T_CACM 1170-2019 中医内科临床诊疗指南 肺动脉高压.docx

《T_CACM 1170-2019 中医内科临床诊疗指南 肺动脉高压.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《T_CACM 1170-2019 中医内科临床诊疗指南 肺动脉高压.docx（19页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、ICS 11 120C 05团标 准T/CACM 1170 2019中医内科临床诊疗指南肺动脉高压clinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCMpulmonary hypertension2019 - 01 - 30 发布 2020 - 01 - 01 实施中 华 中 医 药 学 会 发 布T/CACM 1 170 2019前 言本指南按照 GB/T 1 . 1 2009 给出的规则起草 。本指南由中华中医药学会提出并归口 。本指南主要起草单位： 辽宁中医药大学附属医院 、河南中医药大学第一

2、 附属医院 、中国中医科学院西苑医院 、广州中医药大学第二附属医院 、辽宁中医药大学附属第二医院 、天津中医药大学第一 附属医院 、浙江省中医院 、四川大学华西医院 、长春中医药大学附属医院 、安徽中医药大学第一 附属医院 、黑龙江中医药大学附属第一 医院。本标准主要起草人 ： 曲妮妮 、郑忻 、李素云 、张琼 、 吕晓东 、黄东晖 、刘桂颖 、王真 、毛兵 、张念志 、王檀 、于雪峰 、李竹英 、曹瑛 、王丽娜 、庞立健 、王国力 、束沛 、焦蕊 、石晓乐 。43T/CACM 1 170 2019引 言本指南主要针对肺部疾病和 (或) 低氧所致肺动脉高压 、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 ，提供中

3、医药的诊断和治疗建议 ，为中医临床提供参考 ，并提供有循证医学证据的中医预防 、保健 、诊断 、辨证治疗建议 ，供中医科 、呼吸科 、心血管科 、超声科等相关科室医生参考使用 ，规范中医临床诊疗过程 。肺动脉高压无统一 中医病名 ，根据其临床表现分属于 喘证 肺胀 胸痹 等范畴 。 目前国内发布的肺动脉高压临床诊疗指南并未涵盖中医诊断与治疗方面内容 。2008 年中华中医药学会颁布的 中医内科常见病诊疗指南 亦未对此病制定相关诊疗指南。本指南文献评价小组确定筛选证据的标准 ，并通过检索 CNKI 、万方 、维普等数据库 ，针对治疗措施筛选出符合纳入标准的文献共21 篇 ，并进行文献质量评价及证

4、据分级 ， 根据证据级别达成专家组共识 ，并提出推荐意见 ，初步制定出针对肺部疾病和 (或) 低氧所致肺动脉高压 、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的中医临床实践指南。本指南是根据中医对肺部疾病和 (或) 低氧所致肺动脉高压 、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的中医药临床研究成果并结合专家共识制定 。本指南制订过程与任何单位 、个人无利益关系 。44T/CACM 1 170 2019中医内科临床诊疗指南 肺动脉高压1 范围本指南提出了对肺部疾病和 (或) 低氧所致肺动脉高压 、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断、辨证 、治疗 、预防和调护的建议。本指南适用于 18 周岁以上人群肺部疾病和 (或) 低氧所致肺动脉高

5、压 、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断和防治 。本指南适用于中医科 、呼吸科 、心血管科 、超声科等相关临床医师使用 。本指南不涉及动脉性肺动脉高压 、左心疾病所致肺动脉高压及未明和 (或) 多因素所致肺动脉高压 。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南 。2 . 1肺动脉高压 pulmonary hypertension是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理生理状态 ，血流动力学诊断标准为：在海平面、 静息状态下 ， 右心导管测量平均肺动脉压 ( mean pulmonary artery pressure ， mpAP) 25mmHg 3 。2 . 2肺部疾病和(或)低氧所

