T_CACM 1216-2019 中医糖尿病临床诊疗指南 糖尿病足.docx

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1、ICS 1 1 . 120C 05团标 准T/CACM 1216 2019代替 ZYYXH/T3 . 10 2007中医糖尿病临床诊疗指南糖尿病足clinical guidelines for diagnosis and treatment in TCMDiabetic foot2019 - 01 - 30 发布 2020 - 01 - 01 实施中 华 中 医 药 学 会 发 布T/CACM 1216 2019前 言本指南按照 GB/T 1 . 1 2009 给出的规则起草。本指南在ZYYXH/T3 . 10 2007 糖尿病中医防治指南 糖尿病足基础上修订 ， 与其相比 ， 除编辑性修改外

2、 ，主要技术变化如下： 增加了指南适用的范围 (见 1 ) ； 删除了前版本的概述部分 (见2011 年版的 1 ) ； 删除了前版本的病因病机部分 (见2011 年版的 2) ； 修改了诊断中临床表现的分类 (见3 . 2 2011 年版的 3 . 1 ) ； 删除了足部同位素扫描 (见2011 年版的3 . 2. 2. 9) ； 增加了皮肤温度检查 (见3 . 3 . 6) ； 增加了踝动脉 - 肱动脉血压比值 (AB) (见3 . 3 . 7) ； 增加了诊断要素 (见3 . 4) ； 补充了糖尿病足诊断标准 (见3. 5) ； 增加了 TEXAS 大学分级法和李仕明分级法 (见3 .

3、6 . 2 和3 . 6 . 3) ； 修改了中医局部辨证分期 (见3 . 7 2011 年版的 2. 2) ； 增加了伤口测量及拍照 (见3 . 8) ； 将治疗按 基础治疗 中医综合治疗 局部治疗 外科治疗 进行叙述 ，并对各部分内容进行了修改和补充 ，依据循证医学方法 ，增加了证据分级和推荐级别 (见4. 1 、4. 2 、4. 3 、4. 4 2011 年版4. 1 、 4. 2 、 4 . 3 、 4. 4) ； 增加了预防与调摄 (见5) ； 依据循证医学方法 ，增加了证据分级和推荐级别 (见参考文献) 。本指南由中华中医药学会提出并归口 。本指南主要起草单位 ：安徽中医药大学第一

4、 附属医院。本指南参加起草单位 ：南京中医药大学第一 临床医学院 、成都中医药大学附属医院 、河北以岭医院 、浙江省中医院 、开封市中医院 、天津中医药大学第 一 附属医院 、黑龙江中医药大学附属第 一 医院 、河南中医药大学第一 附属医院 、蚌埠市第三人民医院 、芜湖市中医医院 、保定市中医院 、肥东县中医医院 、凤阳县中医院 。本指南主要起草人 ：方朝晖 、吴以岭 、王旭 、谢春光 、高怀林 、倪青 、陈秋 、高天舒 、范冠杰、余江毅 、倪海祥 、庞国明 、王军 、陈秋 、马建 、冯志海 、吴寅 、刘诗富 、张会琴 、王勇 、高洁 、牛云飞 、石国斌 、郭呈林。本指南于2007 年 12

5、月首次发布 ，2019 年 1 月第一次修订。65T/CACM 1216 2019引 言本指南为国家中医药管理局立项的2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项 目之一 ，项目负责部门为中华中医药学会 ，在中医临床指南制修订专家总指导组和内科专家指导组的指导 、监督下实施 ， 由中华中医药学会糖尿病分会负责编写 ，是指导和规范中医防治糖尿病的纲领性文本。本指南的编写修订和发布旨在继承传统 、吸收现代研究成果 、应用现代科研方法的基础上 ，为中医防治糖尿病足病提供能够被行业内实际应用 、行业外广泛接受和认可的诊断标准及辨证治疗等技术方法，从而促使中医防治糖尿病足的科学化 、规范

6、化 ，促进我国中医糖尿病足防治的健康发展。本指南修订的文献研究基于循证医学证据收集和评价古代及现代文献 ， 收集指南相关的研究成果 、重点专科诊疗方案 、重点学科建设成果等 ，按照指南相关内容进行统计分析总结 。同时 ，此次修订工作开展了同行一致性评价及质量方法学评价 ，得到了行业专家的广泛共识 ，是专家集体智慧的结晶 。避免了指南在实施过程中由于地域差别造成的阻碍 ，最大程度上保证了指南的规范性 、科学性 、实用性及可行性 。糖尿病足致残 、致死率高 ，对患者危害极大 。通过指南的推广 ，做好糖尿病足分类和分期 ，准确地评估糖尿病足的严重程度和预后 ，对指导糖尿病足的治疗 、减少致残率和致死

