T_CACM 1206-2019 中医外科临床诊疗指南 石淋.docx
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1、ICS 11 120C 05团标 准T/CACM 1206 2019代替 ZYYXH/T196 2012中医外科临床诊疗指南石 淋clinical guidelines for diagnosis and treatment of surgery in TCMstone gonorrhea2019 - 01 - 30 发布 2020 - 01 - 01 实施中 华 中 医 药 学 会 发 布T/CACM 1206 2019前言本指南按照 GB/T 1 . 1 2009 给出的规则起草 。本指南代替了 ZYYXH/T 196 2012 中医外科常见病诊疗指南 尿石症 ， 与 ZYYXH/T 19
2、6 2012相比 ， 主要技术变化如下： 增加了影像学检查内容 (见3. 2 1) ； 增加了实验室检查内容 (见3 . 2. 2) ； 修改了辨证 (见4. 3 、4. 4 2012 年版的4) ； 增加了药物排石的适应证 (见5 . 1 ) ； 修改了分证论治 (见5 . 2 , 2012 年版的 5 . 2) ； 增加预防与调摄 (见 6) 。本指南由中华中医药学会提出并归口 。本指南主要起草单位 ：浙江中医药大学附属第二医院。本指南参加起草单位 ：广东省中医院 、中国中医科学院广安门医院 、浙江中医药大学附属 一 院、中国中医科学院西苑医院 、郑州大学附属第二医院 、云南省中医医院 、
3、嘉兴中医医院 、新昌县中医院 。本指南主要起草人： 吕伯东 、王树声 、卢传新 、刘树硕 、高瞻 、许长宝 、张春和 、沈瑞林 、梁慧 、胡青。本指南于2012 年7 月首次发布 ，2019 年 1 月第一次修订。83T/CACM 1206 2019引 言石淋是外科常见疾病 ， 中医药对该病的治疗有着悠久的历史和丰富的经验 。2012 年发布的ZYYXH/T196 2012 中医外科临床诊疗指南 尿石症对本病中医临床诊疗发挥了重要作用 。但经临床实践发现 ，该指南尚存在一些问题 ，如中医古籍并无尿石症这一病名记载 ，尿石症的病名并不准确，缺少中医药治疗的适应证 ，辨证 、分证论治 、中医外治法
4、不够详细，欠缺预防与调护措施等 。基于以上原因 ，对本指南进行补充 、修订 、更新尤为重要 。本次修订依据临床研究等最新进展和技术方法，基于循证医学证据 ，结合专家共识 ，使之更适应临床变化 ，更具有普遍指导价值 ， 以期更科学 、更规范 、更严格 、更实用 。本指南的修订基于循证医学证据的收集 、现代文献的评价 、 国内中医专家经验的搜集和整理 ，按照指南相关内容进行统计分析 ，参照德尔菲法进行专家调查问卷 ，将循证证据和专家共识进行结合。同时 ，此次修订工作开展了临床一致性评价及方法学质量评价 ，避免了指南在实施过程中由于地域差异造成的影响 ，最大程度上保证指南的科学性 、实用性及规范性
5、， 以便本版指南的推广实施 。修订后的指南对石淋的诊断方法进行了补充 ，使之更全面； 修改了辨证的内容 ，使之更适应临床； 增加了中医药使用的适应证； 增加了预防与调摄 ，并补充了相关参考文献。84T/CACM 1206 2019中 医外科临床诊疗指南 石淋1 范围本指南规定了石淋的术语 、定义 、诊断 、辨证 、治疗 、预防与调摄。本指南适用于石淋的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2 . 1石淋 stone gonorrhea石淋 ，又名砂淋 、沙石淋 。临床表现以腰痛 、腹痛 、尿血为主要特点 。相当于西医的泌尿系结石。石淋多好发于青壮年，3 诊断3 . 临床表现3
6、. 1 . 1 症状腰腹绞痛 、血尿 、或伴有尿频 、尿急 、尿痛等泌尿系统梗阻和感染的症状。3 . 1 . 2 体征肾区多有明显叩痛 ， 同侧下腹部可有压痛 。少数患者可无明显阳性体征。3 . 2 检查3. 2 . 影像学检查 B 超； (推荐级别 ： B 级) 尿路平片 (KUB) ； (推荐级别 ： B 级) 静脉尿路造影 ( VU) ； (推荐级别 ： A 级) 非增强 CT 扫描 (Non - contrast CT , NCCT) 或者 CTKUB (unenhanced CT Of the kidneys ure-ters and bladder) ； (推荐) CT增强 三维重
