T_CACM 1270-2019 中医内科临床诊疗指南 脓毒症.docx

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1、ICS 11.120C 05团本 标 准T/CACM 12702019中医内科临床诊疗指南脓 毒 症Clinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCMSepsis2019- 01- 30发布2020-01-01 实施由 化 由 医 菇 学 发 布T/CACM 12702019前 言本指南按照GC/T1.12009 给出的规则起草。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：广东省中医院(广州中医药大学第二附属医院)、首都医科大学附属北京 中医医院、北京中医药大学东方医院、上海中医药大学

2、附属龙华医院、广州中医药大学第一附属医 院、成都中医药大学附属医院、河南中医药大学第二附属医院、浙江省中医院、辽宁中医药大学第一 附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、内蒙古自治区中医医院、贵阳中医学院附属医院。本指南主要起草人：李俊、刘清泉、唐光华、张晓云、方邦江、崔应麟、刘南、黄小民、陈海 铭、曹承楼、苏和、方晓磊、李兰、郭新峰、刘少南、刘云涛、许月球、周仙仕等。本指南于2018年10月首次发布，2019年1月第一次修订。209T/CACM 12702019引 言本指南为国家中医药管理局立项的“2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修 订项目”之一，项目负责部门为中华中医药学

3、会，在中医临床指南制定专家总指导组和内科专家指 导组的指导、监督下实施。指南制定过程与任何单位、个人无利益关系。脓毒症病理生理机制复杂，治疗难度大，是住院危重病人的重要死亡原因。自2002年发起全 球性拯救脓毒症运动以来，尽管相关指南2-10)历经多次修订，提出了综合性、集束化的治疗方案，但 仍未能改变脓毒症高发病率、高病死率、高治疗费用等客观问题。长期以来，中医中药在脓毒症的防治中一直被广泛使用，人们也在不断地开展脓毒症中医药防治 的规范化、标准化工作，如：2007年，中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会、中国中西医结 合学会急救医学专业委员会制定脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及

4、说明(草案); 2008年，中国中西医结合学会急救医学专业委员会在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上制定脓毒症 中西医结合诊治专家共识;2013年，中国中西医结合学会急救医学专业委员会、中国中西医结合 急救杂志编辑委员会公布修订脓毒症中西医结合诊治专家共识;2014年，中华医学会重症医学 分会发布中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南等。但是，随着循证医学的发展，循证指南愈发显示出无法比拟的科学性、代表性和权威性。在脓毒 症防治领域，也有越来越多的高质量临床研究证实中医药的有效性和安全性。鉴于此，本指南工作组 基于循证医学理念，在系统学习指南制定方法和指南评价方法的基础上，参考既往专家共识及诊疗指 南，

5、对古今中外相关文献进行了系统挖掘、整理，从文献检索与评价、初步证据形成、证据评价与推 荐建议形成，到指南草案撰写、专家评审、草案修改，经历一系列合理有序的步骤，最终制定并完成 本指南。本指南对脓毒症采用以虚实辨治为纲，以分期辨治为目，兼顾重要变证与坏证的辨证论治体系； 并基于建立的证据分级体系，对脓毒症治疗的处方、中成药及其他疗法等给予了明确的推荐意见。本指南的制定，对于指导中医临床医师规范诊断、辨治脓毒症，提高中医辨证论治的临床疗效具 有重要意义。210T/CACM 12702019中医内科临床诊疗指南 脓毒症1 范围本指南提出了脓毒症的预防、诊断、鉴别诊断、辨治建议。本指南所建议的治疗药物

6、和方法适用于18岁以上的成年脓毒症患者的诊断和治疗。儿童、妊娠 及产褥期妇女在应用本指南时需要另外征求临床医生的意见。本指南的适用对象为中医药医疗机构的中医、中西医结合临床医师，也可作为西医临床医师的重 要参考。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南7。2.1脓毒症 Sepsis指明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征 (SIRS)。2.2严重脓毒症 Severe sepsis脓毒症伴随由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。2.3脓毒性休克 Sseptic shock脓毒症伴随由其所致的低血压，虽经充分液体治疗后仍无法逆转。2.4多器官功能障碍综合征 Multiple organ dys

