T_CACM 1169-2019 中医内科临床诊疗指南 喘证 （慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭）.docx

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1、ICS 11 120C 05团标 准T/CACM 1169 2019中医内科临床诊疗指南喘 证(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)clinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCMGasp syndrome( chronic obstructive pulmonary disease and right heart failure)2019 - 01 - 30 发布 2020 - 01 - 01 实施中 华 中 医 药 学 会 发 布T/CACM 1 169 2019前 言本指南按照 GB/T 1 .

2、 1 2009 给出的规则起草 。本指南由中华中医药学会提出并归口 。本指南主要起草单位： 内蒙古自治区中医医院 、北京中医药大学东方医院 、中国中医科学院西苑医院 、上海中医药大学附属龙华医院 、湖南中医药大学第一 附属医院 、长春中医药大学附属医院 、江苏省中医医院 、北京市中医医院 、贵阳中医学院第二附属医院 、宁夏石嘴山市中医医院。本标准主要起草人 ：黄燕 、王琦 、苗青 、方邦江 、范伏元 、王檀 、史锁芳 、周继朴 、周洵 、杨冬玲 、苏和 、杨广源 、赵丽萍 、南钟浩 、尹红斌 、吉俊嵘 、佐西洋 、舒亮 、杨爽 、卢艳 、张明铎 、李琦 、马志娟 、苏娅 、陈磊。T/CACM

3、1 169 2019引 言本指南为国家中医药管理局立项的 2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目 之一 ，项目负责部门为中华中医药学会 ，在中医临床指南制修订专家总指导组和中医呼吸科专家指导组的指导 、监督下实施 。修订过程与任何单位 、个人无利益关系 。本指南主要针对喘证 (慢性阻塞性肺疾病合并右心衰竭) 提供以中医药为主要内容的诊断 、辨证和治疗建议 ，供中医科 、呼吸科 、急诊科和社区等临床医生参考使用 。主要目的是推荐有循证医学证据的中医诊断与治疗方法 ，指导临床医生 、护理人员规范使用中医药进行实践活动 ， 同时加强对喘证 (慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭) 疾病

4、的健康管理。慢性阻塞性肺疾病目前居全球死亡原因的第4 位 ， 预计2020 年将成为全球致死原因第 3 位和经济负担第5 位 ，其发病情况已在全球引起重视 。慢性阻塞性肺疾病晚期常出现肺动脉高压 、右心室肥厚扩大合并右心衰竭 ；右心衰竭是慢阻肺的主要并发症 ，也是最终死亡的主要原因之一 。由于该类患者人数多 ，死亡率高 ，社会经济负担重 ， 已成为一个重要的公共卫生问题。目前 ， 中医对于慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭尚未形成明确的诊疗指南 ，治疗慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭 ， 多以慢性阻塞性肺疾病的中医证型及中医诊断为指导 。本次指南制订旨在对中医喘证(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭) 的诊断及治疗

5、做一次整理 ，明确本病的诊断及治疗规范 。本指南由中华中医药学会组织 ，在中医临床制修订专家总指导组和中医内科专家指导组的指导 、监督下实施 ，采取计算机和人工相结合的方式 、通过循证医学方法获得相关证据 ，筛选出符合纳入标准的文献共350 余篇 。所有证据使用结构性摘要表 ，并按照本指南选用的分级体系进行评价 。由全国各地从事呼吸和相关专业的中医和中西医结合专家 ，经过两轮问卷调查 、专家咨询 、专家论证等规范程序而制订 ，最终形成指南意见 。但受现有研究设计 、统计学方法等因素影响 ，本指南今后尚需结合新的研究证据不断修正和完善。本指南是根据中医对喘证 (慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭) 的中

6、医药临床研究成果并结合专家经验制订 ，提供以中医药为主要内容的诊断及治疗建议。20T/CACM 1 169 2019中 医内科临床诊疗指南 喘证 ( 慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭 )1 范围本指南主要针对喘证 (慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭) 提供以中医药为主要内容的诊断 、辨证和治疗建议。本指南所建议的治疗药物和方法适用于 18 岁以上的成年人 。儿童 、妊娠及产褥期妇女 、有严重器官功能不全的患者在应用本指南治疗时需要进一步审慎评估。本指南适用于中医科 、呼吸科 、急诊科和社区等临床医生参考使用 。本指南主要推荐的中药 、 中成药或其他中医传统疗法并不能完全替代现代医学治疗方法。2 术语和定义

