降，长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间。率，缩短住院时间。NPPV可作为可作为AECOPD的一项常规治疗的一项常规治疗手段。而早期手段。而早期NPPV成功率高达成功率高达93%，延，延迟迟NPPV的成功率则降为的成功率则降为67%。NPPV应用于应用于AECOPD的基本条件的基本条件v神志基本清楚，依从性好

24、，有一定配合和理神志基本清楚，依从性好，有一定配合和理解能力解能力v分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强。v血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持病情。物维持病情。v无肺炎病史。无肺炎病史。vAPACHE II评分较低。评分较低。推荐意见推荐意见1v在在AECOPD应用应用NPPV时应注意患者的意识、时应注意患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。合能力。v推荐级别推荐级别C推荐意见推荐意见2v对于病情较轻（对于病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg）的）的AEC

25、OPD患者，应用患者，应用NPPV可可在一定程度上缓解呼吸肌疲劳，预防呼吸功在一定程度上缓解呼吸肌疲劳，预防呼吸功能不全进一步加重。能不全进一步加重。v推荐级别推荐级别C推荐意见推荐意见3v对于出现轻中度呼吸性酸中毒对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率吸频率25次次/分）的分）的AECOPD患者，推荐应患者，推荐应用用NPPV。v推荐级别推荐级别A推荐意见推荐意见4v对于出现严重呼吸性酸中毒（对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的）的AECOPD患者，可在严密观察的前提下短时患者，可在严密观察的前提下短

26、时间（间（1-2h）试用）试用NPPV。v推荐级别推荐级别C推荐意见推荐意见5v对于伴有严重意识障碍的对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜患者不宜行行NPPV。v推荐级别推荐级别D禁忌证及相对禁忌证禁忌证及相对禁忌证vNPPV的禁忌证的禁忌证 主要基于众多主要基于众多RCT所采用的排除标准来制定。所采用的排除标准来制定。气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为用面罩的患者均为NPPV禁忌证：禁忌证：v误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；吐、气道分泌物多且排

27、除障碍等；v心跳或呼吸停止；心跳或呼吸停止；v面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；手术；v上呼吸道梗阻等。上呼吸道梗阻等。NPPV相对禁忌证相对禁忌证v无法配合无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精者，如紧张、不合作或精 神疾病，神志不清者；神疾病，神志不清者；v严重低氧血症；严重低氧血症；v严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学难不稳定等；血流动力学难不稳定等；v肠梗阻；肠梗阻；v近期食道及上腹部手术近期食道及上腹部手术。NPPV呼吸机及各配件的功能要求呼吸机及各配件的功能要求1.NPPV呼吸机的选

28、择呼吸机的选择 具有完善监测与报警功能的大型多功能具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机（呼吸机（critical care ventilator）以及便）以及便携式压力携式压力/容量限制型呼吸机均可用于容量限制型呼吸机均可用于NPPV。NPPV呼吸机及各配件的功能要求呼吸机及各配件的功能要求v应用压力控制应用压力控制/支持可辅助支持可辅助AECOPD通气，在通气，在一定程度上缓解其呼吸肌疲劳；一定程度上缓解其呼吸肌疲劳；v外源性外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷，并减可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸气做功。少吸气做功。AECOPD患者应选用具有双相压力支持患者应选用具有双相压力支持的呼吸

29、机。的呼吸机。NPPV呼吸机及各配件的功能要求呼吸机及各配件的功能要求应具备以下要求：应具备以下要求：1.能提供双相（吸气相和呼气相）的压力控制能提供双相（吸气相和呼气相）的压力控制/压力支持；压力支持；2.提供的压力不低于提供的压力不低于25cmH2O；3.能够提供满足患者吸气需求的高流量气体能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（40-100L/min）；）；4.能提供至少能提供至少40次次/分的通气频率；分的通气频率；5.具备一些基本的报警功能。具备一些基本的报警功能。NPPV呼吸机及各配件的功能要求呼吸机及各配件的功能要求v2面罩的选择面罩的选择v面罩是连接呼吸机与患者之间的重要途径，患

30、者面罩是连接呼吸机与患者之间的重要途径，患者对面罩的耐受性以及面罩的有效性也是决定对面罩的耐受性以及面罩的有效性也是决定NPPV成败的关键环节。成败的关键环节。v常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，大部分常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，大部分RCT都成都成功应用这两种面罩。口鼻面罩能较快降低功应用这两种面罩。口鼻面罩能较快降低CO2,而而鼻罩更舒适鼻罩更舒适,更易被患者接受。更易被患者接受。v AECOPD患者往往存在张口呼吸，因此，应首先患者往往存在张口呼吸，因此，应首先考虑口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用考虑口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。时可更换或交替使用

