深部真菌感染的流行病学与实验室诊断 PPT课件.ppt

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1、2024/4/16Dr.HU Bijie1侵袭性真菌病流行病学与实验室诊断复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰2024/4/16Dr.HU Bijie22024/4/16Dr.HU Bijie3致病性深部真菌致病性深部真菌组织胞浆菌组织胞浆菌球孢子菌球孢子菌副球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌孢子丝菌孢子丝菌条件致病性真菌条件致病性真菌隐球菌隐球菌念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌毛霉菌毛霉菌肺孢子菌肺孢子菌增加的感染主要是条件致病性真菌2024/4/16Dr.HU Bijie4念珠菌病2024/4/16Dr.HU Bijie5念珠菌病念珠菌病SkinVaginitisUrinary

2、 tract Mucous membranesSepticemiaEndocarditis Pneumonia口咽念珠菌病口咽念珠菌病白色念珠菌白色念珠菌置管相关性念珠菌病置管相关性念珠菌病白色念珠菌白色念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌光滑光滑念珠菌念珠菌热带热带念珠菌念珠菌克柔克柔念珠菌念珠菌肝脾念珠菌病肝脾念珠菌病通过门脉循环通过门脉循环系统性念珠菌病系统性念珠菌病通过胃肠道播散通过胃肠道播散白色念珠菌白色念珠菌热带热带念珠菌念珠菌克柔克柔念珠菌念珠菌光滑光滑念珠菌念珠菌白色念珠菌白色念珠菌SkinVaginitisUrinary tract Mucous membranesSepticem

3、iaEndocarditis Pneumonia2024/4/16Dr.HU Bijie72024/4/16Dr.HU Bijie82024/4/16Dr.HU Bijie92024/4/16Dr.HU Bijie102024/4/16Dr.HU Bijie112024/4/16Dr.HU Bijie122024/4/16Dr.HU Bijie132024/4/16Dr.HU Bijie14过去的过去的20年中院内念珠菌属的血行感染明显提高年中院内念珠菌属的血行感染明显提高500%Data from Lewis&Klepser.Am J Health-Syst Pharm.1999.2024/

4、4/16Dr.HU Bijie1619811994年美国年美国CDC调查过的调查过的医院内真菌感染爆发流行医院内真菌感染爆发流行2024/4/16Dr.HU Bijie17170株院内株院内血液感染血液感染病原菌构成病原菌构成（2002年，上海中山医院）年，上海中山医院）念珠菌占全部病念珠菌占全部病原体的原体的13.2%13.2%4949家医院院内血流感染常见病原菌与病死率家医院院内血流感染常见病原菌与病死率231.4173绿色链球菌绿色链球菌10261.4177沙雷菌属沙雷菌属9334.4542假单胞菌属假单胞菌属8284.5557肠杆菌属肠杆菌属7275.4662克雷白杆菌属克雷白杆菌属6

5、245.7700 大肠杆菌大肠杆菌5407.6 934念珠菌属念珠菌属43211.11,354肠球菌肠球菌32515.71,928金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌22131.93,908凝固酶（凝固酶（-）的葡萄球菌）的葡萄球菌1粗算病死率粗算病死率(%)%分离的数量分离的数量病原菌病原菌排序排序Edmond et al.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-24449家医院院内念珠菌血流感染的菌株分布家医院院内念珠菌血流感染的菌株分布1431其它其它9231016热带念珠菌热带念珠菌513128近平滑念珠菌近平滑念珠菌1434克柔念珠菌克柔念珠菌15181726平滑念珠菌平

