T∕CACM 1318.3-2019 消化系统常见病中医诊疗指南 第3部分：胃食管反流病（基层医生版）.docx

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1、18TCACM 1318 . 3 2019前 言T/CACM1318消化系统常见病中医诊疗指南，已经或计划发布以下部分： 第 1部分：复发性口腔溃荡（基层医生版）； 第 2部分：复发性口腔溃荡（患者科普版）； 第 3部分：胃食管反流病（基层医生版）； 第 4部分：胃食管反流病（患者科普版）； 第 5部分：慢性非萎缩性胃炎（基层医生版）； 第 6部分：慢性非萎缩性胃炎（患者科普版）； 第 7部分：慢性萎缩性胃炎（基层医生版）； 第 8部分：慢性萎缩性胃炎（患者科普版）； 第 9部分：功能性消化不良（基层医生版）； 第 10部分：功能性消化不良（患者科普版）； 第 11部分：消化性溃荡（基层医生版

2、）； 第 12部分：消化性溃荡（患者科普版）； 第 13部分：胃下垂（基层医生版）； 第 14部分：胃下垂（患者科普版）； 第 15部分：溃荡性结肠炎（基层医生版）； 第 16部分：溃荡性结肠炎（患者科普版）； 第 17部分：功能性腹胀（基层医生版）； 第 18部分：功能性腹胀（患者科普版）； 第 19部分：肠易激综合征（基层医生版）； 第 20部分：肠易激综合征（患者科普版）； 第 21部分：功能性腹泻（基层医生版）； 第 22部分：功能性腹泻（患者科普版）； 第 23部分：（急性、慢性）胆囊炎、胆结石（基层医生版）； 第 24部分：（急性、慢性）胆囊炎、胆结石（患者科普版）； 第 25部分

3、：非酒精性脂肪性肝病（基层医生版）； 第 26部分：非酒精性脂肪性肝病（患者科普版）； 第 27部分：急性胰腺炎（基层医生版）； 第 28部分：急性胰腺炎（患者科普版）； 第 29部分：慢性胰腺炎（基层医生版）； 第 30部分：慢性胰腺炎（患者科普版）。本部分为 T/CACM1318的第 3部分。本部分按照 GB/T1 . 1 2009给出的规则起草。本部分由中华中医药学会提出并归口。本部分起草单位：北京中医药大学东方医院、广西中医药大学第 一 附属医院、中国中医科学院西宛 医院。本部分主要起草人：李军祥、谢胜、唐旭东、王允亮、陈晨、郭一 、丁庞华、温艳东、王凤云、吕林。19TCACM 131

4、8 . 3 2019引 言胃食管反流病是消化系统临床常见疾病，轻者影响患者的生活质量，重者成为其他疾病的诱发因 素，因而在临床上越来越得到重视。 中医药治疗胃食管反流病有着悠久的历史，由于中医药传承的特殊 性及中医药治疗的个体化等特点，使得中医药治疗胃食管反流病的临床疗效评价方面难以出现类似于 现代医学的高级别的循证医学证据，但其临床疗效应当是肯定的。 T/CACM的本部分基于现有循证医 学证据，在充分讨论并结合现有诊疗指南和中医的诊疗特点，依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料， 对胃食管反流病中医诊疗方面形成的主要观点进行总结，以期为胃食管反流病的中医药的诊断和治疗 提供有循证医学的建议，规

5、范中医临床诊疗过程，更好地服务临床与社会。20TCACM 1318 . 3 2019消化系统常见病中医诊疗指南第3部分：胃食管反流病（基层医生版）1 范围T/CACM1318的本部分规定了胃食管反流病的流行病学特点、诊断及特征、治疗、并发症预防、预 防调摄。本部分适用于从事中医临床医疗工作的基层执业医师。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1胃食管

6、反流病 gastroesophagealrefluxdisease；GERD胃内容物反流入食管，引起的反流相关症状和（或）并发症的 一 种疾病。 临床上该病分为反流性食 管炎(refluxesophagitis,RE)、非糜烂性胃食管反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)、Barrett食 管(Barrettsesophagus,BE)以及反流高敏(hypersensitiveesophagus,HE) 四种类型（参考罗马IV标 准）。 非糜烂性反流病是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见 Barrett食管及食管貓膜破损。3.2反流性食管炎 refluxeso