6、致肺动脉高压 pulmonary hypertension due to lung disease and/or hypoxia主要由慢性阻塞性肺疾病 、间质性肺疾病 、其他限制性与阻塞性通气障碍并存的肺部疾病 、睡眠呼吸障碍 、肺泡低通气等疾病所导致13 5 。2 . 3慢性血栓栓塞性肺动脉高压 chronic thromboembolic pulmonary hypertension是以呼吸困难 、乏力和活动耐力减低为主要表现的一种疾病 ， 主要由于肺动脉血栓反复发作 、不能溶解 ，进而导致肺血管重构 ，肺血管阻力进行性升高 、肺动脉高压及右心功能不全2 ,5 。2 . 4喘证 Dyspn

7、ea是以呼吸困难 ，甚至张口抬肩 ，鼻翼扇动 ，不能平卧为特征的病证。2 . 5肺胀 Lung distention是多种慢性肺系疾患反复发作 ，迁延不愈 ，导致肺气胀满 ，不能敛降的一种病证。2 . 6胸痹 chest discomfort是指以胸部闷痛 ，甚则胸痛彻背 ，喘息不得卧为主症的一种疾病。3 临床诊断3 . 西医诊断3 . 1 . 1 诊断标准在海平面 、 静息状态下 右心导管测量平均肺动脉压 ( mpAP) 25mmHg (1mmHg = 0. 133kpa) 13 5 。多普勒超声心动图估测三尖瓣峰值流速 3 . 4m/s 或肺动脉收缩压 50mmHg将被诊断为肺动脉45T/

8、CACM 1 170 2019高压3 。3. 1 . 2 临床表现呈非特异性 ，包括气短 、乏力 、虚弱 、心绞痛 、干咳和晕厥等 1 。3 . 1 . 3 分类肺动脉高压目前分为五大类 ，具体详见表 1 。表 1 肺动脉高压的临床分类1 211 动脉性肺动脉高压1 . 1 特发性1 . 2 遗传性1 . 3 药物和毒物所致动脉性肺动脉高压1 . 4 疾病相关肺动脉高压1 . 4. 1 结缔组织疾病1 . 4. 2 HIV 感染1 . 4. 3 门脉高压1 . 4. 4 先天性心脏病1 . 4. 5 血吸虫病1 肺静脉闭塞病和 (或) 肺毛细血管瘤样增生症1 . 1 特发性1 . 2 遗传性1

9、 . 3 药物 、毒物和放射线所致1 . 4 疾病相关1 . 4. 1 结缔组织疾病1 . 4. 2 Hiv 感染1 新生儿持续性肺动脉高压2 左心疾病所致肺动脉高压2. 1 左心室收缩性功能不全2. 2 左心室舒张性功能不全2. 3 心脏瓣膜病2. 4 先天/获得性左心流入/流出道梗阻和先天性心肌病2. 5 先天性/获得性肺静脉狭窄3 肺部疾病和 (或) 低氧所致肺动脉高压3 . 1 慢性阻塞性肺疾病3 . 2 间质性肺疾病3 . 3 其他限制性与阻塞性通气功能障碍并存的肺部疾病3 . 4 睡眠呼吸障碍3 . 5 肺泡低通气3 . 6 长期居住高原环境3 . 7 肺发育异常4 慢性血栓栓塞性

10、肺动脉高压和其他肺动脉阻塞性疾病4. 1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压4. 2 其他肺动脉阻塞性疾病4. 2. 1 血管肉瘤4. 2. 2 其他血管内肿瘤4. 2. 3 动脉炎4. 2. 4 先天性肺动脉狭窄4. 2. 5 寄生虫病 (包虫病/棘球蚴病)5 未明和 (或) 多因素所致肺动脉高压5 . 1 血液系统疾病 ：慢性溶血性贫血 、骨髓增生异常综合征 、脾切除5 . 2 系统性疾病 ：结节病 、肺组织细胞增多症 、淋巴管平滑肌瘤病5. 3 代谢性疾病 ：糖原贮积症 、戈谢病 、甲状腺疾病5 . 4 其他 ：肺肿瘤血栓性微血管病 、纤维素性纵隔炎 、慢性肾功能不全 、节段性肺动脉高压3. 1

