临床检验基础课件—血栓与止血检验.ppt

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1、血栓与止血检验血栓与止血检验主要内容主要内容血栓与止血的生理过程常用凝血筛查实验常用检测手段实验质量控制一、血栓与止血的生理过程一、血栓与止血的生理过程生理性止血的过程生理性止血的过程创伤激活血小板和凝血系统小血管破裂内膜损伤控制血栓形成的范围血栓血栓血管收缩血小板粘附聚集释放活性物质凝血因子活化纤维蛋白聚合抗凝和纤溶系统激活一期一期止血止血二期二期止血止血二二、常用凝血筛查实验、常用凝血筛查实验（一）一期止血缺陷筛查试验（一）一期止血缺陷筛查试验1.BT 2.PLT1.1.出血时间测定出血时间测定（Bleeding Time，BT）指人为刺破皮肤后，血液自行流出到自然停止所经历的时间方法：T

2、BT法（出血时间测定器法）参考范围：6.9 2.1 min 意义：主要反映毛细血管与血小板的相互作用，凝血因子对其影响小2.2.血小板计数血小板计数(Platelet Count，PLT)方法：显微镜手工计数（草酸铵稀释液法）血液分析仪参考值：（100300）109/L出血时间延长合并血小板计数减少正常增多生成减少破坏增多消耗增多病理性增多反应性增多创伤急性大出血急性溶血急性感染遗传/获得性血小板功能异常血管结构异常血管性血友病纤溶亢进严重的凝血因子缺乏3.3.临床意义临床意义（二）二期止血缺陷筛查试验（二）二期止血缺陷筛查试验1.PT 2.APTT 3.Fg1.凝血酶原凝血酶原时间时间（Pr

3、othrombin Time PT）在待测血浆中加入过量的组织凝血活酶（III因子）和Ca2+，以此激活凝血系统进而观察血浆凝固需要的时间，是反映外源途径凝血功能的重要试验PT报告方式及参考值报告方式及参考值“秒”成人：1113s 新生儿：延长23s 早产儿：延长35s 较正常对照延长3s以上有临床意义“PTR”凝血酶原比率 PTR=被检血浆PT/正常血浆PT 参考值：0.851.15国际标准化比值：INR INR=PTRISIISI：国际敏感指数，表示试剂中组织凝血活酶相对活性的指数。组织凝血活酶国际参考品（IRP）的ISI值为1.0。商业组织凝血活酶的敏感性与IRP相比，得出其ISI值参考

4、值：因ISI不同而异 排除了试剂来源不同对结果的影响，主要用于口服抗凝剂疗效的监测PTA凝血酶原活动度 生理盐水对正常人的混合血浆倍比稀释，以所含血浆的百分数为横坐标，然后分别检测每份稀释血浆的PT值并以此为纵坐标,绘制标准曲线 测定患者PT值，通过标准曲线得到血浆百分率即为PTA。计算公式 PTA=A0.4/(X-A0.6)100%“A”：正常人群PT值 “X”：待测标本PT值参考值 75%100%患者血浆中含有的凝血物质相当于正常人的百分比数，是反映肝脏功能的重要指标PT临床意义临床意义检测外源途径和共同途径中凝血因子及其抑制物有无异常 PT延长3s，各种原因的凝血因子缺乏 纤溶增强、存在

5、抗凝物质 PT缩短，高凝状态、DIC早期、血栓病 口服避孕药香豆素类（如华法林）口服抗凝剂疗效的临床监测 主要指标：INR 预防深静脉血栓；治疗静脉血栓形成、肺栓塞、心脏 瓣膜病；动脉血栓、心脏瓣膜置换 机制：维生素K拮抗剂，抑制含维生素K的凝血因子（FII、FVII、FIX、FX）的合成监测肝炎病人肝脏功能 反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的指标 PTA PTA40%诊断重型肝炎的重要依据 判断重型肝炎预后的敏感指标 2.2.活化活化部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(Activated Partial(Activated Partial ThromboplastinThromb

6、oplastin Time Time APTTAPTT)在37下以白陶土激活因子XII，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+参与下，观察乏血小板血浆凝固所需要的时间，是反应内源途径凝血功能的筛查试验APTT参考值及临床意义参考值及临床意义参考值：25.07s35.00s 较正常对照延长10s以上有临床意义临床意义反映内源及共同途径中凝血因子的水平，及抗凝、纤溶系统的功能（FVIII，FIX更灵敏）如甲型、乙型血友病、严重肝病、Vk缺乏监测肝素治疗，维持于基础值1.52.5倍通过增强抗凝血酶III（AT-III）活性发挥作用，AT-III负责灭活5060%的IIa、V

