T∕CACM 1322-2019 骨关节炎病证结合诊疗指南.docx

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1、ICS 11 . 020C 05团 体 标 准TCACM 1322 2019骨关节炎病证结合诊疗指南Guidelinesfordiagnosisandtreatmentofosteoarthritisbased oncombinationofdiseaseandsyndrome2019-09-12发布2019-09-12实施中华中医药学会 发 布TCACM 1322 2019目 次前言 引言 1 范围 12 规范性引用文件 13 术语和定义 14 流行病学 15 西医诊断 26 辨证论治 27 中成药推荐 48 外治疗法 69 预防调摄 710 治疗推荐 811 指南的制定方法 9附录 A（规

2、范性附录） OA国际分类标准 12附录 B（资料性附录） OA的病情评价及疗效评价 14附录 C（资料性附录） 常用方剂组成 19参考文献 20TCACM 1322 2019前 言本标准按照 GB/T1 . 1 2009给出的规则起草。本标准由中华中医药学会风湿病分会提出。本标准由中华中医药学会归口。本标准负责起草单位：中华中医药学会风湿病分会。本标准起草单位：中国中医科学院广安门医院、安徽中医药大学第一 附属医院、北京协和医院、上海 市中医医院、广东省中医院、天津中医药大学第一 附属医院、上海光华中西医结合医院、南京中医药大学 第一 临床医学院、辽宁中医药大学附属医院、陆军军医大学西南医院、

3、云南省中医医院、山东中医药大学 附属医院、浙江中医药大学、山西省中医院、深训市中医院、厦门市中医院、福建中医药大学附属第二人 民医院、中国中医科学院望京医院、北京中医药大学东方医院、中日友好医院、甘肃省中医院、中国人民 解放军联勤保障部队第九八 医院、河南省中医院、河南风湿病医院、黑龙江中医药大学第一 附属医院、 首都医科大学附属北京中医医院、首都医科大学附属北京儿童医院、南通良春中医医院、四川省骨科医 院、西安市第五医院、长春恒康中医医院、洪湖市中医医院、江西中医药大学附属医院、宁夏秦杨中医医 院、湖南中医药大学第一 附属医院、贵州中医药大学第二附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、北京 中

4、医药大学循证医学中心。本标准指导委员会：路志正、娄多峰、王承德、孙树椿、沈玉安、陈湘君、张烟厚、张鸣鹤、周乃玉、 胡葫奇、房定亚、冯兴华、范永升、阎小萍、张国恩、刘建平、陈薇。本标准主要起草人：姜泉、刘健、刘维、董振华、娄玉铃、汪悦、高明利、王伟刚、殷海波、陈进春、彭江云、 苏晓、朱婉华、方勇飞、黄清春、郑福增、刘英、张剑勇、张华东、何东仪、王海东、王北、王义军、温成平、 唐晓颇、朱跃兰、李泽光、李振彬、陶庆文、王海隆。本标准起草负责人：姜泉。参与本标准专家（按姓氏笔划排序）：于静、么远、马武开、王北、王义军、王伟钢、王海东、王海隆、 王幸智、方勇飞、付新利、朱婉华、朱跃兰、刘英、刘健、刘维、

5、刘品莉、齐岩、张华东、张剑勇、张俊莉、张海波、 李泽光、李振彬、李琴、汪悦、何东仪、纪伟、苏晓、陈进春、吴宽裕、杨仓良、杨卫彬、范永升、郑福增、庞学丰、 赵钟文、郭刚、黄清春、周祖山、姜泉、娄玉铃、殷海波、高明利、唐晓颇、陶庆文、董振华、梁翼、彭江云、 温成平、喻建平、照日格图。本标准执笔：姜泉、罗成贵、王海隆、巩勋。TCACM 1322 2019引 言本标准是在符合中医药理论、辨证论治原则基础上，通过 3O年中医治疗骨关节炎文献的检索、梳 理，结合现代研究成果，并经过中华中医药风湿病分会专家的广泛论证而形成。 本标准在于规范骨关节 炎的中医临床诊断、治疗，为临床医师提供中医标准化处理策略与方