7、建 (CTU) ； (可选择) 逆行或经皮肾穿刺造影 ： (可选择) 磁共振水成像 (MRU) ； (可选择) 放射性核素 。(可选择)3 . 2 . 2 实验室检查 常规检查应包括血液分析 、尿液分析和结石分析。 复杂性肾结石患者 (指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者) 可选择进一步尿液分析 ，如24 小时尿钙 、草酸 、枸橼酸 、镁 、磷酸 、尿素等检查。3. 3 鉴别诊断3 . 3 . 阑尾炎以转移性右下腹痛为主症 ，麦氏点压痛 ，可有反跳痛或肌紧张 。经腹平片和 B 超检查即可鉴别 。3 . 3. 2 胆囊结石表现为右上腹疼痛且牵引背部疼痛 ，疼痛不向下腹及会阴部放射
8、 ， 墨菲征阳性 。经腹部 X 线平片 、B 超及血 、尿常规检查 ，两者不难鉴别 。85T/CACM 1206 20193 . 3 . 3 肾结核临床表现以膀胱刺激症状为主 ，X 线表现出典型的结核图像 ， 即可确立肾结核的诊断 。平片可见肾外形增大或呈分叶状 ，尿液结核杆菌 、结核菌素试验有助于本病的鉴别 。4 辨证 (证据级别 ： 级 ， 推荐级别 ： E 级)4. 1 湿热蕴结证腰痛或小腹痛 ，或尿流突然中断 ，尿频 ，尿急 ，尿痛 ，小便浑赤 ，或为血尿 ， 口干欲饮 。舌质红 ，舌苔黄腻 ，脉弦数。4 . 2 气滞血瘀证发病急骤 ，腰腹胀痛或绞痛 ，疼痛向外阴部放射 ，尿频 ，尿急
9、 ，尿痛 ，小便黄或赤 。舌质暗红或有瘀斑 ，脉弦或弦数。4. 3 肾气不足证结石日久 ， 留滞不去 ，腰部胀痛 ，时发时止 ，遇劳加重 ，疲乏无力 ，尿少或频数不爽 ，或面部轻度浮肿 。舌质淡 ，苔薄白 ，脉细无力 。4 . 4 肾阴亏虚证腰腹隐痛 ，便干尿少 ，头晕目眩 ，耳鸣 ，心烦咽燥 ，腰膝酸软 。舌质红 ，舌苔少 ，脉细数。5 治疗5. 1 药物排石 结石横径小于 1 cm 其中以小于 。畅 6cm 为适宜。 结石表面光滑 。 结石以下尿路无梗阻。 结石未引起尿路完全梗阻 ，停留于局部少于 2 周 。 适用于特殊成分的结石 ，如尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。 可作为经皮肾镜
10、 、输尿管镜碎石及 ESWL 术后的辅助治疗。一般来说 ，单纯药物排石的疗程以 1 2 个月为宜 ，可每半月复查一 次 B 超 。超过3 个月结石不移动或虽有移动但仍不能通过生理狭窄则不宜长时间保守治疗 。治疗过程中注意有无合并感染 ，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿 ，如果出现这些情况需要积极的外科治疗 ， 以尽快解除梗阻。5. 2 分证论治5 . 2 . 1 湿热蕴结证5 . 2 . 1 . 1 治法清热泻火 ，利水通淋。5 . 2 . 1 . 2 推荐方药方药一 ：八正散 ( 太平惠民和剂局方) 。 (证据级别： 级 ，推荐级别： B 级)组成 ：瞿麦 、车前子 、篇蓄 、滑石 、栀子
11、 、大黄 、甘草 、通草。随症加减 ：若大便秘结 ，腹胀者 ，可重用大黄 ，再加莱子； 阴虚者加生地 、石斛 、 白茅根 ；气滞血瘀 ，加穿山甲 、莪术； 气虚明显者加黄芪 、党参； 若肾阳虚明显者加附子 、肉桂； 若腹痛明显者加延胡索 、川楝子； 若腰痛明显者加川断 、桑寄生 、狗脊； 若镜检白细胞 、脓细胞为主加白花蛇草、败酱草 、连翘； 若尿常规检查有血尿者加地榆炭 、茜草 、小蓟。方药二： 三金排石汤 (现代经验方) 。 (证据级别： 级 ，推荐级别： B 级)组成 ：海金沙 、鸡内金 、金钱草 、石韦 、冬葵子 、滑石 、车前子 、黄柏 、川牛膝 、甘草梢 。随症加减 ：伴尿路感染着