7、tunction syndrome,MODS因严重感染导致同时或相继并发一个以上系统和/或器官的急性功能障碍或衰竭。 3 临床诊断3.1 西医诊断参照2012版国际严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南9|及2015年中国严重脓毒症/脓毒性休克治 疗指南7|。注1:截至本指南校稿、定稿、专家论证时，Sepsis 3.0|及第4版拯救脓毒症国际指南 (SSC 2016)10尚未出 版，最新内容可参考文献8和10。3.1.1 脓毒症存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点：3.1.1.1 一般指标a) 发热(体温38.3)或低体温(体温90 次/分或超过年龄校正后正常值的两个标准差以上。c) 呼吸急促

8、d) 意识改变。e) 严重水肿或液体正平衡(24小时内20mL/kg)。f) 高血糖血糖7.7mmol/L(140mg/dL), 无糖尿病病史。3.1.1.2 炎症指标a) 白细胞增多白细胞计数 (WBC) 1210/L 或白细胞减少 (WBC10%。211T/CACM 12702019b)C- 反应蛋白超过正常值两个标准差以上。c) 血浆降钙素原超过正常值两个标准差以上。3.1.1.3 血流动力学指标低血压收缩压 (SBP) 90mmHg, 平均动脉压 (MAP) 40mmHg, 或超过年龄校正后正常值的两个标准差以上。3.1.1.4 器官功能障碍指标a) 动脉低氧血症氧合指数 (PaO/F

9、iO)300mmHg。b) 急性少尿尽管经过充分液体复苏后，尿量仍44.2mol/L(0.5mg/dL)。秒。d) 凝血功能异常国际标准化比值 (INR) 1.5 或活化部分凝血活酶时间 (APTT)60e) 肠梗阻(肠鸣音消失)。f) 血小板减少血小板计数 (PLT)70mol/L(4mg/dL)。3.1.1.5 组织灌注指标a) 高乳酸血症(血乳酸1mmol/L)。b) 毛细血管充盈受损(再灌注能力降低)或皮肤花斑。3.1.2 严重脓毒症诊断标准由感染引起的下列任一情况：a) 脓毒症导致的低血压。b) 乳酸超过实验室正常值上限。c) 在充分的液体复苏前提下，尿量0.5mL/(kgh) 超过

10、2小时。d) 急性肺损伤：肺炎不是感染源，氧合指数 (PaO/FiO) 250mmHg; 肺炎是感染源，PaO/FiO176.8mol/L(2mg/dL)。f) 总胆红素34.2mol/L(2mg/dL)。g) 血小板计数 (PLT)1.5。3.1.3 脓毒性休克指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注(由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿)。3.2 中医诊断3.2.1 病名诊断脓毒症是西医病名，可归于中医学“外感高热”“神昏”“脏衰”等范畴。脓毒症导致的急性呼 吸窘迫综合征 (ARDS) 、 胃肠功能障碍、脓毒性休克等重症可分别归属于“喘证”“暴喘”“喘脱” 或“痞胀”“胃痞”“胃胀”“肠痈

11、”“肠痹”“肠结”或“厥脱”等病症范畴。3.2.2 证候诊断 3.2.2.1 初期3.2.2.1.1 卫气同病5壮热，口渴，心烦，汗出，伴有恶寒、身痛。舌苔薄白微黄，或黄白相兼。3.2.2.1.2 气分热盛5,15高热，不恶寒，口渴，汗出，腹胀满，腹痛拒按，大便秘结或腹泻黄臭稀水，面赤，心烦，谵 语，抽搐等。舌红苔黄燥或灰黑起刺，脉沉数有力。212T/CACM 127020193.2.2.1.3 气分湿热5身热不扬，身重，胸闷，腹部胀痛，渴不欲饮，小便不畅，大便不爽，或伴腹泻。舌苔黄白而厚 腻，脉濡缓。3.2.2.2 极期3.2.2.2.1 气营两燔5壮热，烦渴，神昏，便秘，腹胀，斑疹隐约可见