11、. 4 诊断方法肺动脉高压的诊断评估主要依据病史 、症状 、体征 、心电图 、X 射线胸片 、超声心动图 、肺功能 、动脉血气分析 、核素肺通气/灌注扫描 、肺部 CT 和肺动脉增强 CT 、心脏磁共振 、血液和免疫学检查 、腹部超声 、右心导管 、肺血管扩张试验及肺动脉造影等技术手段 。右心漂浮导管测压是目前临床测定肺动脉压力的 金标准 。所有怀疑肺动脉高压患者均推荐经胸超声心动图及多普勒超声检查作为首选的无创检查手段 1 。3. 1 . 5 关于慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断标准 12需满足以下3 条： a) 至少已行3 个月的有效抗凝治疗以除外亚急性肺栓塞； b) 右心导管测量平均肺动脉压

12、25mmHg ， 同时肺小动脉楔压 15mmHg； C ) 肺通气灌注扫描显示至少 一 个肺段灌注缺损 ，或多螺旋CTPA 、磁共振成像或直接肺血管造影等检查发现慢性血栓栓塞性肺动脉高压的特异性征象如环状狭窄 、网格征/缝隙征和动脉闭塞。注 ：本病的诊断参照 2015 欧洲心脏病学会指南 ：肺动脉高压的诊断与治疗 1、 中华医学会心血管病学分会制46T/CACM 1 170 2019定的 2010 年中国肺高血压诊治指南 4 的肺动脉高压诊断标准制定 3 . 2 中医诊断3. 2 . 1 病名诊断肺动脉高压中医病名 目前无统 一 标准 ， 根据其临床表现分属于 喘证 肺胀 胸痹 等范畴。3 .

13、 2 . 2 证候诊断3 . 2 . 2 . 气虚血瘀痰阻证喘息气短 ，动则尤甚 ，重者气难接续 ，胸闷或痛 ， 痛处不移 ， 咳嗽无力 ， 咯吐痰涎或痰中夹血，倦怠乏力 ，或纳呆 ，便溏 ，面淡而晦暗 ，舌质淡紫 ，或有瘀斑 ，苔白或腻 ，脉沉涩。3 . 2 . 2 . 2 瘀阻肺络证胸部刺痛 ，痛处不移 ，或咳嗽 ， 咯血色暗红或成块 ，颜面 、 口唇 、爪甲发绀 ，舌紫暗或有斑点 、瘀斑 ，或见舌下青筋显露 ，脉弦涩。3. 2 . 2 . 3 肺肾气虚证喘促气短 ，动则尤甚 ， 呼多吸少 咳嗽无力 ，痰白如沫 ，咯吐无力 ，声低自汗 ，胸闷心慌 ，腰膝酸软 ，舌质淡 ，舌苔白 ，脉沉细或

14、细弱 ，或有结代 。3 . 2 . 2 . 4 阳虚水泛证喘咳息促 ，不能平卧 ，咯痰清稀 ，心悸 ， 面浮肢肿 ，形寒肢冷 ， 脘痞 ， 纳差 ，尿少 ，面唇青紫，舌胖质黯 ，苔白滑 ，脉沉细 。注 ：肺动脉高压中医证候参照 中医内科病证诊断疗效标准 6 中医临床诊疗术语 证候部分 7 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 8 ，结合专家调查问卷结果制定 。本病多由久病迁延 ，损伤正气 ，脏气虚损 ，或痰凝血瘀 ，闭阻肺络所致 。主要病位责之肺 、心 、肾 ，涉及脾 、肝9 。总属本虚标实 ，虚实夹杂之证 。实则为痰浊、瘀血 、水饮 ，虚则以气虚 、阳虚为主9 1。辨证须辨别虚 、实 ，寒