6、滑念珠菌70515646白色念珠菌白色念珠菌西南方西南方（164例）例）东南方东南方（351例）例）西北方西北方（121例）例）北方北方（288例）例）念珠菌属念珠菌属美国（美国（1998-2000）血液分离的念珠菌的类别）血液分离的念珠菌的类别Hajjeh et al.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其它其它1.12%葡萄牙葡萄牙念珠菌念珠菌1.02%克柔克柔念珠菌念珠菌2.04%热带热带念珠菌念珠菌12.23%近平滑近平滑念珠菌念珠菌13.25%光滑光滑念珠菌念珠菌24.46%白色念珠菌白色念珠菌45.87%.2024/4/16Dr.HU Bij

7、ie212024/4/16Dr.HU Bijie222024/4/16Dr.HU Bijie232024/4/16Dr.HU Bijie24如何确定肺部念珠菌病？如何确定肺部念珠菌病？检查有无口腔粘膜念珠菌病检查有无口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌丝涂片是否存在假菌丝痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格定量或半定量计数，真菌浓度是否较高定量或半定量计数，真菌浓度是否较高多次重复培养，是否一直存在多次重复培养，是否一直存在必要时采集下呼吸道免污染标本必要时采集下呼吸道免污染标本感染部位活感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织组织检查发现有假菌丝侵入组织2024/4/1

8、6Dr.HU Bijie25医院内肺部念珠菌感染医院内肺部念珠菌感染念珠菌经常可从呼吸道分泌物中分离到念珠菌经常可从呼吸道分泌物中分离到免疫功能正常时，常为定植菌，不引起肺炎，很免疫功能正常时，常为定植菌，不引起肺炎，很少需抗真菌治疗；少需抗真菌治疗；免疫功能低下，或发生菌群失调，或粘膜屏障受免疫功能低下，或发生菌群失调，或粘膜屏障受损时，定植菌可成为致病菌引起肺部感染损时，定植菌可成为致病菌引起肺部感染肺部感染常向全身播散，血培养可呈阳性肺部感染常向全身播散，血培养可呈阳性ATS documents.Am J Respir Crit Med.2005;171:388-416.Koldehof

9、f M et al.Am J Hematol.2005;79:158-163.2024/4/16Dr.HU Bijie26念珠菌肺炎念珠菌肺炎Candida pneumonia45岁，女，急性髓细胞岁，女，急性髓细胞性白血病性白血病acute myeloblastic leukemia，出现发热，出现发热.胸片示右上肺实变胸片示右上肺实变.经皮肤细针穿刺活检标本经皮肤细针穿刺活检标本specimen of percutaneous fine-needle biopsy分离到白分离到白色念珠菌色念珠菌 C albicans2024/4/16Dr.HU Bijie27曲霉菌病2024/4/16Dr

10、.HU Bijie282024/4/16Dr.HU Bijie292024/4/16Dr.HU Bijie307960例尸检深部真菌感染病原体构成例尸检深部真菌感染病原体构成JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999,p.173217382024/4/16Dr.HU Bijie31JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999,p.173217382024/4/16Dr.HU Bijie322024/4/16Dr.HU Bijie33侵袭性肺曲菌病高危因素侵袭性肺曲菌病高危因素中性粒细胞减少时间延长中性粒细胞减少时

11、间延长3wk3wk移植移植(包括器官移植和包括器官移植和HSCT)HSCT)受体受体激素的应用，尤其是长时间大剂量激素的应用，尤其是长时间大剂量血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤细胞毒性药物细胞毒性药物HIVHIV感染进展期感染进展期CHEST 2002;121:19881999)2024/4/16Dr.HU Bijie342024/4/16Dr.HU Bijie352024/4/16Dr.HU Bijie362024/4/16Dr.HU Bijie372024/4/16Dr.HU Bijie382024/4/16Dr.HU Bijie392024/4/16Dr.HU Bijie402024/4

12、/16Dr.HU Bijie412024/4/16Dr.HU Bijie422024/4/16Dr.HU Bijie432024/4/16Dr.HU Bijie442024/4/16Dr.HU Bijie452024/4/16Dr.HU Bijie462024/4/16Dr.HU Bijie472024/4/16Dr.HU Bijie48Aspergillus species:Clinical DiseaseSpectrum of human diseaseInvasive aspergillosisColonization of respiratory tractPulmonary aspe