7、率有着极其重要的意义 。T/CACM 1216 2019中医糖尿病临床诊疗指南 糖尿病足1 范围本指南规定了糖尿病足病的诊断 、辨证和治疗 。本指南适用于糖尿病足病的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2 . 1糖尿病足 Diabetic foot , DF糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度的末梢血管病变而导致下肢感染 、溃疡形成和 (或) 深部组织的破坏。2 . 2脱疽 sphacelus糖尿病足可归属于中医 消渴脱疽 范畴 1 。在消渴病基础上 ， 出现趾间怕冷 、苍白 、麻木 间歇性跛行 ，继则疼痛剧烈 ，或足趾紫红肿胀 、溃烂坏死 ，或足趾发黑干瘪 ，甚

8、至脱落者2 。3 诊断3 . 1 病史有糖尿病病史 1 - 3 。3 . 2 临床表现3 . 2 . 1 症状 1 糖尿病的临床表现 ，伴肢端感觉异常 ，包括双足袜套样麻木 ， 以及感觉迟钝或丧失 。多数可出现痛觉减退或消失 ，少数出现患处针刺样 、刀割样 、烧灼样疼痛 ，夜间或遇热时加重 ；常有步履不便(间歇性跛行) 、疼痛 (静息痛) 等 ，皮肤瘙痒 ，肢端凉感。3 . 2 . 2 体征 1皮肤少汗或无汗 、粗糙 、脱屑 、干裂 ，毛少 ，颜色变黑伴有色素沉着； 双足发凉 、苍白或潮红 ，或浮肿 。或形成水疱 ，足部红肿 、糜烂 、溃疡 ，形成坏疽或坏死； 肢端肌肉萎缩 ，肌张力差 ，易出

9、现韧带损伤 ，骨质破坏 ，甚至病理性骨折 ，可出现跖骨头下陷 、跖趾关节弯曲等足部畸形 ；形成弓形足 、夏科 (charcot) 关节等 ；患足发热或发凉 ， 或趾端皮肤空壳样改变 ， 足背及后动脉搏动减弱或消失 ；双足皮色青紫 ，有时血管狭窄处可闻及血管杂音 ，深浅反射迟钝或消失 ；足部感染的征象包括红肿 、疼痛和触痛 ，脓性分泌物渗出 ，或深部窦道等。3 . 3 理化检查除测定空腹血糖 、餐后2 小时血糖及糖化血红蛋白 、血常规等基础检查外 ，应考虑以下检查。3 . 3 . 1 坏疽分泌物细菌学培养及药物敏感试验 15 - 6取坏疽分泌物拭子送检 ，了解糖尿病足感染的病原菌 ，选择有效抗菌

10、药 ，消除感染。3 . 3 . 2 下肢血管彩色多普勒超声检查 1 7 - 13 了解下肢血管 (尤其是动脉) 内壁粥样硬化斑块的大小和管腔阻塞程度 ，显示动脉结构及功能异常 。检查部位包括足背动脉 、胫后动脉 、动脉和股动脉等。3 . 3 . 3 X 射线检查14 18可发现肢端骨质疏松 、脱钙 、骨髓炎 、骨质破坏 、骨关节病及动脉硬化 ，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化 ，对肢端坏疽有重要诊断意义 ，可作为本病的常规检查。67T/CACM 1216 20193 . 3 . 4 动脉造影19可显示动脉管壁内病变 (如血栓 、狭窄和闭塞) 的部位 、范围及侧支循环情况 ， 常用于截肢或血

11、管重建术前血管病变的定位。3 . 3 . 5 神经电生理检查 1 20 - 23了解神经传导速度 。神经传导速度 、诱发电位的检测可作为诊断下肢有无周围神经病变和评估神经病变程度的方法。3 . 3 . 6 皮肤温度检查 124 26温度觉的测定分为定性测定和定量测定 。定性测定 ，如放杯热水 ，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中 ，通过取出物品让患者不同部位的皮肤感受温度 ， 同时与测试者的感觉做比较即可 。定量测定可以利用皮肤温度测定仪 ，测试快捷 、方便 ，准确性和重复性均较好。3 . 3 . 7 踝动脉 - 肱动脉血压比值 (AB I)127 - 37ABI 是非常有价值的反映下肢血压与血

