T_CACM 1154-2019 中医内科临床诊疗指南 肝肾综合征.docx

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1、ICS 11 120C 05团标 准T/CACM 1154 2019代替 ZYYXH/T89 2008中医内科临床诊疗指南肝肾综合征Glinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCMHepatorenal syndrome2019 - 01 - 30 发布 2020 - 01 - 01 实施中 华 中 医 药 学 会 发 布T/CACM 1 154 2019前 言本指南按照 GB/T 1 . 1 2009 给出的规则起草 。本指南代替了 ZYYXHT89 2008 中医内科常见病诊疗指南 肝肾综

2、合征 ， 与 ZYYXH/T89 2008 相比主要技术变化如下： 修改了西医诊断标准 (见3 . 1 和2008 版的 1 . 1 、 1 . 2、 1 3) ； 增加了西医鉴别诊断 (见3 . 3 . 1) ； 增加了中医鉴别诊断内容 (见3 . 3 . 2) ； 增加了中医诊断内容 (见3 . 2) ； 修改了中医辨证分型内容 (见4. 2. 3 和2008 版2. 3) ； 增加了中医辨证分型 (见4. 2. 5) ； 修改了中医辨证分型内容 (见4. 2. 6 和2008 版2. 5) 增加了中医辨证分型 (见4. 2. 7) ； 增加了辨证论治中方剂循证医学证据等级 (见4. 1)

3、 ； 删除了辨证论治中中药剂量的标注 (见2008 版2. 1 2. 5) ； 增加了中医对症治疗 (见4. 3) ； 修改了针灸疗法 (见4. 4. 2) ； 删除了其他疗法中的食疗 (见2008 版3 . 1) ； 删除了其他疗法中的穴位注射和耳针 (见2008 版3 . 3) 。本指南由中华中医药学会提出并归 口本指南主要起草单位 ：首都医科大学附属北京中医医院 、首都医科大学附属北京佑安医院 、首都医科大学附属北京地坛医院 、解放军总医院第五医学中心 (原中国人民解放军302 医院) 、 中国中医科学院西苑医院 、天津中医药大学第二附属医院 、北京中医药大学东直门医院 、中国中医科学院

4、广安门医院 、河南中医药大学第一 附属医院。本指南主要起草人 ：刘汶 、叶永安 、李筠 、于红卫 、郭朋 、徐光福 、李秀惠 、李军祥 、姚树坤 、黄象安 、刘绍能 、王睿林 、王宪波 、汪晓军 、车念聪 、李慧臻 、许文君 、高方媛 、刘燕玲 、徐春军、刘敏 、齐京 、戚团结 、袁梦等。本指南于2008 年7 月首次发布 ，2019 年 1 月第一次修订。3T/CACM 1154 2019引 言本指南为国家中医药管理局立项的 2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目 之一 ，项目负责部门为中华中医药学会 ，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和消化科专家指导组的指导 、

5、监督下实施 。修订过程与任何单位 、个人无利益关系 。本指南主要目的是推荐有循证医学证据的肝肾综合征中医诊断与治疗 ，规范中医临床诊疗过程。此次修订旨在梳理肝肾综合征的诊断及治疗 ，明确肝肾综合征的中医诊断、鉴别诊断及治疗规范。肝肾综合征 (HRS) 为终末期肝病患者在缺乏明确引起肾衰竭病因的情况下出现的肾衰竭1 为严重肝病时出现以肾功能损害 、动脉循环和内源性血管活性物质系统显著异常为特征的综合征 。常继发于各种类型的肝硬化失代偿期 、肝衰竭 、重型病毒性肝炎 、原发或继发性肝癌等严重肝病 。临床表现为自发性少尿或无尿 、血肌酐和尿素氮升高 、 电解质紊乱 ，但肾脏病理无明显器质性病变 。