12、。舌绛苔黄燥，脉滑数等。3.2.2.2.2 热入营血4气促喘憋，发绀，胸中烦痛，自觉腹满，发热以夜晚尤甚，烦躁，甚则神昏谵语，吐血、衄血、 溲血、大便色黑易解。舌绛，苔薄或薄腻，脉细数。3.2.2.3 恢复期3.2.2.3.1 气阴两虚，余邪未尽3,16神疲乏力，五心烦热，心悸盗汗，腰膝酸软，低热，舌红嫩，苔少而干，脉虚细无力。 3.2.2.3.2 阳气虚弱，湿瘀内阻18,151神疲乏力，气短自汗，腹胀脘痞，纳呆，四末不温，舌淡暗而胖，苔白腻，脉虚细无力。3.2.2.4 变证、坏证3.2.2.4.1 脱证(脓毒性休克)a) 阴脱证(邪盛亡阴)16短期内阴液大量丢失，身热骤降，烦躁不安，两目内陷

13、，皮肤皱褶，神疲气短，汗出如油，或发 热无汗，少尿或无尿。舌干红少苔，脉细数无力或结代。b) 阳脱证(邪盛亡阳)16喘促气微，神昏不语，冷汗淋漓，四肢厥冷，唇紫，口开目闭，皮肤花斑。舌淡暗苔白，脉微 欲绝。3.2.2.4.2 肺衰15(暴喘)(急性呼吸窘迫综合征/ARDS)a) 实证(邪毒壅肺)4高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，舌紫暗，苔燥或腻，脉滑数有力等。 b) 虚证(喘脱证)13喘促，气短，或咯吐粉红色泡沫痰，大汗淋漓，烦躁不安，甚则神昏谵语，四末不温，四肢厥 逆。舌紫暗而淡，苔白或腻，脉沉细数或脉微欲绝。3.2.2.4.3 痞胀14(脓毒症胃肠功能障碍)a) 实证(腑气不通)腹

14、胀脘痞，口气秽浊，呕吐，无排便排气，肠鸣音减弱或消失。舌红黄燥或厚腻，脉滑数或沉实 有力等。b) 虚证(脾气亏虚)15腹胀痞满，脘腹隐痛，喜温喜按，舌淡体胖。苔白或腻，脉细滑无力等。3.3 鉴别诊断随着对脓毒症病理生理过程的深入认识，脓毒症的诊断标准正在逐步完善，其鉴别的关键是 早期识别严重脓毒症、脓毒性休克等。根据Sepsis 3.0,SOFA 评分增幅2分代表器官功能不全。注2: 参考脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)3脓毒症中西医结合诊治专家 共识41高热(脓毒症)中医诊疗专家共识意见5从“菌毒并治”到“四证四法”关于中西医结合治疗 多器官功能障碍综合征辨证思路的深入

15、与完善 脓毒症中医证型分布规律研究2人感染 H7N9 禽流感诊疗 方案(2013年第2版)3中医临床诊疗术语疾病部分(国家标准1997)4中医临床诊疗术语证候部 分(国家标准1997)15等文献，结合脓毒症发生发展的临床特征，本指南以虚实辨治为纲，以分期辨治为日，兼213T/CACM 12702019顾重要变证与坏证。4 临床治疗与推荐意见4.1 辨证论治4.1.1 初期4.1.1.1 卫气同病病机：邪袭肺卫，渐及气分。治法：卫气同治。推荐方药：银翘散(温病条辨)合白虎汤(伤寒论)加减(证据级别： V 级；推荐强度： 有选择性地推荐)常用药：连翘、金银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡

16、豆豉、牛蒡子；白虎汤：石 膏、知母、粳米、甘草。加减：头胀痛，加桑叶、菊花疏肝止痛；咳嗽痰多，加杏仁、前胡、浙贝母止咳化痰；咽喉红肿 疼痛，加玄参、僵蚕、射干清利咽喉。4.1.1.2 气分热盛病机：温毒深入，气分热盛。治法：清热解毒，和解退热。推荐方药1:麻杏甘石汤(伤寒论)合大柴胡汤(伤寒论)加减(证据级别： V 级；推荐 强度：有选择性地推荐)。常用药：麻黄、杏仁、甘草、石膏；柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、大枣、枳实、大黄。推荐方药2:清瘟败毒饮1720(疫疹一得) (证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推 荐)。推荐方药3:白虎加人参汤(伤寒论)(证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地