15、、热 ，气 、血的不同 。4 临床治疗与推荐意见4 . 分型论治4 . 1 . 1 气虚血瘀痰阻证病机 ：气虚血瘀 ，痰浊内停 ，痰瘀互结 ，阻滞肺络。治法 ：益气活血 ，化痰祛瘀。推荐方药 ：补阳还五汤 ( 医林改错) 合劳子 12 6加减 (推荐强度： 强推荐 ， 证据级别 ： a) 。常用药： 黄芪 、赤芍 、川芎 、桃仁 、红花 、当归 、地龙 、子等。加减 ：气虚甚者加人参或党参 、 白术以健脾益气； 血瘀甚者加丹参以活血祛瘀； 痰浊甚者加白芥子 、紫苏子 、前胡 、半夏以温肺化痰； 肺热痰黄者加黄 、 浙贝母清热化痰； 水肿者加茯苓 ，泽泻等以淡渗利湿。4 . 1 . 2 瘀阻肺络

16、证病机 ：瘀血内停 ，肺络瘀阻。治法： 活血祛瘀通络。推荐方药 1 ： 血府逐瘀汤 17 8 ( 医林改错) 加减 (推荐强度： 强推荐 ，证据级别： a) 。常用药 ：桃仁 、红花 、当归 、生地黄 、川芎 、赤芍药 、牛膝 、桔梗 、柴胡 、枳壳 、甘草等。推荐方药2 ： 桃红四物汤 19 20 ( 医宗金鉴) 加减 (推荐强度 ： 强推荐 ， 证据级别 ： a) 。常用药 ：桃仁 、红花 、 白芍药 、当归 、熟地黄 、川芎等。加减： 咳血量多加侧柏叶 、 白茅根 、 白及 、藕节 、三七粉等以止血； 血瘀甚加丹参以活血化瘀。4. 1 . 3 肺肾气虚证病机 ：肺肾俱虚 ，气失摄纳 。4

17、7T/CACM 1 170 2019治法 ：补肾益肺 ，纳气平喘。推荐方药 ：金匮肾气丸 (金匮要略) 合补肺汤 (永类方) 21 22 加减 (推荐强度： 弱推荐 证据级别： ，专家共识) 。常用药 ：熟地黄 、山萸肉 、山药 、茯苓 、牡丹皮 、泽泻 、桂枝 、附子 、人参 、黄芪 、五味子 、紫菀 、桑白皮等。加减 ：动则喘甚者加蛤蚧 、补骨脂 、胡桃肉等补肾纳气 ；偏阳虚加肉桂 、干姜 、细辛等温肺散寒； 偏阴虚加麦冬 、北沙参 、生地黄等养阴清热； 兼痰热证去附子 、桂枝 ，加黄 、 瓜蒌 、浙贝母等以清热化痰 ；兼痰浊证加紫苏子 、白前 、陈皮等以化痰平喘； 兼血瘀证加丹参 、当归

18、 、桃仁 、红花等以活血通络。4 . 1 . 4 阳虚水泛证病机 ：心脾肾阳虚 ，水饮内停。治法 ：温阳利水 ，化饮平喘。推荐方药 1 ： 真武汤23 24 ( 伤寒论) 加减 (推荐强度 ： 强推荐 ， 证据级别 ： a) 。常用药 ：炮附子 、茯苓 、 白术 、芍药 、生姜等。推荐方药2 ： 苓桂术甘汤 25 25 ( 伤寒论) 加减 (推荐强度 ： 弱推荐 ， 证据级别 ： a) 。常用药 ：茯苓 、 白术 、桂枝 、甘草等。加减 ：痰黄脓量多不易咳者加黄芩 、鱼腥草 、桑白皮清热化痰； 肿甚而喘可加麻黄 、劳子 、泽泻等利水消肿； 血瘀甚 ，发绀明显者加桃仁 、赤芍等活血通络。4 .

