T_CACM 1183-2019 中医内科临床诊疗指南 肝性脑病.docx

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1、ICS 11 120C 05团标 准T/CACM 1183 2019代替 ZYYXH/T87 2008中医内科临床诊疗指南肝性脑病Glinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCMHepatic encephalopathy2019 - 01 - 30 发布 2020 - 01 - 01 实施中 华 中 医 药 学 会 发 布T/CACM 1 183 2019前 言本指南按照 GB/T 1 . 1 2009 给出的规则起草 。本指南由中华中医药学会提出并归 口本标准代替了 ZYYXH/T87 2

2、008 中医内科临床诊疗指南 肝性脑病 ， 与 ZYYXH/T87 2008 相比主要技术变化如下： 删除了 暴发性肝功能衰竭 慢性复发型肝性脑病 等分类 。 (见 2 , 2008 版的引言部分) ； 修改了肝性脑病的诊断要点 (见 3 .1 2008 版的 1 . 1 临床表现 ， 1 . 2 理化检查 ， 1 . 3 诊断要点 ，根据中华医学会内科分会专家指导组审核 ，修改为西医诊断参照中华医学会消化病分会和肝病分会制订的 中国肝性脑病诊治共识意见 (2013 年 ，重庆) ； 增加了中医诊断 癫狂 相关内容 (见3 . 2. 1) ； 修改了部分证候名称 (见3 . 2. 2 , 20

3、08 版的2. 2 毒火攻心证 ，修改为毒火扰神证； 2. 4 阴阳两竭证修改为阴阳两脱证) ； 增加了肝性脑病的基础治疗原则 (见4. 1) ； 增加了辨证论治中方剂循证医学证据等级 (见4. 3 ，2008 版的 2) ； 增加了其他治疗方法中药灌肠和针灸的循证医学证据等级等内容 (见4. 4 ，2008 版的 3) ； 增加了预防和调摄内容 (见5)本指南主要起草单位 ：上海中医药大学附属曙光医院 、中国中医科学院西苑医院 、广西中医药大学第一 附属医院 、陕西省中医院 、安徽中医药大学第一 附属医院 、湖北省中医院 、成都中医药大学附属医院 、青海省中医院 、福州市传染病医院 、厦门市

4、中医医院 。本标准主要起草人： 高月求 、郭朋 、毛德文 、薛敬东 、施卫兵 、李晓东 、扈晓宇 、祁培宏 、李芹 、吴剑华。本标准于2008 年7 月首次发布 ，2019 年 1 月第一次修订。53T/CACM 1183 2019引 言本指南为国家中医药管理局立项的 2014 年中医药部门公共卫生服务补助基金中医药标准制修订项目 之一 ，项目负责部门为中华中医药学会 ，在中医临床诊疗指南修订专家总指导组和肝病科专家指导组的指导 、监督下实施 。修订过程与任何单位 、个人无利益关系 。本指南主要针对肝性脑病 ，提供中医药治疗建议 ，为中医临床提供参考 。主要目的是推荐有循证医学证据的肝性脑病中

5、医治疗方案 ，规范中医临床诊疗过程。国内 ZYYXH/T87 2008 中医临床诊疗指南 肝性脑病为中华中医药学会于 2008 年颁布 ， 本次指南修订旨在对中医诊疗肝性脑病进行梳理 ，进一步明确和规范肝性脑病的中医诊断 、辨证分型和治疗规范。肝性脑病是指发生在严重肝功能障碍的病人的多种神经精神异常的表现 ， 目前 ，肝性脑病的机制尚不明确 。肝性脑病是反映肝衰竭患者病情严重程度的重要标志之一 ，而在严重的肝性脑病基础上出现的脑水肿又是导致肝衰竭患者死亡的重要原因 。因此 ，积极预防与治疗肝性脑病是阻止重症肝病患者疾病进展 、改善其预后的重要治疗措施之一 。本指南是根据中医对肝性脑病的中医药临