17、推荐)。加减：大便秘结，加生芒硝、虎杖泻热通便；咳黄稠脓痰，加浙贝母、全瓜蒌、鱼腥草清热化 痰；邪热炽盛，津气渐伤，加南沙参、麦冬、玄参、知母、西洋参养阴生津。4.1.1.3 气分湿热病机：湿热蕴结，阻滞气分。治法：清热化湿。推荐方药：甘露消毒丹(温热经纬)加减或三仁汤(温病条辨)加减(证据级别： V级； 推荐强度：有选择性地推荐)。常用药：滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻；苦杏 仁、薏苡仁、白豆蔻、厚朴、滑石、通草、半夏。加减：暑热偏盛，加黄连、生石膏、鲜芦根清暑生津；腹泻稀水或稀便，属里湿偏重，加苍术、 佩兰、扁豆健脾祛湿；便赤白脓血，加赤芍、白头翁、

18、黄连清热止痢；肝胆湿热，可选龙胆泻肝汤 加减。4.1.2 极期4.1.2.1 气营两燔病机：气营两燔。治法：清热凉营。推荐方药：清营汤(温病条辨)加减(证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推荐),或 清瘟败毒饮(疫疹一得)加减(证据级别： V 级；推荐强度：有选择性地推荐)。随症加减：热极动风而抽搐，加羚羊角末、钩藤、菊花清热平肝、息风止痉；腑实便秘，加生大 黄、芒硝泻下通便；疹透不畅，加蝉蜕透疹退热。214T/CACM 127020194.1.2.2 热入营血病机：热入营血，动血伤阴。治法：清营解毒，益气养阴。推荐处方：犀角地黄汤(外台秘要)合生脉散(医学启源)加减(证据级别： V 级；推

19、荐 强度：有选择性地推荐)。常用药：犀角(水牛角代替)、生地黄、芍药、牡丹皮；人参、麦冬、五味子。加减：吐衄血明显，加白及粉、侧柏叶、茜根炭敛血止血；尿血，加白茅根凉血止血。4.1.3 恢复期4.1.3.1 气阴两虚，余邪未尽病机：余邪未尽，气阴两虚。治法：益气养阴，清退余邪。推荐方药：生脉散(医学启源)合沙参麦冬汤(温病条辨)加减(证据级别： V 级；推荐 强度：有选择性地推荐)。常用药：人参、麦冬、五味子；沙参、玉竹、生甘草、桑叶、麦冬、扁豆、天花粉。加减：瘀血明显，可选用桃仁、赤芍、郁金、苏木活血化瘀；如表现心悸、怔忡等症，可选用珍 珠母、生石决明、酸枣仁、阿胶、白芍等补养阴血、安神定惊

20、。4.1.3.2 阳气虚弱，湿瘀内阻病机：湿瘀内阻，阳气虚弱。治法：益气通阳，化湿通络。推荐方药：李氏清暑益气汤(脾胃论)加减，或参苓白术散(太平惠民和剂局方)加减， 或血府逐瘀汤(医林改错)加减(证据级别： V 级；推荐强度：有选择性地推荐)。常用药：黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、陈皮、白术、麦冬、当归、炙甘草、青皮、黄柏、葛 根、五味子；莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、茯苓、人参、炙甘草、白术、山药；桃仁、红 花、当归、生地黄、牛膝、 川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。加减：如纳差明显，可加谷芽、炒麦芽、鸡内金等消食开胃；如湿浊明显，可选用砂仁、苍术、 厚朴燥湿化浊4.1.4 变证、坏

21、证4.1.4.1 脱证(脓毒性休克)4.1.4.1.1 阴脱证(邪盛亡阴)病机：邪热鸱张，阴液暴脱。治法：益气养阴固脱。推荐方药：生脉散(医学启源)合参萸汤(医学衷中参西录)加减(证据级别： V 级；推 荐强度：有选择性地推荐)。常用药：人参、麦冬、五味子；山萸肉、人参。加减：汗出多者，加麻黄根、白芍收敛止汗；口干渴甚者，加玄参、天冬生津止渴；伴有血脱 者，加用生晒参、阿胶养血止血。4.1.4.1.2 阳脱证(邪盛亡阳)病机：热耗气阴，阳随之亡。治法：回阳救逆。推荐方药：四逆汤2123(伤寒论)(证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推荐),或合 参萸汤(医学衷中参西录)加减(证据级别： V