7、phagitis内镜下可见食管远段貓膜破损。3.3巴雷特食管 Barrettsesophagus；RE食管远端的鳞状上皮被柱状上皮取代；反流高敏是因生理性酸反流敏感及食管酸暴露正常而无貓 膜损伤。4 流行病学特点胃食管反流病是世界常见疾病，全球不同地区患病率亦不同。 GERD发病率在北美为 18 . 1% 27 . 8%,欧洲为8 . 8%25 . 9%,南美为23 . 0%,中东部为8 . 7%33 . 1%,澳大利亚为11 . 6%,均高于东亚 的2 . 5%7 . 8%。 随着现代生活节奏的加快，工作压力的增大和饮食结构的改变，GERD发病率呈上升 趋势。 北京和上海两地问卷调查发现，以

8、烧心、反流、反食的程度与频率作为标准，北京 GERD的患病21TCACM 1318 . 3 2019率为 10 . 19%,上海为 7 . 76%,两地总的患病率为 5 . 77%;广东省社区人群 GERD患病率为 2 . 3%;西安 为16 . 98%。 新近完成的一项基于症状的 GERD多中心流行病学研究显示中国人群每周烧心、反流的 发生率分别为 1 . 83%和 4 . 23%,烧心和（或）反流总发生率为 5 . 16%。 根据西方国家的资料，GERD患 者中 NERD占 50%70%。 我国北京、上海的一项调查报告显示 NERD约占 GERD的 67%。 有资料 显示40岁和 60岁人

9、群是 NERD的高危人群，其生活质量均较健康人群明显下降，甚至在某些方面 比一些慢性器质性疾病如糖尿病、高血压等患者更差。 同时，有研究认为精神心理状态异常通常使患者 症状加重，进一 步影响患者生活质量。 GERD已成为中国现代社会常见病、多发病，严重危害人民的身 心健康和生活质量，并影响人们的工作效率，给社会及家庭亦造成了较大的负担。5 诊断5 . 1 辨证要点本病的病位在食管和胃，与肝胆脾肺关系密切，以正虚为本，以脾胃虚损为主，邪实为标，以气郁、食 滞、痰凝为主。 本病总的病机为胃失和降，胃气上逆，水湿不化，聚为痰浊，上溃于肺，导致肺失肃降，同 时肝胆气机不畅，郁而发热，横逆犯胃为其重要病

10、机。 中华中医药学会脾胃病分会发布的胃食管反流 病中医诊疗共识意见(2017 北京）确定了该病的辨证分型依据，将胃食管反流病分为六个证型进行 论治。5 . 2 分型5 . 2 . 1 肝胃郁热证烧心，反酸；胸骨后灼痛，胃院灼痛，院腹胀满，暖气反食，心烦易怒，哺杂易饥，舌红苔黄，脉弦。5 . 2 . 2 胆热犯胃证口苦咽干，烧心；院肋胀痛，胸痛背痛，泛酸，暖气或反食，心烦失眠，哺杂易饥，舌红苔黄腻，脉弦滑。5 . 2 . 3 中虚气逆证泛酸或泛吐清水，神疲乏力；胃院隐痛，胃瘩胀满，食欲不振，暖气或反食，大便塘薄，舌淡苔薄，脉 细弱。5 . 2 . 4 气郁痰阻证咽喉不适如有痰梗，胸鹰不适；暖气或

11、反食，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦滑。5 . 2 . 5 療血阻络证胸骨后灼痛或刺痛；背痛，呕血或黑便，烧心泛酸，暖气或反食，胃院隐痛，舌质紫暗或有淤斑，脉涩。5 . 2 . 6 寒热错杂证餐后反酸，饱胀；胃院灼痛，胸闷不舒，不欲饮食，身倦乏力，大便塘滞，舌淡或红，脉细滑数。6 治疗6 . 1 一 般原则胃为六肪之一，“六肪以通为用，以降为顺”，故“通降”是治疗该病重要原则，结合该病邪实为标、正22TCACM 1318 . 3 2019虚为本的特点，通过邪实期疏肝和胃、清化痰湿，活血化淤，正虚期补脾益胃、益气滋阴，本虚标实，寒热 错杂时期辛开苦降，寒热并调等治法，使得胃气得降，

12、肝气调达。6 . 2 中医内治法6 . 2 . 1 肝胃郁热证6 . 2 . 1 . 1 治法：疏肝泄热，和胃降逆。6 . 2 . 1 . 2 推荐方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。a) 处方来源：证治准绳丹溪心法。b) 柴胡疏肝散合左金丸加减药物组成：柴胡 15g、权壳 10g、白芍（炒）10g、牡丹皮 10g、柜子 （焦）10g、香附 6g、旋覆花 9g、緒石 10g、黄连 6g、吴荣萌 1g、甘草 6g等。c) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。d) 加减：泛酸多者，加嫂瓦楞、乌贼骨、浙贝母；烧心重者，加珍珠母、玉竹。6 . 2 . 2 胆热犯胃证6 . 2 .