12、加蒲公英 、金银花； 血尿者加白茅根 、三七粉 、仙鹤草 ； 肾积水明显者加鹿角霜 、 肉桂 、泽泻； 腰酸痛明显者加桑寄生 、杜仲 、断续 、枸杞子； 体质壮实而结石横径较大者加白芷 、炒皂角刺 、穿山甲 ；尿路狭窄者加入土鳖虫 、穿山甲 ；腰腹痛剧烈者加入延胡索 、五灵脂、86T/CACM 1206 2019炒小茴香 、广木香； 体质虚弱者加当归 、熟地黄； 久病结石滞 、脉络不通者可加三棱 、莪术。5 . 2 . 1 . 3 推荐中成药复方金钱草颗粒 ，一次 1 2 袋 ，一 日 3 次 ，开水冲服 。 (证据级别： 级 ，推荐级别 ：A 级)结石通片 ，一次5 片 ，一 日 3 次 ，
13、 口服 。 (证据级别： 级 ，推荐级别 ：B 级)石淋通片 ，一次5 片 ，一 日 3 次 ， 口服 。 (证据级别： 级 ，推荐级别 ：A 级)5 . 2 . 2 气滞血瘀证5 . 2 . 2 . 治法理气活血 ，通淋排石 。5. 2 . 2 . 2 推荐方药方药一 ：金铃子散 ( 素问病机气宜保命集) 合石韦散 ( 普济方) 加减 。(证据级别： 级，推荐级别： B 级)组成 ：川楝子 、延胡索 、赤芍 、 白术 、滑石 、冬葵子 、瞿麦 、石韦 、川木通 、王不留行 、 当归 、炙甘草。随症加减 ：腰腹绞痛者加用莪术； 尿血明显者加用大小蓟 、仙鹤草 、 白茅根； 大便秘结者加用芒硝
14、、大黄； 肾阴虚者加用枸杞子 、石斛； 脾胃虚弱者加用白术 、党参 、茯苓 。方药二 ：少腹逐瘀汤 ( 医林改错) 。 (证据级别： 级 ， 推荐级别 ： D 级 ，古代文献的专家共识)组成 ：小茴香 、干姜 、延胡索 、没药 、当归 、川芎 、官桂 、赤芍 、蒲黄 、五灵脂。5 . 2 . 2 . 3 推荐中成药尿石通丸 ，每次4g ，一 日 2 次 。 (证据级别： 级 ，推荐级别 ：A 级)5 . 2 . 3 肾阴亏虚证5 . 2 . 3 . 治法滋阴补肾 ，通淋排石 。5. 2 . 3. 2 推荐方药方药 ：六味地黄汤 ( 小儿药证直诀) 加减 。 (证据级别 ： 级 ，推荐级别： D
15、 级 ，依据古代文献的专家共识)组成 ：熟地黄 、酒萸肉 、牡丹皮 、山药 、茯苓 、泽泻 、金钱草 、海金沙。随症加减： 脉弦且易起急 ，给予川楝子以疏肝理气止痛 。舌尖偏红者 ，加栀子清心经热 、赤芍凉血利湿止痛 ，佐以陈皮理气止痛兼助诸药行 ，加知母 、黄柏以滋阴降火。5 . 2 . 4 肾气不足证5 . 2 . 4 . 治法补肾益气 ，通淋排石。5 . 2 . 4 . 2 推荐方药方药一 ：济生肾气汤 ( 济生方) 加减 。 (证据级别： 级 推荐级别 ：D 级 ，依据古代文献的专家共识)组成 ：熟地黄 、山茱萸 、牡丹皮 、山药 、茯苓 、泽泻 、 肉桂 、附子 、川牛膝 、车前子。
16、随症加减 ：可酌加黄芪 、金钱草 、海金沙 、鸡内金 、丹参 、穿山甲等。方药二 ：金肾气丸 ( 金要略) 。(证据级别： 级 ，推荐级别： D 级 ，依据古代文献的专家共识)常用药物 ：熟地黄 、山药 、茯苓 、五味子 、肉桂 、泽泻 、附子 、牡丹皮 、金钱草 、海金沙。随症加减： 同前。87T/CACM 1206 20195 . 3 单味中药治疗石淋的单味中药有金钱草 、海金沙 、车前子 、石韦 、枳壳 、厚朴 、鸡内金 、玉米须 、胡桃仁等 。其中金钱草的溶石排石效果较肯定 ，具有清热利尿 ，使尿液变成酸性而促进结石溶解的作用 。5 . 4 针灸疗法取肾俞 、膀胱俞 、三阴交 、关元
17、。疼痛剧烈者加足三里 、京门 。强刺激 ， 每 日 2 次 ， 每次留针20 30 分钟 。5 . 5 其他疗法5 . 5 . 1 体外冲击波碎石术利用冲击波聚焦后击碎体内结石 ，并使其随尿液排出体外。5. 5 . 2 物理振动排石采用纯物理的振动疗法 ，治疗过程无任何物质介入人体 ，依据振动及体位改变可促进结石排出的原理 ，促进结石的排出 。5 . 5 . 3 总攻疗法在一定时间内 ，集中采用若干中西医治疗措施 ，使其先后或同时按预定要求发挥作用 ， 以增加尿流 ，促进输尿管蠕动 。通过强烈利尿的冲洗作用 ，增强输尿管蠕动波幅 ， 降低输尿管平滑肌的紧张性 ，结石的惯性和重力作用 ，消除输尿
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