13、rgilloma/mycetomaAllergic bronchopulmonary aspergillosis&sinusitisAllergySaprophyticSemi-invasiveInvasiveColonizationTracheobronchitis,chronic necrotizing aspergillosisMarr et al ID Clin N Am 2002;16:875-952024/4/16Dr.HU Bijie49曲菌病肺部病变影像学的动态变化曲菌病肺部病变影像学的动态变化 晕轮征晕轮征-atypical-新月征新月征时间时间Day 0 7 14Day 0

14、 7 14CAILLOT et al.JClinOncol 2001;19:253CAILLOT et al.JClinOncol 2001;19:2532024/4/16Dr.HU Bijie50Unequivocal Halo sign surrounding a noduleUnequivocal Halo sign surrounding a noduleHerbrecht,Denning et al,NEJM 2002;347:408-15.Small vessel angioinvasionHalo2024/4/16Dr.HU Bijie51Pulmonary nodules a

15、useful feature if invasive pulmonary aspergillosisCT features in 235 CTs in patients with IPAMacronodule(1cm)221(94%)Halo143(60%)Consolidation 71(30%)Macro-nodule,infarct shaped 63(27%)Cavitary lesion 48(20%)Air bronchograms 37(16%)Clusters of small nodules(1.0 x once9485GMI 1.0 twice9499Comparison

16、of Diagnostic Tests for Proven IAMaertens et al JID 2002;186:1297-13062024/4/16Dr.HU Bijie75GM EIA False Positive ResultsMucositisTranslocation of intra-luminal dietary GM and/or cross-reacting antigensAntibiotics Piperacillin-tazobactam,other-lactamsOther fungi,including-Penicillium sp.Paecilomyces

17、 sp.Children,particularly neonatesBifidobacterium sp.with cross-reacting antigensOccult infection2024/4/16Dr.HU Bijie76Antigen Detection GM EIAGM EIA Other SpecimensOnly validated in serumBAL fluidSensitivities 76-90%,specificities 94-100%More sensitive than serumCSFLower cut-offUrineSome renal excr

18、etionLarge volume,able to concentrate Studies needed to define sensitivity/specificity2024/4/16Dr.HU Bijie772024/4/16Dr.HU Bijie78【病例病例】心脏移植后肺部阴影心脏移植后肺部阴影男，男，61岁，岁，4年前开始出现活动后心悸、气促，年前开始出现活动后心悸、气促，诊断为诊断为“心肌炎后心肌病心肌炎后心肌病”，于，于2007年年5月月21日于全麻下行原位心脏移植术。日于全麻下行原位心脏移植术。术后第术后第19天出现发热、体温最高达天出现发热、体温最高达39.5，咳，咳少量

19、黄痰，无气急、咯血、胸痛等症状。少量黄痰，无气急、咯血、胸痛等症状。体检：一般情况好，呼吸频率体检：一般情况好，呼吸频率16次次/分，无气急、分，无气急、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。2024/4/16Dr.HU Bijie792007-6-15胸部胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约右肺上叶见一团块状高密度影，约4.53.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影1.01.0cm。余两肺散在片状高密度影，边缘模糊。余两肺散在片状高密度影，边缘模糊。2024/4/16Dr.HU Bijie80痰普通培养痰普通培养4次

20、，其中次，其中3次为黄曲霉（）；次为黄曲霉（）；痰真菌培养痰真菌培养4次，其中次，其中3次为黄曲霉（）。次为黄曲霉（）。血清半乳甘露聚糖血清半乳甘露聚糖（GM）测定）测定2次分别为次分别为0.78 0.43。血常规示：血常规示：WBC 7.7*109/L N%89.7%。2024/4/16Dr.HU Bijie81予单用卡泊芬净予单用卡泊芬净50mg qd治疗治疗21天，停用天，停用其他抗菌药物，随访胸部其他抗菌药物，随访胸部CT病变好转。病变好转。由于卡泊芬净无口服制剂，改为伏立康由于卡泊芬净无口服制剂，改为伏立康唑治疗静脉点滴唑治疗静脉点滴2周，病灶明显缩小，再周，病灶明显缩小，再改用口服