13、2 . 1 治法：清化胆热，降气和胃。6 . 2 . 2 . 2 推荐方药：小柴胡汤合温胆汤加减。a) 处方来源：伤寒论备急千金要方。b) 小柴胡汤合温胆汤加减药物组成：柴胡 15g、黄芳9g、人参9g、甘草6g、半夏6g、生姜9g、大 枣 9g、竹茄 15g、权实 9g、陈皮 9g、筷苍 15g。c) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。d) 加减：口苦呕恶重者，加焦山柜、香附、龙胆草；津伤口干甚者，加沙参、麦冬、石斜。6 . 2 . 3 中虚气逆证6 . 2 . 3 . 1 治法：疏肝理气，健脾和胃。6 . 2 . 3 . 2 推荐方药：旋覆代緒汤合六君子汤加减。

14、a) 处方来源：伤寒论医学正传。b) 旋覆代緒汤合六君子汤加减药物组成：旋覆花12g、代緒石6g、人参6g、白术（炒）9g、筷苍9g、 半夏6g、陈皮3g、生姜6g、大枣10g、甘草6g。c) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。d) 加减：暖气频者，加砂仁、豆寇；大便塘薄甚者，加赤石脂、山药。6 . 2 . 4 气郁痰阻证6 . 2 . 4 . 1 治法：开郁化痰，降气和胃。6 . 2 . 4 . 2 推荐方药：半夏厚朴汤加减。a) 处方来源：金匿要略。b) 半夏厚朴汤加减药物组成：半夏 12g、厚朴 9g、筷苍 12g、紫苏叶 6g、生姜 15g。 c) 煎服法：

15、水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。d) 加减：咽喉不适明显者，加苏梗、玉蝴蝶、连翘、浙贝母；痰气交阻明显，酌加苏子、白芥子、莱 腋子。6 . 2 . 5 療血阻络证6 . 2 . 5 . 1 治法：活血化淤，行气止痛。23TCACM 1318 . 3 20196 . 2 . 5 . 2 推荐方药：血府逐淤汤加减。a) 处方来源：医林改错。b) 血府逐淤汤加减药物组成：桃仁 12g、红花5g、当归10g、赤芍10g、川芍10g、生地黄10g、枯 梗 6g、延胡索 10g、柴胡 9g、权壳 6g、半夏 10g、陈皮 10g。c) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次

16、 150mL。d) 加减：胸痛明显者，加制没药、三七粉、全瓜萎；淤热互结甚者，加丹皮、郁金。6 . 2 . 6 寒热错杂证6 . 2 . 6 . 1 治法：清化湿热，健脾和胃。6 . 2 . 6 . 2 推荐方药：黄连汤。a) 处方来源：伤寒论。b) 黄连汤加减药物组成：黄连 9g、甘草 9g、干姜 9g、桂枝 9g、人参 6g、半夏 9g、大枣 10g。 c) 煎服法：水煎服，一 日 1剂，一 日 3次，每次 150mL。d) 加减：大便塘滞严重者，加皂角刺、晚蚕沙、筷苍；胃院灼痛甚者，加吴荣萌、嫂瓦楞、乌贼骨。6 . 3 中成药6 . 3 . 1 肝胃郁热证达立通颗粒：a) 处方来源：国家

17、基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）（简称“医保目录 (2017年版）”）。b) 药物组成：柴胡、权实、木香、陈皮、清半夏、蒲公英、焦山橙、焦棋榔、鸡矢藤、党参、延胡索、六神 曲（炒）。c) 功能主治：清热解郁，和胃降逆，通利消滞。 用于肝胃郁热所致瘩满证，症见胃院胀满、暖气、纳 差、胃中灼热、哺杂泛酸、院腹疼痛、口干口苦；动力障碍型功能性消化不良见上述症状者。d) 用法用量：开水冲服，一次 1袋，一 日 3次。6 . 3 . 2 胆热犯胃证胆胃康胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：青叶胆、黄芳、权壳、柴胡、白芍、泽泻、筷苍、茵陈、淡竹叶、灯心草