12、管状态的指标 ， 正常值为 0. 9 1 . 3 ；0. 7 0. 9 为轻度缺血； 0. 5 0. 7 为中度缺血； 0. 5 为重度缺血 ， 重度缺血患者容易发生下肢 (趾) 坏疽 。3 . 3 . 8 经皮氧分压 (TcPO2 )138 -42反映微循环状态 也能反映周围动脉的供血情况 。测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤 ，正常人足背皮肤氧张力大于40mmHg 。 TcP02 小于 30mmHg 提示周围血液供应不足 ， 足部易发生溃疡 ，或已有的溃疡难以愈合 。TcPO2小于20mmHg ， 提示愈合可能低 ， 需要进行血管外科手术以改善周围血供 。 如吸入 100%氧气后 ， T

13、cPO2提高 10mmHg ， 则说明溃疡预后良好。3 . 3 . 9 下肢核磁共振血管成像 ( MR A)143 -44通过核磁共振对不同部位的动脉进行扫描检查 ，能清晰地显示出动脉阻塞部位和程度 ，精确度仅次于选择性血管造影 ，可有效指导临床清创和部分截肢手术。3 . 3 . 10 压力测定 1 45 - 47 压力测定有助于糖尿病足的诊断 。 国外已经研制出多种方法测定足部不同部位的压力 。足压力异常矫正处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积 ，尽量减少局部受压点的压力 ，避免发生压力性溃疡 。3 . 4 诊断要素4第一是糖尿病患者； 第二是应当有足部组织营养障碍； 第三是伴有一定下肢

14、神经和 (或) 血管病变 。糖尿病足一般分为三种类型 ， 即神经型 、缺血型和神经缺血型 (也称混合型) 。 目前 ，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型 ，而单纯神经型比较少见。3 . 5 糖尿病足诊断标准 1 糖尿病患者并有肢端血管和神经病变或合并感染； 糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征 ，并符合0 5 级坏疽标准者； ABI 在 0. 9 以下并有缺血的症状和体征； 超声彩色多普勒检查 ，肢端血管变细 ，血流量减少造成缺血或坏疽者； 血管造影证实 ，血管腔狭窄或阻塞 ，并有临床表现者； 电生理检查 ，周围神经传导速度减慢 ，或肌电图体感诱发电位有异常改变者； 微循环障

15、碍明显； 经皮氧分压测定 (TcPO2 ) 小于30mmHg； 皮肤温度的检查可见皮温下降； X 射线检查 ：骨质疏松脱钙 ，骨质破坏 ，骨髓炎或关节病变 ，手足畸形及夏科关节等改变者；具备前2 条并具后 3 10 条任何 1 条即可确诊。3 . 6 糖尿病足分级1 48 - 50目前有很多种关于糖尿病足损害的评分系统 ，最常用的有以下几种 。68T/CACM 1216 20193 . 6 . 1 经典的 wagner 分级法主要依据溃疡的深度及坏疽的范围分级。级 ：有发生足溃疡危险因素的足 ， 目前无溃疡；1 级 ：表面溃疡 ， 临床上无感染；2 级 ：较深的溃疡 ，影响肌肉 ，无脓肿或骨的

16、感染；3 级 ：深度感染 ，伴有骨组织病变或脓肿 ；4 级 ：局限性坏疽 (趾 、足跟或前足背) ；5 级 ： 全足坏疽 。3 . 6 . 2 TEXAS 大学分级法评估溃疡深度 、感染和缺血的程度 ，兼顾病因 、程度两方面。分级： 1 级 ， 高危无溃疡史； 2 级 ， 表浅溃疡 ；3 级 ，溃疡深及肌腱； 4 级 ， 溃疡累及骨 、关节。分期： A 期 ，高危足 ，无感染 、缺血； B 期 ，感染； C 期 ， 缺血； D 期 ，感染并缺血 。3 . 6 . 3 李仕明分级法将糖尿病足病变程度划分为 0 5 级 。本标准已在 1995 年中华糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议讨论通过。级

17、 ：皮肢无开放性病灶 。常表现为肢端供血不足 ，皮肤凉 、颜色紫绀或苍白 、麻木 、感觉迟钝或丧失 、肢端疼痛或灼痛 ，常有足趾或足的畸形等高危足表现。1 级 ：肢端皮肤有开放性病灶 。水疱 、血疱 、鸡眼或， 冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡 。但病灶尚未波及肌肉深部组织 。2 级 ：感染病灶已侵犯肌肉深部组织 。常有轻度蜂窝织炎 、多发性脓灶及窦道形成 ，肌间隙扩大造成足底 、足背贯穿性溃疡或坏疽 ，脓性分泌物较多 。足或 (指) 趾灶性干性坏疽 ，但肌腱韧带尚无破坏 。3 级 ：肌腱韧带组织破坏 。蜂窝织炎融合形成大脓肿 ，脓性分泌物及坏死组织增多 ，足或少数指趾干性坏疽 ，但骨