6、法，全面提高中医风湿病临床疗效 和科研水平，促进与国际学术发展接轨。本标准参照国际最新的临床实践指南制定方法，并在相关法律法规和技术文件指导的框架下，结合 中医药自身特色及临床实践情况，开展了骨关节炎病证结合诊疗指南的循证医学研究。 基于循证医学 证据，充分结合专家经验，在广泛共识的基础上形成了中医药治疗骨关节炎的推荐意见，以保证本指南 的科学性、实用性、有效性和临床可操作性。 由于受地域、民族、种族、环境、生活习惯的影响，在具体实 施过程中，应充分结合临床实际情况而定。TCACM 1322 2019骨关节炎病证结合诊疗指南1 范围本标准规定了骨关节炎的流行病学、诊断要点、辨证论治、中成药选择

7、、外治疗法、预防调摄、治疗推 荐等。本标准适用于骨关节炎病证结合诊断和治疗。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T16751 . 1 1997 中医临床诊疗术语 疾病部分GB/T16751 . 2 1997 中医临床诊疗术语 证候部分中医药标准制定管理办法（试行）3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1病证结合 combinationofdiseaseandsyndrome辨病与辨证相结合的研究模式，主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治模

8、式。 3.2药品不良反应 adversedrugreaction；ADR合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。4 流行病学骨关节炎1 (osteoarthritis,OA)指由多种因素引起关节软骨纤维化、获裂、溃荡、脱失而导致的以 关节疼痛为主要症状的退行性疾病。 病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有 关。 病理特点为关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊李缩、韧 带松弛或李缩、肌肉萎软无力等。 该病2 中医属于风湿痹病范畴，诊断为“骨痹”。OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群 50%以上为 OA患者3 。 累

9、及部位主要包含 膝、髓、手等关节。 我国膝关节症状性 OA患病率为8 . 1%,女性高于男性，且呈明显的地域差异，西南地 区及西北地区发病率最高，华北地区(5 . 4%)和沿海地区(5 . 5%) 相对较低4 。 区域特征方面，农村地区 膝关节症状性 OA患病率高于城市4-7 。城市人口手部关节患病率为 3%（男性）和 5 . 8%（女性）8 ,髓 关节影像学患病率为1 . 1%（男）和0 . 9%（女）9 。髓、膝关节 OA的发病率均随年龄的增加而增高，且女 性发病率高于男性。1TCACM 1322 20195 西医诊断5 . 1 诊断标准参照 1995年美国风湿病学会分类标准（见附录 A)

10、 。5 . 2 鉴别诊断OA需要与类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、银屑病关节炎(PsA)、痛风(Gout) 等疾病进 行鉴别。5 . 3 病情评估及疗效评价病情评估一般采用疼痛 VAS评分、WOMAC（西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分）、膝 骨关节炎严重性指数(ISOA)、KSS评分、Lequesne膝骨性关节炎积分等评估（参见附录 B) 。6 辨证论治6 . 1 肝肾亏虚证6 . 1 . 1 诊断主症： 关节酸痛； 腰膝酸软、痰软无力。次症： 酝晕，耳鸣； 精神疲惫； 手足心热，潮热盗汗。舌脉：舌质红，苔薄白，脉沉细无力。具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断

11、。6 . 1 . 2 治法补益肝肾，通络止痛。6 . 1 . 3 方剂（常用方剂参见附录 C）独活寄生汤10（备急千金要方）（强推荐；证据级别1) :B)左归丸、右归丸（景岳全书）（强推荐；专家共识）6 . 1 . 4 中药推荐熟地、肉艾蓉、桑寄生、骨碎补、杜仲、淫羊霍、仙茅、鹿角霜、鹿衔草、山萌肉、龟板胶、怀牛膝、构纪 子、女贞子、巴戰天、续断、独活、白芍、石斜。6 . 2 寒湿痹阻证6 . 2 . 1 诊断主症： 关节冷痛或伴肿胀； 痛处固定，遇寒加重。次症： 肢冷，重着； 畏寒喜暖； 便塘或小便清。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦紧或沉缓。1) 证据推荐级别及证据水平，参照 GRADE标准。2

12、TCACM 1322 2019具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。6 . 2 . 2 治法散寒除湿，温经通络。6 . 2 . 3 方剂乌头汤（金匿要略）（强推荐；专家共识）当归四逆汤（伤寒论）（强推荐；专家共识）6 . 2 . 4 中药推荐制附子、制川乌、桂枝、肉桂、麻黄、细辛、独活、淫羊霍、姜黄、炮姜、五加皮、筷苍、意设仁、苍术、炒白 术、威灵仙。6 . 3 湿热痹阻证6 . 3 . 1 诊断主症： 关节热痛或伴肿胀； 关节发热，局部皮色发红。次症： 关节重着； 小便黄，大便粘滞。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑。具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。6 . 3 . 2