22、级；推荐强度：有选择性地推荐)。常用药：附子、干姜、甘草；山萸肉、人参。215T/CACM 12702019加减：汗泄过多者，可加煅龙骨、煅牡蛎敛汗回阳。4.1.4.2 肺衰(急性呼吸窘迫综合征/ARDS)4.1.4.2.1 实证(邪毒壅肺证)病机：邪毒壅盛，肺失宣降。治法：解毒泻肺，益气固脱。推荐方药：麻杏石甘汤(伤寒论)加减，或葶苈大枣泻肺汤(金匮要略)合桃红四物汤 (医宗金鉴)加减(证据级别： V 级；推荐强度：有选择性地推荐)。常用药：麻黄、杏仁、甘草、石膏；葶苈子、大枣；当归、白芍、熟地黄、 川芎、桃仁、红花。加减：痰热重，痰黄稠量多者加瓜萎、浙贝母清化痰热；腑气不通，痰涌便秘者加用

23、全瓜萎、生 大黄涤痰通腑。4.1.4.2.2 虚证(喘脱证)病机：邪毒壅盛，肺气亏耗。治法：解毒泻肺，益气固脱。推荐方药：宣白承气汤(温病条辨)合参萸汤(医学衷中参西录)加减(证据级别： V 级；推荐强度：有选择性地推荐)。常用药：生石膏、生大黄、苦杏仁、瓜蒌皮；山萸肉、人参。加减：肢冷、汗出淋漓者，加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎敛汗回阳；喘促不已，动则尤甚者，加用 沉香、紫石英补肾纳气；神志不清属热闭者，加用竹沥水，并送服安宫牛黄丸清热解毒、化痰开窍； 神志不清属痰湿闭者，加用远志、菖蒲、姜汁，送服苏和香丸祛痰醒神开窍。4.1.4.3 痞胀(脓毒症胃肠功能障碍)4.1.4.3.1 实证(腑气不通证

24、)病机：实热蕴结，腑气不通。治法：通腑泻热。推荐方药：大承气汤(伤寒论)加减(证据级别： a 级；推荐强度：有选择性地推荐)。 常用药：生大黄、芒硝、枳实、厚朴、虎杖、全瓜萎、人工牛黄粉。加减：肺热气逆，咳喘便秘者，可加用瓜萎仁、苏子降气通便；腹部冷痛，手足不温者，加用高 良姜、小茴香温中散寒；腹部胀痛甚，可加柴胡、莱菔子理气通便。4.1.4.3.2 虚证(脾气亏虚证)病机：阳气亏虚，脾不运化。治法：温阳益气，运脾消食。推荐方药：附子理中汤(三因极一病证方论)合枳术丸(内外伤辨惑论)加减(证据级 别： V 级；推荐强度：有选择性地推荐)。常用药：附子、人参、干姜、炙甘草、白术；白术、枳实。加减

25、：乏力汗出者，可加炙黄芪、党参补益肺脾；脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆、薏苡仁 健脾祛湿；脘胀纳少者，可加炒麦芽、鸡内金消食助运。注3:本指南涉及的中医辨证论治脓毒症采用的均为经典处方，尽管相关文献较少且质量普遍不高，但结合专家 论证意见，推荐强度仍为有选择性地推荐；证据级别则根据专家意见或有文献证据支持进行评价。4.2 推荐中成药4.2.1 血必净注射液2428(证据级别： Ib 级；推荐强度：推荐使用)适应证：脓毒症之气营两燔证、热入营血证。用法：50100mL注射液加入生理盐水100mL静脉滴注，24次/天。216T/CACM 127020194.2.2 参附注射液1234(证据级别：

26、 Ib 级；推荐强度：推荐使用)适应证：脓毒症之阳脱证和喘脱证。用法：静脉滴注，20100mL注射液加入5%葡萄糖溶液250mL静脉滴注，12次/天，或静脉 推注。520mL注射液加入5%葡萄糖溶液20mL静脉稀释后推注。4.2.3 痰热清注射液13539(证据级别： a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之卫气同病、气分热盛证，或变证肺衰之邪毒壅肺证。用法：每次2040mL, 加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250500mL, 静脉滴注， 滴速为60滴/分，1 日1次。4.2.4 醒脑静注射液4043(证据级别： a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之气营两燔