7、IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa3.3.纤维蛋白原含量（纤维蛋白原含量（Fibrinogen Fg）Clauss法（凝血酶法）根据纤维蛋白原与凝血酶作用最终形成纤维蛋白的原理。以国际标准品为参比血浆制作标准曲线，用凝血酶来测定血浆凝固时间，所得凝固时间与血浆中纤维蛋白浓度呈负相关从而得到纤维蛋白原的含量PT衍生法 仪器法测定PT时，Fg全部转变为纤维蛋白，浊度与Fg浓度成正比免疫法 根据抗原抗体反应原理测定血浆中纤维蛋白原的含量 常用方法：比浊法、酶联免疫等 测试结果与生理性Fg活性不一定平行FgFg参考值和临床意义参考值和临床意义参考值：成人24g/L 新生儿1.253.0g/L临床意

8、义增高 急性期蛋白 炎症、坏死、肿瘤、妊娠降低 DIC、肝功受损、高浓度肝素溶栓治疗监测（1.21.5g/L）SK、UK、t-PA等，通过激活纤溶酶原，溶解纤维蛋白（三）纤溶活性筛查试验（三）纤溶活性筛查试验1.TT 2.FDP 3.DD1.1.凝血酶时间（Thrombin Time TT）受检血浆中加入“标准化”的凝血酶溶液后，测定开始出现纤维蛋白丝所需要的时间，是反映血浆中是否存在抗凝以及纤维蛋白原含量及功能的重要试验TTTT参考值及临床意义参考值及临床意义参考值1618s 较正常对照延长3s以上有临床意义临床意义反映血浆中纤维蛋白原的含量及功能溶栓治疗的监测指标，基础值1.52.5倍 2

9、.2.纤维蛋白降解产物测定纤维蛋白降解产物测定（FDPFDP）来源：Fg、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体、交联纤维蛋白被纤溶酶降解临床应用 诊断原发/继发性纤溶 检测是否有血栓形成检测原理检测原理 以被检物质纤维蛋白（原）降解产物为抗原，制备相应的抗体，利用抗原抗体反应对被检物进行定性或定量测定。胶乳凝集法：常用方法酶联免疫吸附法（ELISA）仪器法：免疫比浊法参考值及临床意义参考值及临床意义阳性或浓度升高见于：原发性纤溶症或继发性纤溶亢进 血栓性疾病 急性感染、恶性肿瘤 3.D-3.D-二聚体测定二聚体测定 (D-Dimmer，D-D)来源：交联的纤维蛋白降解产物之一临床应用：用于诊断继发性

10、纤溶检测原理检测原理 以被检物质D二聚体为抗原，制备相应的抗体，利用抗原抗体反应对被检物进行定性或定量测定。胶乳凝集法酶联免疫吸附法仪器法：免疫比浊法胶体金免疫渗透法临床意义临床意义用于诊断继发性纤溶亢进症 如DIC、血栓性疾病，溶栓治疗的检测，原发纤溶阴性或不升高，是原发纤溶和继发纤溶鉴别的良好指标注：阴性排除试验。在任何情况下D-二聚体测定值的升高必须结合临床情况综合分析DICDIC的实验室诊断的实验室诊断DIC：弥散性血管内凝血 大量促凝物质入血，凝血因子或血小板异常活化，引起以凝血功能失常为主要特征的病理过程特点：广泛性微血栓，凝血因子和血小板大量消耗，继发性纤溶亢进临床特点 微循环障

11、碍、血栓、溶血和出血等临床表现诊断标准 动态检测 PLT100 109/L或进行性下降 Fg4.0g/L FDP或D-D升高 PT缩短或延长3s；或APTT延长10s以上三、常用检测手段三、常用检测手段（一）手工法的检测原理（一）手工法的检测原理3000rpm10min待测血浆0.1mlPT试剂0.2ml混匀特点：操作简便、重复性差保持试管倾斜角度30度左右，不断轻轻倾斜旋转试管，记录液体凝固所需时间同时启动秒表37（二）血凝仪的原理（二）血凝仪的原理检测原理凝固法底物显色法免疫法1.1.凝凝 固固 法法 凝血因子级联激活反应最终导致血液凝固。该过程在血液的生物物理特性上可表现为：电阻增大、粘

12、度增强，浊度上升。通过对这些数据的检测可监测血液的凝固过程，进而反映凝血功能的差异凝固法电流法光学法磁珠法电流法 利用纤维蛋白原无导电性而纤维蛋白具有导电性的特点，可利用电流的断与否来判断纤维蛋白的形成与否，即判断凝固终点。不可靠，单一性，已经被取代 光学法(比浊法)在血液凝固过程中，随着样品中纤维蛋白凝块的形成，样品的光强度逐步增加，当样品完全凝固以后，光的强度不再变化。仪器把这种光学变化描绘成凝固曲线，通常是把凝固的起始点作为 0%，凝固终点作为100%，把50%作为凝固时间LampUnitMulti-WavelengthFilter340nm405nm575nm660nm800nmPho