13、治法清热除湿，宣痹通络。6 . 3 . 3 方剂四妙散11（成方便读）（强推荐；证据级别：B)当归括痛汤（医学启源）（强推荐；专家共识）6 . 3 . 4 中药推荐土筷苍、革確、黄柏、猪苍、海桐皮、木瓜、虎杖、赤芍、川牛膝、连翘、金银花、滑石、意设仁、秦式、忍冬 藤、络石藤。6 . 4 痰療痹阻证6 . 4 . 1 诊断主症： 关节僵硬、刺痛，或夜间痛甚； 关节肿大变形。次症： 肢体沉重，屈伸不利； 肢体麻木。舌脉：舌质紫暗或有淤斑，苔薄或薄腻，脉沉细涩或沉滑。具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。6 . 4 . 2 治法化痰法淤，獨痹通络。6 . 4 . 3 方剂小活络丹（和剂

14、局方）（强推荐；专家共识）3TCACM 1322 2019身痛逐淤汤（医林改错）（强推荐；专家共识）6 . 4 . 4 中药推荐胆南星、皂角刺、制半夏、筷苍、僵蚕、炒白芥子、我术、当归、川芍、丹参、鸡血藤、川牛膝、三七、制没 药、桃仁、红花、全蝎、土鳖虫、蜈蚣。6 . 5 气血亏虚证6 . 5 . 1 诊断主症： 关节酸痛或隐痛； 肢体关节痰软无力。次症： 倦怠懒言，心犀气短； 面色不华，爪甲色淡； 头晕，失眠。舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。6 . 5 . 2 治法益气养血，强筋壮骨。6 . 5 . 3 方剂八珍汤（太平惠民和剂局方）

15、（强推荐；专家共识）圣愈汤（医宗金鉴）（强推荐；专家共识）6 . 5 . 4 中药推荐当归、桂枝、白芍、川芍、山药、生地、熟地、鸡血藤、黄茂、党参、太子参、白术、筷苍、黄精、阿胶。7 中成药推荐7 . 1 内服中成药7 . 1 . 1 框痹片框痹片主要由生地黄、熟地黄、淫羊霍、制附片、独活、羊骨、制狗脊、伸筋草、红花、知母、白芍、续断、 骨碎补、桂枝、防风、威灵仙、皂角刺等药组成，具有补肝肾、强筋骨、法风湿、通经络的功效。 一 项随机、 平行对照、多中心研究表明：该药可以改善关节疼痛、晨僵、肿胀及关节功能12 。用法：口服，每次 4片， 每日 3次。 因本药含有乌头碱，心血管疾病患者需慎用，不

16、宜超量服用，阴虚火旺或湿热痹阻者不宜选 用。（强推荐；证据级别：B)7 . 1 . 2 仙灵骨谋胶囊仙灵骨谋胶囊由淫羊霍、丹参、知母、补骨脂、地黄组成，具有滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨的功效。 一项多中心随机空白对照试验发现：仙灵骨谋胶囊(1 . 5gpobid) 治疗膝及手骨关节炎在疼痛改善的患 者比例及 WOMAC评分功能改变较空白对照组优，是一种有效的治疗骨关节炎的药物13 。用药方法： 口服，一次 1 . 5g, 一 日 2次。（强推荐；证据级别：B)7 . 1 . 3 骨龙胶囊骨龙胶囊主要由狗骨、穿山龙组成，具有滋补肝肾、活血化淤的功效。 用药方法：一次 46粒，一 日 3次。 一项

17、多中心、随机、双盲、对照研究表明：骨龙胶囊与硫酸氨基葡萄糖胶囊相对比，在治疗第 4、8、4TCACM 1322 201912周，疼痛 VAS评分及 WOMAC评分降幅均优 于 对 照 组，且 治 疗 4周 后，改 善 30%以 上 的 比 例 (49 . 06%)高于对照组(29 . 63%)。 试验组在改善腰膝酸软、关节活动不利、关节压痛方面优于对照 组14 。（强推荐；证据级别：B)7 . 1 . 4 痹棋胶囊痹棋胶囊由制马钱子、地龙、党参、筷苍、白术、甘草、川芍、丹参、三七、牛膝组成，具有益气养血、法 风除湿、活血止痛的功效，用于气血不足证。 一项随机对照研究表明：痹棋胶囊治疗膝骨关节炎