7、下列术语和定义适用于本指南 。2 . 1喘证 Gasp syndrome是以呼吸困难 、动则加重 ，甚至张口抬肩 、鼻翼扇动 、不能平卧为主要表现的一种肺系病证 。严重者可发生喘脱 。系由内伤 、外感等多种原因导致肺失宣降 ，肺气上逆 ，或肺肾出纳失常所致。2 . 2慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭 chronic obstructive pulmonary diseaseand right heart failure慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为特征的疾病 ，其气流受限多呈进行性发展 ，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关 。本病主要累及肺脏 ，但也可引起全身

8、 (或称肺外) 的不良效应2 3 。右心衰竭是指由肺组织 、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和 (或) 功能异常 ，肺血管阻力增加 ，肺动脉压力增高 ，右心室扩张或 (和) 肥厚 ，伴有右心室收缩和 (或) 舒张功能障碍 不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征43 临床诊断3 . 病史及危险因素发病人群多为中年以上患者 ， 常有吸烟史 。多有慢性支气管炎 、慢性阻塞性肺疾病 、支气管哮喘 、间质性肺疾病 、肺尘埃沉着病 、慢性咳嗽 、肺结核 、支气管扩张及其他慢性呼吸系统疾病病史。发病与季节交替 、气温变化有关 ， 以秋冬寒冷季节多发 。劳累 、情绪激动 、精神紧张 、饱餐 、

9、感染性疾病等都可能是慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭的诱因 。3. 2 中医诊断3. 2 . 中医病名诊断喘证是指呼吸困难 、动则加重 ，甚至张口抬肩 、鼻翼扇动 、不能平卧 ，伴见颜面部和 (或) 下肢水肿为主要表现 ， 由内伤 、外感等多种原因导致肺失宣降 ，肺气上逆 ，或肺肾出纳失常所致。3 . 2 . 2 证候诊断 15 73. 2 . 2 . 急性发作期3 . 2 . 2 . 1 . 1 外寒内饮证喘息气急 ， 咳嗽 ，痰多 、色白质稀薄或泡沫 ，或喉中痰鸣 ，胸闷甚至气逆不能平卧 ，或颜面 、下肢水肿 ，恶寒无汗 ，或发热 ，或肢体酸痛 、鼻塞 、流清涕 。舌淡苔白 、滑 ，脉或浮或弦。

10、3 . 2 . 2 . 1 . 2 痰浊壅肺证喘息气短 、不能平卧 ，心胸憋闷 ，咳嗽 ，痰多 、痰黏 、色灰白 ，咯唾痰涎 ，或胃脘痞满 ，或胸胁21T/CACM 1 169 2019膨满 ，或颜面 、下肢水肿 ，纳呆食少 。舌质淡 ，舌苔白 、腻 ，脉弦滑。3 . 2 . 2 . 1 . 3 痰热阻肺证喘促气急 ，胸膈满闷 ，张口抬肩 ，不能平卧 ， 咳嗽 ，痰黄 、 白 、黏 ，咯痰不爽或痰中带血 ，或发热 ，或大便秘结 、 口干欲饮 ，或伴颜面 、下肢水肿 。舌质红 ，舌苔黄 、腻或厚 ，脉滑数。3 . 2 . 2 . 1 . 4 水饮凌心证喘促气急 、痰涎上涌 、不能平卧 ，心悸 ，

11、或烦躁不安 ，尿少肢肿 ，形寒肢冷 ，或颜面灰白 ， 口唇青紫 。舌体胖 、边有齿痕 ，舌苔白 ，脉沉滑数。3 . 2 . 2 . 2 稳定期3 . 2 . 2 . 2 . 1 气阴两虚证喘促短气 、气怯声低 ， 咳声低弱 、咳痰稀薄 ， 自汗畏风 ，或呛咳少痰 ，烦热口干 ， 咽喉不利 ，或下肢水肿 ，舌淡红或舌红苔剥脱 ，脉细数。3 . 2 . 2 . 2 . 2 肺脾肾虚证喘息气短 、动则加重 ，气怯声低 ，神疲乏力 ，畏寒 ， 咳声低弱 、咳痰稀薄或呛咳少痰 ，纳呆 ，便或秘 ，小便频数 、夜尿多 ，或颜面 、下肢水肿 ， 或咳而遗溺 ，舌淡 、舌体胖大或有齿痕 ，舌苔白 脉沉细或缓。

