医院检查申请单.docx

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1、医院检查申请单一、背景介绍医院检查申请单是指患者在就诊医院进行检查时，医生根据患者的病情和需求 开具的一种文书。该申请单包含了患者的基本信息、病情描述、检查项目、检查目 的等内容，是医生向医技科室提交检查申请的重要依据。本文将详细介绍医院检查 申请单的标准格式。二、医院检查申请单的标准格式医院检查申请单的标准格式如下：1 .顶部信息a.医院名称：XXX医院b.科室名称：XXX科室c.申请单编号：XXX-XXXX-XXXXXd.申请日期：XXXX年XX月XX日e.医生姓名：XXX医生医生职称：主治医师/副主任医师/主任医师g.医生联系方式：手机号码/办公电话2 .患者信息a.患者姓名：XXXb.

2、性别：男/女 c.年龄：XX岁d.身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxe.住院号/门诊号：XXXXXXXf.联系方式：手机号码/家庭电话3 .病情描述a.主诉：患者的主要症状和不适b.现病史：患者当前的病情发展过程和症状表现c.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等d.体格检查：医生对患者进行的体格检查结果4 .检查项目a.检查名称：根据患者病情需要填写具体的检查项目，如血常规、尿常规、 胸部X光等b.检查目的：阐述为什么需要进行该项检查，明确检查的目的和意义5 .其他要求a.检查时间：要求患者在何时进行检查b.特殊要求：如需空腹、禁水等特殊注意事项c.申请医生签名：医生在

3、此处签名确认申请单的真实性和准确性6 .备注a.其他需要特别说明的事项可以在此处填写三、示例以下是一个医院检查申请单的示例:XXX医院XXX科室申请单编号：XXX-XXXX-XXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日医生姓名：XXX医生医生职称：主治医师医生联系方式：手机号码/办公电话患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住院号/门诊号：XXXXXXX联系方式：手机号码/家庭电话病情描述：主诉：患者出现持续性咳嗽和咳痰，伴有乏力、发热等症状。现病史：患者症状出现2周，咳嗽逐渐加重，咳痰为黄色。既往史：无特殊疾病史，无手术史，无药物过敏史。体格检查：体温37.8,呼吸音粗，肺部闻及湿性啰音。检查项目：检查名称：胸部X光检查目的：排除肺部感染和其他疾病，明确诊断。其他要求：检查时间：请患者于本周五上午9点前到影像科进行检查。特殊要求：空腹检查，禁食水。申请医生签名：（医生在此处签名确认申请单的真实性和准确性）备注：患者有心脏病史，请注意监测患者的心率和血压变化。以上为医院检查申请单的标准格式和示例，该申请单的准确填写对于医院的检 查流程和患者的诊疗过程非常重要。医生应根据患者的具体情况填写申请单，并确 保申请单的真实性和准确性，以便医技科室能够根据申请单的要求进行相应的检查。 同时，医生还应在申请单上签名确认，以确保申请单的有效性。