6、目前尚无准确的肝硬化患者发生 HRS 的数据 ， 国外报道研究发现终末期肝病患者发生此并发症的病死率超过90% ， 约50%肝硬化患者 10 年后将发展为肝硬化腹水2 ， 肝硬化腹水患者 1 年发展为 HRS 的发生率为 18% ，5 年发病率为39% 3 。在肝功能衰竭患者中 HRS 的发病率高达60% 80% 4 。目前 ， 国际上尚无中医药治疗肝肾综合征的循证医学临床实践指南 ，本指南是在 2008 年国家中医药管理局组织制定的 ZYYXH/T89 2008 中医内科常见病诊疗指南 肝肾综合征的基础上进行修订 。肝肾综合征修订编写小组在循证医学基础的原则下 ，经过文献检索 、文献评价 、

7、证据分级 、专家论证 、同行评估等步骤 ，完成了本指南的编写工作 ，在原指南的基础上增加循证医学证据及证据级别 、推荐等级等内容 ，使指南更具有科学性 。4T/CACM 1 154 2019中医内科临床诊疗指南 肝肾综合征1 范围本指南提出了肝肾综合征的诊断 、辨证和治疗的建议。本指南适用于 18 周岁以上人群肝肾综合征的诊断和治疗。本指南适于感染科 、消化科 、 中医科等相关科室临床医师使用 。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2 . 1肝肾综合征 Hepatorenal syndrome是终末期肝病常见的并发症 ，是在严重肝病基础上发生的功能性急性肾衰竭 ， 当慢性肝病患者出现进展

8、性肝功能衰竭和门静脉高压时 ， 出现以肾功能不全 、 内源性血管性物质异常和动脉循环血流动力学改变为特征的一组临床综合征 。根据临床表现以及中医对肝肾综合征病因病机的认识 ，属于中医学中 鼓胀 关格 范畴。3 临床诊断3 . 西医诊断3. 1 . 1 西医诊断标准参考 2012 年美国肝病学会 (AASLD) 成人肝硬化腹水处理指南 中关于肝肾综合征的诊断标准2 。3 . 1 . 1 . 1 主要标准慢性或急性肝病进行性肝功能衰竭和门静脉高压； 肾小球滤过率减低 ，血清肌酐水平 132 . 6mol/L 或 24h 肌酐清除率 40mL/min ； 无休克 、 进行性细菌感染和当前或最近使用肾

9、毒性药物的依据 。无胃肠道丢失 (反复呕吐或剧烈腹泻) 或肾性体液丢失 (外周水肿的腹水患者体重下降 500g/d ，持续数日 ，外周水肿的患者体重减轻 100g/d) ；在停用利尿剂和以 1 . 5L 等渗盐水扩容后肾功能无持续改善 (血清肌酐下降至 132. 6mol/L 以下 ， 或肌酐清除率升至40mL/min 以上) ； 尿蛋白 500mgdL 和无尿路阻塞或肾实质病变的超声检查依据 。3 . 1 . 1 . 2 附加标准尿量 500mL/d； 尿钠 10mEq/L； 尿渗透压 血浆渗透压； 尿红细胞数目高倍视野 50 ； 血清钠浓度 130mEq/L 。3 . 1 . 1 . 3

10、临床分型根据起病缓急与临床特点 ，将肝肾综合征分为两型 。 型 (急进型) ： 型肝肾综合征为一种快速 、进展性的肾功能损害 ， 与基线值相比 ，2 周内血肌增加超过 1 倍或血肌酐水平超过221 molL (2. 5mgdL) 。型 (渐进型) ：肝 、肾功能损害相对较轻或平稳 ，病情进展较慢 ，可持续数周至数月 1 。肝肾综合征为排他性诊断 ，仅有少数肝硬化氮质血症的患者为肝肾综合征 。3 . 1 . 1 . 4 理化检查3 . 1 . 1 . 4 . 实验室检查 尿液检查 ： 可正常或含少量蛋白和红细胞； 尿钠 10mmolL， 尿比重 1 . 020 ， 尿血肌酐之比为 (20 30)