12、3 . 2 . 2 . 3 兼证3 . 2 . 2 . 3 . 1 瘀证颜面 、 口唇 、爪甲紫暗 ，或胸痛 ，或口渴不欲饮 。舌质紫暗或有瘀斑 ，脉细 、涩或结代 。3 . 2 . 2 . 3 . 2 蒙闭神窍证神志异常 ，表情淡漠 ，意识不清或昏睡不已 ，呼之有时能醒； 或妄烦躁 ， 昏不识人 ，或肢体甚则抽搐不宁 。注 1 ： 中医诊断标准参考 喘病诊疗指南 1 来制订。3 . 3 西医诊断3 . 3. 1 临床表现呼吸困难 ：最重要的症状 ，患者常描述为气短 、气喘和呼吸费力等 。早期仅在劳力时出现 ，之后逐渐加重 ， 以致日常活动甚至休息时也感到气短 。晚期由于右心功能障碍 ，右心排

13、血量减少 ，导致氧合减少 ，血氧饱和度下降 ，运动耐量降低 ，并可导致左心排血量减少 。喘息和胸闷 ：胸部紧闷感及喘息常于劳力后发生 ，与呼吸费力和肋间肌收缩有关。心悸 ：右心衰竭患者 ， 由于交感神经系统过度兴奋 、缺氧 、心肌重构等 ， 导致自主心脏节律紊乱 ，表现为心率加快和各种心律失常 。水肿 ：先有皮下组织水分积聚 ，体重增加 ，到一定程度后才出现凹陷性水肿 ，常为对称性 。水肿最早出现在身体最低垂部位如双下肢及面部眼睑 ，病情严重者可发展到全身。慢性咳嗽 ：早晚或整 日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著 ，少数病例咳嗽不伴有咳痰 ，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。咳痰 ： 咳嗽

14、后通常咳少量黏液性痰 ，部分患者在清晨较多 ，合并感染时痰量增多 ，常有脓性痰。消化道症状： 因胃肠道和肝脏瘀血可引起上腹饱胀 、食欲不振 、恶心 、呕吐及便秘等症状 。长期肝瘀血可以引起黄疸 、心源性肝硬化的相应表现。其他症状 ：体重下降、食欲减退 、外周肌肉萎缩和功能障碍 、精神抑郁和 (或) 焦虑等 ，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥 ，合并感染时可有发热 、咯血痰等。3 . 3 . 2 体征视诊及触诊 ：胸廓形态异常 ， 如前后径增大 、剑突下胸骨下角 (腹上角) 增宽 ； 呼吸变浅 、频率增快 、辅助呼吸肌 (如斜角肌和胸锁乳突肌) 参加呼吸运动 ，重症患者可见胸腹矛盾运动 ，患者2

15、2T/CACM 1 169 2019不时用缩唇呼吸以增加呼出气量 ，呼吸困难加重时常采取前倾坐位； 低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发； 颈静脉充盈 、怒张 、搏动 ，甚或肝颈静脉反流征阳性； 心前区抬举性搏动； 腹部膨凸 ，肝脏大 ，有压痛； 水肿 ：先有皮下组织水分积聚 ，体重增加 ，到一定程度后才出现凹陷性水肿 ，常为对称性 。晚期患者可有明显的营养不良 、消瘦甚至恶病质。叩诊 ：肺叩诊可呈过清音 ，过度充气可使心浊音界缩小； 肺肝界降低 ，肝浊音界下移 ，或肝区叩击痛 ；或有腹部移动性浊音 。听诊 ：双肺呼吸音可减低 ， 呼气延长 ，平静呼吸时可闻及干啰音 ，双肺底或其他肺野可闻及湿啰音

16、；心音遥远 ，剑突部心音较清晰响亮 ，心率增快 ，胸骨左缘第 3 、4 肋间舒张早期奔马律 ，肺动脉瓣区第二心音亢进 、右心室区闻及第三心音 、三尖瓣区收缩期反流性杂音 ， 吸气时增强 。3. 3 . 3 心功能分级NYHA 心功能分级体力活动不受限制 。 日常体力活动不引起 HF 的症状体力活动轻度受限 。静息时舒适 ，但日常体力活动引起 HF 的症状体力活动显著受限 。静息时舒适 ，但低于 日常活动可引起 HF 的症状进行任何体力活动都出现 HF症状 ，或静息时有 HF 症状3. 3. 4 辅助检查血清标志物： B 型利钠肽 (BNP) 和 N 末端B 型利钠肽前体 (NT-proBNP)