13、to-diodeOpticalfiber根据仪器测量原理分为n散射比浊法 根据待验样品在凝固过程中散射光变化来确定检测终点。光源与光探测器呈90直角。随着血浆凝固，散射逐渐增强n透射比浊法 根据待测样品在凝固过程中吸光度变化来确定凝固终点。光源与探测器呈直线。随着纤维蛋白凝块的形成，标本吸光度逐渐增强优点：灵敏度高、仪器结构简单、易于自动化 缺点：样品的光学异常、测试杯的光洁度、加样中的气泡均会干扰试验磁珠法（双磁路磁珠法）一对磁路吸引磁珠摆动，另一对磁路利用磁珠摆动过程中对磁力线的切割所产生的电信号，对磁珠摆动幅读度进行监控；纤维蛋白增多，血浆粘稠度增加，磁珠运动振幅减弱，衰减到50%确定凝

14、固终点 优点：不受特异血浆的干扰，样本及试剂量少 缺点：受到磁珠的质量、杯壁的光滑程度 等影响干化学法 将磁珠结合于血凝反应的干试剂中，加入血样后溶解干试剂，通过磁珠法进行检测 优点：操作简便，便于床旁检测 缺点：造价高，未普及2.2.底物显色法（生物化学法）底物显色法（生物化学法）凝血因子具有蛋白水解酶的活性，其作用于含有色素基团的底物，释放出产色基因，使溶液呈色。产生颜色的深浅与凝血因子活性成比例关系，通过测定产色底物的吸光度变化来推测所测物质的含量和活性 灵敏度高、精密度好，而且易于自动化3.3.免疫学方法免疫学方法 ELISA法 灵敏度高，特异强，用于许多止血、血栓成分的检测免疫比浊法

15、 操作简便 准确性好 便于自动化4.4.血凝仪的特点血凝仪的特点半自动 优点：操作简便、价格便宜、测量精度好 缺点：手工加样加试剂；应用检测方法少 速度慢；精确度低于全自动 全自动 优点：自动化程度高；检测方法多；速度快 测量精度好，易于质控和标准化 缺点：价格昂贵；对操作人员的素质要求高四、实验质量控制四、实验质量控制（一）标（一）标 本本抗凝剂 0.109mol/L 枸橼酸钠 1:9比例抗凝 Hct55%应调整抗凝剂剂量 抗凝剂(ml)=(100%-Hct)血液(ml)0.00185标本采集 止血带使用时间要短（1min），抽血顺利，不能有凝块，避免溶血；不在输液一侧或留置针内采集标本离心

16、 3000r/min 10min 去除血小板保存 室温 2小时 4 4小时 -20 2周 -70 6月（二）试（二）试 剂剂正规试剂 生产批号，有效期内使用PT试剂应注明ISI值，ISI20秒,INR4.0,抗凝治疗INR6.0；APTT70 秒 Fg1g/L（五）质（五）质 控控两个水平的质控(N值和P值)每天开机后在标本检测前进行一次质控品的分析,每间隔8小时应进行1次。绘制质控图失控处理：查看质控品重新进行检测分析原因回回 顾顾止血与血栓形成的生理机制一期、二期止血筛查实验及纤溶筛查实验的检测原理、报告方式及临床意义各检测指标的参考范围血凝仪的检测原理及特点实验室质量控制措施原则课后题课

17、后题出血时间测定的临床价值PT、APTT测定的质量保证环节及主要的临床意义INR的含义及临床价值为何PLT、PT、APTT可为术前出血倾向的诊断指标谢谢！血管的止血作用血管的止血作用收缩作用合成分泌多种活性物质，调节血液凝固 促凝：PAF 活化血小板 含有多种凝血因子 抗凝作用：PGI2、NO抑制血小板聚集 合成释放多种抗凝和促纤溶物质 AT-III、蛋白C、t-PA、PAI血小板的止血功能血小板的止血功能血小板粘附聚集 PGI2 TXA2促进血液凝集（释放）表面结合多种凝血因子 PF3，提供磷脂表面，保护凝血因子并加速 凝血因子活化 PF4，中和肝素 PF6，抑制纤溶凝血因子凝血因子凝血酶原激活物形成凝血酶形成形成纤维蛋白内源途径内源途径外源途径外源途径共同途径共同途径正反馈正反馈瀑布样瀑布样有交叉有交叉抗凝和纤溶系统抗凝和纤溶系统抗凝系统：AT-III(75%)、肝素辅助因子、蛋白C、凝血酶调节蛋白纤溶系统：纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物、纤溶酶原抑制物作用：保持血管内血流通畅，限制凝血机制在一定范围内发挥作用