11、 1 ， 尿血渗透压之比 1 。 血液生化检查 ：血清钠进行性降低 ，属稀释性低血钠 ；低血钾或高血钾 ；血尿素氮和肌酐早5T/CACM 1154 2019期正常 ，晚期升高； 肾小球滤过率和肌酐清除率均降低。3 . 1 . 1 . 4 . 2 影像学检查 肾脏同位素发射计算机辅助断层显像 (ECT) 可显示肾血流量减少 ， 肾小球滤过率下降。 肾血管造影 ：显示叶间动脉 、 弓形动脉呈节珠状扭曲 。 肾脏病理学检查： 肾脏组织基本正常 ，无特殊性病理变化 ， 晚期个别病例可能出现缺血性坏死的病理损害。此外 ，还应根据肝脏原发病的不同 ，进行相应检查。3. 2 中医诊断3. 2 . 病名诊断3

12、 . 2 . 1 . 1 鼓胀 症状 ：腹部膨隆 ，皮肤绷紧 ， 叩之如鼓 ，有移动性浊音 。可伴有腹部积块 ，或齿鼻血 ，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕 ，或四肢瘦削 、神疲乏力 、纳少便溏 ，或高热烦躁 、神昏语 、皮肤出现瘀斑等症状 。若嗳气 、矢气则舒 ，腹部按之空空然 ，鼓之如鼓 ，多为气鼓； 若腹部胀满膨大 ，或状如蛙腹 ，按之如囊裹水 ， 多为水鼓 。若腹部坚满 ， 青筋显露 ，腹中积块痛如针刺 ， 面、颈 、胸部出现红缕赤痕 ， 多为血鼓。 病史 ：病人有胁下积 、黄疸 、胁痛 、情志内伤等病史 ，酗酒及到过血吸虫疫区等 ，对临床诊断有一定帮助 。 理化检查 ：超声检查可

13、发现少量腹水 ，判断腹水量对鼓胀诊断有重要作用 。其他如 X 线钡餐 、 胃镜检查 、CT 、血常规与肝功能检查等对病情判断有重要作用 。3 . 2 . 1 . 2 关格参考普通高等教育 十二五 国家级规划教材 中医内科学 第九版。 症状 ：具有小便不通和呕吐并见的临床特征 。 病史 ：有水肿 、淋证 、闭等肾病病史。 理化检查 ：结合肾功能 、B 超 、CT等检查 ，有助于明确诊断。符合以上两点诊断为鼓胀并关格病。注 1 ：参照中华中医药学会发布 ZYYXH/T33 2008 中医内科常见病诊疗指南 鼓胀。3. 2 . 2 证候诊断3 . 2 . 2 . 1 肝郁气滞 ， 水湿内阻证5胸胁胀

14、满 ，纳呆腹胀 ，下肢或周身水肿 ，小便短少或无 ，恶心呕吐 ， 头痛烦躁 ，舌暗淡 ，苔白腻 ，脉弦实有力 。3 . 2 . 2 . 2 脾肾阳虚 ， 水湿泛滥证6腹胀如鼓 ，或伴肢体水肿 ，或伴身目发黄 ，面色晦滞 ，畏寒肢冷 ，脘闷纳呆 ，恶心呕吐 ，便溏，小便短少或无 ，苔白而润 ，脉沉细或濡细 。3 . 2 . 2 . 3 肝肾阴虚6 ， 水热互结证腹大胀满 ，甚则青筋暴露 ，五心烦热 ，两颧潮红 ，渴而不欲饮 ，小便短少赤涩 ，耳鸣 ， 四肢瘦削 ，身目发黄 ，大便干结难出 ，舌紫绛 ，苔薄 ，灰黄 ，脉弦细数。3 . 2 . 2 . 4 浊毒壅滞 ， 胃气上逆证腹大胀满 ，恶心呕

15、吐 ，纳呆 ，大便秘结或薄 ，小便短少或无 ，舌红 ，苔黄腻或白厚腻 ，脉沉滑或细滑。3 . 2 . 2 . 5 肝胆湿热 ， 热毒瘀结5腹大坚满 ，身目俱黄 ，皮肤瘙痒 ，烦热躁动不安 ， 小便短少或无 ， 大便干或黏腻不爽 ，舌暗紫，苔黄厚腻 ，脉弦紧。6T/CACM 1 154 20193 . 2 . 2 . 6 邪毒内陷 ， 血热风动证腹大坚满 ，高热烦躁 ，或神昏语，循衣摸床 ，唇舌 、手指震颤 ， 四肢抽搐痉挛 ，齿鼻血 ，皮肤瘀斑 ，小便少或无 ，舌质红 ，苔薄 ，脉弦细而数。3 . 2 . 2 . 7 湿毒内蕴 ， 气滞血瘀证脘腹胀急 ，青筋暴露 ，胁下结痛如针刺 ，面色晦暗黑