17、 水平升高与右心扩大和功能不全密切相关 ，并可用于肺动脉高压的危险分层 。肌钙蛋白 (CTNT) ：右心衰竭时患者室壁张力增高 ，氧耗增加 ，冠状动脉供血减少 ，导致右心缺血或者发生微梗死 ，继而引起肌钙蛋白水平升高。彩色超声心动图 ：超声心动图可了解心脏的结构 、功能 ，是否存在先天性心血管异常 ，估测肺动脉收缩压 ，是筛查右心衰竭病因和监测病情的重要手段。心电图 ：心电图对右心衰竭诊断虽无特异性 ，但可提示右心房扩大 、右心室肥厚 ， 明确心律失常。X射线胸片及胸部 CT： a) X射线胸片 ：可反映肺容积增大 ， 心影增大 ， 主要以右心房 、右心室为主 。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时

18、 ， 除右心增大的 X 射线特征外 ， 还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽 ，胸腔积液等 。b) 胸部 CT 检查 ： CT 检查一 般不作为常规检查 。但是在鉴别诊断时 CT检查有重要意义。脉搏氧饱和度 (SPO2 ) 监测 ： 如果 SPO2 92% ， 应该进行血气分析检查 。血气分析 ： 呼吸衰竭的血气分析诊断标准为海平面呼吸空气时 pao2 60mmHg ( 1mmHg =0 . 133kpa) ， 伴或不伴有 paco2 50mmHg 。 仅有 pao2 60mmHg (1 mmHg = 0 . 133kpa ) ， 为 型呼吸衰竭 ； pao2 60mmHg (

19、1 mmHg = 0 . 133kpa) ， 伴有 paco2 50mmHg 为型呼吸衰竭 。肺功能检查 ：对慢性阻塞性肺疾病的诊断 、严重程度评价 、疾病进展 、预后及治疗反应等均有重要意义 。气流受限是以 FEV1 和FEvi/FVC 降低来确定的 。 FEV1/FVC 是可检出轻度气流受限 。 FEV1占预计值%是评价中 、重度气流受限的良好指标。六分钟步行距离试验 (6MWT) 、 心肺运动试验 ( CPET) ： 是量化评价肺动脉高压 、慢性心力衰竭患者运动能力 、生活质量最重要的检查方法之一 ，反映患者心功能状态 、预测肺动脉高压患者的预后 。评价人体运动状态下的心肺功能 。心脏磁

20、共振成像 (MRI) 及右心导管检查 ； 心脏 MRI 是评价右心功能的最重要方法 ，右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准 ，可较为准确地了解右心的功能和前后负荷状态 。其他实验室检查 ： 患者合并感染时 ， 血常规白细胞增高 ， 中性粒细胞增多 ；低氧血症 (pao2 55mmHg) 时血红蛋白和红细胞 、血细胞比容可以增高 ； CRP 、 PCT 可增高 ， 动态监测 PCT 可为抗生23T/CACM 1 169 2019素使用提供参考； 痰涂片中可见大量中性白细胞 、痰培养可检出各种病原菌。注2 ：西医诊断标准参考 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013 年修订版) 及 右心衰竭诊断和治疗

21、中国专家共识 来制订2 4 。3 . 4 鉴别诊断3 . 4. 1 中医鉴别诊断 18哮病哮与喘都表现为呼吸困难 。哮病指声响言 ，喉中有哮鸣音 ，是一种反复发作的疾病； 喘病指气息言 ， 呼吸气促困难 ，是多种急慢性疾病的一个症状 。一般说来 ，哮必兼喘 ，喘未必兼哮。肺痿肺痿系肺气受损 ，津液耗伤 ，肺叶痿弱不用 。以咳嗽 、气短 、咳吐浊唾涎沫为特征 ， 晚期可表现为喘促 、呼吸困难 。喘病日久也可致肺叶痿弱不用而成肺痿。水肿水肿系因风邪袭表 、疮毒内犯 、外感水湿 、饮食不节及禀赋不足 、久病劳倦 ，形成本病的机理为肺失通调 、脾失转输 、肾失开阖 、三焦气化不利 ，表现为以体内水液潴