19、2 中成药中成药用法用量 、禁忌症参照药品说明书 。a) 血瘀证可选用如下中成药 ： 红花注射液27 29 (推荐强度 ： 弱推荐 ， 证据级别 ： a) 。 注射用血塞通3 03 (推荐强度 ： 弱推荐 ， 证据级别 ： a) 。b) 气虚血瘀证可选用补肺活血胶囊 32 (推荐强度 ： 弱推荐 ， 证据级别： a) 。注 ：治疗过程中需要注意以下事项 ：a) 经治疗临床症状改善不佳 ，或超声心动图提示严重肺动脉高压和 (或)严重右心室功能不全表现的患者建议于肺动脉高压专科中心治疗 1 。b) 抗凝治疗的患者合并使用活血化瘀中药和(或) 中成药时建议监测 INR 等凝血相关检查指标 。4. 3

20、 其他疗法4. 3 . 1 针灸疗法4. 3 . 1 . 1 针刺疗法阳虚水泛证 ：取步廊 、神封 、神藏 、俞府 、巨阙 、膻中 ，针用补法 ；足三里 、关元 、命门 ，针用补法 ， 加灸33 (推荐强度 ：弱推荐 ，证据级别： ) 加减 ： 喘息难以控制时 ，取肺俞 、列缺 、心俞 、内关 、气海 、足三里； 痰多不易咯出者 ，取足三里 、丰隆 、天突 。针用平补平泻法22 (推荐强度 ： 弱推荐 ，证据级别 ： ) 。4. 3 . 1 . 2 灸法阳虚水泛证 ：平时宜常艾灸大椎 、肺俞 、 肾俞 、命门 、 足三里 、 三阴交等22 (推荐强度 ： 弱推荐 ，证据级别 ： ) 。气虚血瘀

21、痰阻证： 取足三里 、 肾俞 、身柱 、膈俞 、脾俞 、气海 、肺俞 ， 艾条温和灸32 (推荐强度 ： 弱推荐 ， 证据级别 ： a) 。4. 3. 2 熨法阳虚水泛证： 花椒 、吴茱萸 、桂枝各 1 份 ，食盐 2 份 ， 混合炒热 ， 布包分熨神阙 、 肾俞 、命门33 (推荐强度 ： 弱推荐 ，证据级别 ： ) 。48T/CACM 1 170 20195 预防与调护5 . 1 预防a) 身体条件允许的肺动脉高压患者应在监护下进行适当的运动康复治疗 ，包括上下肢肌肉锻炼 、 呼吸肌锻炼 、 咳嗽练习 、 全身锻炼等 1 , 34 37 (推荐强度 ： 强推荐 ， 证据级别 ： a) 。b

22、) 不推荐肺动脉高压患者进行过度体力活动 ，避免加重患者症状 1 (推荐强度： 强推荐 ，证据级别 ： a) 。C) 贴敷治疗21 (推荐强度 ： 弱推荐 ， 证据级别 ： ， 专家共识) 中可用穴位贴敷 ( 白芥子、延胡索 、甘遂 、细辛共研磨 ，加生姜汁调成稠膏状) ，夏季三伏天贴敷 ，选穴肺俞 、心俞 、膈俞等。5 . 2 调护 121 22 35慎起居 ，适寒温 ，季节交替时做好防寒保暖 ，避免感冒 。饮食不宜辛辣 、肥甘厚味 ，以免蕴湿生痰 。饮食应富含蛋白质 ，水肿者限制食盐摄入量 。戒除烟酒等不良嗜好 。劳逸结合 ，在医生指导下适当锻炼 ，维持合理体重 。(推荐强度 ：强推荐 ，

23、证据级别 ： ，专家共识)49T/CACM 1 170 2019附录 A( 资料性附录)制定方法说明A. 1 临床证据的检索策略本指南的证据主要采用计算机和手工相结合的方法进行检索 。古籍文献以 中华医典 为主要检索工具 ，手工检索采用倒查法 。现代文献检索采用机检近 20 年中国期刊全文数据库 (CNKI) 、万方数据库 、中国科技期刊数据库 (维普) 、中国中医药文献数据库 、中国生物医学文献数据库 (si-noMed) ，采用主题检索 、关键词检索 。分别以 肺动脉高压 肺高血压 中医 中药 等为主题词 。手工检索中西医教材 、诊疗指南 、标准 、规范 、药品或保健品说明书等内容 。英文