18、，与双氯 芬酸钠比较，有效率更高15 。用药方法：口服，一次 1 .2g, 一 日 23次。 本药含有马钱子，不能超量使 用，若出现恶心、头晕、口干症状应停止用药。（强推荐；证据级别：B)7 . 1 . 5 療血痹胶囊淤血痹胶囊由制乳香、威灵仙、红花、丹参、制没药、川牛膝、川芍、当归、姜黄、香附、灸黄茂组成，具 有活血化淤、通络止痛的功效。 一项随机对照研究表明：淤血痹胶囊治疗膝骨关节炎在改善关节疼痛及 关节功能方面有效16 。用药方法：口服，一次 6粒，一 日 3次。（强推荐；证据级别：C)7 . 1 . 6 风湿骨痛胶囊风湿骨痛胶囊是由制川乌、制草乌、红花、木瓜、乌梅、麻黄、甘草组成，主要

19、用于寒湿痹阻证，具有温 经散寒、通络止痛的功效。 一项随机对照研究表明：风湿骨痛胶囊联合康复锻炼治疗早期骨关节炎在改 善疼痛、肌力及 WOMAC评分方面有效17 。用药方法：口服，一 次 24片，一 日 2次。 因本药含有乌 头碱及麻黄碱，心血管疾病患者及运动员需慎用，不宜超量服用，阴虚火旺或湿热痹阻者不宜选用。（弱 推荐；证据级别：C)7 . 2 外用中成药7 . 2 . 1 祖师麻膏药祖师麻膏药是一种传统黑膏药，主要成分为祖师麻，具有法风除湿、活血止痛的功效。 一 项多中心 随机对照研究表明：祖师麻膏药在治疗膝 OA方面与蚓跺美辛巴布膏对照比较，起效较快，对于疼痛的 改善等效；祖师麻膏药

20、24h组在改善 WOMAC评分方面：疼痛维度“平地走路”条目、躯体功能维度“上 楼梯”“较重的家务活”条目评分优于对照组；且进行前后关节超声对比发现，12h试验组与入组时比 较，在改善滑膜增生分级项有统计学差异18 。用法：每次 1贴，温热软化后贴敷于局部关节。 孕妇及开 放性损伤者禁用。（强推荐；证据级别：A)7 . 2 . 2 奇正消痛贴奇正消痛贴是藏族验方，由独一 味、姜黄等药物加工而成，具有强筋骨、散淤痛、法风湿、除痰痹的作 用。 一项多中心、平行对照研究发现：奇正消痛贴与双氯芬酸钠乳膏组比较，在改善关节疼痛及关节功 能方面优于对照组19 。用法：将小袋内稀释剂均匀涂在药垫表面，润湿后

21、直接敷于关节疼痛部位或穴 位。 每次贴敷 24h。 孕妇及开放性损伤者禁用。（强推荐；证据级别：B)7 . 2 . 3 复方南星止痛膏复方南星止痛膏主要由天南星、川乌、肉桂、丁香、樟脑等药组成，具有散寒除湿，活血化淤的功效。 临床研究发现：复方南星止痛膏较癱香追风膏在改善膝骨关节炎疼痛、起效时间及中医证候疗效方面具 有较好的疗效20 。用法：外贴关节疼痛部位，最多 3个部位，每次贴敷 24h,隔日 1次，共贴 3次。 皮肤 病患者及孕妇禁用。（强推荐；证据级别 C)5TCACM 1322 20198 外治疗法8 . 1 药物疗法8 . 1 . 1 寒痛症状：关节冷痛，痛处固定，遇寒加重，肢冷，

22、重着，畏寒喜暖。 舌质淡，苔白或腻，脉弦紧或沉缓。 主 要包括以下几种治疗形式：8 . 1 . 1 . 1 中药泡洗、熏治及离子导入一项 Meta分析共纳入了15项 RCT研究，共计1618例受试者，以具有活血化淤、通络止痛的外用 中草药治疗，具体药物如下：透骨草、伸筋草、威灵仙、海桐皮、独活、木瓜、五加皮、防风、细辛、红花、牛 膝、当归、鸡血藤、苏木、川芍、川乌、桂枝、草乌、花椒、艾叶。 在短期内( 8周）与口服非笛体止痛药物、 氨基葡萄糖和关节腔注射透明质酸钠等常规治疗相比，中药熏蒸疗法更安全有效21 。（强推荐；证据级 别：B)中药泡洗或熏蒸的疗效受温度影响较大，关于治疗温度的推荐意见：