22、留 、泛滥肌肤 ， 以头面 、眼睑 、 四肢 、腹背 ，甚至全身浮肿为特征的一类病症。3 . 4 . 2 西医鉴别诊断4 9-10根据临床表现 ，询问病史 ，依靠慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭的体征和其他相应检查可明确诊断本病 。临床上经常同时出现左 、右心系统的衰竭 ，其症状有时难以区分 。右心衰竭的鉴别诊断主要是体循环瘀血征象的鉴别诊断 。颈静脉怒张需除外由于腔静脉系统疾病 (如上腔静脉综合征等) 所致。肝脏肿大需与原发肝脏疾病或其他原因引起的肝脏肿大相鉴别 。外周水肿的鉴别比较复杂 ，需要鉴别各种可能导致水肿的原因 ，如肝脏疾病 ， 肾脏疾病 ，低蛋白血症 ， 甲状腺功能减低 ，腔静脉或下肢

23、静脉疾病 ，药物作用 (如钙拮抗剂) 等 。浆膜腔积液 (腹水 、胸腔积液等) 虽可能由右心衰竭所致，但需要鉴别可能引起这些征象的其他原因 。在上述鉴别诊断中 ，存在引起右心衰竭的疾病和右心衰竭的直接客观证据是诊断的关键。本病还应与动脉型肺动脉高压 (特发性肺动脉高压 、遗传性肺动脉高压 、先天性心脏病 、结缔组织病等) 、左心疾病相关性肺动脉高压 、肺疾病和/或缺氧导致的肺动脉高压 (慢性肺栓塞等) 、慢性血栓栓塞性肺动脉高压及机制不明和/或多因素所致肺动脉高压所导致的右心衰竭相鉴别 。与右心室压力超负荷和/或容量超负荷 (风湿性心脏病 、冠心病) 所导致的右心衰竭相鉴别 。此外还有与右心室

24、心肌自身病变相鉴别 。4 临床治疗与推荐建议4. 1 治疗原则本病的病机为正衰邪盛 ，本虚标实 ， 即以水饮 、痰浊 、血瘀之内盛为其标 ，肺 、心 、脾 、肾之脏气功能之衰败为其本 。治疗以解表散寒 、健脾化痰 、清热化痰 、温阳利水 、益气养阴 、补肺益肾 、活血化瘀 、豁痰开窍为主要法则 ，治疗手段包括中药汤剂 、中成药 、针灸 、穴位贴敷 、拔罐及康复治疗等 。本病患者病情危重 ，变化迅速 ，应密切观察病情变化 ，及时处理 ，危重时需结合现代医学方法急救。4. 2 分型论治4. 2 . 急性发作期4. 2 . 1 . 1 外寒内饮证病机 ：外寒内饮 ， 阻塞气道 ，肺气不宣。治法 ：解

25、表散寒 ，温肺化饮。推荐方药： 小青龙汤 ( 伤寒论) 加减 (推荐强度 ： B； 证据级别 ： b) 。24T/CACM 1 169 2019药物组成： (炙) 麻黄 、桂枝 、干姜 、白芍 、细辛 、法半夏 、炙甘草4. 2 . 1 . 2 痰浊壅肺证病机 ：脾虚痰浊 ， 壅塞气道 ，肺失宣降。治法 ：健脾化痰 ，降气平喘。推荐方药 ：二陈汤 (太平惠民和剂局方) 合三子养亲汤 (韩氏医通) 加减 (推荐强度： B ；证据级别 ： b) 。药物组成 ：法半夏 、陈皮 、茯苓 、甘草 (炙) 、厚朴 、白 、枳壳 、 白芥子 、莱子 、紫苏子、豆蔻 、 生姜 12 。4 . 2 . 1 .

26、3 痰热阻肺证病机 ：痰热互结 ， 壅阻肺络 ，肺气不利 。治法： 清热化痰 ，宽胸散结。推荐方药 ：小陷胸汤 ( 伤寒论) 合清气化痰丸 ( 医方考) 加减 。药物组成 ：黄连 、全瓜蒌 、 (清) 半夏 、浙贝母 、栀子 、桑白皮 、黄芩 、杏仁 、鱼腥草 、麦冬、陈皮3 (推荐强度 ： B ； 证据级别 ： b) 。推荐中成药 ： 清肺消炎丸 14 (推荐强度 ： A； 证据级别：I b) ， 口服 ， 每次8g ， 1 日 3 次 。痰热清注射液 15 6 (推荐强度 ： A； 证据级别 ： a) 静脉滴注20 40mL ， 1 日 2 次。4 . 2 . 1 . 4 水饮凌心证病机