24、文献检索以 pulmonary hypertension pulmonary artetial hypertension Medicine chinese Traditional Drugs ，chinese Herbal 等为主题词检索 pubMed 、 cochrane 图书馆 ， 检索近20 年中医治疗性文献 。通过检索 ，工作组在文献检索阶段共搜集到相关现代文献 117 篇 ，其中相关系统评价。 篇 ，相关临床实践指南10 篇，均为肺动脉高压西医诊疗指南 。检索古籍20 余部 ，现代著作6 部 ，并提取相关信息 。A. 2 质量评价和证据强度A. 2. 1 文献质量评价成立文献评价小组

25、 ，制定文献纳入 、排除标准 ，参照 中医临床诊疗指南制修订技术要求 (试行) 推荐的方法对检索文献进行质量评价。a) 随机临床试验 (RCT) 选用 CONSORT声明结合 cochrane 偏倚风险评价工具评价 ， 选出采用改良 Jadad量表评分3 分的文献作为指南的证据 (Jadad 量表见附录 B) 。 文献总体质量较差 ， Jadad评分3 分的有 15 篇。文献评价小组 ，对最终纳入的 19 篇文献进行了重点评价 ，采用 RevMan5 . 3 软件中 偏倚风险评估 (cochrane 评价手册5 . 1 . 0) 工具进行评价 ： 1) 随机分配方法 ；2) 分配方案隐藏 ；

26、3) 对研究对象 ，治疗方案实施者采用盲法 ；4) 对研究结果测量者采用盲法 ；5) 结果数据的完整性 ；6) 选择性报告结果； 7) 其他偏倚来源 。最终对文献做出 偏倚风险低 偏倚风险高 偏倚风险不确定 的判断。b) 非随机临床试验的评价 ：采用 MINORS 条目评分 。评分指标共 12 条 ， 每 一 条分为 0 2 分，前8 条针对无对照组的研究 ，最高分为 16 分； 后4 条一起针对有对照组的研究 ，最高分共24 分 。0分表示未报道； 1 分表示报道了但信息不充分； 2 分表示报道了且提供了充分的信息 。选择总分 13分的文献作为治疗性建议性证据 (MINORS 条目见附录 C

27、) 。非随机临床试验的判定标准 ：指受试对象以非随机的方式进行了分组或者施以某种干预过程 。对于分组方式为交替分组 ， 即以生 日 、住院日 、住院号等的末尾数字为奇数或偶数等情况进行分组的情况 ，定义为非随机 。文献总体质量较差，MINORS 评分13 分的有 5 篇 。C) 队列研究/病例对照研究的评价 ：采用 NOS 量表进行文献质量评价 (见附录 D) 。该标准包括3 个方面的评价 ：病例组与对照组选择方法 、病例组与对照组的可比性 、接触暴露评估方法 。评价后星数越多质量越好 ，最好为 9 颗 。本指南的制定选择评分5 颗星的文献为证据 。纳入指南队列研究/病例对照研究。 篇。A.

28、2 . 2 证据评价分级和文献推荐级别a) 证据评价 ：纳入文献参照中国刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议38 进行分级50T/CACM 1 170 2019(表A. 1) 。表 A. 1 基于证据体的临床研究证据分级标准分级设计类型或判别标准由随机对照试验 、队列研究 、病例对照研究 、病例系列这四种研究中至少有两种不同类型的研究构成的证据体 ，且不同研究结果的效应一致具有足够把握度的单个随机对照试验 a半随机对照试验或队列研究 b病例对照研究a历史性对照的病例系列b自身前后对照的病例系列长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法V未经系统研究验证的专家观点和临床经验 ， 以及没

29、有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法b) 证据推荐强度标准： 干预措施的证据推荐强度标准依据 GRADE 中的相关内容39 将推荐等级分为强或弱 。强推荐与弱推荐含义见表 A. 2 ，推荐强度的主要决定因素是治疗利弊关系 ， 同时也要兼顾文献证据质量 、患者价值观和意愿 、医疗成本等 (表 A. 3) 。表 A. 2 强弱推荐含义强弱推荐含 义强推荐1 ) 对患者 在这种情况下 ，多数患者会采纳推荐方案 ，只有少数不会； 此时若未予推荐 ，则应说明 ；2) 对临床医生 多数患者应该接受该推荐方案；3) 对政策制定者 该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策弱推荐1) 对患者 在这种