21、，随访病情持续好转。改用口服，随访病情持续好转。2024/4/16Dr.HU Bijie822007-6-22胸部胸部CT:左上肺结节内出现空洞，右上肺团块左上肺结节内出现空洞，右上肺团块状高密度影周围晕征吸收，病灶内出现小空洞状高密度影周围晕征吸收，病灶内出现小空洞2024/4/16Dr.HU Bijie832007-8-4胸部胸部CT:左上肺结节明显较前吸收，右上肺团左上肺结节明显较前吸收，右上肺团块影部分吸收消散，边缘模糊。块影部分吸收消散，边缘模糊。2024/4/16Dr.HU Bijie842007-7-18胸部胸部CT:右上肺病灶进一步吸收，病灶大小约右上肺病灶进一步吸收，病灶大小

22、约1.51.5cm2024/4/16Dr.HU Bijie85【病例病例】两肺结节伴空洞两肺结节伴空洞男，男，59岁，岁，1周前受凉后出现咳嗽、少量周前受凉后出现咳嗽、少量白痰，伴畏寒、发热，白痰，伴畏寒、发热，38.4C，无胸痛、，无胸痛、咯血。咯血。胸部胸部CT示示“两肺弥漫性肺癌？两肺弥漫性肺癌？”，2006年年10月月17日支气管镜检查后入院。日支气管镜检查后入院。既往无体健，吸烟史既往无体健，吸烟史30支支/天天40年。年。2024/4/16Dr.HU Bijie862024/4/16Dr.HU Bijie87两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染（真菌或结

23、核）可能大，（真菌或结核）可能大，MT不除外不除外2024/4/16Dr.HU Bijie882024/4/16Dr.HU Bijie89纤支镜：各支气管管腔通纤支镜：各支气管管腔通畅，右下叶背段管口见少畅，右下叶背段管口见少许白色分泌物，右上叶前许白色分泌物，右上叶前段活检肺组织六块段活检肺组织六块肺组织真菌涂片找见烟曲肺组织真菌涂片找见烟曲霉菌丝、孢子。霉菌丝、孢子。WBC3.5*109/L,N62.4%；ESR:36mm/H；血糖：血糖：20+mmol/L血血GM（2006-10-27）：1.312024/4/16Dr.HU Bijie90最初最初TBLB病理：慢性炎症病理：慢性炎症TB

24、LB组织涂片：肺曲霉菌组织涂片：肺曲霉菌二性霉素二性霉素B抗真菌治疗抗真菌治疗30天总剂量达天总剂量达750mg，此后改为伊曲康唑口服。，此后改为伊曲康唑口服。2024/4/16Dr.HU Bijie912007-11-132007-11-13两性霉素两性霉素B B治疗治疗1414天后，双肺病灶有所吸收。天后，双肺病灶有所吸收。2024/4/16Dr.HU Bijie922024/4/16Dr.HU Bijie93【病例病例】乳腺癌根治术后化疗乳腺癌根治术后化疗6次再放次再放疗，咳嗽气急半年伴间歇性发热疗，咳嗽气急半年伴间歇性发热女，女，47岁，浙江象山人。岁，浙江象山人。6月余前出现咳嗽、少

