血透室院感质量考核.docx

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1、血透室院感质量考核标准时间：年 月项目评价标准及内容分值扣分原因组织 管理15分1 .医院感染管理小组职责明确，并认真履行。2 .科室医院感染管理制度健全并不断完善。3 .建立完善的科室院感管理文档，各种运行资料按时完成，各 项监测资料齐全，及时上报相关资料。4 .定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。5 .落实科室各类人员培训42333感染 控制35分1 .分区明确、标识清楚，功能流程合理，洁污区域分开。2 .进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作 时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。3 .医疗器械、器具管理符合有关规定。2.实施侵入性操作时，严格执行技术操作和标准

2、操作规则。3,感染的患者分别专机血液透析，隔离透析间（区）诊疗护理 用品、仪器专用，工作人员相对固定。4 . （1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎 病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，于第3、6 月再次复查相关指标。（2）维持血液透析病人每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指 标，有特殊情况应重复检测。5 .急诊血透患者在相关检查结果未报告前，安排在急诊透析机 透析。6 .每次透析结束后，严格按要求对透析机进行有效的水路消毒 （消毒方法按厂家出厂说明进行）。7 .两班之间常规开窗通风，每次透析结束后，对透析单元内的 透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，污染时应及 时清洁

3、消毒。对透析单元地面进行清洁，污染时使用消毒液擦 拭。8 .患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。9 .根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒。10 血液透析器不复用，一次性透析管路禁止复用。透析管路预 冲洗后必须4小时内使用。2224422444322手卫 生管 理12分1血液透析区洗手设施完善，每床备有速干手消毒剂。对不同 患者进行操作时，必须更换手套并洗手。2 .严格遵循医务人员手卫生规范3 .促进手卫生执行，进行手卫生依从性、正确率调查统计。444职业 防护10分L每年对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免 疫接种。2 .配备足够的防护用品，工作人员遵循标准预

4、防原则，正确采 取防护措施。3 .工作人员掌握职业暴露的应急处理，发生职业暴露正确处置 并报告。244监测18分L透析用水电导率每日监测一次，软水硬度、游离氯每周监测 一次。每年做化学污染物监测一次。2.透析用水每月进行细菌监测，细菌数VlOOcfu/ml；每季度44进行内毒素含量监测，内毒素lEU/nil。每台透析机每年至少 监测1次。3 .透析液每月进行细菌监测，细菌数100cfu/ml；每季度进 行内毒素监测，内毒素2EU/ml。每台透析机每年至少监测1 次。4 .感染病例监测：医院感染病例24小时内报院感科，暴发病 例及时报告；院感病例漏报率410%5.每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测。442医疗 废物 管理10分1 .医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。2 .及时交接登记，记录准确完整。55总分 100