18、。c) 功能主治：清化胆热，降气和胃。 用于胆热犯胃所致的胁痛，黄痘，以及胆汁反流性胃炎，胆囊 炎见上述症状者。d) 用法用量：口服，一次 1粒 2粒，一 日 3次。6 . 3 . 3 中虚气逆证6 . 3 . 3 . 1 甘海胃康胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：甘草、海蠟峭、沙棘、权实、白术、黄柏、延胡索、绞股蓝。c) 功能主治：健脾和胃，收敛止痛。 用于脾虚气逆所致的胃及十二指肠溃荡，慢性胃炎，反流性食 管炎。d) 用法用量：口服，一次 6粒，一 日 3次。6 . 3 . 3 . 2 权术宽中胶囊：24TCACM 1318 . 3 2019a) 处方来源：医

19、保目录(2017年版）。b) 药物组成：炒白术、权实、柴胡、山橙。c) 功能主治：健脾和胃，理气消瘩。 用于脾虚气滞所致的呕吐、反胃、纳呆，反酸等，以及功能性消 化不良。d) 用法用量：口服，一次 3粒，一 日 3次。6 . 3 . 4 气郁痰阻证6 . 3 . 4 . 1 开胸顺气丸：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：棋榔、炒牵牛子、陈皮、木香、姜厚朴、醋三棱、醋我术、猪牙皂。c) 功能主治：消积化滞，行气止痛。 用于气郁食滞所致的胸胁胀满、胃院疼痛、暖气呕恶、食少 纳呆。d) 用法用量：口服，一次 3g, 一 日 2次。6 . 3 . 4 . 2 木香顺气丸（颗粒）

20、：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：木香、砂仁、醋香附、棋榔、甘草、陈皮、厚朴、权壳、苍术、青皮、生姜。 c) 功能主治：行气化湿，健脾和胃。 用于湿浊阻滞气机，恶心，暖气。d) 用法用量：口服，一次 1袋，一 日 2次 3次。6 . 3 . 5 療血阻络证6 . 3 . 5 . 1 胃康胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：白及、海蠟峭、香附、黄茂、白芍、三七、鸡内金、鸡蛋壳（炒焦）、乳香、没药、百草霜。c) 功能主治：行气健胃，化淤止血，制酸止痛。 用于气滞血淤所致的胃院疼痛、痛处固定、吞酸哺杂、胃及十二指肠溃荡、慢性胃炎见上述症状者。d)

21、 用法用量：口服，一次 2粒 4粒，一 日 3次。6 . 3 . 5 . 2 六味安消胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：土木香、大黄、山奈、寒水石、河子、碱花。c) 功能主治：健脾和胃，导滞消积，行血止痛。 用于胃病胀满，消化不良，大便秘结。 d) 用法用量：口服，一次 3粒 6粒，一 日 2次 3次。6 . 3 . 5 . 3 康复新液：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：美洲大螞干燥虫体提取物。c) 功能主治：通利血脉，养阴生肌。 用于淤血阻滞，胃痛出血，胃、十二指肠溃荡。 d) 用法用量：口服，一次 10mL, 一 日 3次。6 . 3

22、 . 6 寒热错杂证荆花胃康胶囊：a) 处方来源：医保目录(2017年版）。b) 药物组成：土荆芥、水团花。c) 功能主治：理气散寒，清热化淤。 用于寒热错杂证、气滞血淤所致的胃院胀闷疼痛、暖气、反酸、哺杂、口苦，十二指肠溃荡见上述证候者。d) 用法用量：口服，一次 2粒，一 日 3次。25TCACM 1318 . 3 20196 . 4 中医外治法6 . 4 . 1 针灸治疗针灸治疗或针药联合治疗同样是治疗胃食管反流病的重要手段，临床报道针刺对消化道貓膜具有 保护作用，可增加貓膜血流量，加快貓膜的修复，同时现代针灸机理研究也表明，针灸可调节幽门括约肌 的功能，防止十二指肠内容物的反流。体针疗

23、法常用穴位：实证用内关、足三里、中院；虚证用脾侖、胃侖、肾侖、臘中、曲池、合谷、太冲、天 枢、关元、三阴交等，以泻法和平补平泻为主。6 . 4 . 2 穴位埋线6 . 4 . 2 . 1 取穴主穴：双侧脾侖、胃侖、肝侖、胆侖、足三里。6 . 4 . 2 . 2 器具6 . 4 . 2 . 2 . 1 埋植用羊肠线：00号铭制羊肠线。6 . 4 . 2 . 2 . 2 其他器材：2 . 5%碘酒、75%乙醇、2%利多卡因、5mL 一次性注射器、6号 一 次性注射针头、胶 布、血管钳、剪刀、消毒纱布、腰盘、医用手套、无菌敷料等。6 . 4 . 2 . 3 操作先将埋线针具备齐，并严格消毒，在埋线穴