6、床研究成果并结合专家经验制定 。针对的患者群体是疾病诊断为肝性脑病的患者 ，提供以中医药为主要内容的诊断和治疗建议。54T/CACM 1 183 2019中医内科临床诊疗指南 肝性脑病1 范围本指南提出了肝性脑病的诊断 、辨证论治 、其他疗法 、预防与调护的建议。本指南适用于 18 岁以上人群肝性脑病的诊断和防治 。本指南适于肝病科 、中医科 、 中医基层医师等相关科室临床医师使用 。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2 . 1肝性脑病 Hepatic encephalopathy是一种由于急 、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉 体循环分流异常所致的 、以代谢紊乱为基础的 、轻重程度不同

7、的神经精神异常综合征 ，其主要临床表现是意识障碍 、行为失常和昏迷 1 。本病可归属于中医 神昏 冶 癫狂 等范畴。3 临床诊断3 . 1 西医诊断 1 肝性脑病是由严重肝脏疾病引起的 、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能矢调的综合病症 ，其主要临床表现是意识障碍 、行为矢常和昏迷。3 . 2 中医诊断23 . 2 . 中医病名诊断神昏： 出 自 伤寒明理论 ，常因痰浊 、热毒 、气血逆乱 、阴阳衰竭等病因 ，导致邪热内陷心包 ，或湿热 、痰浊蒙蔽清窍导致神明失主而出现晕厥或昏厥等神识丧失的病证。癫狂： 出 自 黄帝内经 ，癫证以精神抑郁 表情淡漠 ，沉默痴呆 ，语无伦次 ，静而少动 ，或静而

8、多喜为特征 ， 多由痰气郁结 ，蒙蔽心窍所致 。狂证以精神亢奋 ，狂躁刚暴 ， 喧扰不宁 ，毁物打骂 ，动而多怒为特征 ，多由痰火壅盛 ，迷乱心窍所致。3 . 2 . 2 证候诊断3 . 2 . 2 . 痰浊蒙蔽证精神呆滞 ，语言不清 ，意识昏蒙 ，甚者神昏嗜睡 ， 面色晦暗 ，脘腹胀满 ，泛恶纳呆 ， 喉间痰鸣，舌暗红 ，苔厚腻 ，脉沉滑 。3. 2 . 2 . 2 毒火扰神证壮热烦躁 ， 口唇干裂 ，神昏语 ，面赤气粗 ，或有抽搐 ，身目黄染 ，腹部胀大 ，大便秘结 ，小便短赤 ，舌质红绛 ，舌苔黄燥 ，脉洪数有力 。3 . 2 . 2 . 3 阴虚阳亢证循衣摸床 ，躁动不安 ，言语错乱

9、，两手颤动或抽搐 ，甚者昏迷不醒 ， 口干唇燥 ，面色潮红 ，舌质红绛 ，舌苔干燥 ，脉弦细 。3 . 2 . 2 . 4 阴阳两脱证昏迷不醒 ，两手颤抖 ， 面色苍白 ， 呼吸微弱 ，大汗淋漓 ， 四肢厥冷 ，少尿或无尿大便失禁 ，腹胀如鼓 ，舌质红绛 ，无苔 ，脉细微欲绝 。注 ：综合 中医内科学 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 及肝性脑病的临床特征 ，分辨虚实 、脏腑 、气血 ，而见临床常见证候。55T/CACM 1183 20193 . 3 鉴别诊断3 . 3 . 1 其他疾病引起的昏迷是指因糖尿病 、低血糖 、尿毒症 、脑血管意外 、脑部感染 、镇静剂过量 、颅脑外伤等其他疾患

10、引起 ， 以意识丧失 ，对外界刺激的反应迟钝或丧失 ， 随意运动消失为主要临床表现的疾病。3. 3. 2 精神病是指严重的心理障碍 ，患者的认识 、情感 、意志 、动作行为等心理活动均可出现持久的明显异常 ，不能正常地学习 、工作 、生活 ，动作行为难以被一般人理解 ，在病态心理的支配下 ，有自杀或攻击 、伤害他人的动作行为 。4 临床治疗与推荐意见4 . 基础治疗原则肝性脑病主要治疗原则 ：寻找和去除诱因 ，低蛋白饮食 ，保持大便通畅 ，减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收 ，适当营养支持及维持水电解质平衡 。具体治疗方法参照中华医学会消化病分会和肝病分会制订的 中国肝性脑病诊治共识意见