27、：脾肾阳虚 ，饮停心肺 ，肺失宣降。治法 ：温阳利水 ，泻肺平喘。推荐方药 ：真武汤 ( 伤寒论) 合大枣泻肺汤 ( 金匮要略) 加减 (推荐强度 ：B ；证据级别 ： a) 。药物组成 ： 附子 、茯苓 、 白术 、 白芍 、劳子 (包煎) 、炙麻黄 、生姜 、大枣 7 8 。推荐中成药 ： 参附注射液 (推荐强度 ： A； 证据级别： b) 静脉滴注 20 100mL ， 1 日 1 次。适用于水饮凌心偏阳气虚脱者 19 22 。4 . 2 . 2 稳定期4 . 2 . 2 . 气阴两虚证病机 ：肺肾两虚 ，气阴不足 ，摄纳无权。治法 ：益气养阴 。推荐方药 ：生脉散 ( 医学启源) 合补

28、肺汤 ( 备急千金要方) 加减 (推荐强度 ： B ；证据级别 ： b) 。药物组成 ：党参 、麦冬 、五味子 、 白术 、熟地黄 、黄芪 、紫菀 、桑白皮23 。推荐中成药 ： 参麦注射液 24 25 (推荐强度 ： A； 证据级别： a) 静脉滴注20 100mL ， 1 日 1次 。适用于治疗气阴两虚证。4. 2 . 2 . 2 肺脾肾虚证病机 ：肺脾气虚 ， 肾阳不足 ，摄纳失常 。治法 ：补肺健脾 ，益肾纳气 。推荐方药 ：金匮肾气丸 (金匮要略) 合参蛤散 (普济方) 加减 (推荐强度 ：B； 证据级别：b) 。药物组成 ： 附子 、肉桂 、熟地黄 、山药 、山萸肉 、泽泻 、茯苓

29、 、牡丹皮 、人参 、蛤蚧 、黄芪 、五味子 、枸杞子 、淫羊、 浙贝母 、紫苏子 、 陈皮 、炙甘草20 。推荐中成药： 金水宝胶囊 (推荐强度 ： A； 证据级别 ： a) ， 口服 ， 1 次3 粒 ， 1 日 3 次 。适用于肺脾肾虚偏肺肾两虚 、精气不足者27 29 百令胶囊 (推荐强度 ： A； 证据级别 a) ， 口服 ， 1 次25T/CACM 1 169 20192 16 粒，1 日 3 次 。 适用于肺脾肾虚偏肺肾两虚 、 精气不足者29 30 。 固肾定喘丸 (推荐强度 ： B；证据级别 ： b) 口服 ， 1 次 1 . 5 2g 1 日 2 3 次 。适用于肺脾肾虚证

30、3 。玉屏风颗粒 (推荐强度 ： B ； 证据级别 ： b) ， 开水冲服 ， 1 次5g ， 1 日 3 次 。适用于肺脾肾虚偏表虚不固者32 33 。4 . 2 . 3 兼证4 . 2 . 3 . 瘀证病机 ：痰浊内阻 ，痰瘀互结 ， 阻塞肺络。治法 ： 降气化痰 ，活血化瘀。推荐方药 ：桃红四物汤 ( 丹溪心法) 加减 (推荐强度 C ；证据级别 ： ) 。药物组成： 厚朴 、白 、积壳 、桃仁 、红花 、川芎 、赤芍 、莪术 、 当归 、熟地黄5 。推荐中成药： 补肺活血胶囊 (推荐强度： B； 证据级别 ： a) ， 口服 ， 1 次4 粒 ， 1 日 3 次 。适用于血瘀偏气虚者3

31、4 35 。丹参川芎嗪注射液 (推荐强度 ： A； 证据级别 ： b) 静脉滴注5 10mL，1 日 1 次 。适用于血瘀证36 37 。 血必净注射液 (推荐强度 ： A； 证据级别 ： I b) ， 静脉注射 50 100mL ， 1 日 2 4 次 。 适用于病情较重兼有瘀毒互结证38 39 。4. 2 . 3 . 2 蒙闭神窍证病机 ：痰涎壅盛 ， 闭心蒙脑 ， 引动肝风。治法 ：健脾化浊 ，豁痰开窍。推荐方药： 涤痰汤 ( 证治准绳) 加减 (推荐强度 ： B ；证据级别 ： b) 。药物组成： (清) 半夏 、胆南星 、天竺黄 、茯苓 、陈皮 、枳实 、橘红 、竹茹 、人参 、石菖