23、44 熏洗组治疗后活动功能 评分优于其他两组(38熏洗组、41熏洗组），41熏洗组缓解疼痛最佳22 。（强推荐；证据级别：C)8 . 1 . 1 . 2 穴位贴敷疗法穴位贴敷可明显改善老年膝骨关节炎患者关节功能及生活质量23 。（强推荐；证据级别：C) 其中天 灸尤适宜治疗阳虚寒凝型骨关节炎，可降低炎症因子的含量，有效改善患者临床症状积分，促进关节功 能恢复24 。（强推荐；证据级别：C)8 . 1 . 1 . 3 蜡疗一项 Meta分析共纳入 8项研究，共 539例患者，发现蜡疗治疗骨关节炎能有效缓解疼痛25 。（强 推荐；证据级别：B)8 . 1 . 2 热痛症状：关节热痛，关节发热，局部

24、皮肤发红，关节重着。 舌红苔黄腻，脉滑数或濤数。 主要包括以下 几种治疗方式：8 . 1 . 2 . 1 中药泡洗、熏治及离子导入具体选用药物如下：芒硝、生大黄、丹皮、透骨草、海桐皮、威灵仙、细辛。（强推荐；专家共识）8 . 1 . 2 . 2 外敷剂三种不同介质（鸡蛋清、蜂蜜、冷水）配合新擴片外敷治疗膝骨关节炎，鸡蛋清新擴片组改善关节肿 痛效果优于其他两组，改善膝关节活动度和行走距离，且不良反应少26 。（强推荐；证据级别：C)8 . 2 非药物疗法（各痛症均可辨证选用）8 . 2 . 1 针灸针灸治疗可短期改善骨关节炎疼痛症状。 膝骨关节炎常用穴位：内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、 委中、

25、鹤顶。 配穴：肝肾不足，筋脉淤阻者，加取肾侖、中极、血海、承山；脾肾两虚，湿注关节者，加取肾 侖、大肠侖、足三里、三阴交；肝肾亏虚，痰淤交阻者，加取肾侖、太溪、地机、丰隆27 。（强推荐；证据级别 B)髓骨关节炎常用穴位：环跳、风市、阳陵泉、侠溪、内庭28 。 一 项 Meta分析29 共纳入 14项研究，6TCACM 1322 20191656例受试者，发现针灸与假针灸治疗相比，可以减轻 OA疼痛程度，减少 OA导致的功能障碍。（强 推荐；证据级别：A)与红外线治疗相比，艾灸治疗膝骨关节炎可获得更好的关节功能，能有效缓解患者的疼痛，改善关 节稳定性，提高疗效30 。（弱推荐；证据级别：B)8

26、 . 2 . 2 针刀针刀微创治疗能改善骨关节炎临床症状及体征，可松解粘连，解筋结，恢复关节功能，并且能较好地 缓解膝骨关节炎整体疼痛31 。（强推荐；证据级别：C)8 . 2 . 3 推拿正确的推拿方法可减轻骨关节炎症状，改善关节功能，适用于骨关节炎伴屈伸功能障碍患者。 通过 按、揉、推、拿、点、摩等推拿手法局部取穴和远部取穴，点揉、点穴、膝关节摇法、膝关节屈伸等推拿手法， 改善关节活动度并可达到止痛之效。 患者伸膝放松位，术者用揉、捏、揉捏、推压、搓等手法作大小腿 肌肉按摩 10min,可行联骨内推、提拿樞窝两旁肌朧及跟朧，膝关节摇法、膝关节屈伸等推拿手法。 经穴按摩，选取伏兔、梁丘、血海

27、、膝阳关、曲泉、鹤顶、阳陵泉、足三里、委中、绝骨、太冲等穴，中或重强 度刺激32 -36 。（强推荐；证据级别：B) 一 项随机对照研究37 发现，对于常规护理，推拿可以显著改善 WOMAC评分，而且呈量效关系，即随着总推拿时间的增加，效果增加，但在 480min时具有平台期。9 预防调摄9 . 1 健康教育管理通过宣教帮助患者正确认识骨关节炎，医患合作建立长期的监测以及评估机制，制定相应的治疗目 标。 建议患者改变不良生活和工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等38-41 。 认识合理锻炼，保持健康体重以及其他减轻受损关节负荷的方法的重要性。 肥胖是骨关节炎发展和进 展