24、位做好标记，然后用2 . 5%的碘酒在施术部位由中心向外 环形消毒，75%的乙醇脱碘。 医者双手应用肥皂水清洗、流水冲净，再用 75%乙醇或 0 . 5%碘伏擦拭，然 后戴无菌手套。 在标记处用2%利多卡因做皮内麻醉，使成1cm左右的局麻皮丘。 镊取一段约0 . 8 cm 1cm 已消毒好的羊肠线，放置于腰椎穿刺针套管的前端，从针尾插入尖端已磨平的针芯。 医者左手拇 食指绷紧或捏起进针部位皮肤，右手持针，快速穿入皮肤，腰部及背部穴位在局部下方向上平刺，下肢穴 位直刺，刺到所需深度，当出现针感后，边推针芯，边退针管，将羊肠线埋植于穴位皮下组织或肌层内，线 头不得外露，消毒针孔，拔针后用无菌干棉球

25、按压针孔止血，外敷无菌敷料，胶布固定 24h,每周 1次。 应注意无菌操作，如果出现感染，应及时处理。7 并发症预防GERD食管并发症包括出血、狭窄、Barrett食管和腺癌。 在老年患者中食管炎较严重，Barrett食 管、食管癌的并发症随年龄增加而增多。 严重的反流性食管炎可致食管管腔狭窄，出现食管狭窄时患者 常表现持续性吞咽障碍，影响患者生活质量。 预防胃食管反流病的并发症，取决于及时、规范、有效的 治疗。8 预防调摄8 . 1 情志调摄胃食管反流患者往往存在一定程度的肝气郁结征，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，树立 积极乐观的心态，及时调节好心情，以利早日康复。26TCACM 1

26、318 . 3 20198 . 2 饮食宜忌对于肥胖的患者，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。 减少高脂肪膳食的摄入，因高脂肪食物可 促进小肠貓膜释放胆囊收缩素，从而降低食道下端括约肌张力，使胃内容物易反流。 忌食咖啡、巧克力、 薄荷等食物，因其也可以减低食管下端括约肌张力。 禁烟、戒酒。 长期大量摄入酒精，可引起“酒精性” 食管炎，吸烟也可能降低食道下端括约肌张力。 避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼 痛症状加重，导致病情反复。 避免短时间内快速食入大量液体食物。8 . 3 用药指导避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物，如普鲁本辛、颠茄、阿托品、氨茶碱、烟酸、异博定、心 痛

27、定、安定等。8 . 4 起居调摄由于反流易发生在夜间，睡眠时应抬高床头（约 15cm20cm)。 睡前不进食，晚餐与入睡的间隔 不得少于 3h,以减少夜间食物刺激泌酸。 餐后避免剧烈运动，避免增加腹压的运动，控制便秘、避免穿 紧束腰带等。 病因与生活方式和情志变化等关系密切，病情容易复发，但一般预后较好。27TCACM 1318 . 3 2019参 考 文 献1 沈晨，张声生，赵鲁卿，等 . 228例胃食管反流病患者中医证候及症状分布特点J . 中国中西医 结合消化杂志，2015,23(09):622-625 .2 潘国宗，许国铭北京上海胃食管反流症状的流行病学调查J . 中华消化杂志，199

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31、王捷虹，田正良甘海胃康胶囊联合西药治疗胃食管反流病 56例J . 陕西中医， 2013,34(01):22-23 .17 聂军，宋減权术宽中胶囊联合雷贝拉性钠肠溶片治疗脾虚气滞证胃食管反流病50例J . 中 国实验方剂学杂志，2015,21(08):194 197 .18 关凤信，吕永恒，李新，等多中心动态监测六味安消胶囊治疗胃食管反流病67例J . 中国中 西医结合消化杂志，2003,11(02):118-118 .19 马玉涛，周连泉，于辉康复新液联合盐酸伊托必利治疗反流性食管炎的疗效评价J . 中国 中西医结合消化杂志，2016,24(02):137-138 .20 宁庆云，李灿，胡雄丽，等柴胡桂枝干姜汤联合穴位埋线疗法治疗寒热错杂型胃食管反流病 32例J . 河南中医，2014,34(01):22-24 .28TCACM 1318 . 3 201921 WangJH,LuoJY,DongL,etal . Epidemiologyofgastroesophagealrefluxdisease:agen- eralpopulation-basedstudyinXianofNorthwestChinaJ . WorldJGastroenterol,2004,10(02) : 1647-1651 .29