18、质破坏尚不明显。4 级 ：严重感染或缺血已造成骨质破坏 、骨髓炎 、骨关节破坏或已形成假关节 、夏科关节 ，部分趾 (指) 或部分手足发生湿性或干性坏疽与坏死。5 级 ：足的大部或全部感染或缺血 ，导致严重的湿性或干性坏疽 ，肢端变黑 、尸干 ， 常波及踝关节或小腿 。一般多采取外科高位截肢手术处理。3 . 7 中医局部辨证分期23 . 7. 1 早期阳证气阴两虚 ，脉络闭阻 。本病因糖尿病日久 ，耗气伤阴 ，气虚则血行无力 ， 阴虚则热灼津血 ，血行涩滞 ，均可酿成血瘀 ，瘀阻脉络 ，气血不通 ， 阳气不达 ，肢端局部失养而表现为肢冷 、麻木 、疼痛 。3 . 7. 2 中期湿热瘀毒 ，化腐

19、成疽 。若燥热内结 ，营阴被灼 ，络脉瘀阻； 或患肢破损 ，外感邪毒 ，热毒蕴结；或肝经湿热内蕴 ，湿热下注 ， 阻滞脉络； 或脉络瘀血化热 ，淫气于筋 ，发于肢末 ，则为肢端坏疽 ，而致肉腐 、筋烂 、骨脱 。若毒邪内攻脏腑 ，则高热神昏 ，病势险恶 。3 . 7 . 3 晚期 - 阴证若迁延日久 ，气血耗伤 ，正虚邪恋 ，伤口迁延难愈 。表现为虚实夹杂 ， 以肝肾阴虚或脾肾阳虚夹痰瘀湿阻为主 。病情发展至后期则阴损及阳 ， 阴阳两虚 ， 阳气不能敷布温煦 ，致肢端阴寒凝滞 ，血脉瘀阻而成 。总之 ，糖尿病足为本虚标实之证 ， 以气血阴阳亏虚为本 ， 以湿热 、邪毒 、络阻 、血瘀为标 ，病

20、位在血 、脉 、筋 。69T/CACM 1216 20193 . 8 伤口测量及拍照51 三维面积 ： 长 宽 深。伤口注膜 、注水。工具 ：探针 、棉棒 、换药钳/镊。描述： 时钟法。窦道 ：异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端。瘘管 ：两个凹陷上皮组织之间的异常连接或 1 个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。潜行 ：伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴 。拍照 ：6 点钟方向放置5cm 标尺 ，使用同一部相机 、同 一像素 、同一距离及角度 、同光线 。4 治疗4 . 基础治疗4 . 1 . 1 代谢控制 (推荐级别 ： C 级) 1-2 , 52 - 5 6积极控制高血糖、高血脂 、高血压 。

21、根据患者不同情况 ，在生活方式干预的基础选择合适的降糖、调脂 、降压药物 ，使血糖 、血脂 、血压达标 ， 以利于足溃疡的愈合。4. 1 . 2 下肢动脉病变的治疗-改善循环 (推荐级别 C 级) 1 - 2 , 54 - 58对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者 ，可以采取内科保守治疗 ，抗血小板 、抗凝及降低血液黏度 ，促进侧支循环的建立 ，改善糖尿病足患者血液流变异常 ，防止病变的进一步发展 。如果患者有严重的周围血管病变 ，可行血管重建手术 ，如血管成形 、支架植入 、血管旁路术及血管移植等。4. 1 . 3 周围神经病变的治疗 营养神经 (推荐级别 ： C 级) 1 - 2 59

22、 -60推荐应用药物减轻痛性精神病变和自主神经病变的特定症状 ，可以减轻疼痛并改善生活质量 。改善微循环的同时予营养神经治疗。4. 1 . 4 控制感染 (推荐级别 ： C 级) 1-2 6 - 62抗菌药治疗的原则为早期 、足量 、足疗程 ，并根据患者对治疗的反应和细菌培养结果进行调整。口服抗菌药作为初始治疗手段用于轻度感染的治疗 ，是对溃疡治疗方式的补充。IWGDF ( 国际糖尿病足工作组) 对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南 (2015 版)指出 ： 几乎所有发生临床感染的糖尿病足创面都需要抗生素治疗 ，没有发生临床感染的创面则不需要使用抗生素治疗。 治疗所选用的抗生素是基于可能的