27、证。用法：每次1020mL, 加入5%10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250500mL稀释后 静滴，1 日1次 .4.2.5 生脉注射液449(证据级别： a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之气阴两虚，余邪未尽证和阴脱证及喘脱证。用法：2560mL注射液加入5%葡萄糖注射液250500mL稀释后静滴。4.2.6 参麦注射液15056(证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之气阴两虚，余邪未尽证和阴脱证。用法：每次1060mL加入5%葡萄糖注射液250500mL稀释后静滴。4.2.7 黄芪注射液5761(证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证

28、：脓毒症之阳气虚弱，湿瘀内阻证。用法：每次1020mL, 加入5%10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250500mL稀释后 静滴，1日1次。4.2.8 其他参芪扶正注射液、喜炎平注射液、 川芎嗪注射液、丹参注射液、红花注射液、丹红注射液、清开 灵注射液、抗炎合剂、芪参活血颗粒、血毒清灌肠制剂等都有散在的临床证据支持其可应用于脓毒 症。 一些文献及临床证据还显示：某几种中成药联合应用能取得更好的疗效，如血必净与生脉注射液 联用纠正脓毒症凝血障碍62,生脉注射液和复方丹参注射液治疗急性脓毒性心肌病66,丹参注射液 和生脉注射液联用可减轻腹腔感染 SIRS炎症反应64等。但鉴于现有研究证据少、

29、质量低，尚不足以 明确上述中成药治疗脓毒症的有效性及安全性，故未给予推荐建议。4.3 其他疗法4.3.1 针刺疗法6570(证据级别： a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症并发急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征“,脓毒症胃肠功能障碍6768操作方法：选定穴位，对穴位进行常规消毒，选取合适的针灸针以一定角度刺入，可施予一定的 行针手法，待患者有酸、麻、胀、痛等得气感后，可采用留针治疗；或者将针柄与电针治疗仪相连， 设定一定的频率和波幅，进行电针治疗，留针时间为2030分钟，每日12次。4.3.2 穴位贴敷疗法 (证据级别： a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：严重脓毒症伴胃肠功能障

30、碍71,2,脓毒症急性肾损伤73。操作方法：患者取仰卧位，暴露脐部，将敷贴平摊于两层方纱布上，再将四边折起敷于神阙穴， 用胶布固定、密封，每次612小时，每日12次。注意观察患者贴敷部位有无皮下瘙痒、灼热、 潮红、水疱、渗液等过敏情况，若有则及时除去贴敷药物，必要时给予抗过敏治疗。217T/CACM 127020194.3.3 灌肠疗法4.3.3.1 大承气汤(伤寒论) (证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之腑气不通证7480。组成：大黄、厚朴、枳实、芒硝。用法：取上述药加水制成灌肠液约50mL, 温度37,每日1次，保留灌肠0.5小时。 4.3.3.2 通腑理肺方 (

31、证据级别： a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之腑气不通证Bl。组成：大黄、芒硝、连翘、黄芩、杏仁、白及、三七、厚朴、天竺黄(直肠滴入用)。伴有虚证 者加黄芪，严重腹泻者调整大黄用量。用法：上述药用温水200mL充分溶解，直肠缓慢滴入，保留20分钟，每日2次。 4.3.3.3 通腑泻热方 (证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之邪毒壅肺证合并热盛腑实者8285。组成：大黄、龙胆草、山栀子、芒硝、莱菔子、忍冬藤、牛蒡子(原方用地胆头，因地胆头只 分布我国南方，故采用牛蒡子来代替)、虎杖。用法：上述药煎煮成500600mL药液，肛管插入肛门1520cm, 每次用

32、取药液200250mL缓 慢灌入，保留3060分钟，每日23次。4.3.3.4 益气通腑逐瘀方 (证据级别： a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之脾气亏虚证合并瘀阻腑实者89,组成：黄芪、生地黄、桃仁、大黄、枳实、丹参、当归、赤芍、牡丹皮、川芎、红花。 用法：上述药加水浓煎，每毫升含生药0.5g, 灌肠3mL/kg, 每日23次。4.3.4 结肠透析疗法4.3.4.1 通腑理肺方 (证据级别： a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之腑气不通证90。组成：大黄、芒硝、连翘、黄芩、杏仁、白及、三七、厚朴。用法：每次取上药煎煮至800mL作为结肠透析液。患者取左侧屈膝位，按

