前循环动脉瘤破裂并脑内血肿的显微手术治疗.docx

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1、前循环动脉瘤破裂并脑内血肿的显微手术治疗在李自成的蛛网膜下腔出血（sah）中，70%80%的患者出现颅内动脉瘤破裂。1动脉瘤的切除及手术方法1. 1 一般资料男16例，女13例，年龄22 65岁，平均50岁，本组共有31个动脉瘤， 其中前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤7例，大脑中动脉瘤16例（其中大脑中动脉Ml 段动脉瘤并大脑中动脉分叉部动脉瘤1例，大脑中动脉分叉部动脉瘤合并对侧大脑中动脉 动脉瘤1例）。均以头痛、呕吐、突发意识障碍为首发症状起病，16例患者有不同程度的 肢体瘫痪，术前均有不同程度意识障碍，GCS评分49分，Hunt- Hess分级III级10例， IV级17例，V级2例。5例患

2、者术前出现脑疝表现，其中双侧瞳孔散大3例，单侧瞳孔散 大2例。1. 2影像学特征29例患者术前均行急诊颅脑CT检查见脑内血肿，血肿量采用多田公式计 算，为15 60 ml,平均35. 5 ml;其中20例表现为脑内血肿合并蛛网膜下腔出血，9 例仅表现为脑内血肿。血肿部位分布情况:额叶血肿6例,额颍叶血肿16例，例叶血肿5 例，额颍叶血肿破入脑室系统2例。17例患者经数字减影血管造影（DSA）明确诊断，12 例患者行三维CT血管造影（3D-CTA）确诊。动脉瘤大小313 mm不等，分叶状12例， 明显子囊3例。1. 3手术方法患者均在破裂出血后72 h内手术，行开颅血肿清除、夹闭动脉瘤，其中16

3、 例血肿大于40 ml月.Hunt-Hess评分IV级以上的行去骨瓣减压术。手术均行扩大翼点入 路切口，清除血肿及夹闭动脉瘤均在显微镜下进行。尽量咬除蝶骨啃骨窗显露颅前窝和颅 中窝底，2例磨除前床突。血肿量小于30 nd者分离侧裂近端打开侧裂池、颈动脉池及视 交叉池，充分释放脑脊液，降低颅内压，分离、显露、夹闭动脉瘤，动脉瘤夹闭确认后进 一步清除血肿。血肿量大于30 nd、脑肿胀明显者从血肿主体脑叶皮层或脑沟进入血肿腔, 清除部分血肿，脑压下降后解剖蛛网膜池，分离、显露、夹闭动脉瘤，动脉瘤夹闭确认后 进一步清除血肿。合并脑室积血患者打通额角清除脑室内积血，留置脑室引流管。16例患 者夹闭动脉瘤

4、清除血肿后按标准去骨瓣减压范围行骨窗扩大去骨瓣减压术。多发动脉瘤2 例，其中大脑中动脉Ml段动脉瘤1例合并大脑中动脉分叉部动脉瘤患者一次夹闭2个动 脉瘤，1例大脑中动脉分叉部动脉瘤合并对侧大脑中动脉动脉瘤患者先处理责任动脉瘤清 除血肿3个月后行对侧动脉瘤夹闭术。术后常规抗感染、“3H”治疗，抗脑血管痉挛、 防治电解质平衡紊乱等对症治疗，并且早期反复行腰穿放出血性脑脊液。1. 4术后影像学评价及随访所有病例术后1 d复查颅脑CT,之后视病情变化决定是否复 查CT;术后一周左右行脑血管CTA或DSA检查明确动脉瘤夹闭情况。随访3月3年，3个 月后随访时G0S评分。2术后出血原因本组共31枚动脉瘤均

5、成功夹闭，术后颅脑CT复查所有病例血肿清除率90%以上，DSA或 CTA发现的动脉瘤形态、大小、指向与术中一致，术后复查动脉瘤夹闭满意（图1）。其 中有3例术后再出血，大脑中动脉瘤2例，1例出血原因为术中侧裂分离困难，侧裂静脉 闭塞后回流不畅及脑组织挫伤后渗血，1例因术后高血压基底节区出血，均再次手术清除 血肿，恢复良好；前交通动脉瘤1例，出血原因为凝血功能异常，创面慢性渗血所致，再 次手术清除血肿及予以输注冷沉淀、血小板纠正凝血异常，患者最后严重残疾。5例术后 出现脑积水行脑室腹腔分流术。随访期间无再出血发生，无动脉瘤复发。3个月随访GOS 评分V级14例，IV级7例，IH级4例，II级2例

6、，I级2例。3动脉瘤夹闭入路的选择颅内动脉瘤破裂表现为颅内血肿的发生率为15%颅内动脉瘤首次出血后可能改变再出血及脑血管痉挛，再出血后病死率可高达80%前循环动脉瘤破裂并血肿形成，往往颅压较高，开颅时可有脑膨出，侧裂池脑脊液少，侧 裂池分离困难，进人颅底难度较大。有效降低颅压同时尽快显露主干血管是手术策略的重 点。本组病例均采用改良翼点入路或扩大翼点入路，此时骨窗应尽量靠近颅前窝及颅中窝 底，蝶骨喳的磨除，酌情磨除前床突。动脉瘤夹闭采用何种入路更为合适需要根据蛛网膜 腔积血量、血肿量、血肿位置、脑肿胀程度、脑室内积血量、动脉瘤位置、指向等因素综 台考虑，我们的体会是：（1）血肿脑叶入路（适于量

7、较大、距皮层近血肿，大脑中动脉 动脉瘤）；（2）血肿脑叶入路结合侧裂入路（适于量中等、距皮层近血肿，大脑中动脉 瘤或后交通动脉瘤）；（3）侧裂入路结合终板池造疹（适于额叶血肿，前交通动脉瘤或 脑室扩张的后交通动脉瘤）；（4）直接从额底入路打开视交叉池及颈内动脉池，逆向分 离侧裂，清除血肿，处理动脉瘤（适于血肿量较小的大脑中动脉瘤或后交通动脉瘤）； （5）脑肿胀严重，清除血肿后脑压仍不能很好地缓解，此时可以切除颗极或额极，打开 颍角或额角释放脑脊液降低颅内压。据报道术中动脉瘤破裂出血率为18% 36%综上，我们认为对于前循环动脉瘤破裂伴脑内血肿患者应考虑急性期尽早手术夹闭动脉瘤, 保障载瘤动脉通畅，直接清除血肿及脑池内积血，降低颅内压，缓解或预防脑血管痉挛， 能够降低致残率和病死率，改善预后。