31、鼻罩。NPPV呼吸机及各配件的功能要求呼吸机及各配件的功能要求v3呼气装置的选择呼气装置的选择v临床上常用的临床上常用的NPPV呼气装置包括平台阀（呼气装置包括平台阀（plateau valve）、侧孔）、侧孔(port)以及静音阀以及静音阀(whisper swivel)。v在避免在避免CO2的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程可出最大。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程可出现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时更换。现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时更换。v将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免将面罩自带的

32、排气孔打开也可在一定程度上避免CO2的重复呼吸。的重复呼吸。推荐意见推荐意见6v鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于AECOPD所所致呼吸衰竭。致呼吸衰竭。v推荐级别推荐级别A推荐意见推荐意见7v应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩以应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同情况使用。供不同情况使用。推见级别推见级别A操作环境操作环境v实施实施NPPV的场所应具备一定监护条件（至少应包的场所应具备一定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和括对基本生命体征、血气和SpO2的监测）。的监测）。v操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用NPP

33、V的的经验也是影响经验也是影响NPPV疗效的重要因素，要求对疗效的重要因素，要求对NPPV有一定认识及了解有一定认识及了解。v能指导患者应用能指导患者应用NPPV，协助患者咳嗽排痰，具有，协助患者咳嗽排痰，具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及对对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及对NPPV失败的及时判断能力。失败的及时判断能力。操作环境操作环境美国和英国胸科医师协会先后推荐：美国和英国胸科医师协会先后推荐：v对于对于pH7.3的患者，不宜在普通病房内行的患者，不宜在普通病房内行NPPV。v另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮

34、喘、严重低氧血症等），气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在症等），气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在ICU内行内行NPPV，以便于及时改换为，以便于及时改换为IPPV。v由于上机初期（第一个由于上机初期（第一个8小时）比后期（第二个小时）比后期（第二个8小时）需要小时）需要更多的床旁观察时间更多的床旁观察时间16，加之应用，加之应用NPPV后数小时内的疗效后数小时内的疗效与与NPPV的成功与否明显相关。的成功与否明显相关。开始应用开始应用NPPV的一段时间内需要有专人的一段时间内需要有专人负责监护和治疗。负责监护和治疗。推荐意见推荐意见8v在在AECOPD实施实施NPPV应具备必

35、要设备以及应具备必要设备以及经过培训的医护人员。经过培训的医护人员。v推荐级别推荐级别D推荐意见推荐意见9v在在AECOPD开始应用开始应用NPPV的的48小时内需小时内需要有专人负责监护和治疗。要有专人负责监护和治疗。v推荐级别推荐级别E操作技术操作技术1 患者的教育患者的教育 教育的内容包括：教育的内容包括：v讲述治疗的目的讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复缓解症状、帮助康复)。v指导患者有规律地放松呼吸指导患者有规律地放松呼吸,注意咳痰和可注意咳痰和可能出现的不良反应能出现的不良反应(漏气等漏气等)。v有不适时及时通知医务人员。有不适时及时通知医务人员。v面罩连接和拆除方法，特别是在紧急

36、情况面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下下(如咳嗽、咳痰或呕吐时如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方拆除面罩的方法等。法等。操作技术操作技术2 呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接v连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。耐受性影响很大。v与与4点固定相比点固定相比,3点固定符合力学原理点固定符合力学原理,压力分布最压力分布最均匀均匀,密闭性和舒适性更好，配带方便。密闭性和舒适性更好，配带方便。v在吸氧或者低的气道压在吸氧或者低的气道压(如如4cmH2O的的CPAP)状态状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或下将面罩连接稳固舒

37、适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则高的气道压使连接过程中漏气，增加气道压。否则高的气道压使连接过程中漏气，导致患者明显的不适。导致患者明显的不适。操作技术操作技术3 通气模式的选择与参数调节通气模式的选择与参数调节 常用于常用于NPPV模式有以下几种：模式有以下几种：v压力控制通气（压力控制通气（PCV）、持续气道正压（）、持续气道正压（CPAP）、双水）、双水平正压通气（平正压通气（BiPAP）、压力支持通气（）、压力支持通气（PSV）及比例辅）及比例辅助通气（助通气（PAV），其中以），其中以BiPAP模式最为常用。模式最为常用。v压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也可能导致漏气压

38、力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也可能导致漏气和不耐受的可能性增加。和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：一般采取适应性调节方式：呼气相压力（呼气相压力（EPAP）从）从24cmH2O开始，逐渐上调开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（机送气；吸气相压力（IPAP）从）从48cmH2O开始，待患开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。可能耐受的最高通气支持水平。操作技术操作技术v监测、停用及撤

39、离监测、停用及撤离v一般生命体征一般生命体征 一般状态、神志等一般状态、神志等v呼吸系统呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等v循环系统循环系统 心率、血压等心率、血压等v通气参数通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等v血气和血氧饱和度血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等等v不良反应不良反应 胃胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面胃胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面 部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧部皮肤