32、蒲40 。推荐中成药 ： 安宫牛黄丸4 42 (推荐强度 ： B ； 证据级别 ： a ) ， 口服 。 1 次 1 丸 ， 1 日 1 次 或遵医嘱 。适用于痰蒙神窍 ，偏热病惊厥 、神昏者 。清开灵注射液43 44 (推荐强度：A 证据级别 a) 静脉滴注 ， 1 日 20 40mL ， 适用于痰蒙神窍证 ， 偏热病神昏者 。醒脑静注射液45 (推荐强度 ： A； 证据级别： b) 静脉滴注 ， 1 次 10 20mL ， 或遵医嘱 。适用于痰蒙神窍并气血逆乱 、血瘀者。4 . 3 其他中医治疗4. 3 . 针刺治疗主穴： 肺俞 、定喘 、膻中 。分型取穴如下 ：疏风解表 ，取风池 、列缺

33、 、尺泽等穴； 清热解表取风池 、大椎 、曲池 、合谷 、尺泽等穴； 平喘取定喘 、大椎 、天突 、肺俞等穴； 化痰取足三里 、丰隆 、鱼际 、 阴陵泉 、三阴交等穴；胸闷取内关 、膻中等穴； 痰热郁肺证 ，加尺泽 、天突 、曲池 、丰隆； 补虚 ，加气海 、关元 、阴谷 、足三里 、膏肓 、太溪等穴 。急性感染取穴为 ：天突 、大椎； 水肿严重取穴为 ：水分 、气海 、三阴交； 心悸用穴为 ： 太渊 、 大陵 、 支正46 47 (推荐强度 ： C ， 证据级别 ： V) 4. 3 . 2 艾灸治疗可用于稳定期患者 ，取穴双侧肺俞 、定喘 、足三里 。痰湿证型可加丰隆 (推荐强度 ： C ；

34、证据级别 ： V) 。4. 3 . 3 穴位贴敷可用于稳定期患者 ，药物由 白芥子 、细辛 、生 (干) 姜 、麻黄 、吴茱萸等组成 ，穴位可选取天突 、膻中 、 中府 (双) 、肺俞 (双) 、 心俞 (双) 、膈俞 (双) 、膏肓俞 (双) 40 52 (推荐强度 ： A 证据级别 ： a) 。4 . 3. 4 拔罐治疗稳定期患者 ， 以背俞穴拔罐治疗 ，取双侧肺俞 、脾俞 、 肾俞53 (推荐强度： B； 证据级别 ：a) 。8注3 ：定位依据 针灸经穴定位国家标准 。26T/CACM 1 169 20194. 4 合理氧疗 ( 夜间氧疗 、长期家庭氧疗)严格掌握吸氧浓度和流量 。予持续

35、低流量吸氧 1 2L/min ， 给氧浓度应控制在25% 30% 。若合并呼吸功能衰竭 ， 每日吸氧至少 15 小时 ， 使动脉血氧分压至少达到 60mmHg ， 吸氧时应注意吸入气体的加温和湿化54 。 当出现二氧化碳潴留时应用无创机械通气2 。4. 5 康复治疗呼吸肌锻炼 (缩唇呼吸 、腹式呼吸) 、上肢锻炼 、下肢锻炼 (运动训练 ：步行) 、肺康复锻炼(扩胸 、 弯腰 、 下蹲 、 伸腿) 、太极拳 、气功导引等55 56 (推荐强度 ： A； 证据级别 a) 。4 . 6 预防与调摄注意气候变化 ，做好防寒保暖 ，避免受凉 ，尤其在气候反常之时更要注意调摄。戒除烟酒等不良习惯 ，饮食

36、应富含蛋白质 ，清淡易消化 ，忌食辛辣肥甘之品 。咳嗽痰多 ，饮食不宜肥甘厚味 ， 以免蕴湿生痰 。鼓励患者排痰 ，慎服镇咳药 。咯痰不出 、咳而无力者 ，可翻身拍背以机械辅助痰排出 ，必要时吸痰，但操作时要避免刺激或损伤咽部 。水肿患者应慎盐 ，肿势重者应予无盐饮食 ，轻者予低盐饮食 。若因营养障碍而致水肿者 ，不必过于忌盐。保持大便通畅 ，对患者症状缓解和预后都具有重要意义 。必要时配合中药治疗 ： 当归 30g ，郁李仁 、 桃仁 、杏仁各20g ， 便秘严重时也可以加大黄571 。药物预防 ：膏方可用于本病稳定期治疗58 。27T/CACM 1 169 2019附录 A( 资料性附录)