28、的重要危险因素，减轻体重可改善关节的功能和减轻关节疼痛42 -46 。9 . 2 运动管理症状性骨关节炎的患者进行适当的锻炼能够缓解疼痛并改善关节功能，提高生活质量。 坚持规律 的有氧、增加肌力、改善关节活动度的运动方式是首选。 首先考虑非负重锻炼如游泳、骑行等47 -48 ,太 极拳49 -52 可改善骨关节炎患者疼痛、晨僵及功能障碍，八段锦及输枷可提高患者的关节屈伸力量、本体 感觉和平衡能力，增加关节活动度，有效预防交叉韧带等关节损伤。9 . 3 起居管理寒冷加重病情，骨关节炎患者应注意保暖。 症状性骨关节炎患者，建议采用适当的防护措施，包括 更换合适、稳定的鞋子和护膝等保护性器具。 必要

29、时建议其用健侧拄拐，或者选择合适的行为辅助器 械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等辅助行走，提高关节稳定性，减少跌倒的风险53 -54 。9 . 4 情绪管理保持精神愉快是预防骨关节炎的一个方面。 加强与患者积极有效的沟通，可以通过组织患者交流 会、疾病宣教会等活动，鼓励患者间的相互交流，节制不良情绪，树立战胜疾病的信心。9 . 5 饮食管理对于超重的患者及伴有其他代谢性疾病的患者，协助其建立健康合理的食谱，并可以适当结合中医 药膳理论协助进行骨关节炎的疾病调理。 对于使用非笛体类药物控制病情的患者，建议其饮食应避免 刺激、生硬的食物。7TCACM 1322 20199 . 6 随访管理建立患

30、者的健康档案，记录患者体重指数、疼痛评分、疾病活动度评分等数据，并制定每 1 3个月 的随访时间点。 通过电话、短信、邮件等方式督促患者完成医生指定的健康管理及治疗计划。 完整记录 患者每次的病情变化、用药情况等。10 治疗推荐10 . 1 推荐 1骨关节炎中医病名为骨痹。 合理预防、早期诊断、规范治疗、自我管理是控制病情的关键。10 . 2 推荐 2应与患者充分沟通，提高对疾病的认识，解除心理负担，告诫患者良好的自我管理是控制疾病的前 提和条件，包括起居、情绪及饮食管理等。10 . 3 推荐 3治疗应以缓解疼痛、改善关节功能、提高生活质量为目标。10 . 4 推荐 4应根据患者不同体质、不同

31、证候、病情轻重、病变部位，制定合理治疗方案和康复训练方案。10 . 5 推荐 5治疗以补益肝肾、强筋壮骨为基本治法；根据证候不同兼顾法风、散寒、清热、法湿、化痰、活血、通 络等。10 . 6 推荐 6治疗方案中的方药是依据有效古方、具有循证医学研究证据的方药及专家共识，在此基础上可根据症 状体征进行加减，中医用药具有地域特点，在药物剂量上没有特别界定，可参考中华人民共和国药典。10 . 7 推荐 7外治是改善疼痛，减轻症状的有效给药途径；其中中药外敷、中药泡洗、针灸、针刀、穴位贴敷及推拿 按摩等外治疗法各有特色优势，简便实用、毒副作用较少，临床应根据疾病分期辨证选用。10 . 8 推荐 8运动

32、管理：对不同患者制定个体化运动疗法，在医生指导下进行非负重状态下活动，可选择保健操、 太极拳、八段锦等锻炼方式，增强肌肉力量，加强关节稳定性，亦可进行有氧运动，如游泳、骑车、步行等。10 . 9 推荐 9起居管理：加强患者健康教育，改变不良生活方式，控制体重，减少关节负重；注意保暖，避免长久站 立、跪位、蹲位、上下阶梯等。10 . 10 推荐 10治疗全程应对患者进行疗效评估，可选用 WOMAC评分、疼痛 VAS评分等指标进行疗效评定，根 据疗效判定结果进行治疗方案调整，疗效评估建议每 1 3月评估 1次。8TCACM 1322 201910 . 11 推荐 11治疗过程中，应监测用药的安全性

33、，建议每 1 3月复查血、尿常规、肝肾功能、心电图等指标。 对于 伴随高脂血症、糖尿病、心脑血管等疾病的 OA患者，控制相关疾病，有利于 OA病情的缓解。11 指南的制定方法11 . 1 制定计划书计划书主要包括以下几个方面：指南制定的背景，原理，目的和目标，适用人群和范围，项目组成员 和顾问团队，构建临床问题，系统评价实施步骤，证据评价和推荐体系，撰写人员和指南体例要求，外审 流程，公示方式，更新计划等。11 . 2 指南临床问题的构建通过制作问卷、访谈、会议等形式分析目前西医诊疗方案、流程，发现目前治疗中存在的问题、不足、 待优化之处，提出中医药可以单独或目前治疗方案联合应用发挥治疗优势的