16、 ，或见赤丝血缕 ，恶心呕吐 ，胸脘痞闷 ，不欲饮食 ，甚则不能进食 ，或 口有异味 ， 小便少或无 ，大便色黑 ，舌质紫黯或有瘀斑 ，舌苔白腻 ，脉细涩。注2 ：本辨证分型与治疗是通过前期文献整理与专家讨论意见结果制定。3. 3 鉴别诊断3. 3. 1 西医鉴别诊断3 . 3. 1 . 1 鉴别依据严重肝病继发的肾衰竭并不全为肝肾综合征 ， 因为肝肾综合征是一个排除性诊断 ，应排除肝硬化合并肾功能衰竭的其他病因 ，包括低血容量 、休克 、器质性肾脏疾病和肾损害药物的使用 。肝肾综合征为肝肾损害并存的疾病 ，应与下列两类疾病相鉴别 。3 . 3 . 1 . 1 . 心力衰竭心力衰竭时由于肾血容

17、量灌注不足 ，可表现为少尿 、尿浓缩 、 比重较高 ，但尿素氮增高 一般较轻 ，强心药或扩容治疗有明显疗效 。肝肾综合征者多有肝病的临床表现和特点 ，对扩容治疗效果不显著 。其他由同 一病因引起的肝肾两脏器损害的疾病也应加以鉴别 。3. 3. 1 . 1 . 2 慢性肝病并急性肾小管坏死急性肾小管坏死时 ， 尿比重低 ， 固定于 1010 1 . 015 。 尿钠浓度高 ， 一般为 40 60mmolL ， 尿溶菌酶试验阳性 ，尿常规检查有明显的蛋白及管型等 。肝肾综合征者 ，少尿伴有尿比重高 ， 而尿钠反降低 ，有助于二者的鉴别 。其他由肝病后继发的肾损害也应加以鉴别。3 . 3. 2 中医

18、鉴别诊断3 . 3. 2 . 1 水肿水肿浮肿多从眼睑开始 ，继则延及头面及肢体 ，或下肢先肿 ，后及全身 ，可见面色白 ，腰酸倦怠 ，水肿较甚者也可见腹水 。而鼓胀以腹部肿大为主 ， 四肢水肿不明显 ，晚期可伴肢体浮肿 ，兼见面部青晦 ，面颈部有血痣赤缕 ，胁下积坚硬 ，腹部青筋显露。3 . 3. 2 . 2 闭闭主要是指以排尿困难 ，尿量减少 ，甚则小便闭塞不通 ，点滴全无为主症的 一类病证 。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证 ，二者皆有小便不通 闭 一般无呕吐症状 ，而关格必有呕吐 。不过闭可发展为关格 ，而关格并非都由闭发展而来 ，亦可由水肿 、淋证发展而成。4 临床治疗与推荐意见4

19、 . 诊断原则本病为本虚标实 ，病位主要为肝 、脾 、肾 ，涉及肺 、膀胱 、三焦多脏腑 ，气 、血 、水 、痰 、瘀、浊毒积于体内 ，辨证时要注意其在气在血 、属虚属实 ， 以及痰 、湿 、瘀及毒邪轻重 。治疗应调肝 、健脾 、益肾 、宣肺 、通利三焦 ；祛痰除湿 、化瘀解毒； 或扶正为主 ，或祛邪为先； 或标本兼治 ， 以扶正祛邪为治疗原则 。4. 2 分型论治4. 2 . 1 肝郁气滞 ， 水湿内阻证治法 ：疏肝解郁 ，健脾利湿。推荐方药 ：柴胡疏肝散 (医学统旨) 合胃苓汤 (奇效良方) 加减6 (证据级别： V ；推荐级别 ： 弱推荐) 。7T/CACM 1154 2019常用药 ：