23、或已经证明的病原菌 、药敏结果 、感染的临床严重程度 、药物治疗糖尿病足感染的有效性证据和费用等因素 。 大部分轻度和中度感染只需 1 2 周抗生素疗程。 大部分重度感染和部分中度感染需经静脉用抗生素 ， 当抗感染效果良好时可转为 口服抗生素 。 糖尿病足骨髓炎 、感染骨未经去除者 ，推荐使用 6 周抗生素 。当感染骨组织去除后 ，抗生素治疗不超过 1 周 。处理糖尿病足感染时 ，要评估药物使用 、既往抗生素使用 、当地病原菌及其细菌敏感谱。4. 1 . 5 减压 (推荐级别 ： C 级) 1-2 , 63 -66在足溃疡的形成中 ，局部压力的增加是重要因素 。对于糖尿病神经性足溃疡的治疗 ，

24、减轻足部压力是重要手段 。4 . 1 . 6 控制疼痛 (推荐级别 ： D 级) 1-2 67 足部疼痛是糖尿病足病的重要表现 。引起足痛的原因不同 ，治疗方法和预后也有很大不同 。在基础治疗及改善循环和营养神经的基础上施行止痛治疗方法。70T/CACM 1216 20194 . 1 . 7 负压创面处理 (推荐级别 ： C 级) 1-2 68 - 72负压创面处理技术是为整个创面提供持续或间歇负压的技术 。负压吸引的基础理论是可以减少创面渗出物 ，经常更换敷料可以使伤口更加清洁 、减少恶臭 ，进一步负压吸引可刺激肉芽组织再生以收缩伤口 。 同时应用机械方法增加组织灌注 ，也可以减压 。负压常

25、被用来刺激创面愈合 ，但是不能促进上皮形成。IWGDF 对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南 (2015 版) 指出 ： 经典的负压创面处理技术应用在经过手术处理的伤口 ，被证实有效及有较好的性价比。4 . 1 . 8 高压氧疗法 (推荐级别 ： C 级) 73 - 77通过患者在高气压下吸含有负离子的纯氧 ，促进机体的自我更新过程 ，增强免疫细胞活力 ， 以对抗疾病 ，降低截肢率。IWGDF对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南 (2015 版) 指出 ： 需进一 步应用盲法随机对照研究来证实其有效性及性价比。4. 1 . 9 自体富血小板凝胶 (推荐级别 ： E 级) 78 - 80

26、自体富血小板凝胶是富含血小板的血浆加凝血酶 、氯化钙激活形成凝胶状物质 ，能明显促进溃疡组织修复和再生 ，促进溃疡愈合 。 自体富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡有较好的短期疗效和安全性。采用自体富血小板凝胶治疗糖尿病足和糖尿病皮肤慢性溃疡 ，伤口愈合时间明显缩短 ，无不良反应，是一种简单易行 、安全有效的方法。4. 2 中医综合治疗4. 2 . 1 阳证4 . 2 . 1 . 1 湿热阻滞证 (推荐级别 ： C 级) 2 86 - 90证候 ：患肢局部红肿热痛 ，疼痛剧烈 ，溃破腐烂 ，筋肉溃坏 ，脓液恶臭 ，身热口干 ，喜冷饮 ，纳差倦怠 ，便秘赤 ，舌质黯红或红绛 ，舌苔黄腻 ，脉滑数或涩。治

27、则 ：清热解毒 ，活血止痛 。推荐方药： 四妙勇安汤 ( 验方新编) 合黄连解毒汤 ( 外台秘要) 加减。常用药物 ：玄参 、金银花 、当归 、甘草 、黄连 、黄芩 、黄柏 、栀子。加减 ：湿热之象明显 、舌红苔黄腻 、脉数 ，重用黄 、 黄连 、黄柏 ，酌加连翘 、蒲公英 、紫花地丁； 血瘀明显 、舌紫暗或有瘀斑 、脉弦涩 ，酌加川芎 、丹参 、鸡血藤 、桃仁； 气虚无力托毒外出 ，加生黄芪 ； 阴虚 ，加生地黄 、石斛； 舌苔黄腻 ，加藿香 、佩兰 。4. 2 . 1 . 2 热毒伤阴证 (推荐级别 ： C 级) 2 9 - 92证候 ：患肢局部红肿热痛 ，溃处少脓 ，皮肤干燥 ，肤色暗淡