40、压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭幽闭 症症)、气压伤等、气压伤等操作技术操作技术若在应用若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为过程中出现下列情况，即认为NPPV失败失败：v病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；显改善；v出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；痰液严重潴留且排除障碍等；v患者严重不耐受；患者严重不耐受；v血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；v意识状态恶化。意识状态恶化。常见不良反应及防治方法常见不良反应及防治方法l严重胃肠胀气：严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高主要是因为气

41、道压力高(25cmH2O时有时有可能超过食道贲门的压力可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气正压酸饮料摄入，避免吸气正压(IPAP)25cmH2O，放置胃，放置胃管持续引流，间断应用管持续引流，间断应用NPPV。l误吸：误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀应注意患者体位、防治胃肠胀气等。气等。l口鼻咽干燥口鼻咽干燥：多见

42、于使用鼻罩又有经口漏气时：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤寒冷季节尤为明显。为明显。避免漏气避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量能够明显降低通过口咽部的气流量)和和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。常见不良反应及防治方法常见不良反应及防治方法v面罩压迫和鼻面部皮肤损伤面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。：轻度的面罩压迫感比较常见。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅此外

43、，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型。比较适合国人面型。v排痰障碍：排痰障碍：因因NPPV致痰液粘稠使痰液排出困难而需要人致痰液粘稠使痰液排出困难而需要人工辅助排痰。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用工辅助排痰。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸将呼吸机与面罩的连接暂时断开机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影

44、响患者的正常饮水、咳痰、进食等。不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。常见不良反应及防治方法常见不良反应及防治方法v恐惧恐惧(幽闭症幽闭症):部分患者对带面罩部分患者对带面罩,尤其是口鼻尤其是口鼻面罩有恐惧心理面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受导致紧张或不接受NPPV治治疗。疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用观察其他患者成功地应用NPPV治疗治疗,有利于有利于提高患者的信心和接受性。提高患者的信心和接受性。v气压伤：气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通以维持基本通气为目

45、标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。气状况的改善而提高气道压力。推荐意见推荐意见10v对对AECOPD患者首选双水平正压通气患者首选双水平正压通气（BiPAP）。）。v推荐级别推荐级别C推荐意见推荐意见11v在在AECOPD应用应用NPPV治疗初期应密切监测治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，疗方案，4-6小时仍无改善，则考虑改用有创小时仍无改善，则考虑改用有创正压通气。正压通气。v推荐级别推荐级别D有创正压机械通气有创正压机械通气一、适应证一、适应证v危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaO2小于小于50mmH

46、g或或PaO2/FiO2200 mmHg)vPaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）v严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）v严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次次/分、矛盾分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次次/分）分）v血流动力学不稳定血流动力学不稳定v气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；vNPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。治疗失败的严重呼吸衰竭患者。有创正压机械通气有创正压机械通气二、人工气道的建立二、人

47、工气道的建立vAECOPD患者行患者行IPPV时，人工气道应首选气管插管，时，人工气道应首选气管插管，其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。v经鼻气管插管时，患者耐受性较好，插管留置时间经鼻气管插管时，患者耐受性较好，插管留置时间长，且口腔护理方便，但其操作技术需求较高，且长，且口腔护理方便，但其操作技术需求较高，且鼻窦炎的发生率较高。鼻窦炎的发生率较高。v经口气管插管操作相对简单，管径较粗，便于痰液经口气管插管操作相对简单，管径较粗，便于痰液引流，鼻窦炎的发生率较低。引流，鼻窦炎的发生率较低。AECOPD患者行患者行IPPV治疗时，人工气道宜选经

48、治疗时，人工气道宜选经口气管插管。口气管插管。推荐意见推荐意见12v对于对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口患者建立人工气道应首选经口气管插管。气管插管。v推荐级别推荐级别D有创正压机械通气有创正压机械通气三、通气模式的选择与参数调节三、通气模式的选择与参数调节v通气模式的选择通气模式的选择v在通气早期，为了使呼吸肌得到良好的休息，使用在通气早期，为了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通气较为合适，控制通气较为合适，但需尽量减少控制通气的时间，但需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。调及

49、呼吸肌废用性萎缩的发生。v一旦患者的自主呼吸有所恢复，宜尽早采用辅助通一旦患者的自主呼吸有所恢复，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。有创正压机械通气有创正压机械通气v通气参数的调节通气参数的调节vDPH和和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的等措施以促

50、进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机的，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。协调性。通气参数的调节通气参数的调节 潮气量（潮气量（VT）或气道压力（）或气道压力（Paw）v目标潮气量达到目标潮气量达到68ml/kg即可，或使平台压不超即可，或使平台压不超过过30cmH2O和和/或气道峰压不超过或气道峰压不超过35-40cmH2O，以避免，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生；的进一步加重和气压伤的发生；v同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使气量，使PaCO2值逐渐恢复到基础水平。值逐渐恢复到基础水平。v一定要