20、柴胡 、 白芍 、川芎 、香附 、枳实 、苍术 、 白术 、厚朴 、陈皮 、茯苓 、猪苓 、泽泻 、砂仁(后下) 、车前子 (包煎) 等。4. 2 . 2 脾肾阳虚 ， 水湿泛滥证治法 ：健脾温肾 ，化气行水 。推荐方药 ： 真武汤加减 ( 伤寒论) 7 (证据级别 ： b ；推荐级别 ： 弱推荐) 。常用药 ：制附片 、生姜 、 白术 、赤芍 、丹参 、茯苓皮 、泽泻 、薏苡仁 、大黄 、 白茅根 、三七粉。4 . 2 . 3 肝肾阴虚 ， 水热互结证治法 ：滋养肝肾 ，清热祛湿。推荐方药 1 ： 一贯煎 ( 续名医类案) 合茵陈蒿汤 ( 伤寒论) 6 (证据级别： ； 推荐级别：弱推荐)

21、。常用药 ：北沙参 、麦冬 、生地黄 、枸杞子 、泽泻 、猪苓 、茯苓 、茵陈 (后下) 、大黄 、栀子 、滑石 、熟地黄 、山药 、山茱萸 、川牛膝 、龟甲 、菟丝子。推荐方药2： 左归丸加减 ( 景岳全书) 8 (证据级别 ： b ； 推荐级别 ： 弱推荐) 。常用药 ：熟地黄 、山茱萸 、山药 、首乌藤 、龟甲 (先煎) 、 肉蓉 、实子 、泽兰 、陈皮 、生麦芽 、砂仁 (后下) 。4 . 2 . 4 浊毒壅滞 ， 胃气上逆证治法 ：解毒降浊 ， 和胃降逆。推荐方药 ：黄连温胆汤 ( 六因条辨) 合大黄黄连泻心汤 ( 伤寒论) 加减 (证据级别： V ；推荐级别 ：弱推荐) 。常用药

22、：姜半夏 、陈皮 、竹茹 、枳实 、大黄 (后下) 、黄连 、黄 、 生姜 、人参 (单煎) 、茯苓、甘草 。4 . 2 . 5 肝胆湿热 ， 热毒瘀结治法 ：清肝利胆 ，凉血活血。推荐方药 ：龙胆泻肝汤 ( 医学统旨) 加减 (证据级别 ： V ；推荐级别 ：弱推荐) 。常用药 ：龙胆 、柴胡 、黄芩 、 白芍 、山栀子 、车前草 、通草 、车前子 、生地黄 、泽泻 、当归 、莪术 、赤芍 、桃仁 、川芎 、甘草 。4 . 2 . 6 邪毒内陷 ， 血热风动证治法 ：凉血清热 ，息风止痉。推荐方药 ：犀角地黄汤 ( 外台秘要) 合羚羊钩藤汤 ( 重订通俗伤寒论) 加减 (证据级别：V ；推荐

23、级别 ： 弱推荐) 。常用药 ：水牛角 (先煎) 、羚羊角粉 ( 冲服) 、生地黄 、牡丹皮 、钩藤 (后下) 、菊花 、赤芍、白芍 、竹茹 、地龙 、茯神 、甘草 。4. 2 . 7 湿毒内蕴 ， 气滞血瘀证治法 ：行气活血 ，化湿解毒 。推荐方药 ：槲芪散合黄连解毒汤 ( 外台秘要) 、调营饮 (证治准绳) 加减 (证据级别： V ；推荐级别： 弱推荐) 。常用药 ：槲寄生 、生黄芪 、赤芍 、桃仁 、丹参 、 当归 、川芎 、大腹皮 、厚朴 、茯苓 、三棱 、莪术 、水红花子 、鳖甲 、黄连 、黄芩 、栀子 。注3 ：本辨证分型与治疗是通过前期文献整理与专家讨论意见结果制定。4 . 3