11、(2013 年 ，重庆) 的建议。4 . 2 中医治疗原则本病以邪扰神明为主要发病因素 ， 由于痰浊蒙闭清窍 、邪热上扰心神 、阴虚阳亢 、阴阳两竭等导致昏迷 ，本病病位在肝 、心 、脑 ，病性可分虚 、实两种 。虚为气血阴阳不足 ，实属热火痰浊过盛 。肝性脑病据临床表现 ，可分闭证 、脱证 。痰浊 、邪热 、风阳 、瘀血等蒙闭清窍者 ，属闭证范畴； 气血耗散 ， 阴阳衰竭致神明失守者为脱证 。闭证治当醒脑开窍 ，脱证急宜回阳固脱。4. 3 分型论治4 . 3. 1 痰浊蒙蔽证病机 ：气郁痰结 ，蒙蔽清窍 。治法： 涤痰开窍 。推荐方药 ：涤痰汤 3 ( 济生方) ( 级证据 ，有选择地推荐)

12、 加减 。常用药 ：制半夏 、制胆南星 、橘红 、茯苓 、人参 、石菖蒲 、生姜 、竹茹 、甘草 、枳实。加减 ：湿盛 ，加苍术 、薏苡仁； 腹满而胀 ，加沉香粉冲服； 昏迷不醒 ，鼻饲送服苏合香丸。4. 3 . 2 毒火扰神证病机 ：邪火上扰心神 。治法： 清心泻火 ， 醒脑开窍 。推荐方药 ： 犀角地黄汤4 5 ( 备急千金要方) ( b级证据 ，有选择地推荐) 加减 。常用药 ：水牛角 、生地黄 、牡丹皮 、芍药 、大黄 、石菖蒲 、郁金 、赤芍 。加减 ： 大便秘结 ， 加大黄 15 20g ， 玄明粉冲服 12g； 热盛动风 ， 加钩藤后下 15g ， 石决明先煎30g 清热平肝；

13、吐血 ， 加白茅根30g ， 三七粉冲服3g； 神昏语 ， 予安宫牛黄丸或至宝丹 1 粒溶化后鼻饲 。4. 3 . 3 阴虚阳亢证病机 ：气血耗散 ， 阴虚阳亢 。治法 ：滋阴潜阳 ，平肝息风。推荐方药 ：镇肝息风汤 ( 医学衷中参西录) ( b 级证据 ，有选择地推荐) 加减。常用药 ：怀牛膝 、代赭石 、生龙骨 (先煎) 、生牡蛎 (先煎) 、生龟板 (先煎) 、 白芍 、玄参、天冬 、生麦芽 、茵陈 、甘草。加减 ：腹部胀大 ，小便不利者 ，加大腹皮 、泽泻； 昏迷不醒 ，鼻饲送服紫雪丹或至宝丹。4 . 3 . 4 阴阳两脱证病机 ： 阴阳衰竭 ，神明失守。56T/CACM 1 183

14、2019治法 ：益气回阳 ，救阴固脱。推荐方药 ：参附汤 ( 妇人良方) ( b 级证据 ，有选择地推荐) 合生脉散 ( 医学启源)( b 级证据 ，有选择地推荐) 加减。常用药 ：人参 (单煎) 、熟附子 (先煎) 、生姜 、大枣 、五味子 、炙甘草 、生牡蛎 (先煎) 、生龙骨 (先煎) 。加减： 阴精耗竭者 ，加山茱萸 、阿胶 (烊化) 、龟板 (先煎) 、鳖甲 (先煎) ； 四肢厥冷 ，加干姜 、肉桂。4. 4 其他治法4 . 4 . 中药灌肠大黄煎剂保留灌肠6 或结肠治疗后保留灌肠7 ( b 级证据 ， 推荐使用) ， 常用药物 ： 生大黄 乌梅 ，石菖蒲 ，枳实 ，败酱草 。4 .