33、摩扩肛2分钟，用液 石蜡润滑专用肛管，缓慢插入肛门6cm, 轻轻取出内插条。连接好管路并固定，擦净肛门，检查通路 无漏液后，操作结肠透析机将配置好的透析液加温至37,开始分次注入结肠透析液进行清洗灌注 和透析，根据患者耐受程度决定每次透析液进量总量及保留时间，每次进液量约800mL, 灌洗时间 12 小时，保留30分钟，最后排出透析液。4.4 预防与调护根据“截断扭转”理论，及时纠正脓毒症发生发展过程中关键节点的病理改变，有可能达到治 疗脓毒症和预防其向多器官功能衰竭转化的双重效果。本指南结合现有文献证据，对与预防、调护相 关的处方和药物形成如下推荐意见。4.4.1 升降散 (证据级别：a 级

34、；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症早期卫分、气分转化阶段19%。组成：僵蚕、蝉蜕、片姜黄、生大黄。用法：每日1剂，浓煎取汁100mL, 早晚各口服或鼻饲50mL。4.4.2 清气凉营汤 (证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之气分、营分转化阶段%。组成：大青叶、金银花、生石膏、大黄、野菊花、知母、青蒿、淡竹叶、赤芍、白茅根。用法：每日1 剂，水煎成100200mL, 口服或鼻饲，日1 剂，分23次服用，每次量为 50100mL。218T/CACM 127020194.4.3 锦红汤 (证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症之气分热盛证阶段102

35、组成：生大黄、蒲公英、红藤。用法：上述药加水400mL, 煎汁成200mL, 分23次口服或鼻饲，每日1剂。 4.4.4 衡炎方 (证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症后期气阴两虚，余邪未尽10-161组成：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄芪、麦冬、红参、牡丹皮、桃仁、红花。用法：上述药用水煎成100200mL, 口服或鼻饲， 日 1 剂，分23 次服用，每次量为 50100mL。4.4.5 祛瘀解毒益气方 (证据级别：a 级；推荐强度：有选择性地推荐)适应证：脓毒症后期气阴两虚，余邪未尽1-410。组成：大黄、玫瑰花、赤芍、牡丹皮、红藤、金银花、连翘、丹参、人参。用法：上述药

36、加水浓煎，制成100200mL药液，日1剂，口服或鼻饲，分23次服用。219T/CACM 12702019附录 A(资料性附录)指南质量方法学策略A.1 临床证据的检索策略A.1.1 检索范围指南编写小组制定了文献检索策略，采取电子检索联合手工检索相结合的方式，系统检索了中医 药治疗脓毒症的国内外文献。检索了 Cochrane Library 、Clinical trial 、Pubmed 、Embase 4 个英文数据 库及中国生物医学文献数据库 (CBM)、 中国知网 (CNKI)、 中文期刊数据库(维普)、万方期刊数 据库、中华医典5个中文数据库。A.1.2 检索类型已有的指南或共识、系

37、统评价或Meta分析、随机对照临床试验 (RCT) 、 其他类型的临床研究如 病例对照研究、队列研究、专家经验、个案报道。A.1.3 检索策略采用主题词联合自由词检索，中英文检索年限为建库至今。中文检索词：脓毒症、脓毒血症、严重脓毒症、脓毒性休克、感染性休克、败血症、菌血症、全 身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、中医、中西医、证候、辨证论治、辨证施治、中药、草 药、中成药、注射液、针刺、穴位、艾灸、理疗、推拿按摩。英文检索词： sepsis 、severe sepsis 、septic shock 、traditional Chinese medicine 、traditional Ch

38、inese medicine and Western medicine 、septic syndrome 、syndrome differentiation 、Chinese medicine/herb 、Chi- nese patent medicine 、acupuncture 、acupuncture point 、moxibustion 、physical therapy 、massage。中华医典：发热、高热、厥脱、脏衰、神昏、谵语、喘证、喘脱、关格、肾衰、血证、便秘、泄 泻、腹胀、腹痛、急黄、疮疡走黄。手工检索：手工检索相关中医书籍，如黄帝内经伤寒论金匮要略温病条辨备急 千金要方千