34、疾病分期等，通过向工作在 临床一线的主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师及博士生等发放调查问卷，整理形成第一 轮临床 问题。 本标准通过第一 轮调查问卷，合并表述相近或内涵相似的临床问题，形成初步临床问题。 通过进 一 步整理合并，结合临床实践，采访中西医风湿病专家及指南顾问，形成 16个临床问题，由工作在临床 一线的风湿病专家对临床问题按重要程度进行打分，并对相关临床问题进行专家讨论，确定共识，最终 确定 11个作为本指南主要研究的临床问题。临床问题的构成应用国际上通用的 PICO方式，P 研究对象：骨关节炎患者；I 干预措施：目 前国内外中医药治疗骨关节炎的常用方式及手段，包括中药汤剂

35、、单味药、中药单体、穴位贴敷、针灸疗 法、推拿按摩疗法、中药泡洗或熏蒸疗法、针刀疗法、膏药、中药外敷疗法、中药离子导入等；C 对照 措施：西医常规治疗措施，使用非笛体抗炎药或透明质酸钠、氨基葡萄糖等做对照；O 结局指标：骨 关节炎的疼痛 VAS评分，WOMAC评分，Lequesne膝骨性关节炎积分，骨关节炎中医证候疗效，药物 相关不良反应等。11 . 3 文献检索、筛选、评价11 . 3 . 1 文献检索的方式包括电子检索和手工检索。 手工检索：古籍文献，重要的过期期刊，以及发布的标准化文件和出版 物。 电子检索：相关文献数据库。11 . 3 . 2 确定文献检索来源指南的循证医学证据来源主要

36、为国内外常用的医学数据库和业内公认的、权威的医学文献资料。 用于证据检索的中文数据来源主要有：中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库（维普）、万 方医学数据库( WANFANG MED)、中国生物医学文献数据库(Sinomed);外文数据库主要有：MED- LINE、美国国立指南库(NGC)用于相关指南的检索、考克蓝图书馆(CochraneLibrary) 用于系统综述、 Meta分析等文献的检索。缺乏循证医学证据支持，或无法采用循证医学证据分级方法推荐的临床问题文献检索内容为：已公 开发布的“指南”“共识”“临床路径”“古今专家经验”“病例报告”“病例系列”等与此问题相关的中医药

37、推 荐意见。11 . 3 . 3 确定检索策略确定检索词。 检索词主要分为三大类：(1)疾病相关的检索词，包括ICD-10中公布的规范的西医病 名，与之对应的所有西医临床惯用名，如骨关节炎、骨关节病等，与之对应的中医病名、中医临床惯用名，9TCACM 1322 2019如骨痹、痹病、风湿痹病等；(2)干预措施相关的检索词，需全面检索中医药单独或联合作为应用作为干 预措施的文献，如中西医结合、中药治疗、中成药治疗等；(3) 研究类型相关的检索词：包括系统综述、 Meta分析、随机对照试验、非随机对照试验、观察性研究等相关的检索词。确定检索路径。 进行了主题词标引的数据库，采取主题词与自由词联合检

38、索；未进行主题词标引的 数据库，可以采用高级检索或主题检索的方式（含标题、关键词、摘要）进行检索。 检索词之间通过布式 检索的方式进行组合。明确检索时间。 检索自建库以来的所有骨关节炎的相关文献及部分相关古代文献。11 . 4 文献质量评价为保证评价结果的客观、公正，采取“分别评价、一 致通过、存疑讨论”的办法进行文献质量的评估。 每篇文献由 2人分别进行单独评价，如果二者评价的结果一致，则按照二者共同的评价结果进行文献质 量评估登记；如果二者评价结论不同，并在讨论后仍然未能达成一致意见，则作为质量存疑文献，在课题 组工作会议上集体讨论决定。 最后形成制作指南推荐意见决策表和证据质量总结表。

39、基于证据，召开 四轮专家会议，依照德尔菲法形成专家共识，最终成为推荐意见。11 . 5 专家共识的实施选选的共识成员包括风湿病临床一线专家：中医医师、西医医师、中西医结合医师；方法学专家：循 证医学专家；患者 1名；医疗管理人员 3名；药学专家 1名；护理人员 1名。根据文献证据，制作指南推荐意见调查表，采用面对面专家打分法，逐条确定推荐意见及强度，在共 识过程中，凡是对某项治疗措施推荐人数超过总人数的 80%, 则为推荐使用；推荐人数在 60%且 80%,则为有选择推荐使用。本标准最终进行了 158人次的调研，通过四轮德尔菲法共识问卷调研结合面对面共识会议法达成 指南的共识内容。 根据文献证