28、 ，肌肉萎缩 ， 口干渴饮 ，烦躁不宁，尿少便干 。舌质红绛 ，舌苔黄少津 ，脉弦细数 阳脉弱或不可触及。治则 ：清热解毒 ，养阴活血 。推荐方药 ：顾步汤 ( 外科真诠) 加减。常用药物 ：黄芪 、人参 、石斛 、当归 、金银花 、牛膝 、菊花 、甘草 、蒲公英 、紫花地丁等。加减： 阴虚较甚 、 口干舌燥 ，重用天花粉 ，加麦冬 、玉竹； 便干难解 ，加玄参 、生地黄； 瘀血较重 ，加鸡血藤 、丹参； 疼痛剧烈 ，加延胡索 、全蝎。4. 2 . 2 阴证4. 2 . 2 . 1 寒凝脉络证 (推荐级别 C 级) 2 8 - 82证候 ：患肢冷痛 ，肿胀麻木 ，久行痛剧 ，稍歇痛减 ，肤色不

29、变或苍白 ，畏寒喜暖 ， 面色黯淡无华 ， 口淡不渴 。舌质淡 ，舌苔白 ，脉沉细涩 阳脉弱 。治则 ：温阳散寒 ，补血通滞 。推荐方药： 当归四逆汤 ( 伤寒论) 加减。71T/CACM 1216 2019常用药物 ： 当归 、桂枝 、芍药 、细辛 、甘草 、通草 、大枣等。加减： 阴血亏虚明显 ，加熟地黄 、鸡血藤； 下肢微肿 ，加牛膝 、泽兰 ；兼有血瘀之象 ，加桃仁、红花； 冷痛明显 ，加附子 、肉桂； 气短乏力 ，加黄芪 、党参。4 . 2 . 2 . 2 气虚血瘀证 (推荐级别 C 级) 2，83 - 8 6证候 ：下肢无力 ，酸胀麻木 ，感觉迟钝或消失 ， 痛如针刺刀扎 ， 间歇

30、性跛行 、静息痛 ，夜间加重 。局部皮色紫黯或有瘀斑 。少气乏力 、语声低微 、神疲倦怠 。舌质淡紫或瘀斑 ，脉细涩或弦紧。治则 ： 益气活血 。推荐方药 ：补阳还五汤 ( 医林改错) 加减。常用药物 ：黄芪 、当归尾 、川芎 、桃仁 、赤芍 、地龙 、红花等。加减 ：气虚 ，重用黄芪 ，加党参； 血瘀明显 ，重用当归尾 、赤芍 、川芎 、桃仁 、红花 ，加水蛭；血虚 ，加丹参； 肢体麻木疼痛明显 ，加延胡索 、乌梢蛇 、蜈蚣 、牛膝。4 . 2 . 2 . 3 阴虚血瘀证 (推荐级别 ： E 级) 2 ,3证候 ：患肢破溃处久不收口 ， 肉色暗红 ，干枯无脓或少脓 ， 口燥咽干 ，两目干涩

31、，腰膝酸软 ， 眩晕耳鸣 ，五心烦热 ，潮热颧红 ，盗汗消瘦 ，肌肤甲错 。舌质红少苔或有瘀斑 ，脉细涩。治则 ： 滋阴活血 。推荐方药 ：六味地黄丸 ( 小儿药证直诀) 合血府逐瘀汤 ( 医林改错) 加减。常用药物 ：熟地黄 、山茱萸 、山药 、茯苓 、牡丹皮 、泽泻 、当归 、生地黄 、桃仁 、红花 、枳壳 、赤芍 、柴胡 、甘草 、桔梗 、川芎 、牛膝等。加减： 面色萎黄 重用熟地黄 、 白芍 ，加黄芪 、党参； 口干咽燥较甚 ，加沙参 、麦冬 、玉竹 、石； 胁肋隐痛 ，重用当归 ，加白芍； 双目干涩 ，加枸杞子 、菊花 。4. 2 . 2 . 4 阳虚痰凝证 (推荐级别 E 级) 2

32、 94证候 ：患肢破溃处久不收口 ， 肉色苍白 ，脓液清稀 ， 畏寒肢冷 ，神疲倦怠 ， 面色白 ，胸闷泛恶 ，久泻久痢 ，腰酸膝软 ，肢肿尿少 ，舌质淡 ，舌苔白滑 ，脉沉迟无力 。治则 ： 温阳化痰。推荐方药： 肾气丸 ( 金匮要略) 合阳和汤 ( 外科全生集) 加减。常用药物 ：桂枝 、附子 、熟地黄 、 山茱萸 、 山药 、茯苓 、牡丹皮 、麻黄 、鹿角胶 、 白芥子 、 肉桂 、生甘草 、炮姜炭等。加减 ：面色无华脾阳虚重 、气虚血少 加用归芪建中汤 ( 疡科方) ，如白芍 、桂枝 、炙甘草 、生姜 、大枣 、饴糖等； 阳气虚重 ，重用桂枝 、 肉苁蓉 、狗脊； 痰湿内盛 ，加白术