39、金翼方外台秘要临症指南医案名医类案等。A.1.4 文献纳入及排除标准纳入标准：关于中医药治疗脓毒症的系统评价及meta 分析；研究设计为随机对照试验 (RCT); 研究对象为成年人(18岁),不限定性别、地域、病情严重程度；治疗措施包括中草药复方及单 方、中成药、中药提取物、药物贴敷、针灸按摩等，以及以上各种治疗方法的单用或联合应用；对照 治疗措施包括：安慰剂对照及脓毒症的西医常规治疗措施(如液体复苏、血管活性药物、抗生素抗 感染等)。排除标准：半随机或者随机方法错误的临床试验；治疗方案中实验组与对照组有一种以上药物或 干预措施完全不一致的文献；不以治疗时间为观察指标，或两组治疗时间不一致的研

40、究文献；若作者 及内容基本相同的论文同时出现在会议论文和期刊论文，则排除会议论文；若作者及内容基本相同的 论文同时出现在两篇或两篇以上论文中，则排除发表时间偏后的文献；若两篇或两篇以上论文为同一 作者撰写，受试人群基本特征相同，但研究的目的不同者，将其合并计为一篇文章而提取数据；涉嫌 抄袭、剽窃、重复发表等学术不端行为的文献。检索及筛选结果： CNKI 数据库检索出3032篇文献，CBM 数据库检索出250 篇文献，维普数据 库检索出242篇文献，万方数据库检索出2840篇文献， Cochrane Library 、Clinical trial 、Pubmed 、Em-220T/CACM 12

41、702019base 4 个英文数据库共检索出1950篇文献，经过查重及剔除动物及与本主题不相关的文献共8204 篇，最终根据纳入标准及排除标准筛选出110篇文献。A.2 质量评价和证据强度A.2.1 文献质量评价由于脓毒症文献数量繁多，故本指南制定小组以纳入随机临床试验 (RCT) 文献及 Meta分析等 相对证据级别较高文献为主，应用改良Jadad 量表(附录B) 评分作为文献指南评价的参考证据。尽 管如此，但纳入文献依然较多，并有许多文献未列在参考文献中(如血必净等因证据太多，最终只 挑选了最有代表性，证据级别相对最高的几篇文献举例分析),文献总体质量较差，绝大多数文献 Jadad 值仅

42、为1,少数为2,极少等于或超过3。其中中药复方干预文献的平均Jadad 值最低，针灸干 预类次之，而中成药干预类则最高。同时本指南旨在为临床工作者提供治疗决策，因此不局限于单篇 文献方法学质量上，反而更注重临床实用性，更注重于关注如病死率、MODS发生率、住院天数、脏 腑功能恢复程度等重要指标上，并在定性的基础上进行定量评价，为医生诊治脓毒症临床决策过程提 供重要循证依据。A.2.2 证据评价分级证据分级标准参考刘建平教授提出的传统医学证据体的构成及证据分级的建议，本指南结合临床 实际做适当修订。Ia: 由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少两种不同类型的 研究构成的

43、证据体，且不同研究的效应一致；实施较好的 Meta 分析或系统评价。Ib: 具有足够把握度(充足样本量)的单个随机对照试验。a: 小样本的随机对照试验，非随机对照研究或队列研究(有对照的前瞻性研究)。 b: 病例对照研究。a: 历史性对照的系列病例。b: 自身前后对照的病例系列。IV: 长期在临床上广泛应用的病例报告和史料记载的疗法；专家共识意见。V: 未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛应用的病例报告和史 料上记载的疗法。每篇纳入文献的质量评价至少由两人进行，如果意见不一，则提请指南编写小组相关部分的负责 人给予帮助解决或提交给第三方评议。如果有足够的证据表明某个诊

44、疗措施有效或无效，本指南会做 出“推荐”,给出“推荐强度”“证据级别”。A.3 推荐强度等级采用 GRADE 工作组2004年发表的专家共识，形成以下推荐分级：推荐使用：有充分的证据支持其疗效，应当使用(基于 I 级证据)。有选择性地推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用(基于、级证 据)。建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利(基于、级证据)。 禁止使用：有充分的证据表明无效或明显弊大于利(基于 I 级证据)。A.4 指南工具的评价AGREE 评测结果：对脓毒症中医临床实践指南的评估由4名评估人员独立进行，均是在认真学 习 AGREE 评估系统的基础上，独立地对各个条