37、指南质量方法学策略A. 1 临床证据的检索策略本指南编写小组制订了文献检索策略 ，检索方式采取电子检索与手工检索相结合。本指南编写小组与中国中医科学院中国医史文献研究所合作 ，检索古籍中喘证的病因 、病机 、治疗 、预防及康复的文献 。手工检索 中医内科学 实用中医内科学 针灸学 等现代专著 、教科书及全部纳入文献的引文 。中文文献以 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 、右心衰竭 、慢性肺源性心脏病 、 中医 、 中西医 、证候 、辨证论治 、辨证施治 、 中药 、草药 、 中成药 、方剂 、滴丸 、胶囊 、片剂 、注射液 、针灸 、穴位、艾灸 、理疗 、推拿 、按摩 为检索词 ，在中国生物医学

38、文献数据库 (sinoMed) 、 中国期刊全文数据库 (CNKI) 、中文科技期刊数据库 (维普) 、万方全文数据库 、 中国优秀博硕士学位论文全文数据库等检索相关文献 。 英文文献以 chronic obstructive pulmonary Disease Right-sided heart failure , Tradi-tional chinese Medicine ， Traditional chinese Drugs ， Traditional chinese medicine and western medicine ，Diagnosis ， chinese Herbal ，

39、syndrome ， syndrome differentiation ， chinese patent Medicine ， Decoction Drop-pillDropping pill capsule , Injection Acupuncture ， Acupuncture point Acupoint ， Massage ， Moxi-bustion physical therapy 为检索词在 pubMed 、 Embase 、 cochrane Library 、 clinical Trial 等检索相关文献 。检索时限为建库至2015 年 12 月 1 日 。检索类型为已有的

40、指南或共识 、系统评价或 Meta 分析、随机对照临床试验 (RCT) 其他类型的临床研究如病例对照研究 、队列研究 、专家经验 、个案报道。根据以上检索策略 ，项目工作组在文献检索阶段初检获得相关文献472 篇 ，按照纳入与排除标准逐层筛选后 ，最终纳入56 篇文献。A. 2 文献筛选和评价对于检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。a) 随机临床试验的评价 ： 结合 cochrane 偏倚风险工具评价 ， 选出采用改良 Jadad 量表评分大于等于3 分的文献作为指南的证据 (Jadad量表见 B. 2) 。文献总体质量较差 ，Jadad 评分大于等于3 分的有 20 篇。b)

41、非随机临床试验的评价 ：采用 MINORS 条目评分 。评价指标共 12 条 ， 每一条得分为0 2 分。前8 条针对无对照组的研究 最高分为 16 分； 后4 条与前8 条一起针对有对照组的研究 ，最高分共24 条 。0 分表示未报道 ； 1 分表示报道了但信息不充分； 2 分表示报道了且提供了充分的信息 。选择总分大于等于 11 分的文献作为治疗性建议证据 ，共 19 篇 。C) Meta 分析的评价： 可采用 AMSTAR 量表进行文献质量评价 。每个条目结果可以分为 是 否 不清楚 或 未提及 三种 ，并给与计分 ，如 是 为 1 分 ， 否 不清楚 或 未提及 为 。分 ，共 11

42、分 ， AMSTAR 量表得分0 4 分为低质量 ，5 8 分为中等质量 9 11 分为高质量 。选择5 分以上文献为证据 。中高等质量的有 18 篇。A. 3 证据级别与推荐强度证据分级标准参考刘建平教授提出的传统医学证据体的构成及证据分级的建议 ，本指南结合临床实际做适当修订。I a ： 由随机对照试验 、队列研究 、病例对照研究 、病例系列这四种研究中至少两种不同类型的28T/CACM 1 169 2019研究构成的证据体 ，且不同研究的效应一致； 实施较好的 Meta 分析或系统评价。I b： 明确的单个随机对照试验。 a ：非随机对照研究或队列研究 (有对照的前瞻性研究) 。b ：病例对照研究 。 a ：历史性对照的系列病例。b 自身前后对照的病例系列 。 ：长期在临床上广泛应用的病例报告和史料记载的疗法 ：专家共识意见。V 未经系统研究验证的专家观点和临床经验 ， 以及没有长期在临床上广泛应用的病例报告和史料上记载的疗法。每篇纳入文献的质量评价至少由两人进行 ，如果意见不一 ，则提请指南编写小组相关部分的负责人给予帮助解决或提交给第三方评议 。如果有足够的证据表明某个诊疗措施有效或无效 ，本指南会做出 推荐 ，给出 推