25、量白色泡沫样痰，伴气月余前出现咳嗽、少量白色泡沫样痰，伴气急，时有发热。无咯血、胸痛等。急，时有发热。无咯血、胸痛等。4年前因乳腺癌行双侧乳癌根治术，术后化疗年前因乳腺癌行双侧乳癌根治术，术后化疗6次。次。1年前行胸部年前行胸部CT检查发现纵隔淋巴结肿大检查发现纵隔淋巴结肿大并伴有锁骨上淋巴结肿大，活检病理示找到癌并伴有锁骨上淋巴结肿大，活检病理示找到癌细胞，并予放疗。细胞，并予放疗。胸部胸部CT示双肺上叶及下叶背段靠近纵隔处条索示双肺上叶及下叶背段靠近纵隔处条索网格状高密度影。网格状高密度影。2024/4/16Dr.HU Bijie942007-7-31支气管镜：声支气管镜：声门下约门下约1

26、.5cm开始见广泛开始见广泛分布的大小不等灰白色分布的大小不等灰白色突出物并向下延伸至隆突出物并向下延伸至隆突上约突上约5cm。病理：坏死组织及曲霉病理：坏死组织及曲霉团，未见支气管壁及肺团，未见支气管壁及肺泡组织。组织培养为烟泡组织。组织培养为烟曲霉。曲霉。气管曲霉菌感染气管曲霉菌感染2024/4/16Dr.HU Bijie952024/4/16Dr.HU Bijie96治疗予伊曲康唑治疗予伊曲康唑0.2 静滴静滴1周，复查支气周，复查支气管镜无变化管镜无变化雾化吸入两性霉素雾化吸入两性霉素B 2mg qid，2007-8-20复查支气管镜见上复查支气管镜见上述病变较前明显好转。述病变较前明

27、显好转。2024/4/16Dr.HU Bijie97曲霉菌肺炎男性，男性，27岁，岁，2007-2-17入院。入院。20天前出现发热，体温天前出现发热，体温39.0-40.0。半个月前出现咳嗽、胸。半个月前出现咳嗽、胸痛、气急。痛、气急。检查：血常规：检查：血常规：WBC 14109/L N 76.8%IgE 2254IU/ml ANCA()血血GMI 0.34 0.46 胸部胸部CT示：右下肺片状高密度示：右下肺片状高密度影，密度不均，其间见空洞，右影，密度不均，其间见空洞，右肺、左上肺斑片状影。肺、左上肺斑片状影。TBLB病理：（右主支气管）壁病理：（右主支气管）壁组织见大片坏死。（右下叶

28、外基组织见大片坏死。（右下叶外基地段）见炎性渗出坏死物，特染地段）见炎性渗出坏死物，特染曲霉菌。曲霉菌。2024/4/16Dr.HU Bijie98曲霉菌肺炎曲霉菌肺炎男性，男性，2007-3-1入院。入院。发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰40天。天。外院试验性抗痨治疗外院试验性抗痨治疗1个个月无效，曾以左氧氟沙月无效，曾以左氧氟沙星、头孢哌酮治疗无效。星、头孢哌酮治疗无效。痰培养提示毛霉菌痰培养提示毛霉菌既往持续白细胞减低既往持续白细胞减低（2.0109/L）数年）数年 TBLB病理：粘膜固有病理：粘膜固有层内见大量淋巴细胞浸层内见大量淋巴细胞浸润，可见曲霉菌菌团。润，可见曲霉菌菌团。2024/4/16Dr.HU Bijie99过敏性支气管肺曲霉菌病过敏性支气管肺曲霉菌病ABPA哮喘表现哮喘表现慢性肺炎表现慢性肺炎表现向心性支气管扩张和指套样改变向心性支气管扩张和指套样改变血嗜酸细胞高，血清血嗜酸细胞高，血清IgE高高支气管镜检查粘稠清亮分泌物支气管镜检查粘稠清亮分泌物糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效抗曲霉治疗减少复发抗曲霉治疗减少复发。2024/4/16Dr.HU Bijie100欢迎浏览欢迎浏览我国最大的医院感染控制交流平台我国最大的医院感染控制交流平台 上海国际医院感染控制网上论坛上海国际医院感染控制网上论坛