40、据，制作指南推荐意见决策表和证据质量总结表，采用面对面专家打分 法，逐条确定推荐意见和强度，将多元化的决议进行整合。专家共识的实施：第一 轮主要针对指南的内容进行评价；第二轮主要对基于证据评价的所有治疗措 施进行评价；第三轮主要针对药物的适用范围进行评价；第四轮主要对治疗策略进行评价。 经过四轮德 尔菲法，以及广泛征求意见之后，达成专家共识。11 . 6 采用的指南制定证据级别和推荐强度标准本标准采用卫生系统中证据推荐分级的评估、制定与评价(gradingofrecommendationsassessment,de- velopmentandevaluation,GRADE),即 GRADE标

41、准。GRADE评价结果显示，由于所纳入的研究之间异质 性过大，无法进行 Meta分析，故只进行了单一研究的 GRADE评价分析，对于 GRADE的五条降级因素，除 “不一致性”无法适用外，其他条目均进行了评价。 研究最终有三个证据质量评价结果为“A”,其他均为 B级、C级、D级。 通过专家共识，建议 OA推荐证候分为五型：肝肾亏虚、寒湿痹阻、湿热痹阻、痰淤痹阻、 气血亏虚。11 . 7 指南的评审和咨询过程指南草案经指南制定工作组讨论、修改，形成指南征求意见稿后，向本指南顾问委员会征询意见，并 组织了 4次专家论证会，广泛征求临床一线医师、方法学专家、患者、医疗管理人员、护理人员的意见，并 进

42、行了面对面访谈。11 . 8 指南的推广应用11 . 8 . 1 推广对象全国各级医院中具有风湿病专科的单位及从事风湿病诊疗工作的医务人员。10TCACM 1322 201911 . 8 . 2 推广模式在中华中医药学会领导下，由中华中医药学会风湿病分会统一部署，依托各省市中医药学会风湿病 专业委员开展骨关节炎病证结合诊疗指南的推广工作；成立骨关节炎病证结合诊疗指南专家宣 讲团，并对参与宣讲的专家进行统一 培训，确保宣讲专家深入理解指南内容，并能结合临床诊疗实际，正 确解读指南；由风湿病分会组织专家，针对骨关节炎的辨证诊疗难点、治疗方案、中成药使用、治疗策略 等，统一制作指南宣讲的幻灯片；借助

43、全国及各省市中医药学会组织的学术年会、研讨会、培训班，并充 分利用社会力量，进行指南的推广工作。11 . 9 指南的更新根据中华中医药学会团体标准管理办法，拟 23年更新，更新的内容取决于指南发布后，新的研 究证据的出现，证据变化对指南推荐意见的影响。11TCACM 1322 2019附 录 A（规范性附录）OA国际分类标准1995年美国风湿病学会分类标准a) 手骨关节炎的分类标准（临床标准）1) 近 1个月大多时间有手关节疼痛，发酸，发僵2) 10个指间关节中，有骨性膨大的关节 2个3) 掌指关节肿胀 2个4) 远端指间关节骨性膨大 2个5) 10个指间关节中，畸形关节 1个满足 1+2+3

44、+4条或 1+2+3+5条可诊断为手骨关节炎。注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第 一 腕掌关节。b) 膝骨关节炎的分类标准临床标准：1) 近 1个月大多时间有膝关节疼痛2) 有骨摩擦音3) 晨僵 30min4) 年龄 38岁5) 有骨性膨大满足 1+2+3+4条，或 1+2+5条或 1+4+5条者可诊断为膝骨关节炎。 临床 放射学 实验室标准：1) 近 1个月大多时间有膝痛2) X线片示骨赘形成3) 关节液检查符合骨关节炎4) 年龄 40岁5) 晨僵 30min6) 有骨摩擦音满足 1+2条或 1+3+5+6条或 1+4+5+6条者可诊断为膝骨关节炎。 c) 髓骨关节炎的分类标准临床标准：1) 近 1个月大多时间髓痛2) 内旋153) 血沉 45mm/h4) 屈曲1155) 内旋 156) 晨僵60min7) 年