30、情况下 ，多数患者会采纳推荐方案 ，但仍有不少患者不采用；2) 对临床医生 应该认识到不同患者有各自适合的方案 ，帮助每个患者做出体现他 (她) 价值观和意愿的决定；3) 对政策制定者 制定政策需要实质性讨论 ，并需要众多利益相关者参与表 A 3 决定推荐强度的四个角度因素说 明利弊平衡利弊间的差别越大 ，越适合做出强推荐； 差别越小 ，越适合做出弱推荐证据质量证据质量越高 ，越适合做出强推荐价值观和意愿差异越大 ，或不确定性越大 ，越适合做出弱推荐成本 (资源配置)一项诊疗措施的花费越高 (即消耗的资源越多) ，越不适合做出强推荐A. 3 起草与评审本指南在完成文献检索 、文献评价 、文献研

31、究总结后 ，按照德尔菲法 ，筛选专家 ，起草问卷 ，进行了 3 轮专家问卷调查 ，分别对答卷进行了统计分析总结 ，形成了指南草稿 。草稿完成后召开了专家论证会 ，工作组成员认真按专家论证意见修改形成了指南初稿 。撰写初稿形成推荐建议时考虑了推荐51T/CACM 1 170 2019的治疗 、预防方案对健康的益处 、不良反应以及危险 。工作组将指南初稿向行业内专家学者征求意见 ，对专家反馈意见进行了集中整理 、讨论确定是否采纳并提出理由 ，修改完善形成了指南评价稿。指南评价稿由 4 人组成的评估小组 (项 目工作组以外成员) 包括临床领域和方法学方面的专家 ，采用 AGREE 工具对指南内容 、

32、编制说明等材料进行评价 。评价结果 ：6 个领域的领域分值(% ) 均在80% 以上 ，4 位专家对指南总体质量的评分分别为 6 分 、6 分 、5 分 、6 分 ， 平均分为5. 75分 。有3 位专家 愿意推荐使用该指南 冶 ， 1 位专家表示 修订后使用该指南 。并选取不同地域 11家三级甲等医疗机构作为评价单位开展216 例指南一致性评价。A. 4 利益冲突声明本指南所有成员均已签署利益冲突声明 ， 申明无和本指南主题相关的任何商业的 、专业的或其他方面的利益冲突 ，不涉及所有可能被本指南成果影响的利益 。签署利益冲突声明后 ， 由秘书组负责收集 、保存 ，最终提交至指南指导委员会。A

33、. 5 其他a) 本指南形成推荐治疗方案过程中 ，工作组成员及参与论证的有关专家考虑了患者及其家属的观点和选择意愿 ，兼顾有效性 、安全性和经济性 。b) 本指南通过审评后 ，将会通过发布会 、指南应用推广培训班 、继续教育学习班 、学术会议、学术期刊等多种渠道宣传贯彻实施。C) 本指南计划定期更新 。 由本指南工作组定期通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新 。52T/CACM 1 170 2019附录 B( 资料性附录)改良的 Jadad 评分量表项目 (item)评分 ( score)依据 ( reasons)随机序列的产生 ( random suence production)恰

34、当 ( adequate)2计算机产生的随机数字或类似方法不清楚 ( unclear)随机试验但未描述随机分配的方法不恰当 (inadequate)采用交替分配的方法如单双号分配隐藏 ( allocation concealment)恰当 ( adeuate)2中心或药房控制分配方案 ，或用序列编号 一 致的容器 、现场计算机控制 、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法不清楚 ( unclear)只表明使用随机数字表或其他随机分配方案不恰当 (inadequate)交替分配 、病例号 、星期 日 数 、开放式随机号码表 、系列编码信封及任何不能防止分组的可预测性的措施