15、 4 . 2 针灸针刺治疗： 常用穴位 ： 取足三里 、 天枢 、 合谷 、人中 、 十宣 、 涌泉； 针用泻法 ， 留针 15 分钟8 ,9 ( 级证据 ， 有选择地推荐) 5 预防与调护适寒温 ，节饮食 ，忌过食生冷 、荤腥 、辛辣 ，控制蛋白质摄入 ，保持大便通畅 。患者出现意识障碍 、行为失常和昏迷时 ，需加强安全护理和心理疏导 ， 畅情志 ，避免忧思郁怒等不良精神因素的刺激。57T/CACM 1183 2019附录 A( 资料性附录)指南证据质量方法学策略A. 1 临床文献检索策略检索年限 ： 1995 年。1 月至2015 年 12 月 。检索数据库 ：查找国内的2 个主要医学数据

16、库 即中国期刊全文数据库和万方期刊全文数据库 。检索关键词 ： a) 肝性脑病 癫狂 神昏 闭证 脱证 ， 上述关键词用 OR 联结；b) 中药 中医 中医药 中西医结合 治疗 ，上述关键词用 OR 联结 。将 a 与 b 用 AND 联结。检索范围 ：在篇名/关键词/摘要中查找 。检索结果 ：本项目根据以上检索策略共检索到与本病中医药治疗相关的文献44 篇。A. 2 文献质量评价和证据分级标准A. 2 . 文献质量评价对于检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。随机临床试验的评价 ： 结合 cochrane 偏倚风险评价工具评价 ， 选出采用改良 Jadad量表评分大于等于3 分的

17、文献作为指南的证据 (Jadad量表见附录 B) 。文献总体质量较差 ，Jadad 评分大于 3 分的有 3 篇。非随机临床试验的评价 ：采用 MINORS条目评分 。评分指标共 12 条 ， 每一条分为 0 2 分 ，前8条针对无对照组的研究 ，最高分为 16 分； 后4 条针对有对照组的研究 最高分共24 分 。0 分表示未报道； 1 分表示报道了但信息不充分； 2 分表示报道了且提供了充分的信息 。选择总分大于等于 10 分的文献作为治疗性建议证据 (MINORS 条目见附录 C) 。文献总体质量较差 ， MINORS 评分大于 10 分的有3 篇。非随机临床试验的判定标准 ：指受试对象

18、以非随机的方式进行了分组或者施以某种干预过程 。对于分组方式为交替分组 ， 即以入组顺序 、门诊号 、住院号等的末尾数字为奇数或偶数等情况进行分组的情况 ，定义为非随机。A. 2 . 2 证据分级标准参照中国刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议对证据评价分级 (见表 A. 1) 。表 A 1 临床研究文献证据分级标准由随机对照试验 、队列研究 、病例对照研究 、病例系列这四种研究中至少 2 种不同类型的研究构成的证据体 ，且不同研究结果的效应一致具有足够把握度的单个随机对照试验 a半随机对照研究或队列研究 b病例对照试验a历史性对照的病例系列b自身前后对照的病例系列长期在临床上广泛运用的

19、病例报告和历史记载的疗法V未经系统研究验证的专家观点和临床试验 ， 以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和历史记载的疗法58T/CACM 1 183 2019A. 3 推荐等级参照中国刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议 ，结合本指南专家小组达成的共识意见 ，制定推荐等级标准。推荐使用 ：有充分的证据支持其治疗 ，应当使用 (基于 级证据) 。有选择性地推荐 ：有一定的证据支持 ，但不够充分 ，在一定条件下可以使用 (基于 、 级证据) 。古典医籍记录的经典方剂缺乏规范的临床证据具有级证据者也属于本等级。建议不要使用 ：大多数证据表明效果不良或弊大于利 (基于 、 级证据) 。禁止使用

20、 ：有充分的证据表明无效或明显地弊大于利 (基于 级证据) 。A. 4 指南工具的评价AGREE 评测结果 ：包括临床领域和方法学方面的专家共计 10 位评测专家 ，运用 AGREE 证据研究和评价量表对本指南进行评价 。10 位专家对指南总体评价平均分为 6. 63 分 ，并愿意推荐使用该指南 。59T/CACM 1183 2019附录 B( 资料性附录)改良的 Jadad 评分量表项 目 (item)评分 ( score)依据 ( reasons)随机序列的产生 ( random suence production)恰当 ( adeuate)2计算机产生的随机数字或类似方法不清楚 ( un