33、、苍术 、厚朴 、石菖蒲 。4 . 2 . 3 中成药逐瘀通脉胶囊： 每次2 粒 ，每 日 3 次 ，4 周为 1 个疗程 。功效 ：破血逐瘀 ，通经活络 。 (推荐级别 ： C 级) 95通心络胶囊 ： 每次2 4 粒 ， 每 日 3 次 ，28 天为 1 个疗程 。功效： 益气活血 、通络止痛 。 (推荐级别 ： C 级) 96脑心通胶囊： 每次2 4 粒 ，每日 3 次 ， 15 天为 1 个疗程 。功效 ： 益气活血 ， 化瘀通络 。 (推荐级别 ： C 级) 97灯盏生脉胶囊 ： 每次2 粒 ， 每日 3 次 ，2 个月为 1 个疗程 。功效 ：益气养阴活血 。 (推荐级别 ： C级

34、) 98津力达颗粒： 每次9g ，每 日 3 次 ，饭后温水送服 ，8 周为 1 个疗程 。功效 ：益气养阴 ，健脾运津 。 (推荐级别 ： C 级) 99脑脉泰胶囊 ：每次2 粒 ，每日 3 次 ，8 周为 1 个疗程 。功效 ：益气活血 。(推荐级别 ：C 级) 1072T/CACM 1216 2019龙血竭胶囊： 每次4 6 粒 ，每日 3 次 ，28 天为 1 个疗程 。功效： 活血散瘀 ，定痛止血 ， 敛疮生肌 。 (推荐级别 ： C 级) 0葛酮通络胶囊 ：每次3 5 粒 ，每日 3 次 ，28 天为 1 个疗程 。功效： 活血化瘀 。 (推荐级别 ：C 级)4. 2 . 4 中药

35、注射剂疏血通注射液 ： 每次6 10mL ， 加入 0 . 9% 氯化钠注射液或 10%果糖注射液 100 250mL ， 静脉滴注 ， 1 日 1 次 ， 10 14 天为 1 个疗程； 或遵医嘱 。功效： 活血化瘀 ， 通经活络 。 (推荐级别 ： C级) 2 - 04血塞通注射液 ： 每次0. 4g ， 加入0. 9%氯化钠注射液或 10%果糖注射液 100 250mL ， 静脉滴注 1 1 次 ， 10 14 天为 1 个疗程； 或遵医嘱 。 功效 ： 活血祛瘀 ， 通脉活络 。 (推荐级别 ： C 级) 105川芎嗪注射液 ： 每次50 100mg ， 加入 0 . 9% 氯化钠注射

36、液或 10% 果糖注射液 100 250m L 静脉滴注 ， 1 日 1 次 ， 10 14 天为 1 个疗程； 或遵医嘱 。功效 ： 活血化瘀 。 (推荐级别 ： C 级)%-107复方丹参注射液 ： 每次 10 20mL ，加入0. 9%氯化钠注射液或 10%果糖注射液 100 250mL ， 静脉滴注 ， 1 日 1 次 ， 10 14 天为 1 个疗程； 或遵医嘱 。功效： 活血化瘀通脉 。 (推荐级别 ： C 级) 08 - 09丹红注射液 ： 每次20 40mL ， 加入0. 9%氯化钠注射液或 10%果糖注射液 100 250mL ， 静脉滴注 ， 1 日 1 次 ， 10 14

37、 天为 1 个疗程； 或遵医嘱 。 功效： 活血化 瘀 通脉舒络 。 ( 推荐级别 ： C级)w0-灯盏花素注射液 ： 每次 10 20mg ， 加入0. 9% 氯化钠注射液或 10%果糖注射液 100mL 250m L静脉滴注 ， 1 日 1 次 ， 10 14 天为 1 个疗程 ； 或遵医嘱 。功效 ： 活血化瘀 ， 通脉止痛 。 (推荐级别：C 级) 12 -3丹参酮注射液 ： 每次40 80mg ， 加入0. 9%氯化钠注射液或 10%果糖注射液 100 250mL ， 静脉滴注 ， 1 日 1 次 ， 10 14 天为 1 个疗程 ； 或遵医嘱 。 功效 ： 活血化瘀 。 (推荐级别