24、对症治疗 腹胀明显者 ，可选用大腹皮 、枳实 、厚朴 、木香 、莱子 、焦槟榔。 神疲 、乏力明显者 ，可选用党参 、黄芪 、 白术 、黄精 、山药。8T/CACM 1 154 2019 呕吐明显者 ，可选用枇杷叶 、旋覆花 、柿蒂 、代赭石 、陈皮 、法半夏 、生姜 、藿香 、竹茹 、苏叶 、淡竹叶 。 水肿明显者 ，可选用车前子 、瞿麦 、篇蓄 、滑石 、通草 、猪苓 、冬瓜皮 、大腹皮 、茯苓皮 。 便明显者 ，可选用炒山药 、炒薏苡仁 、砂仁 、炒白术 、炒苍术。 齿鼻血者 ，可选用仙鹤草 、 白茅根 、藕节 、 白及 、小蓟 、大蓟 、荆芥炭 、茜草炭、槐花炭。 黄疸较重者 ，可选用

25、赤芍 (重用) 、牡丹皮 、丹参 、生地黄 、葛根 、茵陈 、虎杖 、垂盆草 、鸡骨草 、金钱草 、大黄 、栀子。 神昏 、抽搐者 ，可合用紫雪丹或安宫牛黄丸。4 . 4 其他疗法4 . 4 . 1 灌肠肝肾综合征常有浊毒内蕴 ，故可用灌肠法以降腑通浊 。推荐方1 适用于水湿停滞 ，瘀血内结 ，症见腹大胀满 ，按之如囊裹水 ，下肢或周身水肿 ，小便短少或无 ，舌暗淡有瘀斑 ，苔白腻 ，脉弦实或濡细者。常用药 ： 生大黄 (后下) 30g 丹参30g 红花20g ， 川芎20g ， 白术30g ， 当归 30g ， 茯苓30g。加减治疗 ： 血瘀重 ，加桃仁 、泽兰 、 马鞭草 ； 热势重 加黄

26、柏 、 栀子 、金钱草9 (证据级别：b ； 推荐级别 ： 弱推荐) 。推荐方2 ：适用于气滞水停 ，湿热阻滞 ，症见胸腹胀满 ， 恶心呕吐 ，烦热躁动 ，小便短少或无，大便干 ，舌暗红 ，苔黄腻 ，脉弦滑者。常用药 ： 大黄30g ， 厚朴20g ， 枳实 10g 丹参30g ， 蒲公英30g 推荐方3 ：适用于浊毒壅滞 ，症见腹大胀满 ，恶心呕吐 ，可闻及明显异味 ，小便短少或无 ，大便秘结或薄 ，舌暗淡 ，苔黄腻或白厚腻 ，脉沉滑或细滑。常用药 ： 生大黄30g ， 元明粉 (冲) 20g ， 煅龙骨30g ， 煅牡蛎30g 使用方法： 以上药物常规煎煮 2 次 ， 混合后过滤 ， 约

27、100mL ， 冷却至 37 39 ， 嘱患者右侧卧位 ， 臀部抬高 ， 以甘露醇 1200mL 灌肠 ， 清洁肠道 ， 随后将肛管插入肛门 20cm 左右 ， 以药液保留灌肠 1 2 小时后自然排出 ，轻者每日 1 次 ，重者每日可2 3 次 ，便后灌肠 。疗程为 1 周 。将上药水煎至 100mL 先予结肠途径治疗 ， 以温生理盐水5000mL 结肠灌洗 (或者清洁灌肠) 后 ， 给予以上中药煎剂高位保留灌肠 ，其中结肠灌洗 ，每周 3 次 ， 中药保留灌肠 ，每 日 1 次 ，疗程为 1 周 。禁忌证 ：患有严重痔疮； 女性患者在经期； 有肛门狭窄者； 人工肛门者； 合并有心脏病者。4

28、. 4. 2 针灸 呕吐者 ，体针取穴中脘 、内关、 足三里 、太冲。 便秘者 ，体针取穴脾俞 、大肠俞 、三阴交 、足三里 、天枢 ，可加灸。 小便不利者 ，体针取穴 ，实证取合谷 、太冲 、中极 、归来 ，针用泻法； 虚证取关元 、命门 、肾俞 、膀胱俞 ，针用补法 ，亦可用灸法 ，取穴神阙 、关元 、中极。5 预防与调护宜进清淡 、富有营养且易于消化食物 ，卧床休息 加强护理 ，特别是做好口腔护理及皮肤护理，预防褥疮及口腔真菌感染 。避免大量利尿 、大量腹腔穿刺放液 ，消化道出血 、严重感染以及电解质紊乱者 ，注意保护肾功能 ，避免使用肾毒性药物 。调节情志 ，注意冷暖适宜 ， 防止正虚

