延安市工伤和生育保险变更登记表.doc

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1、附件1：延安市工伤保险参保单位登记表（表1-1）单位名称（章）： 年 月 日 登记类型新参保（ ） 续保（ ） 统筹范围转入（ ） 跨统筹范围转入（ ）单位分立（ ） 单位合并（ ） 其他（ ）单位类型企业（ ） 事业（ ） 社会组织（ ） 民办非企业（ ） 商贸、餐饮、服务业 （ ） 个体工商户（ ） 建筑企业 （ ）公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会组织（ ） 其他（ ）单位名称及所属于行业类别组织机构代码 企业或个体工商户工商登记信 息经济类型国有（ ）集体（ ）外资（ ）私营（）其他（ ）发照机关执照日期发照日期有效期限机关事业社团等 批准成立信息批准单位批准文号批准日期有效期限

2、事业单位经费来源全额拨款（） 差额拨款（ ） 自收自支（ ）参照公务员法管理（ ） 企业化管理（ ）其他（ ）事业单位法人代码上级主管部门名称隶属关系中央（ ） 省（ ） 计划单列市（ ） 市、地区（ ）县 （ ） 乡镇（ ） 部队（ ） 其他（ ）参保单位法定代表人或负责人姓 名 联系电话 证件名称身份证证件号码 参保单位经办人姓 名 所在部门联系电话 单位地址邮编开户银行开户名银行帐号职工总在册数在职人员数上年度工资总额(元)缴费费率工伤（亡）、职业病人数1-4级工伤人数5-6级工伤人数7-10级工伤人数工亡人员人数职业病人数所属分支机构信息负责人名称地 址工伤保险登记证编号单位编号参保单

3、位经办人： 经办机构审核人： 延安市工伤保险参保单位登记表（表1-1）填写说明1、本表由用人单位申请办理工伤保险登记时填写。2、单位名称：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写，行业类别按国民经济行业分类（GB/T47542002）的规定填写。3、登记类型、单位类型、经济类型、事业单位经费来源、隶属关系：参保单位根据实际情况，在所选择项的括号内用“”表示。参保单位是事业单位类型的，还需在相应选项内相应打“”。4、职工总在册数、在职人员人数、上年度工资总额、工伤（亡）、职业病人数：参保单位根据实际情况如实填写。5、组织机构代码：指国家质量技术监督部门颁发的中华人民共和国组织机构代码证中的代码。6、工商登记信息：按工商执照的有关内容填写。7、批准成立信息：按有关机关批准或成立的文书或其它核准执业证件上的内容填写。8、参保单位法定代表人或负责人：具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息。不具有法人资格的，填写单位负责人有关信息。法定代表人或负责人为中国国籍，其证件类型和号码按我国居民身份证填写；如为外籍人员，根据护照内容填写。9、单位地址：按单位所在的详细地址填写，应写明所在区（县）、街（乡、镇）、路（道、胡同）和门牌号码。10、所属分支机构：单位所属分支机构在一个以上的，另附表填写。11、工伤保险登记证编号、单位编号、缴费费率：由经办机构审核后填写。