移动式压力容器定期检验申请表.doc

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1、文件编号：GXTJ/EZRY-01-B/2 记录编号：EZRY/广西壮族自治区特种设备检验研究院移动式压力容器定期检验申报表申报日期： 年 月 日 预约检验时间： 年 月 日使用单位地 址统一社会信用代码邮政编码联 系 人 联系电话第一联：申报单位罐车名称罐车编号设备代码使用证号罐体编号投用日期容 积m3充装质量/系数KG/设计 压力壳程(内筒）MPa实际操作压力壳程（内筒）MPa设计 温度壳程（内筒）实际操作温度壳程（内筒）腐蚀 余度筒体mm工作介质壳程（内筒）封头mm运行中发现问题有否以下资料并提供审查：使用登记证；竣工图；质量证明书；产品合格证；监检证书；上次检验报告；运行记录；特种设备

2、使用标志；U盘 ； 其他：提供的资料经审查后，已全部交还给用户。 用户接收人： 日期：上次检验时间 年 月 日本次检验种类年度检验 全面检验其 它申报经办人签名：日期： 年 月 日受理经办人签名： （受理专用章） 日期： 年 月 日检验单位广西壮族自治区特种设备检验研究院(分院地址、联系电话详见官网)机构地址：南宁市邕宁区仁信路25号 报检大厅地址：南宁市良庆区建设路99号邮编：530299 电话：5315048（报检、传真） 5327993（收发报告） 5331273（大厅收费）受理时间：周一至周五，上午：08：30-12:00、14:00-17:00 注：本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。请使用单位按中华人民共和国特种设备安全法第四十条规定，在检验有效期届满前1个月及时提交定期检验申报。第 1 页 共 1 页