21、clear)随机试验但未描述随机分配的方法不恰当 (inadequate)采用交替分配的方法如单双号分配隐藏 ( allocation concealment)恰当 ( adequate)2中心或药房控制分配方案 ，或用序列编号 一 致的容器 、现场计算机控制 、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法不清楚 ( unclear)只表明使用随机数字表或其他随机分配方案不恰当 (inadequate)交替分配 、病例号 、星期 日 数 、开放式随机号码表 、系列编码信封及任何不能防止分组的可预测性的措施盲法 (blind method)恰当 ( ade qate)2采用了完

22、全一致的安慰剂片或类似方法不清楚 ( unclear)试验陈述为盲法 ，但未描述方法不恰当 (inadequate)未采用双盲或盲的方法不恰当 ，如片剂和注射剂比较撤出或退出 ( withdrawal)描述了 (description)描述了撤出或退出的数目和理由未描述 ( undescribed)未描述撤出或退出的数目或理由注 ： 改良后 Jadad量表 (1 3 分视为低质量 ，4 7 分视为高质量)T/CACM 1 183 2019附录 C( 资料性附录)MINORS 评价条目 ( 适用于非随机对照试验)序号条 目提 示明确地给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2纳入

23、患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者 (满足纳入标准) 都在研究期间被纳入了 (无排除或给出了排除的理由)3预期数据的收集收集了根据研究开始前制订的研究方案中设定的数据4终点指标能恰当地反映研究目的明确解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准 。同时 ，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估5终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法 ，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法 。否则 ，应给出未行盲法评价的理由随访时间是否充足随访时间应足够长 ，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7失访率低于5%应对所有的患者进行随访 。否则 ，失访的比例不能超过反映主要终点指标

24、的患者比例8是否估算了样本量根据预期结局事件的发生率 ，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其95%可信区间 ；且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较9 12 条适用于评价有对照组的研究的附加标准对照组的选择是否恰当对于诊断性试验 ，应为诊断的 金标准 ；对于治疗干预性试验 ，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施对照组是否同步对照组与试验组应该是同期进行的 (非历史对照)组间基线是否可比不同于研究终点 ，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素12统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度 (RR) 的统计资

25、料是否与研究类型相匹配注 ：评价指标共 12 条 ，每一条分为 0 2 分 。前8 条针对无对照组的研究 ，最高分为 16 分； 后 4 条与前8 条一起针对有对照组的研究 ，最高分共24 分 。0 分表示未报道； 1 分表示报道了但信息不充分； 2 分表示报道了且提供了充分的信息T/CACM 1183 2019参 考 文 献 1 中华医学会消化病学分会 ， 中华医学会肝病分会 . 中国肝性脑病诊治共识意见 (2013 年 ， 重庆) J . 中华消化杂志 ，2013 , 33 (9) ：581 - 591 .2 吴勉华 ， 王新月 . 中医内科学 M 中国中医药出版社 . 2012. 7 2

26、43 - 273 .3 顾超 ，安红梅 基于文献的轻度认知障碍中医证型和用药规律分析 J . 中国中医药信息 ，2011 ， 18 ( 10) ： 27 - 29 .4 高辉 ，熊益群 ，贺劲松 ，等 . 大剂量犀角地黄汤加味治疗慢性乙型肝炎的临床研究 J . 吉林中医药 ， 2011 ， 31 (8) ： 761 - 762.5 李建杰 犀角地黄汤临床应用体会 J . 中国中医药信息杂志 ，2012 ， 19 (9) : 89 - 90.6 黄古叶 ， 毛德文 ，龙富立 ，等 . 大黄煎剂保留灌肠治疗肝性脑病的多中心临床研究 J 辽宁中医杂志 ， 2011 ， 38 (7) ： 1364 - 1366 .7 孟青芳 . 结肠透析后中药灌肠联合醒脑静治疗肝性脑病 35 例 J . 四川中医 ，2013 31 (8) ：8 李川 ， 吕文良 ，陈兰羽 ，等 . 针刺治疗肝硬化及其并发症研究进展 J 辽宁中医药大学学报，2014 ， 14 (8) : 269 - 271 .9 崔厚松 ， 王桂华 . 十三鬼穴治疗肝性脑病72 例临床研究 J 黑龙江中医药 ，2014 ，43 (4) ：43 - 44 .62