29、邪侵。9T/CACM 1154 2019附录 A( 资料性附录)指南质量方法学策略A. 1 临床证据的检索策略检索相关电子数据库2015 年 1 月 以前关于中医治疗肝肾综合征的文献 ， 包括 Index Medicus ， IM(pubmed平台) 、 ExcerptaMedica ， EM (Embase 平台) 、 cochrane 临床对照试验中心注册库 (cochraneLibrary) 、 中国期刊全文数据库 (CNK) 、 中国医学文献数据库 (CMB) 、万方数据库 、 中文科技期刊数据库 (VIP) ，最终筛选出参考文献共22 篇 。英文文献检索词 ： Hepatorenal

30、 syndrome 、 chinese traditional treatment； 中文以 肝肾综合征 为主题词 ， 以 中医 中医治疗 中药 中成药 草药 辨证论治 中西医结合治疗 中西医 为任意字段 ，根据不同资料库特征分别进行主题词联合任意字段进行综合检索 。纳入文献的是关于中医 、 中西医结合治疗肝肾综合征方面的随机对照试验 (RCTs) 、半随机对照试验、 队列研究 、病例对照研究 、病例个案报道 、学术经验总结 、系统综述 。治疗组采用中医或中西医结合治疗，对照组为经研究证实有效的西药。A. 2 质量评价和证据强度A. 2 . 文献质量评价本指南所涉及随机对照试验文献均采用 co

31、chrane RCT质量评价标准及Jadad 评价量表评价 ， 非随机对照试验方法学评价采用 MINORS 条目 。最终筛选出 22 篇文献 ，所有文献均为低质量文献。A. 2 . 2 证据强度分级方法参照刘建平教授提出的 临床研究证据分级标准 的建议：I a 由随机对照试验 、队列研究 、病例对照研究 、病例系列4 种研究中至少 2 种不同类型的研究构成的证据体 ，且不同研究结果的效应一致。I b 具有足够把握的单个随机对照试验。 a 半随机对照试验或队列研究。b 病例对照研究 。 a 历史性对照的病例系列 。b 自身前后对照的病例系列 。长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法。V未

32、经系统研究验证的专家观点和临床经验 ， 以及没有长期在临床上广泛应用病例b 报告和史料记载的疗法。最终获得文献 ： a 8 篇 ， b 1 篇 ， a O 篇 ， b 5 篇 ， 0 篇 ， V 8 篇。A. 3 推荐等级本指南推荐分级标准按照 GRADE 系统 ，该标准中推荐意见分为 强 弱 两级 。当明确显示干预措施利优于弊或弊优于利时 ，指南小组可将其列为强推荐 ；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时 ，则视为弱推荐。A. 4 指南工具的评价AGREE 评测结果 ：包括临床领域及方法学方面的专家共计10 位评估员 ， 运用 AGREE 对本指南进行评价 。AGREE所有条目按

33、 7 分等级量表进行评分 。其中 1 分表示很不同意 ，7 分表示很同T/CACM 1 154 2019意 ，2 6 分表示介于 1 7 分之间的不同同意程度 。10 位专家对指南总体评价平均分为 6 分 ，并愿意推荐该指南。T/CACM 1154 2019附录 B( 资料性附录)cochrane RCT 质量评价标准充分不充分未采用随机方法是否正确是否隐蔽分组盲法的使用情况失访或退出描述情况 ，有无采用意向性 ( TT) 分析注 ：以上质量标准中 ，如所有标准均为 充分 ，则发生各种偏倚的可能性很小； 如其中 一条为不清楚 ，则有发生相应偏倚的中等度可能性； 如其中 一条为 不充分 或 未采

