中医院缺血性中风急性期诊疗方案.docx

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1、中风病（脑梗死）急性期诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制 订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪 斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症 状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2 .西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组 制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南201

2、0。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。2恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1 .中经络：中风病无意识障碍者。2 .中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1 .中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语, 痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫 暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语,

3、鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血， 舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多， 二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2 .中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤 便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻, 脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红, 苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦， 少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色

4、胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便 澹，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二 治疗方案（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰 通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1 .中脏腑（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：羚羊耳汤加减。羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、 生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、 白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川苜、丹皮、半夏、陈皮、桅子等。中成药：灌服:鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀

5、猴枣散等。（2）痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、 石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成药：灌服或工饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱。推荐方药：急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑服、附子先煎半小时等。2 .中经络(1)风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄 苓、山桅、夏枯草等。中成药：天麻钩藤颗粒等。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。推荐方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、 胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四

6、物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、 当归、桃仁、红花、川苜等。中成药：华佗再造丸、通脉胶囊。(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：星篓承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜篓等。大承气汤加减。大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。中成药：安脑丸等。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、 玄参、天冬、牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川苜等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。(5)气虚血瘀证,台而/荐谷药：补阳艮五汤加减。生黄茂、全当归、桃仁、红花、赤芍、川 苜

7、、地龙等。中成药：消栓肠溶胶囊、脑安滴丸、脑心通胶囊等。3 .常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。(1)呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数 者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏澹语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔 黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、 厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒 刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱瓶子，鲜姜以和胃理气 降逆。兼有气虚者，可

8、加生晒参。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤， 舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先 煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白 药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1 .中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作 用的中药注射液静脉滴注。2 .中经络（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、 丹红注射液、川苜嗪注射液、三七总皂音注射液

9、、灯盏细辛注射液等可以选 择使用。（2）辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注, 如苦碟子注射液等。（三）针灸治疗1 .应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2 .治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的 穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、 腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3 .针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。 主穴：肩鹘、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、 丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关 元、气海、神阙。在选择治疗

10、方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常 见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。 如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、 曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗 方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可 根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中 风失语症技术等。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽i章碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上

11、 廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪; 风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀 者，加足三里、气海；阴虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、 地仓；上肢不遂者，加肩鹘、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、 阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加 灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.5 1寸，采用捻转提插相结合的泻法, 操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3 0.5寸，用重雀啄泻法, 以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45。角，进针 1 1. 5寸，使针尖

12、刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时, 在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺1 1.5寸，用提插泻法， 以患者上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插泻法，使 前臂和手指抽动3次；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5T寸，用提插 泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2. 5寸，采用 小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针 1-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉 泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。 丘墟透照海穴约1.5-2寸，局部酸胀为度。每日

13、针刺2次，十天为一个疗程, 持续治疗3-5个疗程。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0.40X50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、 供血，刺入约1T. 5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约 15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液， 用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入 0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体 虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症

14、。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28 30号11. 5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺 向投射区中心。得气后以180200次/分的频率捻转12分钟，留针30分 钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血 不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。4 治疗设备上艮据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经 络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智 能通络治疗仪等。（四）推拿治疗依据辨证论W原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循

15、经治 疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动 等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法 常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时 见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证 论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔 日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、香疗法、蜡疗法、 水疗法等。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考

16、2010年中华医学会神经病 学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要 包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和 脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）（A）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适 应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。（九）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、 导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1 .中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的

17、 改变。2 .疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究 院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、 失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃板、穿衣、活动能力等; 通过改良Rankin量表评价病残程度。3 .神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能 缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通 过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试 验评价吞咽障碍等。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1 .入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表 等进行评价。2 .入院1520天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel 指数等评价。