35、盲法 (blind method)恰当 ( ade qate)2采用了完全一致的安慰剂片或类似方法不清楚 ( unclear)试验陈述为盲法 ，但未描述方法不恰当 (inadequate)未采用双盲或盲的方法不恰当 ，如片剂和注射剂比较撤出或退出 ( withdrawal)描述了 (description)描述了撤出或退出的数目和理由未描述 ( undescribed)未描述撤出或退出的数目或理由注 ： 改良后 Jadad量表 (1 3 分视为低质量 ，4 7 分视为高质量)53T/CACM 1 170 2019附录 C( 资料性附录)MINORS 评价条目 ( 适用于非随机对照试验)序号条目

36、提 示明确地给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者 (满足纳入标准) 都在研究期间被纳入了 (无排除或给出了排除的理由)3预期数据的收集收集了根据研究开始前制订的研究方案中设定的数据4终点指标能恰当地反映研究目的明确解释用来评价与所定义的问题一 致的结局指标的标准 。同时 ，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估5终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法 ，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法 。否则 ，应给出未行盲法评价的理由随访时间是否充足随访时间应足够长 ，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7失访率

37、低于5%应对所有的患者进行随访。否则 ，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例8是否估算了样本量根据预期结局事件的发生率 ，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其95%可信区间 ；且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较9 12 条适用于评价有对照组的研究的附加标准对照组的选择是否恰当对于诊断性试验 ，应为诊断的 金标准 ；对于治疗干预性试验 ，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施对照组是否同步对照组与试验组应该是同期进行的 (非历史对照)组间基线是否可比不同于研究终点 ，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性 。没有可能导致使结果解释产生偏倚的

38、混杂因素12统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度 (RR) 的统计资料是否与研究类型相匹配注 ：评价指标共 12 条 ，每一条分为 0 2 分 。前 8 条针对无对照组的研究 ，最高分为 16 分； 后 4 条与前 8 条一起针对有对照组的研究 ，最高分共24 分 。0 分表示未报道； 1 分表示报道了但信息不充分； 2 分表示报道了且提供了充分的信息54T/CACM 1 170 2019附录 D( 资料性附录)Newcastle-ottawascale (NOS) 评价标准量表D. 1 NOS 评价标准 ( 队列研究)D. 1 . 1 队列的选择D. 1 . 1 . t 暴露队列的代

39、表性a) 很好的代表性；b) 较好的代表性 * ；C) 代表性差 ，如选择志愿者 、护士等；d) 未描述队列的来源 。D. 1 . 1 . 2 非暴露队列的选择a) 与暴露队列来自 同一人群 ，如同一社区b) 与暴露队列来自不同的人群；C) 未描述来源 。D. 1 . 1 . 3 暴露的确定a) 严格确定的记录 (如外科的记录) ；b) 结构式问卷调查 ；C) 自 己的记录；d) 未描述。D. 1 . 1 . 4 研究开始时没有研究对象已经发生研究的疾病a) 是 * ；b) 否 。D .1 2 可比性D. 1 . 2 . 1 暴露队列和非暴露队列的可比性 (设计和分析阶段)a) 根据最重要的因

40、素选择和分析对照 * ；b) 根据其他的重要因素 (例如第二重要因素) 选择和分析对照注 1 可以理解为是否对重要的混杂因素进行了校正D .1 3 结果D .1 3. 1 结果的测定方法a) 独立的 、盲法测定或评估 * ；b) 根据可靠地记录 ；C) 自 己的记录；d) 未描述。D. 1 . 3. 2 对于所研究的疾病 ， 随访时间是否足够长a) 是的 * ；b) 否 (时间太短 ，多数未发生所研究的疾病) 。D .1 3. 3 随访的完整性a) 随访完整 ，对所有的研究对象均随访到；55T/CACM 1 170 2019b) 随访率80% (评价者自己可以确定 一个合适的随访率) ，少数失访 ，失访小并对失访者进行了描述分析；C) 随访率 80% ，对失访者没有进行