34、用 ，则有发生相应偏倚的高度可能性。这是一个定性的标准12T/CACM 1 154 2019附录 C( 资料性附录)改良的 Jadad 评分量表项 目 (item)评分 ( score)依据 ( reasons)随机序列的产生 ( random suence production)恰当 ( adequate)2计算机产生的随机数字或类似方法不清楚 ( unclear)随机试验但未描述随机分配的方法不恰当 (inadequate)采用交替分配的方法如单双号分配隐藏 ( al10cation concealment)恰当 ( adequate)2中心或药房控制分配方案 ，或用序列编号 一 致的容器

35、 、现场计算机控制 、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法不清楚 ( unclear)只表明使用随机数字表或其他随机分配方案不恰当 (inadequate )交替分配 、病例号 、星期 日 数 、开放式随机号码表 、系列编码信封及任何不能防止分组的可预测性的措施盲法 (blind method)恰当 ( adequate)2采用了完全一致的安慰剂片或类似方法不清楚 ( unclear)试验陈述为盲法 ，但未描述方法不恰当 (inadeqvate)未采用双盲或盲的方法不恰当 ，如片剂和注射剂比较撤出或退出 ( withdrawal)描述了 (description)描述

36、了撤出或退出的数目和理由未描述 ( undescribed)未描述撤出或退出的数目或理由注 ： 改良后 Jadad量表 (1 3 分视为低质量 ，4 7 分视为高质量)13T/CACM 1154 2019附录 D( 资料性附录)MINORS 评价条目 (适用于非随机对照试验)序号条 目提 示明确地给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者 (满足纳入标准) 都在研究期间被纳入了 (无排除或给出了排除的理由)3预期数据的收集收集了根据研究开始前制订的研究方案中设定的数据4终点指标能恰当地反映研究目的明确解释用来评价与所定义的问题一致的结局指

37、标的标准 。同时 ，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估5终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法 ，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法 。否则 ，应给出未行盲法评价的理由随访时间是否充足随访时间应足够长 ，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7失访率低于5%应对所有的患者进行随访 。否则 ，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例8是否估算了样本量根据预期结局事件的发生率 ，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其95%可信区间 ；且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较9 12 条适用于评价有对照组的研究的附加标准对照组

38、的选择是否恰当对于诊断性试验 ，应为诊断的 金标准 ；对于治疗干预性试验 ，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施对照组是否同步对照组与试验组应该是同期进行的 (非历史对照)组间基线是否可比不同于研究终点 ，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素12统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度 (RR) 的统计资料是否与研究类型相匹配注 ：评价指标共 12 条 ，每一条分为 0 2 分 。前8 条针对无对照组的研究 ，最高分为 16 分； 后4 条与前8 条一 起针对有对照组的研究 最高分共24 分 。0 分表示未报道； 1 分表示报道了但信息不充

39、分； 2 分表示报道了且提供了充分的信息14T/CACM 1 154 2019参 考 文 献 1 European Association for the study of the Liver ， Gins P ， Angeli P ， et al EASL Clinical practiceguidelines on the management of ascites ， spontaneous bacterial peritonitis ， and hepatorenal syndrome incirrhosis J J Hepatol ， 2010 ， 53 (3) ： 397 - 41

40、7 .2 Francesco S ， Alexander G ， pere G ， et al. Diagnosis ， prevention and treatment of hepetorenal syn-drome in cirrhosis J . Gut ， 2007 56 ： 1310 - 1318 .3 Hampel H , Bynum GD Zamora E et al Risk factors for the development of renal. dysfunction in hos-pitalized patients with cirrhosis J . AJG 2001 ， 96 (7) ： 2206 - 2210 .4 兰海涛 ， 汤绍辉 . HRS 的内科治疗进展 J . 中国误诊学杂志 ， 2008 , 8 (19 ：4549 - 4550.5 曾胜 ，林斌 . 肝肾综合征的中医辨治探讨 J . 中国中医急症 ，2009 ， 18 (6) ：927 - 928 .6 房铁生 . 肝肾综合症的中医治疗 N . 民族医药报 ，2000 - 9 - 29 (3) 7 宋日新 ，姜国红 ，等 . 中西医结合治疗肝肾