38、 ： C 级) 4 注射用红花黄色素 ： 每次 100mg ， 加入0. 9%氯化钠注射液250mL ， 静脉滴注 ， 1 日 1 次 ， 14 天为 1 个疗程； 或遵医嘱 。功效 ： 活血 、化瘀 、 通脉 。 (推荐级别 C 级) 115 -164. 3 局部治疗4 . 3 . 1 局部清创 (推荐级别 ： C 级) 1 - 27 - 25清创是糖尿病足溃疡愈合的首要步骤 ，治疗的关键是清除无活力的感染组织 ，包括坏死的骨质和溃疡周围的硬茧 ，直到出现新鲜健康的组织边缘 。消除感染严重的组织 ， 以降低细菌蛋白酶阻止伤口愈合的作用 ，移去慢性肉芽组织内衰老的成纤维细胞等。需要注意的是 ，

39、基础治疗阶段不宜急于做大面积彻底清创术 ，待全身和局部循环障碍得到改善，感染得到控制 ，并发症得到纠正后再采用蚕食的方法清创处理 。 目前常用的清创方法主要有锐性(外科) 清创 、超声清创 、机械 (物理) 清创 、生物 (蛆) 清创 、酶清创和自溶性 (敷料) 清创等(具体操作见表 1 ) 。IWGDF对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南 (2015 版) 指出 ： 首先应用尖锐器具清除创面的腐烂坏死组织 、伤口周围痂皮 ，这一措施优先于其他措施 ，但要注意相对禁忌证 ，例如严重的缺血 。应用干净清水或生理盐水清洗创面 ，必要时进行清创以清除创面上的组织碎片 ，应用无菌惰性敷料包裹创面以

40、吸收创面过多的分泌物 ，保持创面温暖湿润 ，促进伤口愈合。表 1 局部清创的操作1 . 一次性清法适应证 ：生命体征稳定 ，全身状况良好； 湿性坏疽 (筋疽) 或以湿性坏疽为主 ，而且坏死达筋膜肌肉以下 ，局部肿胀明显 、感染严重 、血糖难以控制者方法 ：予以双氧水快速冲洗3 次以上 ，然后碘伏消毒铺巾 ，采用局部浸润麻醉。切开坏死皮肤或组织，逐层分离 ，彻底清除变性坏死的肌腱 、韧带和筋膜等致密结缔组织； 沿筋膜钝性分离 ，探查坏死组织的边缘 ，注意保持引流通畅 ，防止死腔形成 ，然后选择合适的无菌敷料覆盖73T/CACM 1216 2019续 表2. 蚕食清法适应证 ：生命体征不稳定 ，全

41、身状况不良 ，预知 一次性清创难以承受； 干性坏疽 (脱疽) 分界清楚或以干性坏疽为主 ，伴有湿性坏疽 、分界不清者 ；感染 、血糖控制良好者方法 ：逐渐清除坏死组织 ， 一 般从远到近 ，疏松的先除 ，牢固的后除； 坏死的软组织先除，腐骨后除 ，并尽量保护筋膜及肌腱组织注意事项 ：糖尿病足的局部处理要根据组织坏疽和感染的程度而定 ，急性期不宜急于清创 。在糖尿病足急性期 ，局部红肿热痛较为明显，但除急性化脓切开引流外 ，不宜急于做大面积彻底清创手术 ， 以防止坏疽蔓延扩大，诱发全身性感染 ，危及生命 。在全身和局部循环及微循环改善 、足部感染基本控制 、病情相对稳定的情况下 ，予以切开清创

42、，清除变性坏死肌腱及坏死组织 ，保持有效引流 ，同时要加强控制感染 ，改善体循环与微循环 ，以防止溃疡蔓延扩大 。蚕食法主要针对缺血性坏疽 ，在糖尿病足感染基本控制 ，病情相对稳定 ，坏疽较为局限的情况下 ，此时足坏疽局部与健康组织界限比较清楚 ，可进入去腐阶段 。此阶段重点是采取 蚕食 的方法 ，逐步清除坏死组织 。在清除骨组织时应先照 X 射线了解骨残端情况 ，以便确定手术范围 ；死骨部分如果距离近端关节很远 ，可将死骨部分清除 ，直至见到血液流出 ；死骨部分距离近端关节很近 ，可将死骨与近端关节一 同切除 。清除死骨时一定注意清除低价骨保留高价骨4 . 3 . 2 现代敷料 (推荐级别 : C 级) 2 ,26 - 135糖尿病足使用敷料 ，可以防止伤口恶化 、感染 ， 促进伤 口愈合 。湿性伤 口敷料已被确立为慢性伤口处理的黄金标准 。糖尿病足溃疡敷料的选择原则在于不同时期选择不同的敷料 (常用敷料选择见表 2) 。IWGDF对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南 (2015 版) 指出 ： 敷料选择主要基于渗液控制的情况 、舒适性及费用 ；不要用含有抗生素的敷料改善创面愈合或预防创面二次感染 ；不要选用有些机构报告的改变创面生物环境以获取更